责任保险理赔实务相关法律问题czov.pptx

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1、从法律关系和法律责任视角分析责任险理赔责任责任保保险理赔险理赔实务实务相关法律问题相关法律问题 演讲人：顾建章演讲人：顾建章 山东齐鲁律师事务所高级合伙人、山东齐鲁律师事务所高级合伙人、金融保险部主任、济南仲裁委保险仲裁员、金融保险部主任、济南仲裁委保险仲裁员、山东省律师协会保险专业委员会主任委员山东省律师协会保险专业委员会主任委员责任保险理赔实务相关法律问题责任保险理赔实务相关法律问题从责任保险特征看责任险理赔从责任保险特征看责任险理赔一责任保险理赔所涉两层法律关系责任保险理赔所涉两层法律关系二责任保险理赔所涉法律责任责任保险理赔所涉法律责任三责任保险理赔几个法律要点责任保险理赔几个法律要点

2、四一、从责任保险特征看其保险理赔实务一、从责任保险特征看其保险理赔实务n责任保险的概念n责任保险的基本内容n责任保险的特征n责任保险与法律的关系一、从责任保险特征看其保险理赔实务从责任保险特征看其保险理赔实务（一）（一）责任保险的概念责任保险的概念l责任保险是一种承保被保险人对第三者依法应承担的赔偿责任的保责任保险是一种承保被保险人对第三者依法应承担的赔偿责任的保险，属于广义的财产保险范畴。责任保险承保的标的是责任风险，险，属于广义的财产保险范畴。责任保险承保的标的是责任风险，法律是责任保险产生的基础。法律是责任保险产生的基础。l属于广义的财产保险，又具有自己的独特内容和经营特点属于广义的财产

3、保险，又具有自己的独特内容和经营特点 责任保险与一般财产保险具有共同的性质，即都属于赔偿性保险责任保险与一般财产保险具有共同的性质，即都属于赔偿性保险;责任保险承保的风险是被保险人的法律风险责任保险承保的风险是被保险人的法律风险;责任保险以被保险人在保险期限内可能造成他人的利益损失为承责任保险以被保险人在保险期限内可能造成他人的利益损失为承保基础保基础;一、从责任保险特征看其保险理赔实务一、从责任保险特征看其保险理赔实务（二）（二）责任保险的承保内容责任保险的承保内容-1、保险责任：、保险责任：v被保险人依法对造成他人财产损失或人身伤亡应承担的经济赔偿责被保险人依法对造成他人财产损失或人身伤亡

4、应承担的经济赔偿责任任v责任保险最基本的保险责任，以受害人的损害程度及索赔金额为依责任保险最基本的保险责任，以受害人的损害程度及索赔金额为依据，以保单上的赔偿限额为最高赔付额据，以保单上的赔偿限额为最高赔付额v因赔偿纠纷引起的由被保险人支付的诉讼、律师费用及其他事先经因赔偿纠纷引起的由被保险人支付的诉讼、律师费用及其他事先经过保险人同意支付的费用过保险人同意支付的费用一、从责任保险特征看其保险理赔实务一、从责任保险特征看其保险理赔实务 2 2、赔偿限额与免赔额赔偿限额与免赔额 在承保时由保险双方约定的赔偿限额是确定保险人承担的责任限额在承保时由保险双方约定的赔偿限额是确定保险人承担的责任限额的

5、依据的依据 每次责任事故或同一原因引起的一系列责任事故的赔偿限额每次责任事故或同一原因引起的一系列责任事故的赔偿限额财产损失赔偿限额财产损失赔偿限额人身伤亡赔偿限额人身伤亡赔偿限额 保险期内累计的赔偿限额保险期内累计的赔偿限额财产损失赔偿限额财产损失赔偿限额人身伤亡赔偿限额人身伤亡赔偿限额 某些情况下，财产损失和人身伤亡两者合成一个限额某些情况下，财产损失和人身伤亡两者合成一个限额一、从责任保险特征看其保险理赔实务一、从责任保险特征看其保险理赔实务3 3、根据业务内容的不同，、根据业务内容的不同，责任保险分类责任保险分类可分为：可分为：公众责任保险公众责任保险 产品责任保险产品责任保险 雇主责

6、任保险雇主责任保险 职业责任保险职业责任保险 第三者责任保险第三者责任保险一、从责任保险一、从责任保险特征特征看其保险理赔实务看其保险理赔实务（三）（三）责任保险特征：责任保险特征：无形的民事责任为保险标的无形的民事责任为保险标的;具有双重的补偿对象具有双重的补偿对象被保险人、第三者被保险人、第三者以赔偿限额取代保险金额以赔偿限额取代保险金额一、从责任保险特征看其保险理赔实务一、从责任保险特征看其保险理赔实务(1)产生与发展基础的特征产生与发展基础的特征n财产保险产生与发展的基础财产保险产生与发展的基础自然风险与社会风险客观存在和商品经济的产生与发展自然风险与社会风险客观存在和商品经济的产生与

