抗慢性心功能不全药 讲稿.ppt

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1、关于抗慢性心功能不全药 第一页，讲稿共四十四页哦充血性心力衰竭充血性心力衰竭（chronic or congestive heart failure，CHF）各种病因引起的多种心脏疾病的终末各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。适当静脉回流下，心排出量绝对阶段。适当静脉回流下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病病理状态，同时它又是一种超负荷心脏病,心肌收缩心肌收缩/舒张功能下降，最终致体舒张功能下降，最终致体/肺循环肺循环淤血，称为淤血，称为CHFCHF。第二页，讲稿共四十四页哦心功能障碍心功能障碍收缩

2、功能收缩功能舒张功能舒张功能输出量输出量神经神经激素激素心肌心肌 1受体受体RAASCA心肌肥大心肌肥大重构重构 水钠潴留水钠潴留血容量血容量静脉淤血静脉淤血血管血管收缩收缩后负荷后负荷血管肥厚血管肥厚重构重构 前负荷前负荷抗抗RAASRAAS系统系统药药改善舒张功能药改善舒张功能药正性肌力药正性肌力药 受体受体阻断阻断药药利尿利尿药药减前负荷药减前负荷药减后负荷药减后负荷药恢复心血管器官病理形态的药恢复心血管器官病理形态的药 CHFCHF的病理生理过程及可能治疗的环节的病理生理过程及可能治疗的环节的病理生理过程及可能治疗的环节的病理生理过程及可能治疗的环节第三页，讲稿共四十四页哦CHFCHF

3、药物治疗的演变药物治疗的演变n心脏模式（洋地黄，心脏模式（洋地黄，2020世纪世纪2020年代）年代）n心肾模式（洋地黄心肾模式（洋地黄+利尿药，利尿药，4040 6060年代）年代）n心循环模式（强心心循环模式（强心+利尿利尿+扩血管药，扩血管药，70807080年代）年代）n神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，受体阻断药，ACEACE抑制药，抑制药，ATAT1 1拮抗药，醛固酮拮抗药，拮抗药，醛固酮拮抗药，9090年代）年代）n现代治疗目标：现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量降低病死

4、率和提高生活质量 第四页，讲稿共四十四页哦治疗治疗治疗治疗CHFCHF药物的分类药物的分类药物的分类药物的分类1 1 1 11 1、正性肌力药、正性肌力药、正性肌力药、正性肌力药、正性肌力药、正性肌力药（1 1 1 11 1）强心苷类正性肌力药）强心苷类正性肌力药）强心苷类正性肌力药）强心苷类正性肌力药）强心苷类正性肌力药）强心苷类正性肌力药 地高辛、洋地黄毒苷等地高辛、洋地黄毒苷等地高辛、洋地黄毒苷等地高辛、洋地黄毒苷等地高辛、洋地黄毒苷等地高辛、洋地黄毒苷等（2 2 2 22 2）非强心苷类正性肌力药）非强心苷类正性肌力药）非强心苷类正性肌力药）非强心苷类正性肌力药）非强心苷类正性肌力药）

5、非强心苷类正性肌力药 磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药 氨力农、米力农氨力农、米力农氨力农、米力农氨力农、米力农氨力农、米力农氨力农、米力农 受体激动药受体激动药受体激动药受体激动药受体激动药受体激动药 多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺 2 2 2 22 2、减负荷药、减负荷药、减负荷药、减负荷药、减负荷药、减负荷药（1 1 1 11 1）利尿药）利尿药）利尿药）利尿药）利尿药）利尿药（2 2 2 22 2）血管扩张药血管扩张药血管扩张药血管扩张药血管扩张药血管扩张药（3 3 3 33 3）肾素肾素肾素

6、肾素肾素肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药 卡托普利等卡托普利等卡托普利等卡托普利等（4 4 4 44 4）钙拮抗药钙拮抗药钙拮抗药钙拮抗药钙拮抗药钙拮抗药 氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平氨氯地平3 3 3 33 3、其他、其他、其他、其他、其他、其他（1 1 1 11 1）受体阻滞药受体阻滞药受体阻滞药受体阻滞药受体阻滞药受体阻滞药 美托洛尔等美托洛尔等美托洛尔等美托洛尔等美托洛尔等美托洛尔等第五页，讲稿共四十四页哦强心苷类强心苷类 cardiac glycosides n来源于玄参科和夹竹

