颅脑外伤康复 向云.pptx
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1、主要内容概述临床特点康复评定康复治疗康复结局 第1页/共101页概 述 概述 返回 概述 返回 第2页/共101页流行病学脑外伤(traumatic brain injury,TBI)概念:指致伤外力作用于头部所导致的颅骨、脑膜、脑血管和脑组织的机械形变,引起暂时性或永久性神经功能障碍。患病率:我国55.4/10万人口,美国3900/10万人口。发病率:男性高于女性,约为2:1。概述 返回 第3页/共101页流行病学死亡率:老年人高于青壮年,男性34倍于女性。可以发生在各年龄组,但青少年、老年人居多。常见原因:交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒、难产和手术产伤等。战时如枪伤、炸伤
2、等火器伤等。概述 返回 第4页/共101页表皮层 皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜下层 骨膜层 第5页/共101页病理生理 暴力作用于头部的方式直接暴力间接暴力 按外伤后脑组织是否与外界相通闭合性脑外伤开放性脑外伤概述 返回 第6页/共101页病理生理 原发性脑损伤暴力作用于头部时即刻造成的脑损害,局部脑损伤如脑震荡、脑挫裂伤,弥漫性脑损伤如原发性脑干损伤、弥漫性轴索损伤等。继发性脑损伤指在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变,主要有脑水肿、颅内血肿、脑压增高和脑疝等。概述 返回 第7页/共101页颅脑损伤的分类第8页/共101页第9页/共101页脑外伤康复 利用各种康复手段,对患者身
3、体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练,使其功能缺陷消除或减轻。最大限度地恢复正常或较正常的生活、劳动能力并参加社会活动。其康复的复杂性、难度远远大于脑血管病。概述 返回 第10页/共101页临 床 特 点临床特点 返回 第11页/共101页临床表现 意识障碍 头痛、呕吐 生命体征的改变 眼部征象 神经系统局灶症状与体征 脑疝 临床特点 返回 第12页/共101页主要类型的脑外伤(1)脑震荡 伤后立即发生短暂的意识障碍,一般不超过半小时清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经过神经系统检查无阳性特征CT检查颅内无异常发现一般认为是最轻微的一种脑外伤 临床特点 返回 第13页/共101页
4、主要类型的脑外伤(2)脑挫裂伤 不同程度的意识障碍与损伤部位相关的局灶症状和体征:偏瘫与失语颅内压增高的症状与体征CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及 中线结构移位情况临床特点 返回 第14页/共101页主要类型的脑外伤(3)弥漫性轴索损伤 脑实质的弥漫性损伤主要表现为广泛的脑挫裂伤,伴以点、片状出血灶伤后通常立即昏迷,而且昏迷程度深、持续时间长,一般无中间意识清醒(或好转)期CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀,灰质和白质界限不清,脑室脑池受压,但占位效应常轻微,中线移位不明显所引起的病理改变常难以恢复,死亡率高,常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍临床特点 返回 第15页/
5、共101页主要类型的脑外伤(4)原发性脑干损伤 脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血伤后立即出现意识障碍,特点是昏迷程度深,持续时间长和恢复过程慢,甚至终生昏迷不醒早期出现脑干损伤的症状与体征:如呼吸、循环功能紊乱,严重者可迅速导致死亡 MRI检查有助于明确诊断,了解损伤部位与范围临床特点 返回 第16页/共101页主要类型的脑外伤(5)颅内血肿 按血肿来源和部位分为:硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿,以硬膜外和硬膜下者为常见按伤后血肿症状出现的时间分为:急性、亚急性和慢性三种,以急性者为常见意识障碍的演变三个阶段(硬外)外伤后原发性昏迷中间意识清醒(或好转)期继发性昏迷临床特点 返回 第17页
