病史采集与病案课件.ppt

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1、关于病史采集与病案现在学习的是第1页，共36页n n精神科病史采集的主要目的是：n n了解患者的主要异常表现，本次病情与既往病情的异同之处，治疗经过；n n患者的生活经历、人格特征、家庭和社会关系；n n病史资料的可靠性；n n处理家属的疑问和顾虑，建立良好的医患关系。现在学习的是第2页，共36页病史的重要性功能性精神病在体格、神经系统、实验室检查无肯定的病理生理变化，诊断建立在病史和临床观察上人类精神现象是进化最晚、最复杂、最高级的活动，受多种环境因素影响正常和异常之间界限不十分清晰患者常否认有病，不愿暴露、不合作现在学习的是第3页，共36页病史的重要性 完整、准确地采集病史，是诊断、干预和

2、治疗的基础 是精神科医师的临床基本功之一现在学习的是第4页，共36页病史来源及采集方法轻性：来源于患者重性（无自知力）-来自家属或知情人 采集方法以询问为主，辅以书面资料，社工的实地调查现在学习的是第5页，共36页采集病史的注意事项首先观察患者的一般情况重性患者不宜在场关心、同情的态度，建立相互信任的关系要了解的内容：何时、因何原因起病，主要表现 现在学习的是第6页，共36页采集病史的注意事项突出时间概念，病程演变过程、治疗经过、社会功能受损情况忌当记录员、有的放矢尽量记录原话现在学习的是第7页，共36页病史内容一般资料 主诉 现病史 过去史 个人史 家族史现在学习的是第8页，共36页一般资料

3、 有助于了解患者的概貌及资料收集：n 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯n 职业、文化n 地址、电话n 病史提供者及可靠程度现在学习的是第9页，共36页主诉 患者寻求帮助的主要原因，发病次数、起病形式、主要症状及病期（提炼）现在学习的是第10页，共36页现病史 起病形式起病形式：从前驱期到症状充分显现n急起：月 现在学习的是第11页，共36页现病史 发病原因发病原因：n 精神应激n 躯体疾病、中毒、颅脑外伤、手术、分娩n 物质滥用 引起或诱发精神症状（去伪存真）现在学习的是第12页，共36页现病史疾病发展及演变过程疾病发展及演变过程 症状群 规律持续时间现在学习的是第13页，共36页现病史病程

4、病程：n间歇性 n持续性n顿挫性n阶梯式现在学习的是第14页，共36页现病史 病期病期 短 长现在学习的是第15页，共36页现病史 有鉴别诊断意义的阴性症状有鉴别诊断意义的阴性症状 围绕拟诊的问题：符合或不符合 有无高热、抽搐、意识障碍 现在学习的是第16页，共36页现病史病时的一般状况：工作、学习、饮食、睡眠、生活自理有无自杀、出走、伤人毁物行为现在学习的是第17页，共36页现病史 以往治疗经过以往治疗经过何种治疗、药物疗程剂量疗效与不良反应现在学习的是第18页，共36页过去史既往躯体疾病和中枢神经系统疾患既往躯体疾病和中枢神经系统疾患vv 与现症的关系 v 选择药物参考既往精神疾病：时间久

5、远、与现在病是既往精神疾病：时间久远、与现在病是否相关否相关现在学习的是第19页，共36页个人史幼年患者：着重孕产期、生长发育情况、学习成人：职业、婚姻、家庭、社会生活女性：月经、生育史与朋友、同伴、上级的关系信仰、爱好、嗜好现在学习的是第20页，共36页个人史病前人格病前人格主导心境n焦虑、担心 快乐 n失望、悲观 乐观 n稳定 波动 n内敛 外露 现在学习的是第21页，共36页个人史特征n敏感、多疑 n嫉妒、忿恨、争吵 n激越、冲动 n自私、自我中心 n大惊小怪 现在学习的是第22页，共36页个人史胆怯、保守、害羞、缺乏自信、依赖胆怯、保守、害羞、缺乏自信、依赖严谨、僵硬严谨、僵硬仔细、刻