7、桃科植物如来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，夹竹桃等，故又称洋地黄类故又称洋地黄类(digitalis)(digitalis)药物。临床常用的有地药物。临床常用的有地高辛高辛(digoxin),(digoxin),洋地黄毒苷洋地黄毒苷(digitoxin)(digitoxin)及毛花苷及毛花苷C(cedilanide)C(cedilanide)。第六页，讲稿共四十四页哦【体内过程体内过程体内过程体内过程】1 1、吸收：取决于甾核上极性基团的数目、吸收：取决于甾核上极性基团的数目、吸收：取决于甾核上极性基团的数目、吸收：取决于甾核上极性

8、基团的数目 2 2、分布：地高辛在心、肾、骨骼肌中的、分布：地高辛在心、肾、骨骼肌中的、分布：地高辛在心、肾、骨骼肌中的、分布：地高辛在心、肾、骨骼肌中的 浓度较高。浓度较高。浓度较高。浓度较高。3 3、代谢：、代谢：、代谢：、代谢：洋地黄毒苷洋地黄毒苷洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛地高辛地高辛 速效洋地黄速效洋地黄速效洋地黄速效洋地黄 4 4、排泄：大部分原形经肾排泄。、排泄：大部分原形经肾排泄。、排泄：大部分原形经肾排泄。、排泄：大部分原形经肾排泄。第七页，讲稿共四十四页哦几种常用强心苷体内过程的比较几种常用强心苷体内过程的比较药物药物吸收率吸收率（）（）蛋白结合率蛋白结合率（）（）肝

9、肠循环肝肠循环（）（）生物转化生物转化（）（）肾排出率肾排出率（）（）T1/2洋地黄毒苷洋地黄毒苷 90-100 97 26 30-70 10 5-7天天地高辛地高辛 50-90 30 6.8 5-10 60-90 32-48h西地兰西地兰 2-4 25 少少 极少极少 90-100 33h毒毛花苷毒毛花苷K 2-5 5 少少 0 100 21h第八页，讲稿共四十四页哦【Effect and MechanismsEffect and Mechanisms】n对心脏的作用对心脏的作用q对心肌收缩力作用对心肌收缩力作用 对心输出量的影响对心输出量的影响 对心肌耗氧量影响对心肌耗氧量影响q对心率的影

10、响对心率的影响q心肌电生理特性影响心肌电生理特性影响n对神经对神经-内分泌作用内分泌作用n对血管及肾脏的作用对血管及肾脏的作用地高辛（地高辛（digoxindigoxin）第九页，讲稿共四十四页哦 正性肌力正性肌力特点：特点：提提高高心心肌肌收收缩缩的的最最高高张张力力和和最最大大缩缩短短速速率率，舒舒张张期期相相对延长；对延长；增加心输出量；增加心输出量；增加心输出量；增加心输出量；降低衰竭心脏的心肌耗氧量。降低衰竭心脏的心肌耗氧量。降低衰竭心脏的心肌耗氧量。降低衰竭心脏的心肌耗氧量。1.1.对心脏的作用对心脏的作用第十页，讲稿共四十四页哦 正性肌力正性肌力(1)(1)输出量输出量（衰竭心脏

11、）（衰竭心脏）衰衰竭竭心心脏脏：心心输输出出量量交交感感神神经经反反射射性性血血中中NANA心心率率、血管收缩，以维持、血管收缩，以维持BPBP强强心心苷苷：心心脏脏泵泵血血能能力力交交感感神神经经兴兴奋奋性性 血血管管扩扩张张心射血阻力心射血阻力心输出量心输出量正正常常心心脏脏：收收缩缩力力外外周周血血管管收收缩缩外外周周阻阻力力心心射射血血阻阻力力（心输出量并不（心输出量并不）第十一页，讲稿共四十四页哦 (2)(2)心肌收缩敏捷：收缩期缩短，相对延长舒张期：心肌收缩敏捷：收缩期缩短，相对延长舒张期：心脏的休整时间心脏的休整时间静脉回心血量静脉回心血量心输出量心输出量 冠状冠状A A供血供血

