早产儿营养支持讲稿.ppt

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1、关于早关于早产儿儿营养支养支持持课件件第一页，讲稿共八十二页哦v早产早产/低出生体重儿是需要特殊关注的群体，合低出生体重儿是需要特殊关注的群体，合理的营养支持是提高其存活率的关键环节之一。理的营养支持是提高其存活率的关键环节之一。v充足均衡的营养是保证早产充足均衡的营养是保证早产/低出生体重儿低出生体重儿健康成长的物质基础。健康成长的物质基础。v不仅关系到他们的近期生长和疾病转归，而且不仅关系到他们的近期生长和疾病转归，而且直接影响其远期预后。直接影响其远期预后。第二页，讲稿共八十二页哦主要内容主要内容主要内容主要内容v早产儿的营养需求早产儿的营养需求v早产儿肠内营养早产儿肠内营养v早产儿肠外

2、营养早产儿肠外营养v早产儿出院后喂养早产儿出院后喂养v早产儿营养治疗的目标早产儿营养治疗的目标第三页，讲稿共八十二页哦早产早产儿的营养需求儿的营养需求第四页，讲稿共八十二页哦胎儿和新生儿的体重增长规律胎儿和新生儿的体重增长规律胎儿和新生儿的体重增长规律胎儿和新生儿的体重增长规律胎龄(w)体重增长(g/kg.d)24 28 1520321721361415374079第五页，讲稿共八十二页哦 在制定早产儿营养管理的目标时应当在制定早产儿营养管理的目标时应当基于：基于：v不同的出生体重不同的出生体重v不同的年龄阶段不同的年龄阶段第六页，讲稿共八十二页哦“两个体重标准两个体重标准两个体重标准两个体重

3、标准”出生体重出生体重150015001500克克第七页，讲稿共八十二页哦“三个年龄阶段三个年龄阶段三个年龄阶段三个年龄阶段”分分 期期 时时 间间 目目 标标转变期转变期 生后生后7 7天以内天以内 维持营养和代谢的维持营养和代谢的 平衡平衡稳定稳定 临床状况平稳临床状况平稳 达到宫内增长速率达到宫内增长速率生长期生长期 至出院至出院 平均平均15g/kg.d15g/kg.d 出院后出院后 出院至出院至1 1岁岁 完成追赶性生长完成追赶性生长时期时期第八页，讲稿共八十二页哦v不不同同体体重重标标准准反反映映了了出出生生前前宫宫内内营营养养储储备备的的差差异异，而而不不同同的的年年龄龄阶阶段段

4、则则反反映映了了随随着着生生后后的成熟其生长和代谢的变化。的成熟其生长和代谢的变化。v由由于于早早产产儿儿的的自自身身特特点点，在在不不同同的的生生理理阶阶段段对对各各种种营营养养素素的的需需求求不不同同。我我们们在在制制定定早早产产儿儿的的营营养养方方案案时时，应应针针对对每每个个孩孩子子、每每个个阶阶段段的的不不同特点来进行调整和规划。同特点来进行调整和规划。第九页，讲稿共八十二页哦早产早产儿肠内营养儿肠内营养第十页，讲稿共八十二页哦v早产儿尤其极低出生体重儿在出生后早期常需早产儿尤其极低出生体重儿在出生后早期常需要肠外营养来保证其基本能量和营养物质的摄要肠外营养来保证其基本能量和营养物质

5、的摄入。入。v早期经胃肠道喂养的基本目的是促进早产儿早期经胃肠道喂养的基本目的是促进早产儿胃肠功能成熟，争取早日达到推荐所需营养胃肠功能成熟，争取早日达到推荐所需营养和能量，满足其生长发育的需求。和能量，满足其生长发育的需求。第十一页，讲稿共八十二页哦母乳母乳母乳母乳 +强化剂强化剂早产儿早产儿配方奶配方奶足月儿足月儿配方奶配方奶第十二页，讲稿共八十二页哦母母母母 乳乳乳乳理想的选择，尤其对早产儿有益理想的选择，尤其对早产儿有益v营养：早产母乳中蛋白质含量高；乳清蛋白营养：早产母乳中蛋白质含量高；乳清蛋白比例高；脂肪和乳糖量较低；钠盐较高；钙比例高；脂肪和乳糖量较低；钠盐较高；钙磷易于吸收。磷

6、易于吸收。v胃肠道：胃排空快；母乳中的某些成分，包胃肠道：胃排空快；母乳中的某些成分，包括激素、肽类、氨基酸、糖蛋白，对小肠的括激素、肽类、氨基酸、糖蛋白，对小肠的成熟起一定作用。成熟起一定作用。第十三页，讲稿共八十二页哦免疫：为早产儿提供最理想的免疫防御，母免疫：为早产儿提供最理想的免疫防御，母乳中有防御作用的物质包括抗微生物因子乳中有防御作用的物质包括抗微生物因子（分泌型（分泌型IgAIgA、乳铁蛋白、溶菌酶等）、抗炎、乳铁蛋白、溶菌酶等）、抗炎症因子（抗氧化物、表皮生长因子、细胞保护症因子（抗氧化物、表皮生长因子、细胞保护因子等）、白细胞（中性粒细胞、吞噬细胞和因子等）、白细胞（中性粒细

