腹膜透析原理及临.ppt

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1、关于腹膜透析原理及临现在学习的是第1页，共86页腹膜的结构与功能腹膜的结构与功能现在学习的是第2页，共86页 腹膜的结构腹膜的结构l l腹膜是一个薄而光滑的半透膜腹膜是一个薄而光滑的半透膜,被覆于腹壁和被覆于腹壁和盆腔壁的内面及腹腔、盆腔脏器的表面盆腔壁的内面及腹腔、盆腔脏器的表面.l l壁层腹膜壁层腹膜:被覆于腹壁、盆腔和隔下面的腹膜被覆于腹壁、盆腔和隔下面的腹膜l l脏层腹膜脏层腹膜:被覆于腹腔脏器表面被覆于腹腔脏器表面,包括胃肠道的包括胃肠道的腹腔内部位、肝、脾、肠系膜、大网膜在内的腹腹腔内部位、肝、脾、肠系膜、大网膜在内的腹膜膜现在学习的是第3页，共86页现在学习的是第4页，共86页腹

2、膜的解剖学要点腹膜的解剖学要点l l腹膜的总面积相当于体表面积（腹膜的总面积相当于体表面积（1 to 2）l l脏层腹膜占，由肠系膜动脉供应血液，脏层腹膜占，由肠系膜动脉供应血液，经门静脉回流经门静脉回流l l壁层腹膜占，由腹壁动静脉供应血液壁层腹膜占，由腹壁动静脉供应血液l l腹腔的淋巴回流主要经过横隔小孔腹腔的淋巴回流主要经过横隔小孔l l有效腹膜表面积在腹透中起关键作用，取决有效腹膜表面积在腹透中起关键作用，取决于腹膜的毛细血管和腹膜表面积于腹膜的毛细血管和腹膜表面积现在学习的是第5页，共86页腹膜的结构腹膜的结构l l间皮细胞（单层润滑液）间皮细胞（单层润滑液）l l间质间质结缔组织结

3、缔组织结缔组织结缔组织纤维纤维纤维纤维毛细血管毛细血管淋巴管淋巴管淋巴管淋巴管现在学习的是第6页，共86页现在学习的是第7页，共86页腹膜的构成腹膜的构成基膜：基膜：位于间皮细胞下面动物的基膜厚度位于间皮细胞下面动物的基膜厚度约约25-40um.在基膜上有一些小孔，尤其在基膜上有一些小孔，尤其在隔腹膜上面，这些小孔对于液体的吸收在隔腹膜上面，这些小孔对于液体的吸收具有重要作用具有重要作用现在学习的是第8页，共86页现在学习的是第9页，共86页腹膜的构成腹膜的构成血管血管l l脏层腹膜由腹腔动脉和肠系膜动脉供应血液，脏层腹膜由腹腔动脉和肠系膜动脉供应血液，回流入门静脉；壁层腹膜有髂腰动脉、肋间动

4、回流入门静脉；壁层腹膜有髂腰动脉、肋间动脉和上腹部动脉供应血液，绕过肝门脉系统，脉和上腹部动脉供应血液，绕过肝门脉系统，回流入体循环回流入体循环l l脏、壁层腹膜都有丰富的毛细血管，毛细血管脏、壁层腹膜都有丰富的毛细血管，毛细血管上有不同的孔径上有不同的孔径l l腹膜的毛细血管和毛细血管后静脉是进行溶质交腹膜的毛细血管和毛细血管后静脉是进行溶质交换的主要场所换的主要场所现在学习的是第10页，共86页腹膜的构成腹膜的构成淋巴管：淋巴管：l l腹膜有丰富的淋巴管，尤其在横隔下部位，腹膜有丰富的淋巴管，尤其在横隔下部位，相互形成网络相互形成网络l l功能：清除腹腔液体、大小分子溶质：有许多阴功能：清

5、除腹腔液体、大小分子溶质：有许多阴离子结合位点，可调节液体和溶质的细胞内通道离子结合位点，可调节液体和溶质的细胞内通道现在学习的是第11页，共86页现在学习的是第12页，共86页腹膜的生理功能腹膜的生理功能l吸收功能吸收功能l l分泌功能分泌功能l l再生能力再生能力l防御功能防御功能l l调理功能调理功能现在学习的是第13页，共86页吸收功能吸收功能l l微绒毛微绒毛微绒毛微绒毛-增加了腹膜的表面积从而利于水分和溶质的增加了腹膜的表面积从而利于水分和溶质的增加了腹膜的表面积从而利于水分和溶质的增加了腹膜的表面积从而利于水分和溶质的吸收吸收吸收吸收l l间皮细胞间孔与淋巴管相连使腹腔与淋巴管相

6、通，利间皮细胞间孔与淋巴管相连使腹腔与淋巴管相通，利间皮细胞间孔与淋巴管相连使腹腔与淋巴管相通，利间皮细胞间孔与淋巴管相连使腹腔与淋巴管相通，利于腹腔内液体和溶质的收腹膜的淋巴管每小时能吸于腹腔内液体和溶质的收腹膜的淋巴管每小时能吸于腹腔内液体和溶质的收腹膜的淋巴管每小时能吸于腹腔内液体和溶质的收腹膜的淋巴管每小时能吸收体内水分约收体内水分约收体内水分约收体内水分约3-8%,过程中淋巴液和液的过程中淋巴液和液的交换亦是溶质交换清除的一条途径交换亦是溶质交换清除的一条途径l l毛细血管与液的溶质交换清除作为主要的第一毛细血管与液的溶质交换清除作为主要的第一途径途径l l腹膜各部分的吸收力稍有不同