12、(3)(3)心心肌肌耗耗氧氧量量：室室壁壁张张力力，心心率率（心心输输出出量量，心心排排空完全，心脏体积空完全，心脏体积）耗氧量耗氧量 对正常心脏：心肌收缩力对正常心脏：心肌收缩力耗氧量耗氧量 作用小作用小 心肌耗氧量三因素：心肌耗氧量三因素：收缩力收缩力 耗氧耗氧 心率心率 耗氧耗氧 心室容积心室容积 耗氧耗氧第十二页，讲稿共四十四页哦 强心苷强心苷 Na+,K+ATPase Na+,K+交换交换Cell内内Na+短暂短暂 C内内Na+超负荷，超负荷，失失K+影响影响Na+-Ca2+双向交换机制双向交换机制 Ca2+超负荷超负荷 异位节律点异位节律点 自律性自律性 Na+外流外流，Ca2+内

13、流内流 迟后去极迟后去极 Na+内流内流，Ca2+外流外流 C内内 Ca2+i 心律失常心律失常 正性肌力正性肌力治疗量治疗量中毒量中毒量CICR:Calcium induced calcium release第十三页，讲稿共四十四页哦 负性频率负性频率特点：特点：只减慢只减慢CHFCHF心脏窦性频率心脏窦性频率机制：机制：治疗量治疗量 COCO敏化颈敏化颈A A窦、主窦、主A A弓，兴奋迷走；弓，兴奋迷走；增敏窦弓感受器，直接兴奋迷走增敏窦弓感受器，直接兴奋迷走N N。大量大量直接抑制窦直接抑制窦房结。房结。意义：意义：负性频率负性频率心动周期心动周期舒张期舒张期心室充盈心室充盈好，利于增加

14、好，利于增加COCO；冠脉压迫解除，心脏自身供血；冠脉压迫解除，心脏自身供血；耗氧量；耗氧量；心肌获充分休息心肌获充分休息心功能改善。心功能改善。第十四页，讲稿共四十四页哦对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响n窦房结自律性降低窦房结自律性降低n房室传导减慢房室传导减慢n心房心房ERPERP缩短缩短n浦肯野纤维自律性提高，浦肯野纤维自律性提高，ERPERP缩短缩短 机制机制：抑制抑制NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶细胞内细胞内K K+最大舒张电位最大舒张电位（少（少负）负）自律性自律性；除极速率；除极速率ERPERP（地高辛中毒时室性心（地高辛中毒时室性心动过速或室颤的机制）动过

15、速或室颤的机制）与增加迷走神经活性有关与增加迷走神经活性有关第十五页，讲稿共四十四页哦电生理电生理 特性特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性自律性传导性传导性ERPERP地高辛对心肌电生理的作用地高辛对心肌电生理的作用第十六页，讲稿共四十四页哦地高辛对心电图的影响地高辛对心电图的影响n治疗量治疗量q最早最早T T波压低波压低，甚至倒置；，甚至倒置；S-TS-T段呈鱼段呈鱼钩状，与钩状，与AP 2AP 2相缩短有关。相缩短有关。qP-RP-R间期延长间期延长，说明房室传导，说明房室传导qQ-TQ-T间期缩短间期缩短，反映浦肯野纤维和心室，反映浦肯野纤维和心室APDAPD缩短。缩短。qP-PP-P

16、间期延长间期延长，说明心率减慢，说明心率减慢.n中毒量中毒量：可引起各种心律失常：可引起各种心律失常PQRST第十七页，讲稿共四十四页哦2.2.对神经系统及神经内分泌的作用对神经系统及神经内分泌的作用对神经系统作用对神经系统作用q治疗量：治疗量：兴奋迷走兴奋迷走N N活性、降低交感活性、降低交感N N活性活性q中毒量时：中毒量时：兴奋催吐化学感受区兴奋催吐化学感受区(CTZ)(CTZ)：呕吐：呕吐 中枢兴奋症状：精神失常、谵妄、惊厥中枢兴奋症状：精神失常、谵妄、惊厥 交感神经活性交感神经活性：心律失常：心律失常神经内分泌作用神经内分泌作用q可抑制可抑制RASRAS产生利尿作用产生利尿作用第十八