7、胞、吞噬细胞和淋巴细胞）和低聚糖。对早产儿免疫功能的发淋巴细胞）和低聚糖。对早产儿免疫功能的发育起调节作用。育起调节作用。第十四页，讲稿共八十二页哦神经发育：早产母乳中富含长链多不饱和脂肪神经发育：早产母乳中富含长链多不饱和脂肪酸（如酸（如DHADHA、AAAA）和牛磺酸，促进早产儿视网）和牛磺酸，促进早产儿视网膜和中枢神经系统的发育。膜和中枢神经系统的发育。心理：直接哺乳增进母子感情，增强母性和心理：直接哺乳增进母子感情，增强母性和母亲信心。母亲信心。远期健康：母乳喂养时间越长，将来发生代谢远期健康：母乳喂养时间越长，将来发生代谢综合征（肥胖、高血压、综合征（肥胖、高血压、型糖尿病、心脑型糖

8、尿病、心脑血管病）的几率越低。血管病）的几率越低。第十五页，讲稿共八十二页哦母乳喂养的优越性母乳喂养的优越性v近期益处包括降低院内感染、坏死性小肠结肠近期益处包括降低院内感染、坏死性小肠结肠炎和早产儿视网膜病患病率。炎和早产儿视网膜病患病率。v远期益处包括促进早产儿神经运动的发育和减少远期益处包括促进早产儿神经运动的发育和减少代谢综合征的发生。代谢综合征的发生。v这些益处影响早产儿的健康和远期预后，是任这些益处影响早产儿的健康和远期预后，是任何配方奶所不能替代的。何配方奶所不能替代的。第十六页，讲稿共八十二页哦母乳强化剂母乳强化剂母乳强化剂母乳强化剂对于出生体重对于出生体重18001800 2

9、0002000克或有营养不良高危克或有营养不良高危因素的早产儿来说，纯母乳喂养不能满足其营因素的早产儿来说，纯母乳喂养不能满足其营养需求，生长速度慢；养需求，生长速度慢；母乳内钙磷含量较低，矿物质不足刺激骨的重吸母乳内钙磷含量较低，矿物质不足刺激骨的重吸收以保证血清钙浓度的正常，会造成早产儿骨发收以保证血清钙浓度的正常，会造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。育不良和代谢性骨病的危险。第十七页，讲稿共八十二页哦母乳强化剂母乳强化剂v对于出生体重对于出生体重18001800 20002000克或有营养不良高危因克或有营养不良高危因素的早产儿，纯母乳喂养不能满足其营养需求，素的早产儿，纯母乳喂养

10、不能满足其营养需求，生长速度慢；母乳内钙磷含量较低，矿物质不足生长速度慢；母乳内钙磷含量较低，矿物质不足刺激骨的重吸收以保证血清钙浓度的正常，会造刺激骨的重吸收以保证血清钙浓度的正常，会造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。vAAPAAP和和ESPGANESPGAN一贯推荐母乳喂养的低出生体重早一贯推荐母乳喂养的低出生体重早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂（剂（human milk fortifier,HMFhuman milk fortifier,HMF）以确保满足）以确保满足预期的营养需求。预期的

11、营养需求。第十八页，讲稿共八十二页哦母乳强化剂母乳强化剂添加时间：当极低出生体重儿耐受添加时间：当极低出生体重儿耐受80-100ml 80-100ml/kg.d/kg.d的母乳喂养之后。的母乳喂养之后。在在5-75-7天内逐渐加至足量，按标准足量配制的天内逐渐加至足量，按标准足量配制的强化母乳可使其热卡密度达到强化母乳可使其热卡密度达到80-85 kcal/dL80-85 kcal/dL。在每次喂奶前按照配制要求将一定量的在每次喂奶前按照配制要求将一定量的HMFHMF加加入母乳，混匀后喂哺。入母乳，混匀后喂哺。第十九页，讲稿共八十二页哦母乳强化剂母乳强化剂母乳强化剂母乳强化剂vEnfamilH

12、MF(MeadJohnson)vSimilacHMF(Ross)vFM85(Nestle)vS26SMAHMF(Wyeth)第二十页，讲稿共八十二页哦早产儿配方奶早产儿配方奶早产儿配方奶早产儿配方奶 出生体重出生体重20002000克的早产儿克的早产儿 早早产产儿儿配配方方奶奶保保留留了了母母乳乳的的优优点点，补补充充母母乳乳对对早早产产儿儿营营养养需需要要的的不不足足，适适当当提提高高热热量量，使使配配制制的的蛋蛋白白、糖糖、脂脂肪肪等等营营养养素素易易于于消消化化和吸收等。和吸收等。分为液体和粉状二种分为液体和粉状二种 第二十一页，讲稿共八十二页哦早产儿配方奶早产儿配方奶早产儿配方奶早产儿

