某省医疗机构不良执业行为记分管理办法cewq.pptx

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1、新华医院新华医院曹玉凤曹玉凤医疗机构不良行为定义医疗机构不良行为定义v 记分办法记分办法记分应用我们医院相应制定责任追究制度我们医院相应制定责任追究制度执业医师的周期考核执业医师的周期考核v 再见再见v 谢谢谢谢新华医院新华医院曹玉凤曹玉凤按疾病按疾病诊断分断分组目录目录231 1：DRGsDRGs的概念与用途的概念与用途2 2：DRGsDRGs应用于医疗付费应用于医疗付费3 3：我院如何开展我院如何开展DRGsDRGs工作工作概念概念 DRGsDRGs（Diagnosis Related GroupsDiagnosis Related Groups，DRGsDRGs）译作译作“按疾病诊断相关

2、分组按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。管理的体系。DRGs-PPSDRGs-PPS（Prospective Payment Prospective Payment SystemSystem）为）为“按疾病诊断相关分组预付费制按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各即对各DRGsDRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。的管理机制。v 其基本逻辑是：同类型疾病的服

3、务强度和复杂程度相近，因而被认为成本相近，所以，付费的额度应该是一致的。这是“按病例类型分类付费”思想的起源。19世纪70年代，DRGs开始在美国应用于医疗付费，并陆续被其他国家引进。目前，世界上超过30个国家和地区使用DRGs管理医疗费用。v2004年.启动了北京市社会医疗保险付费机制的课题研究工作。北京大学医学部课题组侧重于DRG-PPS分组器研究，北京市医院管理协会则侧重于临床路径研究。北京大学医学部课题组首先在12家医院摘录70万份病历，并开发了DRG分组器软件与DRGs-PPS管理模型；2005年6月，完成四版ICD-9（CM-3）、ICD-10临床版的修订。v2006年底，项目组研

4、发了北京地区病历首页定义、首页附页及ICD-9、ICD-10临床版，并经过世界卫生组织国际疾病分类中心北京协和医院分中心的专家论证，规范北京市病案信息标准，为DRGs开发工作奠定基础。分类原则分类原则 临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。学者及计算机工程专家共同参与。15DRG分类流程分类流程BJ-DRGsBJ-DRGs的命名及其含义的命名及其含义诊断相关组预付款制度（诊断相关组预付款制度（DRGs-PPSDRGs-PPS）DRGs-PPSDRGs-PPS控制费用的基本原理控制费用的基本原理v DRG-PPSDRG-PP

5、S以以“每次住院每次住院”为定价单元，原则上同为定价单元，原则上同一一DRGDRG组内的病种价格相同。组内的病种价格相同。v 总费用总费用=各各DRGsDRGs组例数组例数各各DRGsDRGs的权重的权重费率费率每一每一DRGDRG的例均费用的例均费用与总例均费用之比与总例均费用之比以总体例均费以总体例均费用表示费率用表示费率根据本地区社会经济根据本地区社会经济发展状况或者医疗保发展状况或者医疗保险费用情况确定险费用情况确定特点与优势特点与优势vDRGsDRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认虑医疗需要和医疗资源的

6、使用强度，因此被认为是一种为是一种“以病人为中心以病人为中心”的病例组合系统。的病例组合系统。vDRGsDRGs的应用：的应用：医疗费用管理医疗费用管理 医院医疗服务质量绩效评价医院医疗服务质量绩效评价vDRGs能根据病人不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量，它能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术。在医疗保险制度改革中，按DRGs价格标准作为保险机构向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在该DRGs支付标准以内方有盈余，否则就亏损。DRGs支付标准成为项目盈亏的临界点，从而调动医院

7、积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率，保证质量。vDRGS综合考虑了反映病例特征的因素，如患者的主要诊断，次要诊断；主要手术，重要的并发症和合并症等。年龄，性别，新生儿体重；昏迷时间；是否死亡等。并根据各因素权重，病情严重程度和医疗服务强度对每个DRGS分别制定平均价格，社会保险中心一次性向医疗机构支付所制定价格的费用，超出费用5%的部分医保中心承担80%，医院承担20%，超出5%10%部分医保和医院各承担50%。超出10%以上由医院全额承担。DRGDRG在费用预算方面的应用在费用预算方面的应用医疗费用管理医疗费用管理vDRGs-PPSDRGs-PPS在医

8、疗保险部门和医院之间实现了风险在医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担。的分担。v实现了真正意义上的实现了真正意义上的“总量控制总量控制”，并激励医院，并激励医院自觉地进行自觉地进行“结构调整结构调整”；v有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。我院对于我院对于DRGSDRGS付费项目的工作策略付费项目的工作策略v建立病历首页信息报告制度和信息采集平台建立病历首页信息报告制度和信息采集平台.v通过连续督导规范病历首页诊断、填写、编码和信通过连续督导规范病历首页诊断、填写、编码和信息传输，确保数据质量；息传输，确保数据质量；v组织学习掌握组织学习掌握D