17、页，讲稿共四十四页哦3.3.对血管及肾脏的作用对血管及肾脏的作用血管作用：血管作用：收缩血管平滑肌收缩血管平滑肌外周阻力外周阻力局部血流局部血流；CHF CHF时，强心苷直接时，强心苷直接/间接抑制交感其缩血管效应间接抑制交感其缩血管效应 局部血流局部血流肾脏作用：肾脏作用：CO CO肾血流肾血流间接利尿；间接利尿；抑制肾小管细胞抑制肾小管细胞NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶，减少对酶，减少对NaNa+再吸收再吸收直接利直接利尿尿。第十九页，讲稿共四十四页哦一、治疗一、治疗CHFCHF：各型各型药理学基础：药理学基础：（1 1）加强心肌收缩性，增加）加强心肌收缩性，增加COCOCOCO缓

18、解缓解CHFCHF时时A A供血不足症状供血不足症状COCO肾血流肾血流尿量尿量水钠潴留水钠潴留血容量血容量缓解缓解V V淤血症状淤血症状COCO收缩末期心室残血量收缩末期心室残血量心室舒张末期压力心室舒张末期压力和容积和容积回心血量回心血量缓解全身缓解全身V V淤血症状淤血症状（2 2）心肌耗氧量，改善心脏泵血功能心肌耗氧量，改善心脏泵血功能【临床应用临床应用】第二十页，讲稿共四十四页哦强心苷对不同病因引起的强心苷对不同病因引起的CHFCHF疗效有差异疗效有差异1.1.伴有房颤及心室率快伴有房颤及心室率快：疗效最好疗效最好2.2.继发于高血压继发于高血压,瓣膜病，先心：瓣膜病，先心：疗效良好

19、疗效良好 3.3.继发于甲亢，严重贫血，继发于甲亢，严重贫血，vitBvitB1 1缺乏：缺乏：疗效较差疗效较差4.4.继发于肺源性心脏病继发于肺源性心脏病,风湿心肌炎，风湿心肌炎，效差，易中毒效差，易中毒5.5.伴伴有有机机械械性性阻阻塞塞:(:(缩缩窄窄性性心心包包炎炎,高高度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄，心心包包积积液）液）几乎无效几乎无效。第二十一页，讲稿共四十四页哦 二二、心心律律失失常常：适适用用于于某某些些室室上上性性心心律律失失常常，对对房房颤颤和房扑是首选药物。和房扑是首选药物。1.1.心房纤颤心房纤颤 2.2.心房扑动心房扑动 3.3.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速【临

20、床应用临床应用】第二十二页，讲稿共四十四页哦 1.1.心心房房纤纤颤颤：由由于于心心房房异异位位节节律律点点多多源源性性快快速速去去极极化化，心心房房发发生生大大量量而而杂杂乱乱的的冲冲动动，每每分分钟钟可可达达350-600350-600次次。经经房房室室结结传传导导时时，部部分分被被阻阻滞滞，但但仍仍有有过过多多的的冲冲动动下下传传至至心心室室，使使心心室室率率达达100-200100-200次次/分分。过过快快的的室室率率妨妨碍碍心心脏脏排排血血，引起严重的循环功能障碍。引起严重的循环功能障碍。强强心心苷苷抑抑制制房房室室传传导导，使使较较多多的的冲冲动动不不能能穿穿过过房房室室结结下下

21、达达心心室室而而隐隐匿匿在在房房室室结结中中。用用药药后后不不能能停停止止房房颤颤，但但却却降降低低心心室室率率，改改善善心心脏脏泵泵血血功功能能。心心室室率率控控制制后后，可可采采用用电电复复律律或或用用奎尼丁治疗。奎尼丁治疗。房颤房颤fff第二十三页，讲稿共四十四页哦2.2.心房扑动心房扑动心房的冲动与房颤相比较少心房的冲动与房颤相比较少 (250-300(250-300次次/分分)，但较强但较强而规则，常以而规则，常以2 2：1 1的比例传入心室，使室率过快而难以控制。的比例传入心室，使室率过快而难以控制。电复律首选，强心苷抑制房室传导，用于预防房扑发作。电复律首选，强心苷抑制房室传导，