13、配方奶蛋白含量高（蛋白含量高（2.7-3.0g/100 kcal2.7-3.0g/100 kcal），乳清蛋白占），乳清蛋白占60607070。中链脂肪酸占中链脂肪酸占40%40%，亚油酸和亚麻酸的含量和比例，亚油酸和亚麻酸的含量和比例适宜。适宜。404050%50%乳糖和乳糖和50506060多聚葡萄糖，供给所需要多聚葡萄糖，供给所需要热量，而不增加血渗透压。热量，而不增加血渗透压。添加了更多的钙、磷、铁、钠、铜和硒等矿物质，添加了更多的钙、磷、铁、钠、铜和硒等矿物质，以满足其快速生长的需要。以满足其快速生长的需要。维生素和微量元素的强化。维生素和微量元素的强化。第二十二页，讲稿共八十二页哦

14、 各种奶方主要成分表各种奶方主要成分表各种奶方主要成分表各种奶方主要成分表（每（每（每（每100ml100ml100ml100ml）热卡（热卡（kcalkcal）67 67 67 80 13 67 67 67 80 13 蛋白质（蛋白质（g g）1.1 1.6 1.51.1 1.6 1.5 1.8 2.01.8 2.0 2.4 1.0 2.4 1.0 脂脂 肪（肪（g g）4.5 3.5 3.64.5 3.5 3.6 4.5 3.44.5 3.4 4.3 0.1 4.3 0.1 碳水化合物（碳水化合物（g g）7.1 7.3 6.97.1 7.3 6.9 8.3 7.98.3 7.9 8.9

15、2.08.9 2.0 钙（钙（mgmg）33 25.3 5133 25.3 51 73 7073 70 100 80 100 80 磷（磷（mgmg）15 14.7 3215 14.7 32 56 4556 45 55 4055 40 铁（铁（mgmg）0.03 0.09 0.130.03 0.09 0.13 0.18 0.780.18 0.78 1.0 1.0 钠（钠（mmolmmol）0.8 1.2 0.80.8 1.2 0.8 1.2 1.21.2 1.2 1.5 1.21.5 1.2 钾（钾（mmolmmol）1.4 1.2 1.81.4 1.2 1.8 2.7 2.22.7 2.2

16、2.7 1.82.7 1.8 氯（氯（mmolmmol）1.1 1.7 1.21.1 1.7 1.2 1.9 1.51.9 1.5 2.0 1.02.0 1.0 VitA VitA（IUIU）250 389 203250 389 203 251 210251 210 410 200 410 200 VitD VitD（IUIU）2.2 12 412.2 12 41 50 5850 58 80 26080 260 VitE VitE（IUIU）0.18 0.3 1.00.18 0.3 1.0 2.5 1.52.5 1.5 5.0 3.55.0 3.5 VitK VitK（gg）0.30.3 0.

17、5 5.4 7.8 9.10.5 5.4 7.8 9.1 渗透压渗透压 290 290 270290 290 270 290 300290 300成熟成熟成熟成熟 早产儿早产儿早产儿早产儿 婴儿婴儿婴儿婴儿 早产儿早产儿早产儿早产儿 母乳母乳母乳母乳母乳母乳母乳母乳 母乳母乳母乳母乳 配方奶配方奶配方奶配方奶 配方奶配方奶配方奶配方奶 强化剂强化剂强化剂强化剂第二十三页，讲稿共八十二页哦母乳母乳母乳母乳 +强化剂强化剂早产儿早产儿配方奶配方奶足月儿足月儿配方奶配方奶体重体重体重体重2000200020002000克早产儿克早产儿克早产儿克早产儿的乳类选择的乳类选择的乳类选择的乳类选择第二十四页

18、，讲稿共八十二页哦喂养指征喂养指征喂养指征喂养指征 无先天性消化道畸形及严重疾患、无先天性消化道畸形及严重疾患、能耐受胃肠道喂养的早产儿能耐受胃肠道喂养的早产儿第二十五页，讲稿共八十二页哦开始喂养开始喂养开始喂养开始喂养v原则：尽早开始喂养原则：尽早开始喂养v出生体重出生体重1000 g1000 g、病情相对稳定者可于出、病情相对稳定者可于出生后生后1212小时内开始喂养。小时内开始喂养。v出生体重出生体重1000 g3434周、吸吮和吞咽功能较好、病周、吸吮和吞咽功能较好、病情稳定、呼吸情稳定、呼吸6060次次/分的早产儿分的早产儿v管饲喂养：管饲喂养：3434周、吸吮和吞咽功能不协调或由于

19、周、吸吮和吞咽功能不协调或由于疾病因素不能直接哺乳者疾病因素不能直接哺乳者 A.A.胃管（首选）胃管（首选）B.B.经胃十二指肠置管经胃十二指肠置管v管饲喂养时可采用间歇推注或持续输注法管饲喂养时可采用间歇推注或持续输注法喂养方式的选择喂养方式的选择喂养方式的选择喂养方式的选择 第二十七页，讲稿共八十二页哦微量喂养微量喂养微量喂养微量喂养v适用于极（超）低出生体重儿和病情较危重的适用于极（超）低出生体重儿和病情较危重的早产儿在转变期的喂养。早产儿在转变期的喂养。v101020ml/kg.d20ml/kg.d的母乳或早产配方奶，均匀分成的母乳或早产配方奶，均匀分成6 68 8次。如能耐受则逐渐加

