眼科手术的麻醉讲义.ppt

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1、眼科手术的麻醉讲义眼科手术的麻醉讲义现在学习的是第1页，共56页眼科手术的麻醉眼科手术的麻醉n n在通常情况下，人类由视觉传递的信息占在通常情况下，人类由视觉传递的信息占在通常情况下，人类由视觉传递的信息占在通常情况下，人类由视觉传递的信息占80%80%80%80%以上，以上，以上，以上，因而视觉功能的重要地位是不言而喻的。因而视觉功能的重要地位是不言而喻的。因而视觉功能的重要地位是不言而喻的。因而视觉功能的重要地位是不言而喻的。n n眼外科除了具有外科学的一般规律和原则外，由于眼外科除了具有外科学的一般规律和原则外，由于眼的解剖、结构精细复杂和生理功能的特殊性，使眼的解剖、结构精细复杂和生理

2、功能的特殊性，使之形成了专业性很强的特点。加之眼科手术病人以之形成了专业性很强的特点。加之眼科手术病人以高龄患者居多，易于合并全身性疾病，又多为门诊高龄患者居多，易于合并全身性疾病，又多为门诊病人，因此眼科手术向麻醉医生提出了其它外科领病人，因此眼科手术向麻醉医生提出了其它外科领域所未有的挑战。域所未有的挑战。现在学习的是第2页，共56页眼的解剖眼的解剖n n掌握一定的眼部应用解剖学知识对于麻醉医掌握一定的眼部应用解剖学知识对于麻醉医生来说是很有必要的，这将有助于我们理解生来说是很有必要的，这将有助于我们理解眼科手术步骤以及理解眼内压（眼科手术步骤以及理解眼内压（IOP）的重）的重要性。要性。

3、n n眼作为视觉器官，包括眼球、视路和眼附属眼作为视觉器官，包括眼球、视路和眼附属器三部分。眼球和视路完成视觉功能，眼附器三部分。眼球和视路完成视觉功能，眼附属器对眼球起保护、运动等辅助作用。属器对眼球起保护、运动等辅助作用。现在学习的是第3页，共56页眼球的解剖眼球的解剖 瞳孔瞳孔 角膜角膜 悬韧带悬韧带 结膜结膜 外直肌外直肌巩膜巩膜 脉络膜脉络膜 视网膜视网膜 视神经视神经 Schlemm管管（巩膜静脉窦）（巩膜静脉窦）虹膜虹膜 前房前房 后房后房 睫状体睫状体 玻璃体玻璃体现在学习的是第4页，共56页眼球的一般标定眼球的一般标定现在学习的是第5页，共56页1 1 眼球的解剖眼球的解剖n

4、 n成人眼球前后径平均为成人眼球前后径平均为24mm，垂直径平均，垂直径平均23mm，水平径平均，水平径平均23.5mm。正常前后径。正常前后径的变化范围约为的变化范围约为21-26毫米；远视眼者前后毫米；远视眼者前后径较短，近视眼者前后径较长。刚出生时人径较短，近视眼者前后径较长。刚出生时人眼球前后径约为眼球前后径约为16毫米，而毫米，而3岁时其前后径岁时其前后径已达已达23mm左右。左右。现在学习的是第6页，共56页1 1 眼球的解剖眼球的解剖n n眼球的一般标定如上图所示。角膜表面眼球的一般标定如上图所示。角膜表面中心点称为眼球前极；与之对应的后部中心点称为眼球前极；与之对应的后部巩膜表

5、面中心点称为眼球后极。前后极巩膜表面中心点称为眼球后极。前后极间的连线称为眼球的几何轴，区别于连间的连线称为眼球的几何轴，区别于连接注视点、节点和中心凹的视轴。接注视点、节点和中心凹的视轴。现在学习的是第7页，共56页1.1 1.1 眼球壁的解剖眼球壁的解剖 眼球壁分为三层，外层为纤维膜，中层眼球壁分为三层，外层为纤维膜，中层为葡萄膜，内层为视网膜。为葡萄膜，内层为视网膜。n n（一）纤维膜（一）纤维膜n n 纤维膜（纤维膜（fibrous tunic）主要由坚韧的纤）主要由坚韧的纤维组织构成，前维组织构成，前1/6为透明的角膜为透明的角膜 (cornea)，后，后5/6为瓷白色的巩膜为瓷白色