7、发展n人寿保险产生与发展的基础人寿保险产生与发展的基础社会经济的发展和社会成员生活水平不断提高的结果社会经济的发展和社会成员生活水平不断提高的结果n责任保险产生与发展的基础责任保险产生与发展的基础 民事法律风险的客观存在和社会生产力达到了一定阶段民事法律风险的客观存在和社会生产力达到了一定阶段 最直接的基础：法制的健全与完善最直接的基础：法制的健全与完善一一、从责任保险特征看其保险理赔实务从责任保险特征看其保险理赔实务(2）承保标的的特征承保标的的特征n责任保险承保的是侵权责任和经过特别约定的违约责任，没有实体责任保险承保的是侵权责任和经过特别约定的违约责任，没有实体的标的的标的；n各种责任风

8、险及其可能导致的经济赔偿责任事先无法预料。保险人各种责任风险及其可能导致的经济赔偿责任事先无法预料。保险人承担的责任只能采用赔偿限额的方式进行确定承担的责任只能采用赔偿限额的方式进行确定；一、从责任保险特征看其保险理赔实务一、从责任保险特征看其保险理赔实务（3）承保方式特征承保方式特征多样化多样化n独立承保独立承保 保险人签发专门的责任保险单，与特定的物没有保险意义上的直接联系，保险人签发专门的责任保险单，与特定的物没有保险意义上的直接联系，是完全独立操作的保险业务是完全独立操作的保险业务 如公众责任险、产品责任险等。如公众责任险、产品责任险等。是责任保险主要的业务来源是责任保险主要的业务来源

9、n附加承保附加承保 保险人签发责任保险单的前提是被保险人必须参加了一般的财产保险保险人签发责任保险单的前提是被保险人必须参加了一般的财产保险 如建筑工程第三者责任保险如建筑工程第三者责任保险n组合承保组合承保 不需要单独承保也不必附加条件，只要参加了该财产保险就得到了相应不需要单独承保也不必附加条件，只要参加了该财产保险就得到了相应的保障的保障 如船舶的责任保险如船舶的责任保险一、从责任保险特征看其保险理赔实务一、从责任保险特征看其保险理赔实务(4）补充对象的特征补充对象的特征n直接保障被保险人利益、间接保障受害人利益的双重补偿机制；直接保障被保险人利益、间接保障受害人利益的双重补偿机制；直接

10、补偿对象直接补偿对象与保险人签订责任保险合同的被保险人与保险人签订责任保险合同的被保险人 间接补偿对象间接补偿对象被保险人之外的受害方即第三者被保险人之外的受害方即第三者n只有当第三方的利益损失客观存在并依法应由被保险人负责赔偿时只有当第三方的利益损失客观存在并依法应由被保险人负责赔偿时才产生被保险人的利益损失；才产生被保险人的利益损失；一、从责任保险特征看其保险理赔实务一、从责任保险特征看其保险理赔实务(5）理赔处理中的特征理赔处理中的特征较一般的财产保险理赔实务要复杂较一般的财产保险理赔实务要复杂必然要涉及到受害的第三者；必然要涉及到受害的第三者；需要更全面的地运用法律制度；需要更全面的地

11、运用法律制度；保险人具有参与处理责任事故的权利；保险人具有参与处理责任事故的权利；赔款实质上是支付给受害者；赔款实质上是支付给受害者；一、从责任保险特征看其保险理赔实务一、从责任保险特征看其保险理赔实务（四）责任保险与法律的关系（四）责任保险与法律的关系1、责任保险与法律的关系：责任保险与法律的关系：n责任保险承保的法律责任是民事责任。责任保险承保的法律责任是民事责任。2、民事损害赔偿责任成立的条件民事损害赔偿责任成立的条件损害事实的存在损害事实的存在行为违法的存在行为违法的存在违法行为与损害事实之间必须存在因果关系违法行为与损害事实之间必须存在因果关系行为过错的存在：故意；过失行为过错的存在

12、：故意；过失一、从责任保险特征看其保险理赔实务一、从责任保险特征看其保险理赔实务3 3、责任保险承保的侵权责任和违约责任：、责任保险承保的侵权责任和违约责任：u侵权责任：仅承保过失行为，故意行为属除外责任；侵权责任：仅承保过失行为，故意行为属除外责任；u违约责任：特约承保直接责任和间接责任；违约责任：特约承保直接责任和间接责任；4 4、责任保险保险事故成立的条件：、责任保险保险事故成立的条件：u损害事实或违约事实的存在；损害事实或违约事实的存在；u受害人向致害人（被保险人）提出索赔；受害人向致害人（被保险人）提出索赔；二二、责任保险所涉两层法律关系责任保险所涉两层法律关系（一）一）保险人保险人