20、量，大约在次。如能耐受则逐渐加量，大约在5 57 d7 d内内增加到增加到20ml/kg.d20ml/kg.d。v这种微量喂养方式是以促进胃肠道功能成熟、这种微量喂养方式是以促进胃肠道功能成熟、帮助尽早从肠外营养过渡到经口喂养为目标。帮助尽早从肠外营养过渡到经口喂养为目标。第二十八页，讲稿共八十二页哦增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道粘膜增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道粘膜酶的分泌及活性酶的分泌及活性促进胃肠道运动功能的成熟促进胃肠道运动功能的成熟提高胃肠激素的水平提高胃肠激素的水平有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肠减少胆红素肠-肝循

21、环肝循环早期微量喂养的益处早期微量喂养的益处第二十九页，讲稿共八十二页哦非营养性吸吮非营养性吸吮非营养性吸吮非营养性吸吮v主张早产儿在管饲喂养期间采用。主张早产儿在管饲喂养期间采用。v有助于促进胃肠动力和胃肠功能的成熟，缩短有助于促进胃肠动力和胃肠功能的成熟，缩短管饲喂养到经口喂养的时间。管饲喂养到经口喂养的时间。v促进新生儿胃肠激素和胃酸的分泌。促进新生儿胃肠激素和胃酸的分泌。v改善早产儿的生理行为，减少激惹和能量消耗，改善早产儿的生理行为，减少激惹和能量消耗，加快临床状态改善的进程。加快临床状态改善的进程。第三十页，讲稿共八十二页哦增加奶量增加奶量增加奶量增加奶量 v在稳定生长期应循序渐进

22、增加奶量，以不超过在稳定生长期应循序渐进增加奶量，以不超过20ml/kg.d20ml/kg.d为宜，否则容易发生喂养不耐受或坏为宜，否则容易发生喂养不耐受或坏死性小肠结肠炎。死性小肠结肠炎。v每天增加的奶量均匀分成每天增加的奶量均匀分成6 68 8次，视耐受情况每次，视耐受情况每1 12 2天增加一次。天增加一次。v大多至出院时喂养量可达大多至出院时喂养量可达160-180 ml/kg.d160-180 ml/kg.d，能，能量摄入为量摄入为128-144 kcal/kg.d128-144 kcal/kg.d（按热卡密度（按热卡密度80 80 kcal/100 mlkcal/100 ml的强化

23、母乳或早产配方奶计算）。的强化母乳或早产配方奶计算）。第三十一页，讲稿共八十二页哦v早期积极的肠内营养是为早产儿营造良好的早期积极的肠内营养是为早产儿营造良好的人生开端，对维持早产儿消化道结构和功能人生开端，对维持早产儿消化道结构和功能的完整性是必需的，兼有直接的营养作用和的完整性是必需的，兼有直接的营养作用和间接的促进胃肠功能的作用。间接的促进胃肠功能的作用。v保证早产儿成功喂养的技巧包括尽早开奶、提保证早产儿成功喂养的技巧包括尽早开奶、提倡母乳喂养、微量喂养、适量加奶、非营养性倡母乳喂养、微量喂养、适量加奶、非营养性吸吮、不轻易禁食和保持大便通畅，这些已为吸吮、不轻易禁食和保持大便通畅，这

24、些已为国内外多年的临床实践证明是行之有效的。国内外多年的临床实践证明是行之有效的。第三十二页，讲稿共八十二页哦早产早产儿肠外营养儿肠外营养第三十三页，讲稿共八十二页哦 肠外营养（肠外营养（Parenteral NutritionParenteral Nutrition）是早产儿）是早产儿营养支持的重要内容，是宫内经母体输送营养的营养支持的重要内容，是宫内经母体输送营养的延续，是提高极超低出生体重儿存活率的必不可延续，是提高极超低出生体重儿存活率的必不可少的治疗手段之一。少的治疗手段之一。v全肠外营养（全肠外营养（TPNTPN）v部分肠外营养（部分肠外营养（PPNPPN）第三十四页，讲稿共八十二

25、页哦肠外营养的肠外营养的肠外营养的肠外营养的指征指征指征指征v因各种原因不能进行胃肠道喂养因各种原因不能进行胃肠道喂养3 3天以上天以上v喂养不能完全满足其需求喂养不能完全满足其需求第三十五页，讲稿共八十二页哦肠外营养的途径肠外营养的途径肠外营养的途径肠外营养的途径周围静脉：操作简便，并发症少，周围静脉：操作简便，并发症少，短期应用短期应用。糖浓度应糖浓度应12.512.5。脐静脉：操作简便，但应注意插管深度和留置脐静脉：操作简便，但应注意插管深度和留置时间。时间。经周围静脉导入中心静脉置管：留置时间长，经周围静脉导入中心静脉置管：留置时间长，但需特别护理，防止感染。但需特别护理，防止感染。第

