房颤房扑的规范化抗凝治疗讲稿.ppt

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1、关于房关于房关于房关于房颤颤房扑的房扑的房扑的房扑的规规范化抗凝治范化抗凝治范化抗凝治范化抗凝治疗疗第一页，讲稿共六十六页哦房颤的发生率房颤的发生率房颤的发生率房颤的发生率Go AS,et al.JAMA.2001;285:2370-237560岁后每岁后每10年增加年增加1倍倍第二页，讲稿共六十六页哦“一生一生一生一生”发生发生发生发生房颤房颤房颤房颤的风险的风险的风险的风险(%)Framingham Framingham Framingham 心脏研究心脏研究心脏研究心脏研究心脏研究心脏研究Circulation.2004;110:1042-1046 40岁岁 50岁岁 60岁岁 70岁岁

2、 80岁岁男性男性 26.0 25.9 25.8 24.3 22.722.7女性女性 23.0 23.2 23.4 23.0 21.621.6第三页，讲稿共六十六页哦N Engl J Med 1969;281:555).LAA小血栓（小血栓（5mm）LA大血栓大血栓第四页，讲稿共六十六页哦房颤危害房颤危害房颤危害房颤危害 临床症状临床症状 心功能（心动过速性心肌病）心功能（心动过速性心肌病）栓塞栓塞（卒中占（卒中占8080，外周血栓栓塞占，外周血栓栓塞占2020）Framingham研究研究 年卒中率平均年卒中率平均5%5%50-6950-69岁为岁为1.5%,80-891.5%,80-89岁

3、为岁为23.5%23.5%非瓣膜病房颤卒中率非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的2 27 7倍倍瓣膜病房颤卒中率瓣膜病房颤卒中率 普通人群的普通人群的1717倍倍 非瓣膜病房颤的非瓣膜病房颤的5 5倍倍约约2/32/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占外周栓塞在下肢血管，其中上肢占1515，肾动脉加内脏血管占，肾动脉加内脏血管占1515第五页，讲稿共六十六页哦房颤卒中的严重程度房颤卒中的严重程度房颤卒中的严重程度房颤卒中的严重程度第六页，讲稿共六十六页哦卒中卒中卒中卒中1 1年死亡率：有房颤者年死亡率：有房颤者年死亡率：有房颤者年死亡率：有房颤者 无房颤者无房颤者无房颤者无房颤者Kaarisa

4、lo et al.Stroke.1997;28:311-315.P 非房颤者非房颤者非房颤者非房颤者Lin et al.Stroke.1996;27:1760-1764.卒中患者严重致卒中患者严重致残率（）残率（）第八页，讲稿共六十六页哦无症状脑栓塞无症状脑栓塞无症状脑栓塞无症状脑栓塞(潜在危害潜在危害潜在危害潜在危害?)?)?)?)无脑栓塞症状房颤患者无脑栓塞症状房颤患者无脑栓塞症状房颤患者无脑栓塞症状房颤患者26262626CTCTCTCT检查有梗死灶检查有梗死灶检查有梗死灶检查有梗死灶 年龄年龄年龄年龄65656565岁岁岁岁且且且且左房直径左房直径左房直径左房直径5555cmcmcmc

5、m者者者者 50%50%50%50%年龄年龄年龄年龄65656565岁岁岁岁或或或或左房直径左房直径左房直径左房直径5555cmcmcmcm者者者者 24242424 年龄年龄年龄年龄65656565岁岁岁岁且且且且左房直径左房直径左房直径左房直径5555cmcmcmcm者者者者 11 11 11 11 慢性房颤慢性房颤慢性房颤慢性房颤 34 34 34 34 阵发房颤阵发房颤阵发房颤阵发房颤 22%22%22%22%Arch Intern Med 1990;150:2340 Arch Intern Med 1990;150:2340第九页，讲稿共六十六页哦无症状脑栓塞无症状脑栓塞无症状脑栓塞