22、用于预防房扑发作。强心苷：缩短心房不应期强心苷：缩短心房不应期引起折返激动，使心房扑引起折返激动，使心房扑动转为心房颤动动转为心房颤动再发挥治疗心房颤动的作用再发挥治疗心房颤动的作用减慢减慢室率。室率。在在转转为为房房颤颤后后停停用用强强心心苷苷可可恢恢复复窦窦性性节节律律（因因停停用用强强心心苷苷缩缩短短心心房房不不应应期期的的作作用用取取消消，不不应应期期相相对对延延长长折折返返冲冲动动落落入较长的不应期中入较长的不应期中停止折返停止折返恢复窦性节律）。恢复窦性节律）。房扑房扑第二十四页，讲稿共四十四页哦3.3.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速：突突然然发发作作，心心率率快快而而规

23、规则则，150150200200次次/分分，房房室室1 1：1 1传传导。导。兴兴奋奋迷迷走走神神经经措措施施：压压迫迫颈颈动动脉脉窦窦或或眼眼球球等等，可可使使发发作作骤停；骤停；药物：镇静剂；钙拮抗药（维拉帕米）；普萘洛尔等。药物：镇静剂；钙拮抗药（维拉帕米）；普萘洛尔等。强心苷：兴奋迷走神经强心苷：兴奋迷走神经减慢房室传导；减慢房室传导；室室性性心心动动过过速速不不能能应应用用（因因强强心心甙甙增增强强异异位位起起搏搏点点的的自自律律性性，缩短心室肌的不应期，有诱发心室颤动的危险）。缩短心室肌的不应期，有诱发心室颤动的危险）。第二十五页，讲稿共四十四页哦不良反应不良反应特点：中毒量与治疗

24、量非常接近；个体差异大。特点：中毒量与治疗量非常接近；个体差异大。n胃肠道（早期）：最早出现：厌食、轻度恶心。应及时停药。随胃肠道（早期）：最早出现：厌食、轻度恶心。应及时停药。随后可有呕吐、腹泻。但后可有呕吐、腹泻。但CHFCHF时由于胃肠道淤血也有这些症状，在临时由于胃肠道淤血也有这些症状，在临床中可通过询问服药史来鉴别。床中可通过询问服药史来鉴别。nCNSCNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠：眩晕、头痛、疲倦、失眠 ；视觉障碍视觉障碍（黄视、绿视、复（黄视、绿视、复视等，视等，停药指征停药指征）n心脏反应心脏反应：各种心律失常，：各种心律失常，危险！危险！快速型心律失常：快速型心律失常：室早室

25、早、二联律二联律 (33%),(33%),室性心动过速甚室性心动过速甚至室颤。与胞内失至室颤。与胞内失K K+有关。有关。过缓性心律失常：过缓性心律失常：窦性心动过缓窦性心动过缓(60bpm)(3ng/ml,3ng/ml,洋地黄毒苷洋地黄毒苷45ng/ml45ng/ml第二十七页，讲稿共四十四页哦2.2.治疗治疗补钾补钾：钾可阻止强心苷与钾可阻止强心苷与Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶结合，恢复胞酶结合，恢复胞膜静息电位，降低细胞的自律性和兴奋性。膜静息电位，降低细胞的自律性和兴奋性。10%KCL10mL 3 10%KCL10mL 3次次/日，口服（长期用药者都应补）；较严日，口服（

26、长期用药者都应补）；较严重者：静滴重者：静滴KCLKCL，13g/13g/日；长期应用糖皮质激素、胰岛素、日；长期应用糖皮质激素、胰岛素、泻药及呕吐的病人都应补钾。泻药及呕吐的病人都应补钾。第二十八页，讲稿共四十四页哦对心律失常的处理对心律失常的处理 室性心律失常：室性心律失常：苯妥英钠（首选，因苯妥英钠能降低浦氏纤维的自律性，苯妥英钠（首选，因苯妥英钠能降低浦氏纤维的自律性，又能竞争性抑制强心苷与又能竞争性抑制强心苷与Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶的结合）、利多酶的结合）、利多卡因卡因 室上性心律失常：奎尼丁、维拉帕米室上性心律失常：奎尼丁、维拉帕米 传导阻滞：传导阻滞：II：阿