26、三十六页，讲稿共八十二页哦v临床上早产儿在大多数情况下应用临床上早产儿在大多数情况下应用PPNPPN，故肠，故肠外营养提供的热卡以外营养提供的热卡以606080kcal/kg.d80kcal/kg.d为宜。为宜。v随着肠内营养能量摄入的逐渐增加，减少肠外营随着肠内营养能量摄入的逐渐增加，减少肠外营养的热卡。养的热卡。第三十七页，讲稿共八十二页哦 出生体重2500gD11001208010060804060D212014010012080 1006080D3714016012016010014080120D828140180140180140160120140液体需要量随不同新生儿、不同环境和不

27、同病情而有所不同液体需要量随不同新生儿、不同环境和不同病情而有所不同 液体需要量液体需要量（ml/kg.dml/kg.d）第三十八页，讲稿共八十二页哦 早产儿不显性失水早产儿不显性失水（IWL）出生体重（g）IWL（ml/kg.d）75010008210011250561251150046150126第三十九页，讲稿共八十二页哦v置辐射抢救台、光疗、发热、排泄丢失等需增置辐射抢救台、光疗、发热、排泄丢失等需增加加v气管插管辅助通气时经呼吸道不显性失水减少，气管插管辅助通气时经呼吸道不显性失水减少，心、肺、肾功能不全时需控制液体量心、肺、肾功能不全时需控制液体量v总液体量在总液体量在202024

28、24小时均匀输入，应用输液小时均匀输入，应用输液泵。泵。第四十页，讲稿共八十二页哦 葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖v输注速度从输注速度从3 35 mg/kg.min5 mg/kg.min开始。开始。v如能耐受，可以每日增加如能耐受，可以每日增加0.50.51.0 mg/kg.1.0 mg/kg.minmin。v如如12mg/kg.min,12mg/kg.min,大多数早产儿不能耐受。大多数早产儿不能耐受。第四十一页，讲稿共八十二页哦 血糖的监测血糖的监测血糖的监测血糖的监测v在生后最初几天，如改变糖速或血糖水平异在生后最初几天，如改变糖速或血糖水平异常，应每常，应每4 46 6小时测一次血糖。小时测

29、一次血糖。v如血糖如血糖120 mg/dl120 mg/dl，或尿糖，或尿糖，应降低，应降低输入糖的浓度。输入糖的浓度。v如糖速如糖速4 mg/kg.min4 mg/kg.min仍持续高血糖，可慎重仍持续高血糖，可慎重使用胰岛素使用胰岛素0.01-0.05 U/kg.h0.01-0.05 U/kg.h。第四十二页，讲稿共八十二页哦v当血糖当血糖25mg/dl45mg/dl45mg/dl，以后，以后50mg/dl50mg/dl，理想，理想范围范围5454108mg/dl(3108mg/dl(36mmol/L)6mmol/L)。第四十三页，讲稿共八十二页哦葡萄糖输注速度的计算方法葡萄糖输注速度的计

30、算方法葡萄糖输注速度的计算方法葡萄糖输注速度的计算方法 第四十四页，讲稿共八十二页哦小儿专用氨基酸溶液的特点小儿专用氨基酸溶液的特点小儿专用氨基酸溶液的特点小儿专用氨基酸溶液的特点 氨基酸种类多氨基酸种类多(19(19种种)，必需氨基酸含量，必需氨基酸含量高高(占占6060)，如组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、，如组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸等，支链氨基酸含量丰富牛磺酸等，支链氨基酸含量丰富(占占3030)，适于婴幼儿尤其新生儿和早产儿使用。适于婴幼儿尤其新生儿和早产儿使用。第四十五页，讲稿共八十二页哦代谢性休克代谢性休克代谢性休克代谢性休克v生后头几天禁食的极低出生体重儿，如仅接受葡生后头几天

31、禁食的极低出生体重儿，如仅接受葡萄糖，则每天丢失储存蛋白质的萄糖，则每天丢失储存蛋白质的 1%1%，从而引起，从而引起早期营养不良。早期营养不良。v早产儿从断脐起一些必需氨基酸的浓度开始早产儿从断脐起一些必需氨基酸的浓度开始下降。这种代谢休克会触发以内生性葡萄糖下降。这种代谢休克会触发以内生性葡萄糖为特征的饥饿反应。为特征的饥饿反应。第四十六页，讲稿共八十二页哦v不及早静脉输注氨基酸，血浆中某些氨基酸（如不及早静脉输注氨基酸，血浆中某些氨基酸（如精氨酸、亮氨酸）浓度就会下降。如同依靠血糖精氨酸、亮氨酸）浓度就会下降。如同依靠血糖浓度一样，胰岛素的分泌也依靠这些氨基酸的血浓度一样，胰岛素的分泌也