6、无症状脑栓塞(潜在危害潜在危害潜在危害潜在危害?)?)?)?)128128128128例持续性房颤（例持续性房颤（例持续性房颤（例持续性房颤（浓浓浓浓SECLAAVSECLAAV）1 1，3 3，6 6，1212月月月月MRIMRI 脑栓塞者脑栓塞者脑栓塞者脑栓塞者22222222例例例例 无症状脑栓塞无症状脑栓塞无症状脑栓塞无症状脑栓塞 19 19 19 19例例例例(15%)(15%)(15%)(15%)有神经障碍有神经障碍有神经障碍有神经障碍 3 3 3 3例例例例(2%)(2%)(2%)(2%)死于栓塞死于栓塞死于栓塞死于栓塞 8 8 8 8例例例例(6%)(6%)(6%)(6%)JA

7、CC 2005;45:1807-1812第十页，讲稿共六十六页哦危险因素评价危险因素评价第十一页，讲稿共六十六页哦 近期心衰史近期心衰史近期心衰史近期心衰史 C C C CHFHFHFHF 高血压病史高血压病史高血压病史高血压病史 H H H HP P P P 75757575岁岁岁岁 A A A AGEGEGEGE 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 D D D DM M M M 脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中TIA TIA TIA TIA S S S Stroketroketroketroke卒中危险分层卒中危险分层卒中危险分层卒中危险分层 CHADS 2CHADS 2 计分计分计分计分(NVAF)NVA

8、F)Gage et al.JAMA,2001,285:28642870 1 1 1 11 1 1 11 1 1 11 1 1 12 2 2 2危险因素危险因素 记分记分CHADS 2 计分计分年卒中率年卒中率(%)CHADS2 1 华发林华发林AFI:卒中史、高龄、高血压和 糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+第十二页，讲稿共六十六页哦 JAMA 2003;290:1049-1056脑脑卒卒中中危危险险分分层层Framingham Heart Study 第十三页，讲稿共六十六页哦传统危险因素的局限性传统危险因素的局限性传统危险因素的局限性传统危险因素的局限性-“-“-“

9、低危定义低危定义低危定义低危定义低危定义低危定义”的相对性的相对性的相对性的相对性的相对性的相对性 113113例房颤患者的病例资料，年龄例房颤患者的病例资料，年龄6060岁岁的孤立性房颤的孤立性房颤5959例（例（52.252.2）孤立性房颤孤立性房颤17%17%检出左房血栓检出左房血栓,29%29%检出左房检出左房血栓或左房自发显影血栓或左房自发显影杜昕，刘晓惠，马长生杜昕，刘晓惠，马长生 中国医刊中国医刊 2005 2005第十四页，讲稿共六十六页哦房颤卒中预防房颤卒中预防 抗栓治疗抗栓治疗 左心耳堵闭左心耳堵闭（PLAATO，WATCHMAN）外科结扎外科结扎LAA 恢复并维持窦性心律

10、（导管消融根治）恢复并维持窦性心律（导管消融根治）第十五页，讲稿共六十六页哦房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林）VS.华发林华发林 复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后）肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂(功败垂成功败垂成)第十六页，讲稿共六十六页哦Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.华发林预防

11、房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年 卒中减少卒中减少:22%绝对风险减少绝对风险减少:1.5%每年每年(一级预防一级预防)2.5%每年每年(二级预防二级预防)第十七页，讲稿共六十六页哦Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年 卒中减少卒中减少:62%绝对风险减少绝对风险减少:2.7%每年每年(一级预防一级预防)8.4%每年每年(二级预防二级预防)颅外出血风险增加颅外出血风险增加:

12、0.3%每年每年第十八页，讲稿共六十六页哦Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年 卒中减少卒中减少:36%第十九页，讲稿共六十六页哦Hart et al.Ann Intern Med 1999;131:492501ASA VS.ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析华发林预防房颤卒中荟萃分析16个试验中的9874例患者平均随访1.7年结论结论 监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤卒中监测调整剂量的华发林和阿斯匹林可减少房颤

13、卒中 华发林较阿斯匹林更有效华发林较阿斯匹林更有效 抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小抗栓治疗的益处不会因增加出血而减小第二十页，讲稿共六十六页哦Age Age 40-8040-80平均随访平均随访平均随访平均随访1919个月个月个月个月ASA150-160mgN=369华发林华发林INR 2.0-3.0N=335非瓣膜病房颤非瓣膜病房颤非瓣膜病房颤非瓣膜病房颤(NVAF)NVAF)Randomize(n=704)主要终点主要终点:死亡和缺血性卒中死亡和缺血性卒中次要终点次要终点:腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞,外周栓塞外周栓塞,TIA,无症状卒中无症状卒中,AMI,严重出血严重出血 非瓣膜病房颤非