7、，一般隔下腹膜吸收能力较腹膜各部分的吸收力稍有不同，一般隔下腹膜吸收能力较腹膜各部分的吸收力稍有不同，一般隔下腹膜吸收能力较腹膜各部分的吸收力稍有不同，一般隔下腹膜吸收能力较强，而盆腔腹膜吸收能力较差强，而盆腔腹膜吸收能力较差强，而盆腔腹膜吸收能力较差强，而盆腔腹膜吸收能力较差现在学习的是第14页，共86页分泌功能分泌功能l l大量的磷脂大量的磷脂-润滑作用：润滑作用：l l前列腺素及前列环素前列腺素及前列环素-腹膜血管扩张，血腹膜血管扩张，血流增加提高透析疗效：流增加提高透析疗效：l l蛋白多糖和透明质酸，一些细胞因子如蛋白多糖和透明质酸，一些细胞因子如IL-、干、干扰素等以及产生吞噬活性扰

8、素等以及产生吞噬活性-防御作用：防御作用：l l细胞因子和黏附分子细胞因子和黏附分子-与腹膜炎和腹膜纤维化与腹膜炎和腹膜纤维化的发生发展：的发生发展：l l表达表达CA125,Epo基因基因现在学习的是第15页，共86页再生能力再生能力l腹膜炎及腹透液均可损伤腹膜通过光镜、腹膜炎及腹透液均可损伤腹膜通过光镜、透射及扫描电镜能观察到受损伤的腹膜间透射及扫描电镜能观察到受损伤的腹膜间皮细胞脱落，表面微绒毛脱落消失，间皮皮细胞脱落，表面微绒毛脱落消失，间皮下毛细血管通透性降低下毛细血管通透性降低l腹膜炎恢复，其间皮细胞能修复再生，腹膜炎恢复，其间皮细胞能修复再生，通透性可回复正常通透性可回复正常现在

9、学习的是第16页，共86页防御功能防御功能l l机戒屏障：阻止细菌和异物进入体内机戒屏障：阻止细菌和异物进入体内l l分子屏障和电荷屏障：阻止大分子物质、蛋白质分子屏障和电荷屏障：阻止大分子物质、蛋白质丢失丢失l l表达、合成多种细胞因子和黏附分子、前列腺表达、合成多种细胞因子和黏附分子、前列腺素等，对腹膜具有重要的保护功能，能防素等，对腹膜具有重要的保护功能，能防止纤维蛋白在腹腔内沉积，防止腹膜硬化等等止纤维蛋白在腹腔内沉积，防止腹膜硬化等等现在学习的是第17页，共86页调理功能调理功能l l主要成分为主要成分为gG、补体和纤维连接蛋白、补体和纤维连接蛋白l l细菌等被细菌等被gG包被后被其

10、他免疫细胞识别，包被后被其他免疫细胞识别，通过葡萄糖菌蛋白与纤维连接蛋白结合而通过葡萄糖菌蛋白与纤维连接蛋白结合而清除清除l l腹腔液内腹腔液内gG，补体及纤维连接蛋白下降程度，补体及纤维连接蛋白下降程度与腹膜炎的发生率相关与腹膜炎的发生率相关、现在学习的是第18页，共86页腹膜透析原理腹膜透析原理现在学习的是第19页，共86页腹膜透析的原理溶质和液体由毛细血管转运至腹腔所经过的弥散屏障（六大阻力）溶质和液体由毛细血管转运至腹腔所经过的弥散屏障（六大阻力）现在学习的是第20页，共86页腹膜转运腹膜转运l临床两个目标临床两个目标溶质转运溶质转运水转运水转运l三个过程三个过程扩散扩散超滤超滤液体回

11、吸收液体回吸收现在学习的是第21页，共86页腹膜透析的原理 腹膜的转运超微孔r20.0nm0.1%现在学习的是第22页，共86页腹膜透析的原理 弥散现在学习的是第23页，共86页腹膜透析的原理 弥散现在学习的是第24页，共86页腹膜透析的原理 弥散现在学习的是第25页，共86页腹膜透析的原理 弥散现在学习的是第26页，共86页腹膜透析的原理 弥散浓度梯度差浓度梯度差分子量分子量保留时间保留时间透析液流速透析液流速弥散功弥散功能能现在学习的是第27页，共86页腹膜透析的原理 超滤现在学习的是第28页，共86页腹膜透析的原理 超滤现在学习的是第29页，共86页腹膜透析的原理 超滤现在学习的是第30

12、页，共86页腹膜透析的原理 超滤现在学习的是第31页，共86页腹膜透析的原理 超滤渗透剂浓度渗透剂浓度保留时间保留时间透析液剂量透析液剂量腹膜效能腹膜效能超滤超滤功能功能腹腔重吸收腹腔重吸收对流功对流功能能现在学习的是第32页，共86页腹膜透析的基本原理腹膜透析的基本原理时间(年)Kt/V总清除腹膜清除残肾清除时间(年)水容量(ml)总清除腹膜清除残肾清除现在学习的是第33页，共86页腹膜透析的基本原理腹膜透析的基本原理小 时D/P大分子溶质小分子溶质钠腹膜透析时不同分子量溶质的D/P值现在学习的是第34页，共86页腹膜透析的基本原理腹膜透析的基本原理小 时腹腔内容量，ml4.25%葡萄糖透析