13、、被保险人和受到保险事故侵害的第三人之间存在着两、被保险人和受到保险事故侵害的第三人之间存在着两层民事赔偿关系：层民事赔偿关系：n一是第三人依法向被保险人请求赔偿，二是被保险人按照保险合同一是第三人依法向被保险人请求赔偿，二是被保险人按照保险合同约定向保险人请求赔偿。约定向保险人请求赔偿。n在实际中，无论如何操作，两层索赔关系都不能混为一谈。前者是在实际中，无论如何操作，两层索赔关系都不能混为一谈。前者是被保险人依法应该承担的侵权责任，后者是保险人依法应该履行的被保险人依法应该承担的侵权责任，后者是保险人依法应该履行的合同义务。合同义务。n车贷保证保险与担保车贷保证保险与担保二二、责任保险所涉

14、两层法律关系责任保险所涉两层法律关系n案例分析一：案例分析一：n20092009年年5 5月被保险人北京某生物医学工程公司的负责人向某保险某分月被保险人北京某生物医学工程公司的负责人向某保险某分公司告知，其所投保的产品责任险出险。医学工程公司投保产品责公司告知，其所投保的产品责任险出险。医学工程公司投保产品责任产品任产品-人工股骨，植入病人高某体内两年后断裂在体内，现高某人工股骨，植入病人高某体内两年后断裂在体内，现高某请求医学工程公司赔偿医药费、误工费等实际支出，要求依医学工请求医学工程公司赔偿医药费、误工费等实际支出，要求依医学工程公司与保险公司的责任险合同赔偿程公司与保险公司的责任险合同

15、赔偿6868万元人民币。高某委托代理万元人民币。高某委托代理人向某区人民法院起诉，法院受理了此案。保险公司协助医学工程人向某区人民法院起诉，法院受理了此案。保险公司协助医学工程公司聘请代理人参加了本案诉讼。保险公司是否承担赔偿责任？公司聘请代理人参加了本案诉讼。保险公司是否承担赔偿责任？二二、责任保险所涉两层法律关系责任保险所涉两层法律关系n庭审中高某的代理人代理原告理由：庭审中高某的代理人代理原告理由：n一、被告一、被告(指医学工程公司，下同指医学工程公司，下同)已经与保险公司订立了产品责任已经与保险公司订立了产品责任保险合同，保险合同的赔偿金额是保险合同，保险合同的赔偿金额是1 10 00

16、 0万元，现在保险合同所涉及的万元，现在保险合同所涉及的产品已经给他人造成损失，保险公司就应当给被告赔偿产品已经给他人造成损失，保险公司就应当给被告赔偿6868万元，被万元，被告就应当将这告就应当将这6868万元赔偿给受产品损害的原告。万元赔偿给受产品损害的原告。n二、产品责任是无过失责任，无论产品制造者有无过错，只要产品二、产品责任是无过失责任，无论产品制造者有无过错，只要产品给他人造成了损害，产品制造者就应当承担损害赔偿责任。给他人造成了损害，产品制造者就应当承担损害赔偿责任。n三、被告所生产的人工股骨植入原告体内两年后即断裂这一事实，三、被告所生产的人工股骨植入原告体内两年后即断裂这一事

17、实，说明产品存在质量缺陷，所以被告应当承担说明产品存在质量缺陷，所以被告应当承担损害赔偿责任损害赔偿责任二二、责任保险所涉两层法律关系责任保险所涉两层法律关系n被告答辩意见：被告答辩意见：n一、保险合同与医学工程公司产品致人损害是两个法律关系。虽然一、保险合同与医学工程公司产品致人损害是两个法律关系。虽然这两个法律关系存在着密切的联系，但它们是两个完全不同的法律这两个法律关系存在着密切的联系，但它们是两个完全不同的法律关系。责任保险合同中保险人是否承担保险赔偿责任取决于保险合关系。责任保险合同中保险人是否承担保险赔偿责任取决于保险合同的约定。保险合同通常约定在被保险人发生了民事损害赔偿责任同的

18、约定。保险合同通常约定在被保险人发生了民事损害赔偿责任时保险人才承担保险赔偿责任。因此，保险合同不能作为原告提出时保险人才承担保险赔偿责任。因此，保险合同不能作为原告提出损害赔偿的依据。损害赔偿的依据。n产品产品是否致人损害，一个人的行为是否构成侵权，是否应承担损害是否致人损害，一个人的行为是否构成侵权，是否应承担损害赔偿责任，取决于民法侵权法的规定。当然，如果医学工程公司构赔偿责任，取决于民法侵权法的规定。当然，如果医学工程公司构成了侵权，其产品确实存在质量缺陷，法庭判决医学工程公司因产成了侵权，其产品确实存在质量缺陷，法庭判决医学工程公司因产品存在质量缺陷对他人造成了损害，应当承担损害赔偿

19、责任，则医品存在质量缺陷对他人造成了损害，应当承担损害赔偿责任，则医学工程公司作为被保险人可以据此请求保险公司依保险合同承担保学工程公司作为被保险人可以据此请求保险公司依保险合同承担保险责任。在医学工程公司的产品险责任。在医学工程公司的产品是否存在质量缺陷没有确定，医学工程公司被判决承担民事损害是否存在质量缺陷没有确定，医学工程公司被判决承担民事损害赔偿责任之前，保险公司不会给予赔偿。这是保险合同的法律特征。赔偿责任之前，保险公司不会给予赔偿。这是保险合同的法律特征。二二、责任保险所涉两层法律关系责任保险所涉两层法律关系（二）关于索赔纠纷的提前介入：（二）关于索赔纠纷的提前介入：n被保险人在接