14、瓣膜病房颤(NVAF)ASA VS.华发林随机对比研究华发林随机对比研究第二十一页，讲稿共六十六页哦华发林组华发林组 阿斯匹林组阿斯匹林组 p值值 INR23(74.48%)160mg主要终点 2.7%6.0%44%0.03缺血卒中 1.8%4.6%62%0.04总栓塞5.4%10.6%52%0.01 次要终点 5.67%7.05%0.457 ICH 0.89%0 0.05 major 1.49%0 0.05Major+minor 6.86%2.44%6565岁的房颤患者岁的房颤患者157157例例 华法林（INR2.0INR2.02.62.6）安慰剂安慰剂 VS.华法林阿司匹林100100m

15、g/dmg/d 严重出血并发症的发生率严重出血并发症的发生率华法林阿司匹林组：华法林阿司匹林组：13.1%13.1%13.1%13.1%华法林组：华法林组：1.2%1.2%1.2%1.2%研究仅进行了研究仅进行了0.840.84年提前结束年提前结束Thrapie 2000;55:681-9第三十页，讲稿共六十六页哦 房颤合并冠心病多见房颤合并冠心病多见 华法林足以预防冠脉事件华法林足以预防冠脉事件华法林足以预防冠脉事件华法林足以预防冠脉事件 华法林阿司匹林华法林阿司匹林IIbIIbIIbIIb类适应证（房颤指南）类适应证（房颤指南）同同时时应应用用中中等等强强度度的的抗抗凝凝治治疗疗和和阿阿司

16、司匹匹林林也也可可以以接受（接受（ACCP7ACCP7）注意出血并发症注意出血并发症房颤合并冠心病房颤合并冠心病房颤合并冠心病房颤合并冠心病第三十一页，讲稿共六十六页哦房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后）肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂(功败垂成功败垂成)华发林华发林第三十二页，讲稿共六十六页哦 PCI后房颤后房颤复合抗血小板药

17、物（复合抗血小板药物（ASA+Plavix）华发林华发林第三十三页，讲稿共六十六页哦房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后）肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂(功败垂成功败垂成)华发林华发林第三十四页，讲稿共六十六页哦房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷

18、）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）后）肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 华发林华发林XIMELEGATRAN口服固定剂量不需监测INR起效快肝毒性 功败垂成功败垂成第三十五页，讲稿共六十六页哦房颤的抗栓治疗房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿斯匹林）单个抗血小板药物（阿斯匹林）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷）单个抗血小板药物华发林单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（复合抗血小板药物华发林（PCI后）

19、后）肝素（暂时替代性措施）肝素（暂时替代性措施）直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂(功败垂成功败垂成)华发林华发林!第三十六页，讲稿共六十六页哦抗凝治疗溶解血栓抗凝治疗溶解血栓抗凝治疗溶解血栓抗凝治疗溶解血栓 31313131例合并左心房血栓患者例合并左心房血栓患者例合并左心房血栓患者例合并左心房血栓患者 小剂量华发林（小剂量华发林（小剂量华发林（小剂量华发林（2 2 2 2mg/dmg/dmg/dmg/d）左心房血栓均由经食道超声心动图左心房血栓均由经食道超声心动图左心房血栓均由经食道超声心动图左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访证实和随访证实和随访证实和随访 体积最大者体积最大者体积最大

20、者体积最大者3 3cm4cm6cmcm4cm6cm，最小者最小者最小者最小者1 1cm1cm0.5cmcm1cm0.5cm 3 3 3 3例失访，例失访，例失访，例失访，28282828例随访到血栓消失例随访到血栓消失例随访到血栓消失例随访到血栓消失 血栓消失的时间在血栓消失的时间在血栓消失的时间在血栓消失的时间在2 2 2 212121212个月，个月，个月，个月，85.7%85.7%85.7%85.7%血栓消失的时间血栓消失的时间血栓消失的时间血栓消失的时间 2)INR2)INR2)INR2)治疗平均治疗平均治疗平均治疗平均4 4 4 4周周周周(4(4(4(49 9 9 9周周周周)后后