32、依靠这些氨基酸的血浓度。浓度。v氨基酸缺乏会使胰岛素以及胰岛素样生长因子减氨基酸缺乏会使胰岛素以及胰岛素样生长因子减少，从而限制葡萄糖的转运和能量代谢。少，从而限制葡萄糖的转运和能量代谢。v葡萄糖在细胞膜上的转运下调会引起细胞内能量葡萄糖在细胞膜上的转运下调会引起细胞内能量减少，导致减少，导致Na+Na+K+K+ATPATP酶活性下降。这会直接酶活性下降。这会直接引发细胞内钾漏出细胞外，造成非少尿性高钾血引发细胞内钾漏出细胞外，造成非少尿性高钾血症。症。第四十七页，讲稿共八十二页哦v“糖耐量低减糖耐量低减”常常限制早产儿的能量输注。常常限制早产儿的能量输注。v早输氨基酸能够刺激胰岛素分泌，改善

33、糖耐量、早输氨基酸能够刺激胰岛素分泌，改善糖耐量、减轻非少尿性高钾血症。减轻非少尿性高钾血症。v提倡从胎儿期到出生后的代谢转变平顺过渡，避提倡从胎儿期到出生后的代谢转变平顺过渡，避免持续数日不用免持续数日不用PNPN引发不必要的代谢危机。引发不必要的代谢危机。及早应用氨基酸及早应用氨基酸及早应用氨基酸及早应用氨基酸,避免避免避免避免“代谢休克代谢休克代谢休克代谢休克”第四十八页，讲稿共八十二页哦v生后尽早开始（第一个生后尽早开始（第一个2424小时），起始剂量小时），起始剂量1.51.52.0g/kg.d2.0g/kg.d，按，按0.50.51.0 g/kg.d1.0 g/kg.d增加，足月增

34、加，足月儿至儿至3.0 g/kg.d3.0 g/kg.d，极超低出生体重儿可达，极超低出生体重儿可达3.53.54.0 g/kg.d4.0 g/kg.d。v小儿氨基酸溶液为小儿氨基酸溶液为6 6，输注时配制浓度，输注时配制浓度3 34 4。第四十九页，讲稿共八十二页哦脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂v脂肪乳剂的主要作用是提供必需脂肪酸，供脂肪乳剂的主要作用是提供必需脂肪酸，供给高热卡等。给高热卡等。v推荐应用推荐应用2020浓度的中长链脂肪乳剂。浓度的中长链脂肪乳剂。第五十页，讲稿共八十二页哦中、长链脂肪酸中、长链脂肪酸中、长链脂肪酸中、长链脂肪酸v在血中清除率更快，因在血中清除率更快，因MC

35、TMCT的代谢无需肉毒碱转运的代谢无需肉毒碱转运而直接通过线粒体膜进行而直接通过线粒体膜进行-氧化氧化v不在肝脏和脂肪组织内蓄积，不干扰胆红素代谢，不在肝脏和脂肪组织内蓄积，不干扰胆红素代谢，对肝功能无不良影响对肝功能无不良影响v供能迅速，可增加氮贮留供能迅速，可增加氮贮留v减少对免疫系统的抑制作用减少对免疫系统的抑制作用第五十一页，讲稿共八十二页哦v胎儿在宫内对脂肪摄取很少，依靠脂肪的能量胎儿在宫内对脂肪摄取很少，依靠脂肪的能量代谢到孕晚期才开始，并且到近足月时才逐渐代谢到孕晚期才开始，并且到近足月时才逐渐增加。增加。vVLBWVLBW的脂肪储备低，若用无脂的肠外营养液的脂肪储备低，若用无脂

36、的肠外营养液,7272之内会出现必需脂肪酸缺乏。采用之内会出现必需脂肪酸缺乏。采用 0.50.51.0g/kg.d 1.0g/kg.d 的脂肪乳剂摄入即可预防必的脂肪乳剂摄入即可预防必需脂肪酸的缺乏。需脂肪酸的缺乏。第五十二页，讲稿共八十二页哦v生后生后2424小时后开始，起始剂量小时后开始，起始剂量1.01.01.5g/kg.d1.5g/kg.d，按，按0.50.51.0g/kg.d1.0g/kg.d增加（超低出生体重儿起增加（超低出生体重儿起始剂量始剂量0.50.51.0g/kg.d1.0g/kg.d，按，按0.5 g/kg.d0.5 g/kg.d增加），增加），总量总量2.52.53.0

37、 g/kg.d3.0 g/kg.d。v高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染时减量应用。重感染时减量应用。第五十三页，讲稿共八十二页哦v脂脂肪肪乳乳剂剂进进入入体体内内可可产产生生大大量量游游离离脂脂肪肪酸酸，竞竞争争白白蛋蛋白白上上的的结结合合位位点点，影影响响游游离离胆胆红红素的代谢。素的代谢。v一一些些研研究究说说明明，脂脂肪肪乳乳剂剂量量在在1.01.03.0g 3.0g/kg.dkg.d时时,一般不会影响体内胆红素的代谢。一般不会影响体内胆红素的代谢。第五十四页，讲稿共八十二页哦v脂脂肪肪乳乳剂剂所所含含不不饱饱和和脂脂肪肪酸酸极极易易