6、板守时、过分整洁仔细、刻板守时、过分整洁现在学习的是第23页，共36页个人史 烟酒嗜好 物质滥用现在学习的是第24页，共36页家族史n n精神障碍史：父母双方三代亲属中有无精神障碍史，如有，详细了解其症状、诊断、预后（绘家系图）现在学习的是第25页，共36页家族史 家庭状况：父母个性、职业、经济 家庭气氛、婚姻关系现在学习的是第26页，共36页一、住院病历主要内容一、住院病历主要内容pp（一）一般资料 1.姓名 2.性别 3.年龄（出生日期）4.籍贯、出生地现在学习的是第27页，共36页pp（二）主诉 指起病，主要症状与病程。主要症状（入院原因），病程（本次发病时间及总病程）。一般不超过25个

7、字。现在学习的是第28页，共36页pp（三）现病史（三）现病史 从以下几方面按次序描写从以下几方面按次序描写 1 1起病情况：起病诱因（包括社会心理因素和躯体因素）；起病情况：起病诱因（包括社会心理因素和躯体因素）；初发症状及主要症状；起病时间（从完全正常到明显病理状态初发症状及主要症状；起病时间（从完全正常到明显病理状态的时间）；起病形式（急性，亚急性，慢性起病）：的时间）；起病形式（急性，亚急性，慢性起病）：2 2病情演变：按时间顺序客观详尽描写疾病的发展演变过病情演变：按时间顺序客观详尽描写疾病的发展演变过程及症状，特别是本次发病的主要症状表现。程及症状，特别是本次发病的主要症状表现。3

8、.3.诊断和治疗过程与治疗措施和效果：起病后就医、诊断、诊断和治疗过程与治疗措施和效果：起病后就医、诊断、治疗情况及所用药物的疗效、不良反应等。治疗情况及所用药物的疗效、不良反应等。现在学习的是第29页，共36页pp4必须特别防护的情况：（1）有无消极、自杀、自伤、冲动伤人、毁物、出走等“三防”内容情况。（2）近期有无厌食、拒食或长时期进食不正常的情况，接触及大小便自理等基本生活自理情况等的异常。5与本次精神疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一行予以记录。现在学习的是第30页，共36页pp（四）过去史（四）过去史 重点询问病人既往疾病史，如精神障碍史、脑外伤、重点询问

9、病人既往疾病史，如精神障碍史、脑外伤、抽搐、感染、高热、昏迷、重大手术史及药物过敏抽搐、感染、高热、昏迷、重大手术史及药物过敏史，重大躯体疾病的诊治情况与转归现状。史，重大躯体疾病的诊治情况与转归现状。1 1回顾有无严重器质性疾病及传染病，并了解其诊回顾有无严重器质性疾病及传染病，并了解其诊断、治疗、预后情况，着重了解有无脑外伤、感染、断、治疗、预后情况，着重了解有无脑外伤、感染、高热、惊厥、抽搐等；有无药物过敏史，若有则说高热、惊厥、抽搐等；有无药物过敏史，若有则说明何种药物及主要症状。明何种药物及主要症状。2 2首次入院的老年患者要求系统回顾躯体情况首次入院的老年患者要求系统回顾躯体情况现

10、在学习的是第31页，共36页pp五）个人史五）个人史 一般是从母孕期起，到发病前的整个生活经历一般是从母孕期起，到发病前的整个生活经历 。1 1生长发育情况：母孕期状况；出生第几胎，生长发育情况：母孕期状况；出生第几胎，儿童期、发育期与同龄人比较有无差别。儿童期、发育期与同龄人比较有无差别。2 2学习、工作、生活经历等情况。学习、工作、生活经历等情况。3 3恋爱婚姻史（包括不洁性交史）。恋爱婚姻史（包括不洁性交史）。4 4月经史月经史 5 5生育史。生育史。6 6病前性格特征、人格倾向及不良嗜好。病前性格特征、人格倾向及不良嗜好。现在学习的是第32页，共36页pp（六）家族史 父母两系三代亲属中有无阳性精神神经病史，近亲婚配史，家庭和睦性，经济状况。主要家庭成员的性格特点与职业情况。现在学习的是第33页，共36页n n（七）体格检查（包括神经系统检查）n n（八）精神检查n n（九）病史总结n n（十）诊断与鉴别诊断依据n n（十一）治疗方案n n（十二）预后估计现在学习的是第34页，共36页现在学习的是第35页，共36页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第36页，共36页