21、后后9 9 9 9例血栓消失（例血栓消失（例血栓消失（例血栓消失（81.881.881.881.8）CHEST 1999;115:140143第三十八页，讲稿共六十六页哦 174174174174例左房血栓患者例左房血栓患者例左房血栓患者例左房血栓患者 华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗4818481848184818天后，天后，天后，天后，80.1%80.1%80.1%80.1%的患者的患者的患者的患者TEETEE检查检查左房血栓溶解左房血栓溶解 未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解？未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解？未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很

22、少溶解？未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解？抗凝治疗使血栓溶解抗凝治疗使血栓溶解抗凝治疗使血栓溶解抗凝治疗使血栓溶解Am Heart J 2000;140:150-6 第三十九页，讲稿共六十六页哦房颤抗凝主要指南房颤抗凝主要指南7th ACCP:Oct.2004 Singer DE,Albers GW,Dalen JE,Go AS,Halperin JL,Manning WJ:Antithrombotic and thrombolytic therapy.Chest 2004;126;429-456ACC/AHA/ESC Sep.2001(undergoing revision)Fus

23、ter V,Rydn LE,Asinger RW,et al.ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation:executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Gu

24、idelines and Policy Conferences(Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation)developed in collaboration with the North American Society for Pacing and Electrophysiology.J Am Coll Cardiol 2001;38:1231-1266AF Guideline,Royal College of Physicians Oct.2005(dra

25、ft)第四十页，讲稿共六十六页哦房颤患者抗凝治疗指南房颤患者抗凝治疗指南房颤患者抗凝治疗指南房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7ACCP7ACCP7ACCP7年龄年龄 危险因素危险因素 建议建议 75岁岁 所有病人所有病人 华法林华法林低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林Chest 2004;126;429-456以一言蔽之以一言蔽之:65岁以下无危险因素者不用岁以下无危险因素者不用,其余均用其余均用第四十一页，讲稿共六十六页哦房颤抗凝治疗房颤抗凝治疗房颤抗凝治疗房颤抗凝治疗ACC/AHA/ESC 2001ACC/AHA/ESC 20

26、01ACC/AHA/ESC 2001版版版版版版200620062006更新更新更新更新更新更新 华发林抗凝强度华发林抗凝强度INR 2-3（房扑同房颤）房扑同房颤）华发林华发林 卒中史、卒中史、TIA、全身栓塞全身栓塞 2个以下因素（个以下因素（75岁、高血压、心衰、岁、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病）糖尿病）阿斯匹林阿斯匹林 325mg 或华发林或华发林 以下任意一个因素（以下任意一个因素（65岁、女性、高血压、心衰、岁、女性、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿糖尿病、病、CAG）第四十二页，讲稿共六十六页哦华发林应用华发林应用第四十三页，讲稿共六十六页哦抗凝治疗强度与血栓和出血

27、事件抗凝治疗强度与血栓和出血事件第四十四页，讲稿共六十六页哦华法林发生华法林发生“缺血性卒中缺血性卒中”时的时的INR1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比值比值 ISI 2.44.03.02.01.0INR指南推荐指南推荐INR：2-3 不同研究不同研究INR的目标范围的目标范围AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAF第四十五页，讲稿共六十六页哦华法林发生华法林发生华法林发生华法林发生“出血性卒中出血性卒中出血性卒中出血性卒中”时的时的时的时的INRINR1.81.71.6 1.5 1.41.31.21.11.0PT比值比值 ISI 2.44.