13、液2.5%葡萄糖透析液1.5%葡萄糖透析液现在学习的是第35页，共86页腹膜透析的基本原理腹膜透析的基本原理l l小分子溶质液体流量依赖性l l大分子溶质来说，时间依赖性。l l腹膜通透性好，透析时间长，故大、中分子溶质的清除优于血透l l腹透的透析液流量远远小于血透(CAPD56L/周而血透为240360L/周)，故腹透方式对小分子溶质的清除比血透差现在学习的是第36页，共86页腹膜透析的基本原理腹膜透析的基本原理l l超滤l l渗透压制剂l l透析周期的长短透析周期的长短l l腹腔液体重吸收腹腔液体重吸收l l溶剂抽出作用溶剂抽出作用现在学习的是第37页，共86页腹膜透析临床应用腹膜透析临

14、床应用腹膜透析的方式腹膜透析的方式l腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式l腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式l腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式l腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式l腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式现在学习的是第38页，共86页腹膜透析的基本方式 CAPDCAPD Continue Ambulatory Peritoneal DialysisCAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis现在学习的是第39页，共86页腹膜透析的基本方式 DAPDDAPD Day Ambulatory Peritoneal DialysisDAP

15、D Day Ambulatory Peritoneal Dialysis现在学习的是第40页，共86页腹膜透析的基本方式 CCPDCCPD Continue Cyclic Peritoneal DialysisCCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis现在学习的是第41页，共86页腹膜透析的基本方式 NIPDNIPD Night intermittent Peritoneal DialysisNIPD Night intermittent Peritoneal Dialysis现在学习的是第42页，共86页腹膜透析的基本方式 IPDIPD Intermit

16、tent Peritoneal DialysisIPD Intermittent Peritoneal Dialysis现在学习的是第43页，共86页腹膜透析的基本方式 IPDIPD Intermittent Peritoneal DialysisIPD Intermittent Peritoneal Dialysis现在学习的是第44页，共86页腹膜平衡试验（PET）l lPET主要测定在某些特定时间点时某一溶质在透析液中的浓度（D）与血浆中该溶质的浓度（P）的比值，即D/P。测定的溶质可以是任何一种能从血液转运到腹透液中的物质，如肌酐、尿素氮、电解质或蛋白质，一般采用肌酐现在学习的是第45

17、页，共86页腹膜平衡试验（PET）l l标准化标准化l l患者取站坐位，将隔夜留腹的透析液放出患者取站坐位，将隔夜留腹的透析液放出l l患患者者取取平平卧卧位位，1010分分钟钟内内放放入入腹腹腔腔2L2L透透析析液液，每每放放入入400ml400ml时身体向两侧转动时身体向两侧转动l l设腹透液注入腹腔后的时间定为0 0，腹腹透透液液停停留留2 2小小时时，从从腹腹腔腔中中放放出出200ml200ml透透析析液液，取取其其中中10ml10ml，将将余余下下的的190ml放回腹腔现在学习的是第46页，共86页腹膜平衡试验（PET）l l在整个在整个4 4小时的腹透液停留过程中，患者可取坐位或小

18、时的腹透液停留过程中，患者可取坐位或站位，并可自由走动站位，并可自由走动l l120120分钟分钟(2(2小时)时抽血时抽血l l停停留留4 4小时后，患者取坐位，将全部腹透液放出，取透析液10ml，并记录总引流量，并记录总引流量l l将上述血标本（血清）和透出液送检，测定尿素氮、肌酐和葡萄糖浓度，计算葡萄糖的D Dt t/D0、肌肌酐酐和和尿尿素氮的素氮的D/PD/P现在学习的是第47页，共86页腹膜平衡试验（PET）l l开开始始腹腹膜膜透透析析后后1313个个月月时时做做一一次次PET，以后每6 6个个月月复查一次复查一次l l根根据据腹腹膜膜平平衡衡试试验验的的结结果果（常常采采用用4

19、 4小小时时肌肌酐酐D/P比比值值），可可以以将将腹腹膜膜功功能能分分为为高高转转运运、平平均均转转运运（包包括括高高于于平均转运和低于平均转运）和低转运等类型。平均转运和低于平均转运）和低转运等类型。现在学习的是第48页，共86页腹膜平衡试验（PET)Creatinine0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.20 01 12 23 34 4Time(hrs)D/P现在学习的是第49页，共86页透析方案的调整透析方案的调整l l高腹膜转运的病人，其主要矛盾是：腹腔水清除低下，水平衡紊乱腹腔水清除低下，水平衡紊乱现在学习的是第50页，共86页透析方案的调整透析方案

20、的调整l l低转运病人适于用长时间，高容量存留-行CAPD 每次2.5-3 L 透析液留腹，夜间交换或不交换l l平均转运的病人可行 CAPD 或 APDl l残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显现在学习的是第51页，共86页体液超负荷体液超负荷 体液超负荷并不全部是超滤功能衰竭(UFF)的结果 随着透析时间的延长，超滤功能衰竭导致技术失败逐渐增加，主要是腹膜不断地受到损伤 残余肾功能的丢失使超滤的问题更突出现在学习的是第52页，共86页体液超负荷的原因体液超负荷的原因 超滤失败超滤失败(UFF)(UFF)顺应性差顺应性差 摄入过量的盐摄入过量的盐 使用的透析液浓度不恰当使用的透析液浓度不恰当