20、到第三者的有效索赔后，立即通知保险人，这是被保被保险人在接到第三者的有效索赔后，立即通知保险人，这是被保险人的义务，保险法和保险条款中一般均有规定。险人的义务，保险法和保险条款中一般均有规定。n保险人提前介入索赔纠纷的处理，能够最终减少赔款支出，同时也保险人提前介入索赔纠纷的处理，能够最终减少赔款支出，同时也能为被保险人提供服务，提前介入索赔纠纷处理是保险人的一项权能为被保险人提供服务，提前介入索赔纠纷处理是保险人的一项权利。利。n需要明确的是，保险人提前介入索赔纠纷处理是以被保险人名义进需要明确的是，保险人提前介入索赔纠纷处理是以被保险人名义进行的。行的。n另外，对于被保险人拟采用协商的方式

21、与索赔人解决损害事故的，另外，对于被保险人拟采用协商的方式与索赔人解决损害事故的，应要求被保险人事先将协商的方案、依据、金额等通知理赔部门，应要求被保险人事先将协商的方案、依据、金额等通知理赔部门，经理赔部门同意后授权被保险人或派员参加事故协商。经理赔部门同意后授权被保险人或派员参加事故协商。三三、责任保险所涉法律责任责任保险所涉法律责任（一）责任分类（一）责任分类n法律对责任的分类 法定责任：由法律规定的责任 约定责任：当事人以合同或协议事先约定的责任 我国民法把民事责任分为侵权责任和违约责任n从保险责任的角度分类 可保责任：由被保险人的疏忽或过失造成 不可保责任：被保险人的故意行为n从责任

22、的起因分类 直接责任 间接责任，转嫁的责任：因为与责任方有某种特殊关系三三、责任保险所涉法律责任责任保险所涉法律责任（二）侵权责任：（二）侵权责任：n定义：因侵害他人合法或自然的财产权利和人身权利而可能受到受害人起诉并承担民事赔偿责任的违法行为n侵权的种类 故意侵权：不是责任保险的范围 过失侵权：非故意的侵权 无过失侵权：严格责任，绝对责任n过失：行为人对事物的注意没有达到理智和谨慎的人在相同或相似情况下应该给予的注意程度。三三、责任保险所涉法律责任责任保险所涉法律责任n侵权的构成要素存在使他人免受损害的法律责任（行为的违法性）过失方没有履行责任（行为人有过错）存在损害事实过失方未履行责任和原

23、告的损害事实之间存在合理的因果关系（过错与损害事实的因果关系三三、责任保险所涉法律责任责任保险所涉法律责任（三）违约责任：违反了双方的约定或者合同。n例如：v 不按期交货v不按期付款v质量不合格三三、责任保险所涉法律责任责任保险所涉法律责任侵权与违约的区别侵权与违约的区别：三三、责任保险所涉法律责任责任保险所涉法律责任(四）准确判断被保险人责任承担的类型：n侵权责任还是违约责任n民事责任可以分为侵权责任和违约责任，发生争议时，侵权责任的责任性质和大小可由法院根据法律确定，保险人可以相对准确地评估自身承担责任的风险大小。n实践中，对于纯粹的合同违约责任在责任保险中一般列为除外责任，例如：责任免除

24、条款之一：“被保险人与他人协议中约定的责任，但没有该协议时被保险人仍应承担的法律责任除外；”。因此，在责任险理赔案件中，确定被保险人向第三人承担的是侵权责任还是违约责任至关重要。三三、责任保险所涉法律责任责任保险所涉法律责任n案例二：侵权责任与违约责任的厘清【案情】2002年10月20日，山西某国际旅行社向山西省某分公司投保了旅行社责任险。保险期限从2002年10月21日0时起至2003年10月20日24时止。2002年8月26日，旅行社作为包机人与航空公司签订了客运包机运输销售合同。航空公司作为承运人执行2002年11月30日两次航班计划。11月27日，航空公司为旅行社120位客人以及福建某

25、旅行社组织的100位客人开出机票。11月30日，航空公司发给旅行社两份电报，一份为民航总局明传电报，一份为航空公司总公司传真电报，告之取消该包机，造成旅行社120位客人滞留而不能按计划旅行。2002年12月8日，旅行社向保险公司索赔，索赔金额16,000,00元。保险公司认为，航空公司于2002年11月28日接到民航总局关于国内航班禁止跨零点飞行的电报，但直到11月30日才通知客户。旅行社损失的责任完全在于航空公司，保险公司不承担赔偿责任，对本案应予以拒赔。三三、责任保险所涉法律责任责任保险所涉法律责任【问题】本案拒赔理由是否得当？【问题】本案拒赔理由是否得当？【分析】旅行社责任保险条款第二条