28、03.02.01.0INRAFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF指南推荐指南推荐INR：2-3 不同研究不同研究INR的目标范围的目标范围第四十六页，讲稿共六十六页哦日本房颤卒中二级预防试验日本房颤卒中二级预防试验日本房颤卒中二级预防试验日本房颤卒中二级预防试验Stroke 2000;31:817-21 Stroke 2000;31:817-21 严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血第四十

29、七页，讲稿共六十六页哦3482 3482 3482 3482 次次次次INRINRINRINR值分布值分布值分布值分布INR01.0-1.44.070605040302010%2378（INR 23,68.3%）Follow-up period:median 19m（224m）Mean dose of warfarin:3.190.69 mg（1.5-5mg）第四十八页，讲稿共六十六页哦华发林组血栓栓塞事件华发林组血栓栓塞事件华发林组血栓栓塞事件华发林组血栓栓塞事件Combined Endpoint Occurrence(%)02.01.51.00.52.53.0INR01.0-1.43.0N

30、=15N=4There were 19 cases of thromboembolic events,most of them occurred in INR 2.0.INR 2.0第四十九页，讲稿共六十六页哦华发林组出血事件华发林组出血事件华发林组出血事件华发林组出血事件108642%INR01.0-1.91.02.0-2.93.0-3.94.0-4.95.0-5.9Minor bleedingMajor bleeding5 5例严重出血的例严重出血的INRINR 颅内3例 3.85,4.89,5.76 消化道2例 4.75,4.89,5.24第五十页，讲稿共六十六页哦抗凝治疗现状抗凝治疗现

31、状抗凝治疗现状抗凝治疗现状 美美美美国国国国前前前前1010名名名名处处处处方方方方药药药药,全全全全美美美美年年年年3 3百百百百万万万万人人人人(3(3千千千千2 2百百百百万万万万处处处处方方方方)用用用用华华华华发发发发林林林林,当然也是麻烦最多的药物之一当然也是麻烦最多的药物之一当然也是麻烦最多的药物之一当然也是麻烦最多的药物之一 ATRIAATRIA研究（研究（研究（研究（20012001）：美国适合抗凝治疗的患者）：美国适合抗凝治疗的患者）：美国适合抗凝治疗的患者）：美国适合抗凝治疗的患者年龄年龄年龄年龄(岁岁岁岁)85)85华法林率华法林率华法林率华法林率 43%58.1%60

32、.7%57.3%34.5%43%58.1%60.7%57.3%34.5%总应用率总应用率总应用率总应用率 55%55%中国部分地区回顾性调查（中国部分地区回顾性调查（中国部分地区回顾性调查（中国部分地区回顾性调查（20032003）:住院患者抗凝治疗率住院患者抗凝治疗率住院患者抗凝治疗率住院患者抗凝治疗率 6.6%6.6%胡大一等全国人群流调（胡大一等全国人群流调（胡大一等全国人群流调（胡大一等全国人群流调（20032003）:房颤患者抗凝治疗率房颤患者抗凝治疗率房颤患者抗凝治疗率房颤患者抗凝治疗率 2%2%第五十一页，讲稿共六十六页哦 门诊就诊患者门诊就诊患者门诊就诊患者门诊就诊患者1381

33、38138138例例例例,至少有至少有至少有至少有5 5 5 5次次次次INRINRINRINR记录记录 INRINRINRINR1.81.81.82.5INR2.5INR2.5INR2.5者占者占者占者占13.813.813.813.8 75%75%的患者的患者INRINRINRINR在治疗目标内的时间在治疗目标内的时间40%40%普通门诊华法林治疗普通门诊华法林治疗DU Xin,et al.Chin Med J 2005;118(14):1206-1209 第五十二页，讲稿共六十六页哦影响华法林应用的原因影响华法林应用的原因影响华法林应用的原因影响华法林应用的原因 116200116200

34、116200116200非瓣膜性房颤患者及医生的调查非瓣膜性房颤患者及医生的调查非瓣膜性房颤患者及医生的调查非瓣膜性房颤患者及医生的调查 华法林的处方率华法林的处方率华法林的处方率华法林的处方率48484848 遇到消化道和颅内出血后，医生给其他患者开华法林的遇到消化道和颅内出血后，医生给其他患者开华法林的遇到消化道和颅内出血后，医生给其他患者开华法林的遇到消化道和颅内出血后，医生给其他患者开华法林的处方率处方率处方率处方率90909090天内减少天内减少天内减少天内减少21212121，90 90 90 90180180180180天减少天减少天减少天减少40404040 遇到血栓栓塞后，医