21、 无尿 机械性的原因机械性的原因现在学习的是第53页，共86页超滤失败的分型超滤失败的分型I型超滤失败 腹膜高转运状态葡萄糖渗透梯度迅速下降II型超滤失败腹膜低转运 腹膜面积减少现在学习的是第54页，共86页超滤失败的分型（续）超滤失败的分型（续）III型超滤失败 高淋巴回流率 IV型超滤失败 水通道蛋白功能失常现在学习的是第55页，共86页超滤失败超滤失败 I I型衰竭是型衰竭是PDPD病人中最常见的，并随着病人中最常见的，并随着PDPD进行时间进行时间的延长而增多的延长而增多 II型衰竭不常见，IV型衰竭更少见 IIIIII型衰竭是一种排除性诊断方法，其发生率还不明型衰竭是一种排除性诊断方

22、法，其发生率还不明确确 一般来说，失超滤的一年发生率一般来说，失超滤的一年发生率 3%3%，三年为，三年为 9.5%9.5%，六年中为，六年中为30%30%现在学习的是第56页，共86页透析方案的调整透析方案的调整l l对于高腹膜转运的病人对于高腹膜转运的病人l l缩短透析留腹时间或改CAPDCAPD为为APDAPDl lNIPDNIPD、TPD有效但不合理有效但不合理l lIPD不合理不合理l l白天或夜间干腹白天或夜间干腹l l长透析留腹时间时用葡聚糖长透析留腹时间时用葡聚糖l l停止腹膜透析6868周可恢复腹膜的超滤效能l l增加高渗透析液的用量增加高渗透析液的用量l l应用无糖透析液应

23、用无糖透析液现在学习的是第57页，共86页透析方案的调整透析方案的调整l l低转运病人适于用长时间，高容量存留-行CAPD 每次2.5-3 L 透析液留腹，夜间交换或不交换l l平均转运的病人可行 CAPD 或 APDl l残肾功能丧失后，以上这些问题会更明显现在学习的是第58页，共86页透析方案的调整透析方案的调整l l腹膜透析方案的选择取决于病人的残存肾功能、腹膜的转运特性、透析液渗透压制剂等因素，临床上可通过改变透析液的容量及停留时间、透析液的种类以及联合应用血液透析来达到充分透析。现在学习的是第59页，共86页腹膜转运功能与肌酐清除及超滤量的关系l l如表如表现在学习的是第60页，共8

24、6页腹透适应症腹透适应症l l急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 PD适用于各种原因引起的急性肾功能衰竭适用于各种原因引起的急性肾功能衰竭,特别特别是伴休克、心功能不全、活动性出血者和儿童、是伴休克、心功能不全、活动性出血者和儿童、老年患者，目前提倡在肾功能衰竭早期开始透老年患者，目前提倡在肾功能衰竭早期开始透析，有以下表现之一者应立即透析。出现尿毒析，有以下表现之一者应立即透析。出现尿毒症症状，水钠潴留明显，水肿明显。伴心力衰症症状，水钠潴留明显，水肿明显。伴心力衰竭、肺水肿、脑水肿，血钾高于或等于竭、肺水肿、脑水肿，血钾高于或等于6.5mmol/L，血尿素氮高于或等于，血尿素氮高于或等于28mm

25、ol/l；血肌酐高于或等于；血肌酐高于或等于530umol/l现在学习的是第61页，共86页 与血液透析相比，治疗急性肾功能衰竭的优点与血液透析相比，治疗急性肾功能衰竭的优点与血液透析相比，治疗急性肾功能衰竭的优点与血液透析相比，治疗急性肾功能衰竭的优点是：简便易行；内环境及心血管状态稳定，安全性高；是：简便易行；内环境及心血管状态稳定，安全性高；是：简便易行；内环境及心血管状态稳定，安全性高；是：简便易行；内环境及心血管状态稳定，安全性高；持续透析透析方案（如量、电解质浓度）随时可以持续透析透析方案（如量、电解质浓度）随时可以持续透析透析方案（如量、电解质浓度）随时可以持续透析透析方案（如量

26、、电解质浓度）随时可以调整；不用抗凝剂，可用于手术、外伤、有出血倾向的调整；不用抗凝剂，可用于手术、外伤、有出血倾向的调整；不用抗凝剂，可用于手术、外伤、有出血倾向的调整；不用抗凝剂，可用于手术、外伤、有出血倾向的患者；可以经腹腔补充热能和营养素（氨基酸、患者；可以经腹腔补充热能和营养素（氨基酸、患者；可以经腹腔补充热能和营养素（氨基酸、患者；可以经腹腔补充热能和营养素（氨基酸、葡萄葡萄葡萄葡萄糖），有利于康复对严重高分解代谢的急性肾功能衰糖），有利于康复对严重高分解代谢的急性肾功能衰糖），有利于康复对严重高分解代谢的急性肾功能衰糖），有利于康复对严重高分解代谢的急性肾功能衰竭患者和有禁忌证者