38、发发生生过过氧氧化化，从从而引起组织的过氧化损伤。而引起组织的过氧化损伤。v研研究究发发现现脂脂肪肪乳乳剂剂对对机机体体脂脂质质过过氧氧化化的的影影响响与与剂剂量量及及使使用用时时间间有有关关，开开始始使使用用 1 1/kg.d kg.d 脂脂肪肪乳乳剂剂是是安安全全的的，出出生生2 2天天后后开开始始使使用用比比第第1 1天用产生的脂质过氧化少。天用产生的脂质过氧化少。第五十五页，讲稿共八十二页哦v影响脂肪清除的最重要因素是脂肪乳剂的输入速影响脂肪清除的最重要因素是脂肪乳剂的输入速度，脂肪乳剂应在度，脂肪乳剂应在 24 24 小时内均匀输入，一般小时内均匀输入，一般输注速度不大于输注速度不大

39、于 0.12g/kg.h0.12g/kg.h是安全的。是安全的。第五十六页，讲稿共八十二页哦肠内外营养时的监测肠内外营养时的监测肠内外营养时的监测肠内外营养时的监测水电解质平衡水电解质平衡 体重体重皮肤弹性皮肤弹性前囟前囟出入量出入量尿量及比重尿量及比重电解质，肌酐电解质，肌酐红细胞压积红细胞压积第五十七页，讲稿共八十二页哦生长参数生长参数体重体重身长身长头围头围血常规和血生化血常规和血生化Hb+WBC+PLTHb+WBC+PLT血血Na,K,Cl,Ca,P,MgNa,K,Cl,Ca,P,Mg血糖血糖血气血气血血ALT,TBil/DBil,TP/ALBALT,TBil/DBil,TP/ALB，

40、ALP,TBAALP,TBA血血BUN,CrBUN,Cr血脂血脂第五十八页，讲稿共八十二页哦早产早产儿出院后喂养儿出院后喂养第五十九页，讲稿共八十二页哦宫外生长迟缓（宫外生长迟缓（宫外生长迟缓（宫外生长迟缓（EUGREUGREUGREUGR）ClarkClark和和ThomasThomas等提出，它是相对于等提出，它是相对于IUGRIUGR而而言的，其定义是出生后的体重、身高或头围言的，其定义是出生后的体重、身高或头围低于相应胎龄的第低于相应胎龄的第1010百分位。百分位。第六十页，讲稿共八十二页哦美国（美国（美国（美国（19971997199719972000200020002000）124

41、124个个NICUNICU、232334W 2437134W 24371例例以体重、身高、头围作为生长参数，在出院以体重、身高、头围作为生长参数，在出院时以相应胎龄的百分位数进行评价时以相应胎龄的百分位数进行评价分别有分别有2828、3434、1616的早产儿其体重、的早产儿其体重、身高、头围低于第身高、头围低于第1010百分位百分位生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加降低而增加第六十一页，讲稿共八十二页哦美国：美国：16001600例出生体重例出生体重50050015001500克的早产儿克的早产儿第六十二页，讲稿共八十二页哦我国我国我国我国10

42、101010所所所所NICU-974NICU-974NICU-974NICU-974例早产儿例早产儿例早产儿例早产儿（2006-20072006-20072006-20072006-2007）体重体重身长身长头围头围Chinese J of Pediatrics 2009;47(1)12-17第六十三页，讲稿共八十二页哦出院后继续营养支持的重要性出院后继续营养支持的重要性出院后继续营养支持的重要性出院后继续营养支持的重要性v早产儿的出院标准是体重达早产儿的出院标准是体重达2000 g2000 g左右并持续左右并持续增长，完全经口喂养，在室温下体温和各项生命增长，完全经口喂养，在室温下体温和各项

43、生命体征维持稳定。体征维持稳定。v此时大多数胎龄小的早产儿还未到预产期此时大多数胎龄小的早产儿还未到预产期（胎龄（胎龄4040周），有些并发症多的早产儿由出生周），有些并发症多的早产儿由出生时的适于胎龄儿成为小于胎龄儿，即发生时的适于胎龄儿成为小于胎龄儿，即发生EUGREUGR。v这种不理想的生长状态将影响远期健康和增这种不理想的生长状态将影响远期健康和增加成人期慢性疾病发生的风险。加成人期慢性疾病发生的风险。第六十四页，讲稿共八十二页哦英国：英国：英国：英国：105105105105例出生体重例出生体重例出生体重例出生体重1750175017501750克的早产儿克的早产儿克的早产儿克的早产

44、儿v与推荐摄入标准与推荐摄入标准（能量（能量120 kcal/kg.d120 kcal/kg.d，蛋，蛋白质白质3 g/kg.d3 g/kg.d）相比较相比较v在生后第在生后第1 1周末，累积能量缺失平均为周末，累积能量缺失平均为406 406 kcal/kgkcal/kg，蛋白质，蛋白质14g/kg14g/kgv到生后第五周末，累积能量缺失平均为到生后第五周末，累积能量缺失平均为813 813 kcal/kgkcal/kg，蛋白质，蛋白质23g/kg23g/kg*胎龄胎龄 =30=30周周Embleton et al.2001Embleton et al.2001第六十五页，讲稿共八十二页哦