27、托品：阿托品 IIII：异丙肾（舌下）：异丙肾（舌下）IIIIII：异丙肾（静滴）：异丙肾（静滴）第二十九页，讲稿共四十四页哦对上述措施无效而危及生命的严重心律失常，可用地高辛对上述措施无效而危及生命的严重心律失常，可用地高辛抗体抗体FabFab片段，与地高辛有选择性结合力，能迅速结合并中片段，与地高辛有选择性结合力，能迅速结合并中和地高辛，使其从与和地高辛，使其从与Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶的结合中解救出来。它酶的结合中解救出来。它与地高辛的结合物可从肾排泄。每与地高辛的结合物可从肾排泄。每1mg1mg地高辛用地高辛用80mgFab80mgFab拮抗。拮抗。打破肝肠循环打破肝

28、肠循环 消胆安、活性炭消胆安、活性炭第三十页，讲稿共四十四页哦给药方法给药方法n全效量法：又称全效量法：又称“洋地黄化洋地黄化”量。达全效量后，再每日服维持量补量。达全效量后，再每日服维持量补充从体内消除的药量。此方法中毒发生率较高，现已少用。地高辛充从体内消除的药量。此方法中毒发生率较高，现已少用。地高辛多用多用（1 1）速给法：）速给法：24h24h达到全效量。多用于心衰较重，病情较重时达到全效量。多用于心衰较重，病情较重时（2 2）缓给法：在）缓给法：在34d34d内给全效量。适合病情较轻，心衰不严重的病内给全效量。适合病情较轻，心衰不严重的病人。人。n每日维持量法每日维持量法：补充每天

29、消除的量，要依情而定。可减少中毒发生率：补充每天消除的量，要依情而定。可减少中毒发生率.地高辛每日地高辛每日0.25mg0.25mg（0.125-0.375mg0.125-0.375mg），经），经6-7d6-7d达到达到CssCss。加大维持量：出现应激状态如感染、手术及出血时；加大维持量：出现应激状态如感染、手术及出血时；减少维持量：出现呕吐、腹泻（体内失钾）减少维持量：出现呕吐、腹泻（体内失钾）第三十一页，讲稿共四十四页哦 机机制制 抑抑制制心心肌肌磷磷酸酸二二酯酯酶酶cAMPcAMP正正性性肌肌力力作作用用和扩血管和扩血管外周阻力外周阻力心输出量心输出量。n n 主要药物：米力农、氨力

30、农、维司立农主要药物：米力农、氨力农、维司立农主要药物：米力农、氨力农、维司立农主要药物：米力农、氨力农、维司立农n n用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、利尿 药、药、药、药、扩血管药反应差者。扩血管药反应差者。扩血管药反应差者。扩血管药反应差者。n n长期应用可增加死亡率，缩短生存时间。长期应用可增加死亡率，缩短生存时间。长期应用可增加死亡率，缩短生存时间。长期应用可增加死亡率，缩短生存时间。非强心苷类正性肌力药非强心苷类正性肌力药第三十二页，讲稿共四十四

31、页哦 受体激动药受体激动药受体激动药受体激动药 有可能增加心肌耗氧量，不作常规治疗药应用。有可能增加心肌耗氧量，不作常规治疗药应用。有可能增加心肌耗氧量，不作常规治疗药应用。有可能增加心肌耗氧量，不作常规治疗药应用。多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（多巴酚丁胺（dobutaminedobutaminedobutamine）激动激动激动激动 1 11受体受体受体受体心排出量心排出量心排出量心排出量，激动激动激动激动激动激动 2 22受体受体受体受体受体受体心脏后负荷心脏后负荷心脏后负荷心脏后负荷心脏后负荷心脏后负荷 第三十三页，讲稿共四十四页哦血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素转化酶抑制

32、药转化酶抑制药转化酶抑制药转化酶抑制药(ACEI)(ACEI)nn 扩血管、降负荷：扩血管、降负荷：扩血管、降负荷：扩血管、降负荷：AngAng、缓激肽降解、缓激肽降解、缓激肽降解、缓激肽降解 nn 抑制心肌肥厚抑制心肌肥厚抑制心肌肥厚抑制心肌肥厚/血管重构血管重构血管重构血管重构/原癌基因表达原癌基因表达原癌基因表达原癌基因表达nn 血流动力学改变：血流动力学改变：血流动力学改变：血流动力学改变：全身血管阻力全身血管阻力全身血管阻力全身血管阻力 心输出量心输出量心输出量心输出量，肾血管阻力肾血管阻力肾血管阻力肾血管阻力 肾血流量肾血流量肾血流量肾血流量，左室充盈压左室充盈压左室充盈压左室充盈