27、，选用血液透析竭患者和有禁忌证者，选用血液透析竭患者和有禁忌证者，选用血液透析竭患者和有禁忌证者，选用血液透析肾小球肾炎伴有时，选用腹透较为好肾小球肾炎伴有时，选用腹透较为好肾小球肾炎伴有时，选用腹透较为好肾小球肾炎伴有时，选用腹透较为好现在学习的是第62页，共86页l l慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭适用于各种原因引起的慢性肾功能衰竭，指征适用于各种原因引起的慢性肾功能衰竭，指征适用于各种原因引起的慢性肾功能衰竭，指征适用于各种原因引起的慢性肾功能衰竭，指征同血液透析开始透析时间不宜过晚，以免发生危及同血液透析开始透析时间不宜过晚，以免发生危及同血液透析开始透析时间

28、不宜过晚，以免发生危及同血液透析开始透析时间不宜过晚，以免发生危及生命的尿毒症症状和不可逆性病损开始的指征：生命的尿毒症症状和不可逆性病损开始的指征：生命的尿毒症症状和不可逆性病损开始的指征：生命的尿毒症症状和不可逆性病损开始的指征：尿毒症症状经其他治疗不能改善；难治性高血压，明尿毒症症状经其他治疗不能改善；难治性高血压，明尿毒症症状经其他治疗不能改善；难治性高血压，明尿毒症症状经其他治疗不能改善；难治性高血压，明显的水钠潴留，心力衰竭迹象；内生肌肝清除率低于显的水钠潴留，心力衰竭迹象；内生肌肝清除率低于显的水钠潴留，心力衰竭迹象；内生肌肝清除率低于显的水钠潴留，心力衰竭迹象；内生肌肝清除率低

29、于或等于或等于或等于或等于10ml/min，血肌肝高于或等于，血肌肝高于或等于，血肌肝高于或等于，血肌肝高于或等于700umol/L700umol/L特别适于以下情形：伴严重心血管病变者，如休特别适于以下情形：伴严重心血管病变者，如休特别适于以下情形：伴严重心血管病变者，如休特别适于以下情形：伴严重心血管病变者，如休克、心力衰竭、心包积液、严重高血压、冠心病；有血克、心力衰竭、心包积液、严重高血压、冠心病；有血克、心力衰竭、心包积液、严重高血压、冠心病；有血克、心力衰竭、心包积液、严重高血压、冠心病；有血液透析的禁忌症、并发症或无条件行血液透析；儿童；液透析的禁忌症、并发症或无条件行血液透析；

30、儿童；液透析的禁忌症、并发症或无条件行血液透析；儿童；液透析的禁忌症、并发症或无条件行血液透析；儿童；老人；糖尿病伴肾功能衰竭，尤其是胰岛素依赖型糖尿老人；糖尿病伴肾功能衰竭，尤其是胰岛素依赖型糖尿老人；糖尿病伴肾功能衰竭，尤其是胰岛素依赖型糖尿老人；糖尿病伴肾功能衰竭，尤其是胰岛素依赖型糖尿病；脑血管意外患者；感染，肝炎患者；自愿接病；脑血管意外患者；感染，肝炎患者；自愿接病；脑血管意外患者；感染，肝炎患者；自愿接病；脑血管意外患者；感染，肝炎患者；自愿接受治疗受治疗受治疗受治疗现在学习的是第63页，共86页维持性长期治疗，可以部分地替代维持性长期治疗，可以部分地替代肾脏功能，改善尿毒症症状

31、；纠正水电解肾脏功能，改善尿毒症症状；纠正水电解质失衡，如水钠潴留，高血钾；纠正酸中质失衡，如水钠潴留，高血钾；纠正酸中毒；排除体内的代谢废物和毒物，减轻这毒；排除体内的代谢废物和毒物，减轻这类物质（如中分子毒素）对组织器官的损类物质（如中分子毒素）对组织器官的损伤，改善贫血；控制高血压伤，改善贫血；控制高血压现在学习的是第64页，共86页长期中，应当对透析的充分性进行评估，以指导长期中，应当对透析的充分性进行评估，以指导长期中，应当对透析的充分性进行评估，以指导长期中，应当对透析的充分性进行评估，以指导临床制定合理的个体化治疗方案，提高质量及患者临床制定合理的个体化治疗方案，提高质量及患者临

32、床制定合理的个体化治疗方案，提高质量及患者临床制定合理的个体化治疗方案，提高质量及患者的生存质量目前较多采用的方法是尿素动力学模型和的生存质量目前较多采用的方法是尿素动力学模型和的生存质量目前较多采用的方法是尿素动力学模型和的生存质量目前较多采用的方法是尿素动力学模型和肌肝清除率肌肝清除率肌肝清除率肌肝清除率(crcr，腹膜及残余肾清除率之和，腹膜及残余肾清除率之和，腹膜及残余肾清除率之和，腹膜及残余肾清除率之和)在蛋白在蛋白质摄入充足的情况下，根据患者的体表面积测算质摄入充足的情况下，根据患者的体表面积测算cr/1.73cr/1.73）,KT/V,KT/V（是腹膜和残余肾的每周尿素（是腹膜和