35、生给其他患者开华法林的处方率没有显遇到血栓栓塞后，医生给其他患者开华法林的处方率没有显遇到血栓栓塞后，医生给其他患者开华法林的处方率没有显遇到血栓栓塞后，医生给其他患者开华法林的处方率没有显著改变著改变著改变著改变BMJ 2006BMJ 2006；332332：141141第五十三页，讲稿共六十六页哦华法林的起始剂量华法林的起始剂量华法林的起始剂量华法林的起始剂量 美国指南推荐以美国指南推荐以5 5mg/日开始华法林治疗日开始华法林治疗 我国患者？我国患者？5353例例NVAFNVAF患者，随机分为以患者，随机分为以5 5mg mg 和和3 3mg mg 起始治疗起始治疗 连续服用连续服用1

36、1周后，周后，5 5mgmg组组71.4%71.4%的患者的患者INRINR达目标范围达目标范围,3 3mgmg组仅有组仅有44.0%44.0%的患者的患者INRINR达标达标第五十四页，讲稿共六十六页哦华法林华法林华法林华法林INRINR变化规律变化规律变化规律变化规律安贞医院房颤中心安贞医院房颤中心华发林华发林3mg QN 华发林华发林5mg QN天天第五十五页，讲稿共六十六页哦华法林过量时的处理华法林过量时的处理华法林过量时的处理华法林过量时的处理 INR 5INR 5INR 5INR 9INR9INR9INR9但无明显出血，口服维生素但无明显出血，口服维生素但无明显出血，口服维生素但无

37、明显出血，口服维生素K K K K1 1 1 13-5mg3-5mg3-5mg3-5mg，INRINRINRINR将在将在将在将在24-4824-4824-4824-48小时内降低，必要时可重复使用小时内降低，必要时可重复使用小时内降低，必要时可重复使用小时内降低，必要时可重复使用 严重出血或严重出血或严重出血或严重出血或INR20INR20INR20INR20时，应用维生素时，应用维生素时，应用维生素时，应用维生素K K K K1 1 1 110 mg10 mg10 mg10 mg，静脉输注新鲜静脉输注新鲜静脉输注新鲜静脉输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物血浆和凝血酶原浓缩物血浆和凝血酶原浓缩物血

38、浆和凝血酶原浓缩物 第五十六页，讲稿共六十六页哦华法林过量时华法林过量时华法林过量时华法林过量时INRINRINRINR的回落情况的回落情况的回落情况的回落情况INR 34，平均需要停药，平均需要停药2天天;INR4.0，需要停药，需要停药45天天安贞医院房颤中心第五十七页，讲稿共六十六页哦华法林应用注意事项华法林应用注意事项华法林应用注意事项华法林应用注意事项 可空腹也可和食物混食可空腹也可和食物混食可空腹也可和食物混食可空腹也可和食物混食 尽可能晚上用尽可能晚上用尽可能晚上用尽可能晚上用 剂量差异大剂量差异大剂量差异大剂量差异大 INR3INR3INR3INR3天天天天,每周每周每周每周2

39、 2 2 2次至稳定次至稳定次至稳定次至稳定,每周每周每周每周1 1 1 1次次次次,每每每每2 2 2 2周周周周1 1 1 1次次次次,每月每月每月每月1 1 1 1次次次次 头日漏食头日漏食头日漏食头日漏食,第第第第2 2 2 2日不需加量日不需加量日不需加量日不需加量;连续连续连续连续2 2 2 2日以上漏食日以上漏食日以上漏食日以上漏食,应监测应监测应监测应监测 忌易伤运动忌易伤运动忌易伤运动忌易伤运动 食物相对固定食物相对固定食物相对固定食物相对固定,忌中草药及茶忌中草药及茶忌中草药及茶忌中草药及茶 大手术大手术大手术大手术5-75-75-75-7天前停天前停天前停天前停,拔牙提前

40、拔牙提前拔牙提前拔牙提前3 3 3 3天停天停天停天停 房颤有血栓栓塞危险因素者肝素替代房颤有血栓栓塞危险因素者肝素替代房颤有血栓栓塞危险因素者肝素替代房颤有血栓栓塞危险因素者肝素替代 厂家区别厂家区别厂家区别厂家区别 第五十八页，讲稿共六十六页哦病例病例病例病例 1 1 1 1 M M6464，PAFPAF，HPN,HPN,华法林华法林1 1年，年，医生告之服用华法林医生告之服用华法林“太麻烦太麻烦”，建议改用阿司匹林治疗建议改用阿司匹林治疗 1 1年内发生年内发生3 3次次TIATIA第五十九页，讲稿共六十六页哦病例病例病例病例2 2 2 2 45454545岁阵发性房颤患者，无危险因素岁