26、规定，【分析】旅行社责任保险条款第二条规定，“在保险合同期限内，在保险合同期限内，因被保险人的疏忽或过失造成被保险人接待的境内外旅游者遭受下列经因被保险人的疏忽或过失造成被保险人接待的境内外旅游者遭受下列经济损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿。济损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿。”从案例资料来看，造成本案损失的责任完全在航空公司，旅行社没有任从案例资料来看，造成本案损失的责任完全在航空公司，旅行社没有任何责任。何责任。另外，假设被保险人与游客签订旅游合同时承诺因航空公司责任而另外，假设被保险人与游客签订旅游合同时承诺因航空公司责任而延误旅行应向游客

27、承担相应的赔偿责任，此时，保险公司也是不应该承延误旅行应向游客承担相应的赔偿责任，此时，保险公司也是不应该承担责任的。因为，此时保险公司向游客承担的赔偿责任属于违约责任，担责任的。因为，此时保险公司向游客承担的赔偿责任属于违约责任，而不是侵权责任。根据旅行社责任保险条款第五条，而不是侵权责任。根据旅行社责任保险条款第五条，“被保险人与被保险人与他人签订的协议所约定的责任他人签订的协议所约定的责任”属于责任免除事项。属于责任免除事项。因此，保险公司做出的拒赔处理意见正确。事实证明，被保险人并因此，保险公司做出的拒赔处理意见正确。事实证明，被保险人并未对拒赔结果提出异议。未对拒赔结果提出异议。三三

28、、责任保险所涉法律责任责任保险所涉法律责任（五）、（五）、疏忽、过失与重大过失：疏忽、过失与重大过失：u 疏忽疏忽，是英美法的概念，是指做了一个理智、谨慎的人不应该做的事。是英美法的概念，是指做了一个理智、谨慎的人不应该做的事。u 过失，是指行为结果应预见或能够预见而因疏忽未预见，或虽已预见，但因过于自过失，是指行为结果应预见或能够预见而因疏忽未预见，或虽已预见，但因过于自信，以为其不会发生，以致造成损害后果。过失分为重大过失、具体轻过失和抽象轻信，以为其不会发生，以致造成损害后果。过失分为重大过失、具体轻过失和抽象轻过失。过失。u 重大过失是指，违反了普通人的注意义务，也就是说，行为人如果仅

29、用一般人的注重大过失是指，违反了普通人的注意义务，也就是说，行为人如果仅用一般人的注意就可以预见，但却怠于注意不作相应的准备。意就可以预见，但却怠于注意不作相应的准备。u 具体轻过失，是指行为人违反应与处理自己事务相同的注意义务。一般认为，如果具体轻过失，是指行为人违反应与处理自己事务相同的注意义务。一般认为，如果行为人不能证明自己在主观上已尽该种义务，即存在具体轻过失。抽象轻过失，是指行为人不能证明自己在主观上已尽该种义务，即存在具体轻过失。抽象轻过失，是指行为人违反善良管理人的注意义务。这种过失是抽象的，不依行为人的主观意志为标行为人违反善良管理人的注意义务。这种过失是抽象的，不依行为人的

30、主观意志为标准，而以客观上应不应当作为标准。许多法学家将具体轻过失和抽象轻过失统称为一准，而以客观上应不应当作为标准。许多法学家将具体轻过失和抽象轻过失统称为一般过失。简而言之，一般过失是指未尽到轻微的注意，重大过失是指，未尽到一般人般过失。简而言之，一般过失是指未尽到轻微的注意，重大过失是指，未尽到一般人的注意。的注意。三三、责任保险所涉法律责任责任保险所涉法律责任案例分析三：案例分析三：22关于旅行社责任保险关于旅行社责任保险,在西藏发生了多起事故在西藏发生了多起事故,有几起是因为游客在有几起是因为游客在西藏旅行期间患高原脑水肿西藏旅行期间患高原脑水肿,高原肺水肿等高原疾病高原肺水肿等高原

31、疾病,导致游客死亡。因导致游客死亡。因此产生了一系列的经济及责任纠纷此产生了一系列的经济及责任纠纷,保险公司保险公司坚持认为游客在未来西藏坚持认为游客在未来西藏之前就应该了解高原地区有患高原病的危险之前就应该了解高原地区有患高原病的危险,若还是坚持来西藏旅游而若还是坚持来西藏旅游而患上高原病患上高原病,则责任应在游客而不在旅行社则责任应在游客而不在旅行社,但是有些则认为旅行社在游但是有些则认为旅行社在游客旅游期间负有所有责任客旅游期间负有所有责任,所以无法很好的处理这些案件。所以无法很好的处理这些案件。关于旅行社责任保险在藏旅游期间高原病关于旅行社责任保险在藏旅游期间高原病是否属于是否属于保险