33、压 室壁肌张力室壁肌张力室壁肌张力室壁肌张力改善心脏功能；改善心脏功能；改善心脏功能；改善心脏功能；nn 抑制交感神经活性：抑制交感神经活性：抑制交感神经活性：抑制交感神经活性：抑制抑制抑制抑制NANANANA释放和传递释放和传递释放和传递释放和传递 恢复下调的恢复下调的恢复下调的恢复下调的1 1 1 1受体数量受体数量受体数量受体数量卡托普利、依那普利第三十四页，讲稿共四十四页哦激肽水解酶激肽水解酶ACEACE失活肽失活肽缓激肽缓激肽NO PGINO PGI2 2ACEACEACEIACEIAngIAngI醛固酮醛固酮ATAT1 1受体拮抗药受体拮抗药促生长促生长促心肌肥厚促心肌肥厚螺内酯螺

34、内酯醛固酮受体醛固酮受体效应效应ANGIIANGIIAT1AT1受体受体第三十五页，讲稿共四十四页哦ACEI逆转重构肥厚的机制逆转重构肥厚的机制 心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细胞生长、心肌及血管平滑肌都含有原癌基因，参与细胞生长、分化、增生的调控。分化、增生的调控。n1 1、ACEIACEI AngII AngII 细胞内细胞内DNADNA，RNARNA含含 量量 蛋白质合成蛋白质合成促生长作用促生长作用 n2 2、ACEIACEI AngII AngII 原癌基因原癌基因c-fos,c-myc,c-fos,c-myc,c-jun c-jun表达表达 细胞生长增殖细胞生长增殖 第三十六

35、页，讲稿共四十四页哦血管紧张素血管紧张素II受体拮抗药受体拮抗药(AT1 1拮抗药拮抗药拮抗药拮抗药)n抑制抑制Ang的促生长作用的促生长作用预防并逆转心血管的重构。预防并逆转心血管的重构。n降低病死率和再住院率。降低病死率和再住院率。n不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等第三十七页，讲稿共四十四页哦利尿药利尿药利尿药利尿药 促进促进促进促进NaNaNaNa和水的排泄和水的排泄和水的排泄和水的排泄 心脏前、后负荷心脏前、后负荷心脏前、后负荷心脏前、后负荷nn轻度轻度轻度轻度CHFCHFCHFCHF单独应用利尿药效果良好单独应用利尿药效果良好单独应

36、用利尿药效果良好单独应用利尿药效果良好nn中中中中度度度度CHFCHFCHFCHF，可可可可口口口口服服服服高高高高效效效效利利利利尿尿尿尿药药药药或或或或与与与与噻噻噻噻嗪嗪嗪嗪类类类类和和和和留留留留钾钾钾钾利尿药合用。利尿药合用。利尿药合用。利尿药合用。nn严严严严重重重重CHFCHFCHFCHF、慢慢慢慢性性性性CHFCHFCHFCHF急急急急性性性性发发发发作作作作、急急急急性性性性肺肺肺肺水水水水肿肿肿肿或或或或全全全全身身身身浮肿者，宜连续静脉注射高效类。浮肿者，宜连续静脉注射高效类。浮肿者，宜连续静脉注射高效类。浮肿者，宜连续静脉注射高效类。nn严重严重严重严重CHFCHFCH

37、FCHF伴腹水者，常与伴腹水者，常与伴腹水者，常与伴腹水者，常与ACEIACEIACEIACEI合用。合用。合用。合用。第三十八页，讲稿共四十四页哦螺内酯螺内酯螺内酯螺内酯保钾利尿药保钾利尿药保钾利尿药保钾利尿药醛固酮作用醛固酮作用醛固酮作用醛固酮作用 保保保保 NaNa+排排排排 K K+水肿水肿水肿水肿 心脏负荷心脏负荷心脏负荷心脏负荷 促进纤维细胞的增殖促进纤维细胞的增殖促进纤维细胞的增殖促进纤维细胞的增殖心肌、血管重构心肌、血管重构心肌、血管重构心肌、血管重构 NA NA游离浓度游离浓度游离浓度游离浓度室性心律失常和猝死室性心律失常和猝死室性心律失常和猝死室性心律失常和猝死 螺内酯拮抗