41、阵发性房颤患者，无危险因素岁阵发性房颤患者，无危险因素岁阵发性房颤患者，无危险因素 每次房颤发作持续每次房颤发作持续每次房颤发作持续每次房颤发作持续2 2 2 23 3 3 3天，房颤病史天，房颤病史天，房颤病史天，房颤病史10101010年年年年 近一周房颤持续，准备行电转复近一周房颤持续，准备行电转复近一周房颤持续，准备行电转复近一周房颤持续，准备行电转复 TEETEETEETEE左房内大血栓左房内大血栓第六十页，讲稿共六十六页哦病例病例病例病例3 3 3 3 男性男性男性男性79797979岁，体检时发现房颤岁，体检时发现房颤岁，体检时发现房颤岁，体检时发现房颤 第第第第一一一一位位位位

42、医医医医生生生生建建建建议议议议他他他他应应应应用用用用华华华华法法法法林林林林抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗，3 3 3 3mg mg mg mg QNQNQNQN，并并并并告告告告之之之之3 3 3 3天后查天后查天后查天后查INRINRINRINR 该患者遵医嘱服药，该患者遵医嘱服药，该患者遵医嘱服药，该患者遵医嘱服药，3 3 3 3天后天后天后天后INRINRINRINR为为为为2.32.32.32.3 患患患患者者者者请请请请另另另另外外外外一一一一个个个个医医医医生生生生帮帮帮帮他他他他看看看看了了了了化化化化验验验验单单单单，医医医医生生生生看看看看到到到到INRINRINRI

43、NR在在在在治治治治疗疗疗疗范范范范围围围围后后后后，告告告告之之之之继继继继续续续续按按按按原原原原来来来来的的的的方方方方案案案案服服服服药药药药，每每每每月月月月复复复复查查查查一一一一次次次次INRINRINRINR 半半半半个个个个月月月月后后后后，患患患患者者者者出出出出现现现现昏昏昏昏迷迷迷迷，磁磁磁磁共共共共振振振振检检检检查查查查证证证证实实实实为为为为颅颅颅颅内内内内出出出出血，当时血，当时血，当时血，当时INRINRINRINR为为为为13.813.813.813.8，昏迷，昏迷，昏迷，昏迷10101010天后，患者死亡天后，患者死亡天后，患者死亡天后，患者死亡第六十一页

44、，讲稿共六十六页哦病例病例病例病例4 4 4 4 男性，男性，男性，男性，35353535岁，岁，岁，岁，DCMDCMDCMDCM、CHF 4CHF 4CHF 4CHF 4年，持续性房颤年，持续性房颤年，持续性房颤年，持续性房颤6 6 6 6月，月，月，月，TEETEETEETEE左房血栓左房血栓左房血栓左房血栓 给予华法林抗凝治疗给予华法林抗凝治疗给予华法林抗凝治疗给予华法林抗凝治疗3 3 3 3mg/dmg/dmg/dmg/d，因肺部感染同时给予左旋氧氟沙因肺部感染同时给予左旋氧氟沙因肺部感染同时给予左旋氧氟沙因肺部感染同时给予左旋氧氟沙星星星星0.2 0.2 0.2 0.2 iv dri

45、p bidiv drip bidiv drip bidiv drip bid，6 6 6 6天后天后天后天后INRINRINRINR达达达达3.53.53.53.5 停用左旋氧氟沙星，华法林仍以停用左旋氧氟沙星，华法林仍以停用左旋氧氟沙星，华法林仍以停用左旋氧氟沙星，华法林仍以3 3 3 3mg/dmg/dmg/dmg/d口服，口服，口服，口服，4 4 4 4天后天后天后天后INRINRINRINR逐逐逐逐渐降至渐降至渐降至渐降至1.561.561.561.56 将华法林调整至将华法林调整至将华法林调整至将华法林调整至3.753.753.753.75mgmgmgmg，并以此剂量维持，并以此剂量