32、责任保险责任？2009年7月8日，西藏分公司上报了关于西藏分公司2006版旅行社责任保险条款有关问题的请示。该请示称，最近关于旅行社责任保险,在西藏发生了多起事故,有几起是因为游客在西藏旅行期间患高原脑水肿,高原肺水肿等高原疾病,导致游客死亡。因此产生了一系列的经济及责任纠纷,我们坚持认为游客在未来西藏之前就应该了解高原地区有患高原病的危险,若还是坚持来西藏旅游而患上高原病,则责任应在游客而不在旅行社,但是有些则认为旅行社在游客旅游期间负有所有责任,所以无法很好的处理这些案件。西藏分公司希望总公司能否给分公司发一份书面的关于旅行社责任保险在藏旅游期间高原病不属于保险责任的批文,以此在承保时明确

33、告知投保人,为以后的工作奠定良好的基础。三三、责任保险所涉法律责任责任保险所涉法律责任2006年版旅行社责任保险条款第五条约定，“在保险期间内，被保险人从事旅行社经营活动时，因疏忽或过失造成被保险人接待的境内外旅游者遭受人身伤亡和财产损失，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。由此，保险责任成立的前提仍然是旅行社存在疏忽或过失。但2006版条款增加了“列明风险特约保险”（第二十条），该条规定旅客在旅游过程中接受旅行社提供的旅游服务时因交通事故、雷击等自然灾害、食物中毒导致人身损害，无论旅行社是否存在疏忽或过失，保险人负责赔偿。高原脑水肿、高原肺

34、水肿等高原疾病明显不属于列明风险特约保险的事故范围。综上所述，游客赴西藏高原地区旅游期间患高原脑水肿、高原肺水肿等高原疾病，如果旅行社不存在疏忽或过失，保险公司不承担赔偿责任。三三、责任保险所涉法律责任责任保险所涉法律责任 案例分析四：厦门某旅游有限公司向厦门某支公司投保了旅行社责任保险。2002年8月份，该旅行社组织某跨国公司中国办事处职工赴福建旅游，在进行野战游戏时，旅行社事先未对游客进行风险告知和安全教育。游客林某因配戴防护头盔不当，视觉受限，在擦拭眼镜时被飞来的流弹击中镜片，造成右眼泪管被割断，视网膜擦伤。共产生医疗费用人民币7057.20元及三周的误工损失人民币1750元。游客向旅行

35、社要求赔偿，旅行社据此向保险公司索赔。保险公司审核后认为游客受伤是由旅行社在旅游活动中组织和服务存在疏忽以及旅游区未能提供符合安全标准的防护措施共同造成的，经与被保险人协商，保险公司赔偿了游客医疗费用和误工费用合计损失的80共7045.76元，本案圆满结案。四、责任保理赔相关法律焦点问题四、责任保理赔相关法律焦点问题1、关于索赔时效对保险法第26条第1款的理解n保险法第26条第1款规定：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，对保险人请求赔偿或者给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。本条规定的索赔时限是一种权利消灭时效。n需要注意的是，保险法诉讼时效的起始时间为被保

36、险人“知道”保险事故发生之日起。“被保险人应当知道保险事故发生之日起”不是诉讼时效的起始时间。对于责任保险而言，其保险事故就是第三人请求被保险人承担法律责任。保险事故发生之日，应指第三人请求被保险人承担法律责任之日。四、责任保理赔相关法律焦点问题四、责任保理赔相关法律焦点问题2、关于期内发生制和期内索赔制n责任保险有两种不同的索赔基础，即期内发生制和期内索赔制。期内发生制，是指只要事故在保险期限内（包括追溯期）发生，无论索赔在何时提出，保险人均对保险责任范围内的索赔予以赔付。期内索赔制，是指只有事故在保险期限内（包括追溯期）发生，且在保险单有效期间内提出索赔，保险人才予以赔付。n采用期内发生制

37、，对于在保险期限内发生的事故，被保险人可能会在保险期限终止后一段时间，甚至很长时间后才提出索赔。为了避免这个弊端，目前国内国外保险市场一般采用期内索赔制的承保方式，保险人对于保险期间届满后的索赔案件不负赔偿责任，可免除“长尾巴”责任。被保险人若欲继续获得保险保障，须每年向同一保险人续保。四、责任保理赔相关法律焦点问题四、责任保理赔相关法律焦点问题3、关于“追溯期”和“发现期”的约定n如前述，保险责任的归属方式可以分为期内发生制和期内索赔制。在确定保险责任时，还应该注意在采用期内索赔制时，要分清有关“追溯期”和“延长报案时间”的约定。n目前责任险一般采用期内索赔制。但此种承保方式会使保险人可能承