6、的巩膜（sclera），二者合起来组成眼球的外壳，），二者合起来组成眼球的外壳，是具有重要保护作用的坚硬球壁。是具有重要保护作用的坚硬球壁。现在学习的是第8页，共56页1.1 1.1 眼球壁的解剖眼球壁的解剖n n角膜透明、无色、没有血管，可以使光线透角膜透明、无色、没有血管，可以使光线透过。角膜虽薄，但屈光力较强，约占全眼球过。角膜虽薄，但屈光力较强，约占全眼球屈光力的屈光力的70%。n n巩膜由质地坚韧、呈乳白色不透明的致密结巩膜由质地坚韧、呈乳白色不透明的致密结缔组织构成，位于眼球外壳的后缔组织构成，位于眼球外壳的后5/6部分。部分。现在学习的是第9页，共56页1.1 1.1 眼球壁的解

7、剖眼球壁的解剖n n（二）葡萄膜（二）葡萄膜n n葡萄膜（葡萄膜（uvea）是眼球壁的第二层膜，呈）是眼球壁的第二层膜，呈棕黑色葡萄样外观，含有丰富的血管丛和棕黑色葡萄样外观，含有丰富的血管丛和色素细胞，故又称色素膜和血管膜。色素细胞，故又称色素膜和血管膜。n n葡萄膜由前向后分为虹膜（葡萄膜由前向后分为虹膜（iris）、睫状）、睫状体（体（ciliary body）和脉络膜（）和脉络膜（choroid）。）。现在学习的是第10页，共56页1.1 1.1 眼球壁的解剖眼球壁的解剖n n虹膜位于葡萄膜的最前部，为冠状位圆盘形虹膜位于葡萄膜的最前部，为冠状位圆盘形的薄膜。虹膜同时含有扩张肌和括约肌

8、纤维的薄膜。虹膜同时含有扩张肌和括约肌纤维以控制其中央孔径，即瞳孔的大小。以控制其中央孔径，即瞳孔的大小。n n睫状体位于虹膜后面，且与虹膜直接相邻。睫状体位于虹膜后面，且与虹膜直接相邻。睫状体有两项主要功能：产生房水和参与眼睫状体有两项主要功能：产生房水和参与眼睛的适应性调节。睛的适应性调节。n n脉络膜是位于葡萄膜组织后部的血管层和毛脉络膜是位于葡萄膜组织后部的血管层和毛细血管层。脉络膜提供氧气和滋养物营养视细血管层。脉络膜提供氧气和滋养物营养视网膜外层组织。网膜外层组织。现在学习的是第11页，共56页1.1 1.1 眼球壁的解剖眼球壁的解剖n n（三）视网膜（三）视网膜 n n视网膜是由

9、胚胎视杯发育而来的一层薄的视网膜是由胚胎视杯发育而来的一层薄的透明组织，它构成眼球中后壁的内层。视透明组织，它构成眼球中后壁的内层。视网膜的光感受器可将光线刺激转化成神经网膜的光感受器可将光线刺激转化成神经信号，经由视神经处理并转送至大脑。信号，经由视神经处理并转送至大脑。n n视网膜视网膜(retina)为大脑的延伸部分，是形成为大脑的延伸部分，是形成视觉信息的第一站。视觉信息的第一站。现在学习的是第12页，共56页1.2 1.2 眼球内容的解剖眼球内容的解剖n n（一）眼内腔（一）眼内腔n n眼内腔包括前房、后房和玻璃体腔。眼内腔包括前房、后房和玻璃体腔。n n1.前房前房n n虹膜把角膜

10、和晶状体之间的腔隙分为较大的虹膜把角膜和晶状体之间的腔隙分为较大的眼前房和较小的眼后房，二者借瞳孔相通。眼前房和较小的眼后房，二者借瞳孔相通。前房前房(anterior chamber)是指由角膜、是指由角膜、虹膜、虹膜、瞳孔区晶状体、睫状体前部共同围成的腔隙。瞳孔区晶状体、睫状体前部共同围成的腔隙。前房内充满房水，容积约前房内充满房水，容积约0.25-0.3ml。现在学习的是第13页，共56页1.2 1.2 眼球内容的解剖眼球内容的解剖n n2后房后房n n后房（后房（posterior chamber）为虹膜后面、）为虹膜后面、晶状体前面、晶状体赤道部、玻璃体前晶状体前面、晶状体赤道部、玻