33、残余肾的每周尿素清除率；为周时数；是尿素的体内分布清除率；为周时数；是尿素的体内分布容积，约为体重的，亦可用放射性核素法精容积，约为体重的，亦可用放射性核素法精确地测得）患者透析充分的理想指标是每周确地测得）患者透析充分的理想指标是每周KT/V.，每周，每周cr .现在学习的是第65页，共86页l l急性药物、毒物中毒急性药物、毒物中毒急性药物、毒物中毒急性药物、毒物中毒对药物、毒物的清除作用与其相对分子质量大对药物、毒物的清除作用与其相对分子质量大对药物、毒物的清除作用与其相对分子质量大对药物、毒物的清除作用与其相对分子质量大小、是否存在于血循环中、与血浆蛋白的结合是否有小、是否存在于血循环

34、中、与血浆蛋白的结合是否有小、是否存在于血循环中、与血浆蛋白的结合是否有小、是否存在于血循环中、与血浆蛋白的结合是否有关，相对分子质量小（）关，相对分子质量小（）关，相对分子质量小（）关，相对分子质量小（）、在血中以游离、在血中以游离、在血中以游离、在血中以游离形式存在的物质容量经清除其中形式存在的物质容量经清除其中形式存在的物质容量经清除其中形式存在的物质容量经清除其中药物有药物有药物有药物有：巴比：巴比：巴比：巴比妥类，镇静药，解热镇痛剂，造影剂，异烟肼，水杨妥类，镇静药，解热镇痛剂，造影剂，异烟肼，水杨妥类，镇静药，解热镇痛剂，造影剂，异烟肼，水杨妥类，镇静药，解热镇痛剂，造影剂，异烟肼

35、，水杨酸盐，地高辛等；酸盐，地高辛等；酸盐，地高辛等；酸盐，地高辛等；毒物有毒物有毒物有毒物有：汞、铝、金等金属盐类，：汞、铝、金等金属盐类，：汞、铝、金等金属盐类，：汞、铝、金等金属盐类，碘化物、卤化物碘化物、卤化物碘化物、卤化物碘化物、卤化物.鱼胆等，酚类、海洛因、乙醇中毒鱼胆等，酚类、海洛因、乙醇中毒亦可经救治亦可经救治现在学习的是第66页，共86页l严重水电解质紊乱和酸碱失衡严重水电解质紊乱和酸碱失衡经非透析法不能纠正的高血钾，严经非透析法不能纠正的高血钾，严重低血钾、水中毒，难治性高血钠和重低血钾、水中毒，难治性高血钠和水钠潴留，高血钙，严重代谢性酸中水钠潴留，高血钙，严重代谢性酸中

36、毒等，均可行治疗毒等，均可行治疗现在学习的是第67页，共86页l其他其他急性弥漫性腹膜炎，急性严重型急性弥漫性腹膜炎，急性严重型胰腺炎，肝昏迷，充血性心力衰竭，胰腺炎，肝昏迷，充血性心力衰竭，牛皮癣，急性高尿酸血症，高胆红牛皮癣，急性高尿酸血症，高胆红素血症，多发性骨髓瘤素血症，多发性骨髓瘤现在学习的是第68页，共86页腹透禁忌证腹透禁忌证没有绝对禁忌证，相对禁忌证如下没有绝对禁忌证，相对禁忌证如下没有绝对禁忌证，相对禁忌证如下没有绝对禁忌证，相对禁忌证如下1.1.腹壁感染腹壁感染腹壁感染腹壁感染2.2.多发性腹腔粘连、肠麻痹、严重肠胀气、肠梗阻多发性腹腔粘连、肠麻痹、严重肠胀气、肠梗阻多发性

37、腹腔粘连、肠麻痹、严重肠胀气、肠梗阻多发性腹腔粘连、肠麻痹、严重肠胀气、肠梗阻3.3.新近腹部手术：术后日内，易发生漏夜新近腹部手术：术后日内，易发生漏夜新近腹部手术：术后日内，易发生漏夜新近腹部手术：术后日内，易发生漏夜4.4.腹腔、盆腔内局限性炎症、脓肿，肠造瘘术后，有腹部引流腹腔、盆腔内局限性炎症、脓肿，肠造瘘术后，有腹部引流腹腔、盆腔内局限性炎症、脓肿，肠造瘘术后，有腹部引流腹腔、盆腔内局限性炎症、脓肿，肠造瘘术后，有腹部引流者者者者5.5.食管裂孔疝，各种腹部疝未经手术修补食管裂孔疝，各种腹部疝未经手术修补食管裂孔疝，各种腹部疝未经手术修补食管裂孔疝，各种腹部疝未经手术修补6.6.呼

38、吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全7.7.中、晚期妊娠，腹内巨大肿瘤中、晚期妊娠，腹内巨大肿瘤中、晚期妊娠，腹内巨大肿瘤中、晚期妊娠，腹内巨大肿瘤8.8.其他：严重营养不良、高血脂、腰椎间盘疾病、精神病、晚其他：严重营养不良、高血脂、腰椎间盘疾病、精神病、晚其他：严重营养不良、高血脂、腰椎间盘疾病、精神病、晚其他：严重营养不良、高血脂、腰椎间盘疾病、精神病、晚期肿瘤、不合作者、不能摄入足够热能及蛋白质者期肿瘤、不合作者、不能摄入足够热能及蛋白质者期肿瘤、不合作者、不能摄入足够热能及蛋白质者期肿瘤、不合作者、不能摄入足够热能及蛋白质者9.9.对患者有慢性阻塞性肺部疾病、肝硬化腹水、多