38、醛固酮的作用螺内酯拮抗醛固酮的作用降低降低CHF发病率和死亡率发病率和死亡率第三十九页，讲稿共四十四页哦血管扩张药血管扩张药血管扩张药血管扩张药扩张扩张扩张扩张V V V V回心血量回心血量回心血量回心血量心脏前负荷心脏前负荷心脏前负荷心脏前负荷肺楔压肺楔压肺楔压肺楔压 、左室舒张末压、左室舒张末压、左室舒张末压、左室舒张末压肺淤血肺淤血肺淤血肺淤血；（用于肺压明显升高，肺淤血明显者）（用于肺压明显升高，肺淤血明显者）（用于肺压明显升高，肺淤血明显者）（用于肺压明显升高，肺淤血明显者）扩张小扩张小扩张小扩张小A A A A外周阻力外周阻力外周阻力外周阻力后负荷后负荷后负荷后负荷COCOCOCO

39、A A A A供血供血供血供血(用于用于用于用于COCOCOCO明显减少明显减少明显减少明显减少而外周阻力升高者）而外周阻力升高者）而外周阻力升高者）而外周阻力升高者）特点：特点：特点：特点：（1 1 1 1）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳）易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳（2 2 2 2）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；）不良反应多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；（3 3

40、 3 3）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。）主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。nn硝酸甘油：主要扩硝酸甘油：主要扩硝酸甘油：主要扩硝酸甘油：主要扩V V V V。nn肼屈嗪：主要扩肼屈嗪：主要扩肼屈嗪：主要扩肼屈嗪：主要扩A A A A。nn硝普钠、哌唑嗪：扩硝普钠、哌唑嗪：扩硝普钠、哌唑嗪：扩硝普钠、哌唑嗪：扩A A A A、V V V V。第四十页，讲稿共四十四页哦-Blocker【Effect and Mechanism】拮抗拮抗CHFCHF时

41、过高的交感神经活性时过高的交感神经活性 （HRHR、心肌收缩力、心肌收缩力、肾素分泌、肾素分泌 、RASRAS）上调上调 受体，抗心律失常受体，抗心律失常 carvedilolcarvedilol兼有阻断兼有阻断受体、抗生长及抗氧自由基等作用，长期受体、抗生长及抗氧自由基等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。应用降低死亡率，提高生存率。可选用的可选用的 受体药物：拉贝洛尔（受体药物：拉贝洛尔（labetalollabetalol）、卡维洛尔）、卡维洛尔（carvedilolcarvedilol）、比索洛尔（）、比索洛尔（bisoprololbisoprolol）第四十一页，讲稿共四十四页哦C

42、linical Uses:Clinical Uses:用于已采取了标准的利尿剂用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+ACEI+洋地黄类治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。洋地黄类治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。注意：应用初期可出现（第注意：应用初期可出现（第3-53-5周内）心功能恶化，周内）心功能恶化，须小量给药，逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）须小量给药，逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）。不能突停。不能突停。-Blocker第四十二页，讲稿共四十四页哦钙通道阻滞药（钙通道阻滞药（CCBCCB）n短效短效CCBCCB如硝苯地平等可使如硝苯地平等可使CHFCHF恶化，增加恶化，增加CHFCHF者的病死率，不适于者的病死率，不适于CHFCHF治疗治疗n长效长效CCBCCB如氨氯地平等作用出现缓慢而持久，如氨氯地平等作用出现缓慢而持久，在治疗在治疗CHFCHF时不伴有不利的神经激素方面作用，时不伴有不利的神经激素方面作用，且可逆转心肌肥厚。此外，该药还有抗动脉粥且可逆转心肌肥厚。此外，该药还有抗动脉粥样硬化、抗样硬化、抗TNF-TNF-及及ILIL等作用。等作用。第四十三页，讲稿共四十四页哦感感谢谢大大家家观观看看第四十四页，讲稿共四十四页哦