6、/共101页临床处理 病情观察:意识、瞳孔、生命体征、神经系统 特殊检查:头颅CT或MRI扫描、ICP监测及EEG、脑EP检查脑水肿治疗:脱水药物 手术治疗 对症治疗与并发症的处理 早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤如脑水肿、颅内早期治疗的重点是及时处理继发性脑损伤如脑水肿、颅内血肿,着重于脑疝的预防和早期发现。血肿,着重于脑疝的预防和早期发现。临床特点 返回 第18页/共101页康 复 评 定 康复评定 返回 第19页/共101页康复评定评定内容的各方面脑外伤严重程度的评定 认知功能障碍的评定 感知障碍的评定 行为障碍的评定 言语障碍的评定 运动障碍的评定 日常生活活动(ADLADL)能力
7、的评定 其他功能障碍的评定 康复评定 返回 第20页/共101页评定内容(1)医学方面 病史、发病情况和病因 辅助检查结果(如X线、CT、MRI等)预防 呼吸状况 吞咽困难 膀胱、直肠功能 皮肤用药情况 康复评定 返回 第21页/共101页评定内容(2)感觉运动功能视力和听力 视空间能力感觉轻触觉、痛觉、运动觉、位置觉 肌力、肌张力 异常运动模式 平衡与协调性运用能力姿势 运动速度和运动质量 保持姿势和平衡的运动技巧 功能运动康复评定 返回 第22页/共101页评定内容(3)功能状态床上活动体位转移坐和站的能力平衡步行与步态上下楼梯户外活动 高水平活动(包括体育运动)在变化环境中的功能工作或学
8、习能力 康复评定 返回 第23页/共101页定量平衡能力评定康复评定 返回 第24页/共101页评定内容(4)认知/交流/行为方面觉醒水平注意力定向力记忆力交流能力行为情况高级认知功能康复评定 返回 第25页/共101页评定内容(5)心理学方面受伤前功能状况神经心理学或心理学评价教育和职业情况社会方面家庭状况经济和保险情况住房或出院后的环境评定的重点应特别强调在认知及行为等方面康复评定 返回 第26页/共101页脑外伤严重程度的评定(1)主要依据昏迷的程度与持续时间、创伤后遗忘(post traumatic amnesia,PTA)持续的时间来确定 临床上常采用以下量表来评定格拉斯哥昏迷量表G
9、alveston定向力及记忆遗忘量表康复评定 返回 第27页/共101页格拉斯哥昏迷量表 内容 标 准 评分 睁眼反应 自动睁眼 4 听到言语、命令时睁眼 3 刺痛时睁眼 2 对任何刺激无睁眼 1 运动反应 能执行简单命令 6 刺痛时能指出部位 5 刺痛时肢体能正常回缩 4 刺痛时躯体出现异常屈曲(去皮层状态)3 刺痛时躯体出现异常伸展(去大脑强直)2 对刺痛无任何运动反应 1 言语反应 回答正确 5 回答错误 4 用词不适当,但尚能理解含义 3 言语难以理解 2 无任何言语反应 1脑外伤严重程度的评定(2)康复评定 返回 第28页/共101页脑外伤严重程度的评定(3)计分3 15分;8分属昏
10、迷,9分不属昏迷;得分越低,昏迷越深,伤情越重。根据GCS计分及昏迷时间长短,脑外伤分为以下四型轻型:GCS 1315分,伤后昏迷时间为20分钟之内;中型:GCS 912分,伤后昏迷时间为20分钟6小时;重型:GCS 68分,伤后昏迷或再次昏迷持续6小时以上;特重型:GCS 35分。康复评定 返回 第29页/共101页Galveston定向力及记忆遗忘量表姓名 性别:男 女 出生日期:年 月 日 诊断检查时间:受伤时间:1你叫什么名字?(2分)你的生日是什么时候?(4分)你现在在哪里?(4分)2你现在在什么地方:城市名(5分)医院(不必陈述医院名称)3你在哪一天入这家医院的?(5分)?你怎么被
11、送到医院里的?(5分)4受伤后你能记住的第一件事是什么?(5分)你能详细描述伤后记住的第一件事吗?(5分)(例如:某天、某时、伴随情况等)5你能描述事故发生前的最后一件事吗?(5分)你能详述伤前记住的第一件事吗?(5分)(例如:时间、地点、伴随情况等)6现在是什么时间?(最高分5分,与当时时间相差半小时扣1分,依次类推,直至5分扣完为止)。7今天是星期几?(与正确的相差1天扣1分)8现在是几号(与正确日期相差1天扣1分,直至扣完5分为止)9现在是几月份(与正确月份相差1月扣1分,最多可扣15分)康复评定 返回 第30页/共101页脑外伤严重程度的评定(4)根据PTA时间的长短,将脑外伤的严重性