39、次腹对患者有慢性阻塞性肺部疾病、肝硬化腹水、多次腹对患者有慢性阻塞性肺部疾病、肝硬化腹水、多次腹对患者有慢性阻塞性肺部疾病、肝硬化腹水、多次腹部手术、多囊肾的患者，一般不将作为首选肾脏替代部手术、多囊肾的患者，一般不将作为首选肾脏替代部手术、多囊肾的患者，一般不将作为首选肾脏替代部手术、多囊肾的患者，一般不将作为首选肾脏替代疗法疗法疗法疗法现在学习的是第69页，共86页腹透并发症腹透并发症l l腹膜炎腹膜炎腹膜炎是腹膜炎是PD最重要、最常见的并发症随最重要、最常见的并发症随着着PD技术的不断改进和完善，晚期腹膜炎的发技术的不断改进和完善，晚期腹膜炎的发生率生率IPD已降至次（已降至次（3-5病

40、人年），病人年），CAPD约为次（约为次（2-3病人年），病人年），CCPD和其他和其他APD的腹膜炎发生率介于的腹膜炎发生率介于IPD与与CAPD之间之间现在学习的是第70页，共86页病因病因各种病原体均可引起腹膜炎，如细菌各种病原体均可引起腹膜炎，如细菌（70%95%）、真菌）、真菌(2%5%)、结核、结核(1%)、其他革兰阳性菌最常见，以表皮、其他革兰阳性菌最常见，以表皮葡萄球菌（葡萄球菌（32%45%）和金黄色葡萄球菌）和金黄色葡萄球菌(9%24%)居多培养阴性的腹膜炎原因居多培养阴性的腹膜炎原因有内毒素、化学性（消毒剂、有内毒素、化学性（消毒剂、pH异常、高渗）异常、高渗）、嗜酸性粒

41、细胞性等病毒感染的意义尚不清、嗜酸性粒细胞性等病毒感染的意义尚不清楚楚现在学习的是第71页，共86页发病机制发病机制病原体进入腹腔引起腹膜炎的途径有：病原体进入腹腔引起腹膜炎的途径有：透析管透析管透析管透析管路，占路，占路，占路，占30%40%30%40%，由透析装置的任何部位（主，由透析装置的任何部位（主要是连接部）的裂缝、松脱、污染引起，致病菌要是连接部）的裂缝、松脱、污染引起，致病菌以表皮葡萄球菌为主；以表皮葡萄球菌为主；透析管路周围，占透析管路周围，占透析管路周围，占透析管路周围，占20%30%20%30%，往往由管皮肤出口、皮下隧道的，往往由管皮肤出口、皮下隧道的，往往由管皮肤出口、

42、皮下隧道的，往往由管皮肤出口、皮下隧道的感染引起，常见致病菌是表皮或金黄色葡萄球菌、感染引起，常见致病菌是表皮或金黄色葡萄球菌、感染引起，常见致病菌是表皮或金黄色葡萄球菌、感染引起，常见致病菌是表皮或金黄色葡萄球菌、假单胞菌；假单胞菌；假单胞菌；假单胞菌；肠道途径，占肠道途径，占肠道途径，占肠道途径，占25%30%25%30%，由缺血，由缺血，由缺血，由缺血性肠病等引起，致病菌主要是革兰阴性杆菌、厌氧菌，性肠病等引起，致病菌主要是革兰阴性杆菌、厌氧菌，性肠病等引起，致病菌主要是革兰阴性杆菌、厌氧菌，性肠病等引起，致病菌主要是革兰阴性杆菌、厌氧菌，常常是多种病菌同时感染；常常是多种病菌同时感染；

43、常常是多种病菌同时感染；常常是多种病菌同时感染；现在学习的是第72页，共86页其他其他l l血源性感染占，患者在腹膜炎发血源性感染占，患者在腹膜炎发生前有相同病菌的血培养阳性或呼吸道感染；生前有相同病菌的血培养阳性或呼吸道感染；女性生殖系统的上行感染占，致病女性生殖系统的上行感染占，致病菌为乳酸杆菌患者、特别是维持性菌为乳酸杆菌患者、特别是维持性患者较常人易于发生腹膜炎，一个重要原因是患者较常人易于发生腹膜炎，一个重要原因是这类患者的全身和腹腔局部的防御机制异常，这类患者的全身和腹腔局部的防御机制异常，尤其是透析液和管的存在，影响了腹腔和尤其是透析液和管的存在，影响了腹腔和皮肤的天然防御机制研

44、究发现，患者腹皮肤的天然防御机制研究发现，患者腹腔中的免疫球蛋白和补体降低腔中的免疫球蛋白和补体降低现在学习的是第73页，共86页临床表现与诊断临床表现与诊断腹膜炎的早期表现是透析液浑浊；患者有腹痛，腹膜炎的早期表现是透析液浑浊；患者有腹痛，发热，消化道症状如恶心、呕吐、腹泻、腹胀发热，消化道症状如恶心、呕吐、腹泻、腹胀.体征：压痛、反跳痛。体征：压痛、反跳痛。体征：压痛、反跳痛。体征：压痛、反跳痛。在进行透析液的细菌学检查中应注意以下几点在进行透析液的细菌学检查中应注意以下几点在进行透析液的细菌学检查中应注意以下几点在进行透析液的细菌学检查中应注意以下几点:常规常规常规常规做革兰染色做革兰染