38、受保险单生效前，已经发生的赔偿责任，为防止此种情况，保险人多在保险单中订有“追溯期”，约定在该日以前所发生的事故不负赔偿责任。n如果被保险人与保险单期满时不再续保或中途退保，保险人对于保险单失效后的索赔案不负赔偿责任，可以切掉“长尾巴”责任，对保险人较为有利。但对被保险人来说，则缺乏保障，于是产生“发现期”（又称延长报告期）的约定，使被保险人在发现期内提出的索赔得到保障。四、责任保理赔相关法律焦点问题四、责任保理赔相关法律焦点问题4、条款中过失和重大过失的界定n过失，是指行为人应当预见到自己的行为会引起某种不利后果的发生，而由于疏忽没有预见，或虽已预见但轻信其能够避免的一种主观心理状态。过失分

39、为重大过失、一般过失。重大过失是指一般人都能预见，作为有相应工作能力的人员却没有预见或疏忽轻信不会发生，以致造成某种损害后果。n从某种程度来说，对于损害的发生，已经有迹象，比如仪器仪表的显示、轻微损失的发展、对方当事人的警告或类似声明，因过失方的原因（例如侥幸心理、不予重视、应对措施不力等）而致，属于重大过失，也是严重不负责任的一种过失。四、责任保理赔相关法律焦点问题四、责任保理赔相关法律焦点问题5、条款约定“其他必要、合理费用”的赔偿范围n必要、合理费用发生前提条件是发生保险事故发生时，为减少被保险人的损失而发生的费用。费用虽然因保险事故而发生但不是为减少损失而发生的不能列入，如预防费用。n

40、责任保险的赔偿以实际事故发生时的相关费用及损害赔偿责任、法律费用之和不得超过每次事故（每人）责任限额和累计限额为限。四、责任保理赔相关法律焦点问题四、责任保理赔相关法律焦点问题6、司法实践中侵权损害赔偿的发展趋势及责任保险实践中的赔偿范围问题：n对导致人身伤亡责任的赔偿判决中，除了包括医疗费、护理费、误工费、必要的交通费、住宿费、伙食费、残疾赔偿金等项目之外，越来越多地包括了有关精神损害赔偿，而且赔偿金额越来越大。尽管这在司法实践中已司空见惯，但在我国现行侵权责任法和最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释中，精神损害的程度和金额也难以客观认定，有着很大的不确定性。所以目前中

41、国保险市场使用的商业性质责任保险条款均将精神损害赔偿列为免责条款。四、责任保理赔相关法律焦点问题四、责任保理赔相关法律焦点问题7、关于责任保险补偿对象的特殊性：n被保险人的利益损失首先表现为因被保险人的行为导致第三方的利益损失，即第三方利益损失的客观存在并依法应由被保险人负责赔偿时，才会产生被保险人的利益损失。保险法第六十五条第三款：责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不得向被保险人赔偿保险金。n该款设置的初衷无疑是为了保护受害第三者的合法权益，防止被保险人通过保险获得不当利益。但该款也以禁止性规定从侧面苛以保险公司在支付责任保险理赔款时应承担的注意义务即对被

42、保险人是否向第三者实际赔偿的审查义务。保险公司违反该条禁止性规定将有可能面临重复理赔的困境。举例：A车撞B车，B车人员受伤或者车损，AB虽有赔偿协议但A并未实际履行，A将赔偿协议等资料提供给保险公司，保险公司经审查属于保险责任，故直接向A支付了责任保险赔偿金。因B一直未从A处获得赔款，B一纸诉状将A告至法院并追加保险公司为共同被告。此时保险公司必须证明自己并没有在未核实被保险人是否实际向第三人赔偿的情况下不当支付理赔款的行为。因此，在保险人有疑议的情况下，可由被保险人填写赔款实际支付声明书（见附件），以防范可能产生的错误赔付风险。四、责任保理赔相关法律焦点问题四、责任保理赔相关法律焦点问题n8

43、、关于责任险的追偿n【案情】2000年3月某日晚，陈某在邻居家就餐时被突然爆炸的啤酒瓶炸伤右眼，共花去各种费用58000余元。后陈某向啤酒生产者甲厂索赔，因甲厂已向湖北省某分公司投保了产品责任险，责任限额为5万元，所以承保公司在责任限额内支付了赔偿金5万元。后经调查，啤酒瓶爆炸时因专门为甲厂生产啤酒瓶的乙厂产品质量不合格所致。甲厂要求乙厂承担责任。保险公司则认为应由自己向乙厂提出赔偿请求。甲厂与保险公司发生纠纷，诉至法院。n法院经审理后认为，乙厂作为啤酒瓶的供应商，对陈某人身伤害承担最终赔偿责任。甲厂在向陈某承担赔偿责任后，有权向乙厂追偿。但因甲厂的赔偿责任已经部分转嫁给了保险公司，保险公司依

44、法在赔偿金额内代替甲厂取得向乙厂追偿的权利。甲厂就未获保险公司赔偿的损失仍可向乙厂追偿。法院判决甲厂和保险公司可在各自的损失金额内向乙厂追偿。n【问题】本案涉及产品责任险的赔付，以及责任险的代位追偿问题。n四、责任保理赔相关法律焦点问题四、责任保理赔相关法律焦点问题n【分析】本案中，陈某因甲厂生产的啤酒瓶突然爆炸而受到伤害。依据产品质量法第41条关于“因产品存在缺陷造成人身、缺陷产品以外的其他财产（以下简称他人财产）损害的，生产者应当承担赔偿责任”的规定，甲厂应当对陈某承担赔偿责任。同时，根据产品责任保险合同的约定，甲厂在向陈某承担赔偿责任后，可以向保险公司提出索赔，保险公司应在约定的赔偿限额