12、分为以下四级:PTA 1小时 轻度;PTA 124小时 中度;PTA 17天 重度;PTA 7天 极重度。康复评定 返回 第31页/共101页认知功能障碍的评定(1)认知(cognition)是指人们认识与知晓(理解)事物过程的总称,包括注意、理解、智力、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程脑外伤时大脑皮质常常受累,因而可出现各种认知功能障碍 认知功能障碍常常成为脑外伤患者康复中的重要问题 认知障碍的评定主要涉及记忆、注意、思维及成套测验等 康复评定 返回 第32页/共101页认知功能障碍的评定(2)Rancho Los Amigos Rancho Los Amigos(RLARLA)认
13、知功能分级认知障碍的成套测验 记忆功能的评定 注意的评定 思维的评定 严重认知障碍的评定 康复评定 返回 第33页/共101页 Rancho Los Amigos 认知功能分级(RLA)分 级 特 点 认知与行为表现 级 没有反应 病人处于深昏迷,对任何刺激完全无反应 级 一般反应 病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的的反应,与出现的刺激无关 级 局部反应 病人对特殊刺激起反应,但与刺激不协调,反应直接与刺激的类型有关,以不 协调延迟方式(如闭着眼睛或握着手)执行简单命令 级 烦躁反应 病人处于躁动状态,行为古怪,毫无目的,不能辨别人与物,不能配合治疗,词语常与环境不相干或不恰当,可以出现
14、虚构症,无选择性注意,缺乏短期 和长期的回忆 V级 错乱反应 病人能对简单命令取得相当一致的反应,但随着命令复杂性增加或缺乏外 在结构,反应呈无目的、随机或零碎性;对环境可表现出总体上的注意,但精力涣散,缺乏特殊注意能力,用词常常不恰当并且是闲谈,记忆严重 障碍常显示出使用对象不当;可以完成以前常有结构性的学习任务,如借助 帮助可完成自理活动,在监护下可完成进食,但不能学习新信息 级 适当反应 病人表现出与目的有关的行为,但要依赖外界的传入与指导,遵从简单的 指令,过去的记忆比现在的记忆更深更详细 级 自主反应 病人在医院和家中表现恰当,能自主地进行日常生活活动,很少差错,但比 较机械,对活动
15、回忆肤浅,能进行新的活动,但速度慢,借助结构能够启动 社会或娱乐性活动,判断力仍有障碍 级 有目的反应 病人能够回忆并且整合过去和最近的事件,对环境有认识和反应,能进行新 学习,一旦学习活动展开,不需要监视,但仍未完全恢复到发病前的能力,如抽象思维,对应激的耐受性,对紧急或不寻常情况的判断等康复评定 返回 第34页/共101页认知障碍的成套测验 神经行为认知状况测试(NCSE)评估内容:定向、专注、语言(理解、复述和命名)、结构组织、记忆、计算、推理(类似性、判断)能比较敏感地反映认知能力的问题所在及认知障碍的程度操作比较方便,结果可以图示,比较直观洛文斯顿作业治疗用认知评定(LOTCA)评定
16、内容:定向力、知觉、视运动组织及思维运作检查,共20项测验反映定向、视失认、命名、空间失认、失用、单侧忽略、视空间组织推理能力、颜色失认、失写、思维运作、注意力等基本涵盖了认知功能的各个方面,操作简单,实用性强是临床康复中评定认知功能的敏感、系统的指标康复评定 返回 第35页/共101页第36页/共101页记忆功能的评定 记忆对过去经历过的事物的一种反应对获得的信息的感知及思考(又称编码)、储存和提取的过程分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆三种评估量表韦氏记忆量表(WMS)Rivermead行为记忆测试(RBMT)临床记忆量表 康复评定 返回 第37页/共101页注意的评定(1)注意对事物的一种
17、选择性反应是心理活动对一定事物的指向和集中使人们清晰地认知周围现实中某一特定的对象,避开不相关的事物根据参与器官的不同听觉注意视觉注意康复评定 返回 第38页/共101页注意的评定(2)视跟踪和辨认测试 视跟踪 形态辨认 划消字母测试 数或词的辨别注意测试 听认字母测试背诵数字 词辨认 康复评定 返回 第39页/共101页注意的评定(3)康复评定 返回 第40页/共101页思维的评定(1)思维是对客观事物间接性的、概括性的反映。反映的是客观事物共同的、本质的特征和内在联系。是心理活动最复杂的形式,是认知过程的最高级阶段。分类:集中(或求同)思维、分散(或求异)思维;动作思维、形象思维、抽象思维
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