46、维持，并以此剂量维持，并以此剂量维持，INRINRINRINR控制在控制在控制在控制在1.901.901.901.90第六十二页，讲稿共六十六页哦病例病例病例病例5 5 5 5 女性，女性，7373岁，冠心病，稳定性心绞痛，一直岁，冠心病，稳定性心绞痛，一直服用阿司匹林，近来出现阵发性房颤，既往服用阿司匹林，近来出现阵发性房颤，既往无溃疡病史，医生建议加用华法林无溃疡病史，医生建议加用华法林 服药服药3 3个月后，发生上消化道大出血，出血个月后，发生上消化道大出血，出血时时INRINRINRINR为为为为2.32.32.32.3第六十三页，讲稿共六十六页哦 女女女女性性性性，62626262岁

47、岁岁岁，风风风风湿湿湿湿性性性性心心心心脏脏脏脏病病病病，二二二二尖尖尖尖瓣瓣瓣瓣狭狭狭狭窄窄窄窄40404040余余余余年年年年，持持持持续续续续性性性性房房房房颤颤颤颤10101010余年余年余年余年 曾曾曾曾因因因因肢肢肢肢体体体体动动动动脉脉脉脉栓栓栓栓塞塞塞塞及及及及肠肠肠肠系系系系膜膜膜膜动动动动脉脉脉脉栓栓栓栓塞塞塞塞前前前前后后后后接接接接受受受受了了了了动动动动脉脉脉脉拉拉拉拉栓栓栓栓、小小小小肠切除、截肢等共肠切除、截肢等共肠切除、截肢等共肠切除、截肢等共7 7 7 7次手术，还曾经发生过一次脑卒中次手术，还曾经发生过一次脑卒中次手术，还曾经发生过一次脑卒中次手术，还曾经发

48、生过一次脑卒中 一直未用华法林抗凝治疗一直未用华法林抗凝治疗一直未用华法林抗凝治疗一直未用华法林抗凝治疗 在在在在最最最最后后后后一一一一次次次次术术术术前前前前请请请请心心心心内内内内科科科科会会会会诊诊诊诊，才才才才开开开开始始始始应应应应用用用用华华华华法法法法林林林林抗抗抗抗凝凝凝凝治治治治疗疗疗疗。连连连连续续续续口口口口服服服服3 3 3 3mg/mg/mg/mg/晚晚晚晚，3 3 3 3天天天天后后后后INRINRINRINR为为为为4.124.124.124.12，停停停停用用用用华华华华法法法法林林林林，停药后第停药后第停药后第停药后第3 3 3 3天复查天复查天复查天复查I

49、NRINRINRINR，为为为为6.086.086.086.08 最后以最后以最后以最后以1 1 1 1mg/mg/mg/mg/天，隔日一次，使天，隔日一次，使天，隔日一次，使天，隔日一次，使INRINRINRINR维持在维持在维持在维持在2.52.52.52.5左右左右左右左右病例病例病例病例6 6 6 6第六十四页，讲稿共六十六页哦复律之前三后四问题复律之前三后四问题男性，男性，男性，男性，62626262岁，阵发房颤年，近岁，阵发房颤年，近岁，阵发房颤年，近岁，阵发房颤年，近半年增多，每周半年增多，每周半年增多，每周半年增多，每周1 1 1 12 2 2 2次，每次持次，每次持次，每次持

50、次，每次持续续续续1 1 1 19 9 9 9小时，小时，小时，小时，21212121小时前再次发作小时前再次发作小时前再次发作小时前再次发作，ECGECGECGECG房颤房颤房颤房颤,110BPM,110BPM,110BPM,110BPM高血压、糖尿病，甲状腺功能正常高血压、糖尿病，甲状腺功能正常高血压、糖尿病，甲状腺功能正常高血压、糖尿病，甲状腺功能正常病例病例病例病例7 7 7 7可达龙可达龙200 200 mg tid,mg tid,华发林华发林3 3mg qd,mg qd,倍他乐克倍他乐克2525mg bidmg bid蒙诺蒙诺1010mg qdmg qd心律平心律平 450 450