45、内进行赔偿。n我国保险法第60条规定：“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。前款规定的保险事故发生后，被保险人已经从第三者处取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金时，可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。保险人依照第一款行使代位请求赔偿的权利，不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。”可见，保险人的代位权以赔偿金额为限，被保险人就未获赔偿的部分仍可请求第三者进行赔偿。n本案中，导致陈某受伤的啤酒瓶系乙厂向甲厂提供，乙厂是最终责任人，甲厂向陈某承担责任后，依法可以向乙厂进行追偿。由

46、于保险公司已经在赔偿限额内对甲厂承担了赔偿责任，保险公司依法在赔偿限额内取得向乙厂代位追偿的权利。甲厂对陈某承担的超过赔偿限额的损失因未获保险公司赔偿，当然可以向乙厂追偿。四四、责任保险理赔实务焦点法律问题责任保险理赔实务焦点法律问题9 9、关于保单所附赔偿比例表的效力认定、关于保单所附赔偿比例表的效力认定n【案情】2000年6月11日湖北省某煤矿向湖北某支公司投保雇主责任险，保险期限自2000年6月12日0时起至2001年6月11日24时止，每人伤残、死亡赔偿限额为10000元，每人医疗费赔偿限额为7000元，每次事故免赔额为20%。2000年10月16日该煤矿将曾某列入雇主责任保险人员名单

47、，承保公司对此予以准许。同年12月30日煤矿发生冒顶事故致曾某受伤，经当地人民医院诊断为“左股骨中下段粉碎性骨折”，住院治疗20天出院，花去医疗费4387.50元，出院时医嘱为一年后取内固定，不适随诊。承保公司根据职工工伤与职业病致残程度鉴定对曾某按八级伤残理赔。该煤矿于2002年1月28日领取保险公司赔付款3510元。被保险人认为保险人履行义务不符合约定，诉至法院。n法院在审理中发现，本案双方当事人争议的焦点主要集中在：煤矿在投保时，对合同中“每人伤残、死亡赔偿限额10000元”的约定，是否知道“伤残”是按伤残等级赔付。被保险人诉称签订合同时，不知道合同约定的“伤残”是按伤残等级赔付。二审法

48、院认为，因被保险人以前投保过雇主责任险，雇主责任保险条款（试行）第三条赔偿额度规定：伤残，以人均年工资总额的三倍为限，部分伤残的，按伤残比例与最高限额参照计算赔付。由此可见，被保险人对雇员伤残后按伤残等级赔付的规定是清楚的。且当地同一保险种类的其他投保人出现保险事故后，伤残均是按相应等级赔付的。显然被保险人的诉称理由不能成立，不应支持。保险人的赔偿责任已经终结，不应再承担赔偿责任。保险人的上诉理由成立，应予支持。河口煤矿的诉讼主张于法无据，不应支持。五五、责任保险理论基础、责任保险理论基础 (一）责任保险概念：一）责任保险概念：保保险险法法：责责任任保保险险是是指指以以被被保保险险人人对对第第

49、三三者者依依法法应应负负的的赔赔偿偿责责任任为为保保险险标标的的的的保保险险 责责任任保保险险承承保保的的是是被被保保险险人人对对第第三三者者依依法法应应负负的的赔赔偿偿责责任任，是是一一种种民民事事赔赔偿偿责责任任，包括侵权责任和合同责任。包括侵权责任和合同责任。责责任任保保险险属属于于广广义义财财产产保保险险的的范范畴畴，与与人人身身保保险险相相比比虽虽然然都都包包括括把把人人身身伤伤亡亡作作为为保保险险事事故故，但但二二者者有有着着本本质质的的不不同同，即即责责任任保保险险的的保保险险标标的的是是被被保保险险人人对对第第三三者者依依法应当承担的赔偿责任法应当承担的赔偿责任,而人身保险的保

50、险标的是人的生命或身体。而人身保险的保险标的是人的生命或身体。五五、责任保险理论基础、责任保险理论基础（二）侵权责任的构成要件：（二）侵权责任的构成要件：侵侵权权责责任任的的构构成成要要件件：侵侵权权民民事事责责任任构构成成要要件件是是指指侵侵权权行行为为人人承承担担民民事事责责任任所所应应当当具具备备的的条条件件，是是判判断断行行为为人人承承担担民民事事责责任任的的基基础础。侵侵权民事责任的构成要件主要包括：权民事责任的构成要件主要包括：五五、责任保险理论基础、责任保险理论基础 1 1）损害事实。这是决定追究民事责任的前提。）损害事实。这是决定追究民事责任的前提。2 2）行为的违法性。违法行