45、色做革兰染色做革兰染色.尽管其阳性率仅是细菌培养的尽管其阳性率仅是细菌培养的尽管其阳性率仅是细菌培养的尽管其阳性率仅是细菌培养的20%30%20%30%，但方法简便、快速，有助于真菌感染的，但方法简便、快速，有助于真菌感染的，但方法简便、快速，有助于真菌感染的，但方法简便、快速，有助于真菌感染的诊断诊断诊断诊断正确处理标本，可以提高培养的阳性率：将透正确处理标本，可以提高培养的阳性率：将透正确处理标本，可以提高培养的阳性率：将透正确处理标本，可以提高培养的阳性率：将透析液浓缩滤过或离心（析液浓缩滤过或离心（析液浓缩滤过或离心（析液浓缩滤过或离心（50ml,3000/50ml,3000/分分15

46、分）后再分）后再分）后再分）后再做培养做培养做培养做培养培养应包括普通细菌、厌氧菌、结核菌及培养应包括普通细菌、厌氧菌、结核菌及培养应包括普通细菌、厌氧菌、结核菌及培养应包括普通细菌、厌氧菌、结核菌及真菌培养真菌培养真菌培养真菌培养及时做药物敏感实验及时做药物敏感实验及时做药物敏感实验及时做药物敏感实验现在学习的是第74页，共86页治疗治疗 腹膜炎确诊后应立即治疗腹膜炎确诊后应立即治疗,1.立即冲洗腹腔立即冲洗腹腔,用用等渗的透析液等渗的透析液1-1.5L加肝素（加肝素（5-10mg/2L）冲洗腹腔次冲洗腹腔次.根据革兰染色结果腹腔根据革兰染色结果腹腔内应用广谱抗菌素及肝素；革兰染色阳性菌内应

47、用广谱抗菌素及肝素；革兰染色阳性菌应用头孢菌素或万古菌素，革兰染色阴性菌，应用头孢菌素或万古菌素，革兰染色阴性菌，涂片未发现细菌或未做涂片染色者应用头孢涂片未发现细菌或未做涂片染色者应用头孢菌素加氨基甙类抗菌素菌素加氨基甙类抗菌素.根据细菌培养选用根据细菌培养选用抗菌素抗菌素 现在学习的是第75页，共86页腹透并发症腹透并发症l l腹透管引流不畅腹透管引流不畅腹透管引流不畅腹透管引流不畅l l蛋白质，氨基酸，维生素丢失蛋白质，氨基酸，维生素丢失蛋白质，氨基酸，维生素丢失蛋白质，氨基酸，维生素丢失l l水电解质失调水电解质失调水电解质失调水电解质失调l l糖代谢紊乱糖代谢紊乱l l心血管并发症心

48、血管并发症心血管并发症心血管并发症l l透析性骨病透析性骨病透析性骨病透析性骨病l l肺部并发症肺部并发症肺部并发症肺部并发症l l硬化性腹膜炎硬化性腹膜炎硬化性腹膜炎硬化性腹膜炎l l白内障白内障现在学习的是第76页，共86页腹膜透析的处方 疗效评定实验室指标实验室指标血清尿素氮血清尿素氮 /肌酐肌酐血清电解质血清电解质 /碳酸氢根碳酸氢根血红蛋白血红蛋白 /血球压积血球压积透析充分性指标透析充分性指标Kt/VKt/VCCrCCr临床表现临床表现尿毒症症状的解除尿毒症症状的解除血压稳定血压稳定良好的水电解质酸碱平衡良好的水电解质酸碱平衡贫血的纠正贫血的纠正神经系统功能稳定神经系统功能稳定现在

49、学习的是第77页，共86页CCr残余肾残余肾CCrCCr尿肌酐尿肌酐(mmol/L)(mmol/L)尿量尿量(L)(L)尿尿素氮尿尿素氮(mmol/L)(mmol/L)尿量尿量(L)(L)血肌酐血肌酐(mmol/L)(mmol/L)血尿素氮血尿素氮(mmol/L)(mmol/L)+残余肾残余肾CCrCCr透析液肌酐透析液肌酐(mmol/L)(mmol/L)透析液量透析液量(L)(L)血肌酐血肌酐(mmol/L)(mmol/L)277现在学习的是第78页，共86页CCr总总CCrCCr残余肾残余肾CCrCCr透析透析CCrCCr=+标准化总标准化总CCrCCr=总总CCrCCr1.73m21.7

50、3m2体表面积体表面积(m2)(m2)现在学习的是第79页，共86页Kt/V尿尿素氮尿尿素氮(mmol/L)(mmol/L)尿量尿量(L)(L)血尿素氮血尿素氮(mmol/L)(mmol/L)+7残余肾残余肾Kt/VKt/V透析液尿素氮透析液尿素氮(mmol/L)(mmol/L)透析液量透析液量(L)(L)血尿素氮血尿素氮(mmol/L)(mmol/L)透析透析Kt/VKt/V残余肾残余肾Kt/VKt/V透析透析Kt/VKt/V7总总Kt/VKt/V=现在学习的是第80页，共86页腹膜透析的处方 疗效评定CAPD H,HACAPD H,HACAPD LA,LCAPD LA,LCCPDCCPDN