45、 出院后继续营养支持的重要性出院后继续营养支持的重要性出院后继续营养支持的重要性出院后继续营养支持的重要性 既往仅重视早产儿住院期间的营养管理，既往仅重视早产儿住院期间的营养管理，而出院后即转为未经强化的母乳或足月配方而出院后即转为未经强化的母乳或足月配方奶喂养。这种营养方案不能填补早产儿生后奶喂养。这种营养方案不能填补早产儿生后早期在能量和蛋白质方面的累计缺失，不能早期在能量和蛋白质方面的累计缺失，不能满足追赶性生长的需求。满足追赶性生长的需求。第六十六页，讲稿共八十二页哦v近年来国际权威学术组织（近年来国际权威学术组织（AAPAAP、ESPGHANESPGHAN、AAFPAAFP等）强调早

46、产儿出院后继续强化营养的重要性，等）强调早产儿出院后继续强化营养的重要性，其目的是帮助早产儿达到理想的营养状态，满足其其目的是帮助早产儿达到理想的营养状态，满足其正常生长和追赶性生长两方面的需求。正常生长和追赶性生长两方面的需求。第六十七页，讲稿共八十二页哦个体化的出院后营养管理策略个体化的出院后营养管理策略个体化的出院后营养管理策略个体化的出院后营养管理策略v婴儿的正常生长轨迹受遗传学和性别的影响，婴儿的正常生长轨迹受遗传学和性别的影响，而追赶性生长则取决于胎龄、出生体重、疾病而追赶性生长则取决于胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间的营养和出院前的生长状况等程度、住院期间的营养和出院前的生长状

47、况等多种因素，个体之间的差异很大，因此出院后多种因素，个体之间的差异很大，因此出院后的营养管理策略是个体化的。的营养管理策略是个体化的。v目前对于早产目前对于早产/低出生体重儿出院后强化营养低出生体重儿出院后强化营养的对象、方法和时间仍有不同的争论。的对象、方法和时间仍有不同的争论。第六十八页，讲稿共八十二页哦出院后强化营养的对象出院后强化营养的对象出院后强化营养的对象出院后强化营养的对象v极（超）低出生体重儿；极（超）低出生体重儿；v有宫内外生长迟缓表现；有宫内外生长迟缓表现；v出生后病情危重、并发症多；出生后病情危重、并发症多；v出生体重出生体重2000 g44周；周；v出院前体重增长不满

48、意出院前体重增长不满意15g/2000 g2000 g、无营养不良高危、无营养不良高危因素的早产儿，母乳仍是出院后首先的选择。要因素的早产儿，母乳仍是出院后首先的选择。要注意母亲的饮食和营养均衡。注意母亲的饮食和营养均衡。v母乳母乳+母乳强化剂：极（超）低出生体重儿，尤母乳强化剂：极（超）低出生体重儿，尤其出院前评价营养状况不满意者需要继续强化母其出院前评价营养状况不满意者需要继续强化母乳喂养至胎龄乳喂养至胎龄4040周。此后母乳强化的热卡密度应周。此后母乳强化的热卡密度应较住院期间略低，如半量强化（较住院期间略低，如半量强化（73 kcal/100 73 kcal/100 mlml），根据生

49、长情况而定。），根据生长情况而定。第七十页，讲稿共八十二页哦出院后的乳类选择出院后的乳类选择出院后的乳类选择出院后的乳类选择v早产儿配方奶：人工喂养的极（超）低出生体重早产儿配方奶：人工喂养的极（超）低出生体重儿需要喂至胎龄儿需要喂至胎龄4040周；如母乳喂养体重增长不满周；如母乳喂养体重增长不满意可混合喂养（早产儿配方奶不超过每日总量的意可混合喂养（早产儿配方奶不超过每日总量的1/21/2），作为母乳的补充。），作为母乳的补充。v早产儿出院后配方奶：适用于人工喂养的早产儿早产儿出院后配方奶：适用于人工喂养的早产儿或作为母乳的补充。或作为母乳的补充。v婴儿配方奶：适用于出生体重婴儿配方奶：适用

50、于出生体重2000 g2000 g、无营养、无营养不良高危因素、出院后体重增长满意、人工喂不良高危因素、出院后体重增长满意、人工喂养的早产儿或作为母乳的补充。养的早产儿或作为母乳的补充。第七十一页，讲稿共八十二页哦不同配方奶的主要成分不同配方奶的主要成分不同配方奶的主要成分不同配方奶的主要成分（每每每每每每100 ml100 ml100 ml100 ml100 ml100 ml）营养成分婴儿配方奶早产儿配方奶早产儿出院后配方奶 能量（kcal）67.268.080.081.072.074.0蛋白质（g）1.451.692.202.40 1.851.90蛋白/能量（g/100kcal）2.2 2