9、RGsDRGs付费制度以及付费制度以及ICD-10ICD-10疾病编码和疾病编码和ICD-9ICD-9手术操作编码。因为手术操作编码。因为ICD-10和ICD-9-CM-3是制定DRGs的基础，也是决定支付DRGs组别费用的依据。医院的工作策略医院的工作策略v改善医院的信息系统改善医院的信息系统v保证所有相关的次要诊断和所有的相关操作都保证所有相关的次要诊断和所有的相关操作都写入病案首页写入病案首页。v重视医院内诊断和操作的编码工作重视医院内诊断和操作的编码工作。v信息部门按照统一标准接口对编码软件进行改信息部门按照统一标准接口对编码软件进行改造，保证编码数据准确高效传输。造，保证编码数据准确

10、高效传输。费用消化系统常见病例统计分析费用消化系统常见病例统计分析v非营利性二级甲等医院2010-2011年消化系统常见病种阑尾炎、疝、胆囊胆道胰腺疾病的出院病人的病案资料。剔除住院天数小于天或大于100天的病例，过滤后有效病例为1196例。根据病种ICD10编码，将病例分为三个类别，分别是阑尾炎k35.001-k38.9、疝k40.001-k46.905、胆囊胆道胰腺疾病k80.001-k87.9。住院病人病案首页共有82项指标，其中可作为分类指标的有30项。选择与消化系统常见病种住院费用关系密切的四项指标进行分组，分别是ICD-10编码、是否手术、有无合并症、性别等。v根据DRGs理论和临

11、床专家经验，每个疾病类别分为个疾病诊断相关组，分别是无手术无合并症、无手术有合并症、有手术无合并症男性、有手术无合并症女性、有手术有合并症男性、有手术有合并症女性。阑尾炎阑尾炎ICD-10疾病编码K35.001-K38.9无手术，无合并症无手术，无合并症统计病例数79例住院费用为1891元。无手术，有合并症无手术，有合并症病例数61例住院总费用为2244元有手术，无合并症，男性有手术，无合并症，男性，病例数为603例总费用为5036元v有手术，无合并症，女性有手术，无合并症，女性，病例数301住院总费用4969元有手术，有合并症，男性有手术，有合并症，男性，218例住院总费用5276元有手术，

12、有合并症，女性有手术，有合并症，女性，131例住院总费用为5857元。v因为女性需与盆腔炎、附件炎鉴别，辅助检查费增加，故费用较男性为高。但有手术、无合并症组性别差异不明显。v疝K40.001-K46.905无手术，无合并症，2例住院总费用2863元。无手术，有合并症，2例住院总费用4064元。有手术，无合并症，男性，296例住院总费用为4715元有手术，无合并症，女性，17例住院总费用为4275元。有手术，有合并症，男性，48例住院总费用为5487元v有手术，有合并症，女性，5例住院总费用为9585元。有手术、有合并症女性费用明显高于男性是因为女性好发股疝，易嵌顿发生肠坏死。v胆囊、胆道和胰

13、腺疾病K80.001-K87.9无手术，无合并症，47例住院总费用2802元无手术，有合并症，205例住院总费用4611元有手术，无合并症，男性，30例住院总费用10438元。有手术，无合并症，女性，77例住院总费用8548元。有手术，有合并症，男性，30例住院总费用为11210元v有手术，有合并症，女性，44例住院总费用为11357元。v从以上数据分析我们看出同一疾病类别，不同疾病诊断相关分组平均费用相差3-4倍。体现出疾病严重程度及病情复杂性以及年里性别对住院费用的影响。临床常见严重并发症对住院费用影响巨大。病案首页主要诊断的选择及编码原则v主要诊断选择原则主要诊断选择原则选择危害最大、损

14、伤最重的疾病为主要诊断；选择危害最大、损伤最重的疾病为主要诊断；选择医疗资源消耗最多、花费最大的疾病为主要选择医疗资源消耗最多、花费最大的疾病为主要诊断；诊断；选择住院时间最长的疾病为主要诊断；选择住院时间最长的疾病为主要诊断；选择急性疾病为主要诊断；选择急性疾病为主要诊断；选择传染性疾病为主要诊断；选择传染性疾病为主要诊断；选择损伤和中毒疾病为主要诊断；选择损伤和中毒疾病为主要诊断；选择已确诊的疾病为主要诊断；选择已确诊的疾病为主要诊断；选择已经治疗的疾病为主要诊断；选择已经治疗的疾病为主要诊断；选择合并诊断的编码疾病。选择合并诊断的编码疾病。v病案首页（第一诊断）填写原则病案首页（第一诊断）填写原则本科疾病在前，他科疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遗症在前，原手术或疾病史在后；后遗症在前，原手术或疾病史在后；危机患者生命的疾病在前，其他疾病在后；危机患者生命的疾病在前，其他疾病在后；花费医疗时间多的病在前，少的在后。花费医疗时间多的病在前，少的在后。新华医院新华医院