11、璃体前面、睫状体内面之间形成的间隙。此腔面、睫状体内面之间形成的间隙。此腔内有晶状体悬韧带，并充满房水，容积内有晶状体悬韧带，并充满房水，容积约约0.06ml。现在学习的是第14页，共56页1.2 1.2 眼球内容的解剖眼球内容的解剖n n3玻璃体腔玻璃体腔n n玻璃体（玻璃体（vitreous）腔前界为晶状体、）腔前界为晶状体、晶状体悬韧带和睫状体后面，后界为晶状体悬韧带和睫状体后面，后界为视网膜前面，其内填充透明的玻璃体。视网膜前面，其内填充透明的玻璃体。占眼球容积的占眼球容积的4/5，约，约4.5ml。现在学习的是第15页，共56页1.2 1.2 眼球内容的解剖眼球内容的解剖n n（二）

12、眼内容（二）眼内容n n眼内容包括房水（眼内容包括房水（aqueous humor）、晶）、晶状体（状体（lens）、玻璃体、玻璃体（vitreous），三），三者均透明而又有一定屈光指数，与角膜者均透明而又有一定屈光指数，与角膜一并构成眼的屈光系统。一并构成眼的屈光系统。现在学习的是第16页，共56页1.2 1.2 眼球内容的解剖眼球内容的解剖n n房水主要是由睫状体产生，房水主要是由睫状体产生，通过瞳孔进入前房，然后通过瞳孔进入前房，然后经过小梁网和经过小梁网和Schlemm 管管管管通过巩膜外静脉进入静脉通过巩膜外静脉进入静脉通过巩膜外静脉进入静脉通过巩膜外静脉进入静脉系统排出。系统排出

13、。系统排出。系统排出。n n房水是眼内运输氧气、葡房水是眼内运输氧气、葡房水是眼内运输氧气、葡房水是眼内运输氧气、葡萄糖、蛋白质、药物和炎萄糖、蛋白质、药物和炎萄糖、蛋白质、药物和炎萄糖、蛋白质、药物和炎性细胞的主要输送系统。性细胞的主要输送系统。性细胞的主要输送系统。性细胞的主要输送系统。它为晶状体和角膜的内皮它为晶状体和角膜的内皮它为晶状体和角膜的内皮它为晶状体和角膜的内皮细胞提供营养物质，角膜细胞提供营养物质，角膜细胞提供营养物质，角膜细胞提供营养物质，角膜的供氧大约有一半来自于的供氧大约有一半来自于的供氧大约有一半来自于的供氧大约有一半来自于房水房水房水房水 。现在学习的是第17页，共

14、56页1.2 1.2 眼球内容的解剖眼球内容的解剖n n晶状体是眼球屈光系统的重要组成部分。晶状体是眼球屈光系统的重要组成部分。眼的调节功能主要由晶状体完成：视近眼的调节功能主要由晶状体完成：视近物时，睫状肌收缩，晶状体悬韧带松弛，物时，睫状肌收缩，晶状体悬韧带松弛，晶状体弹性回缩，屈光能力增加；视远晶状体弹性回缩，屈光能力增加；视远物时则相反。物时则相反。n n晶状体内没有血管，其营养供给依靠房晶状体内没有血管，其营养供给依靠房水。各种原因致晶状体混浊时，临床上水。各种原因致晶状体混浊时，临床上称为白内障称为白内障(cataract)。现在学习的是第18页，共56页1.2 1.2 眼球内容的

15、解剖眼球内容的解剖n n玻璃体是无色透明的胶样体，主要由胶原纤维及玻璃体是无色透明的胶样体，主要由胶原纤维及玻璃体是无色透明的胶样体，主要由胶原纤维及玻璃体是无色透明的胶样体，主要由胶原纤维及98.598.599.7%的水组成的水组成的水组成的水组成 。n n玻璃体占据眼球容积的玻璃体占据眼球容积的玻璃体占据眼球容积的玻璃体占据眼球容积的80%80%以上。透明的玻璃体液对以上。透明的玻璃体液对于眼内组织的代谢起重要作用，它为晶状体、睫状于眼内组织的代谢起重要作用，它为晶状体、睫状体和视网膜的代谢物提供了转运通道。体和视网膜的代谢物提供了转运通道。n n玻璃体具有屈光功能，也有支撑视网膜和眼球壁

16、作玻璃体具有屈光功能，也有支撑视网膜和眼球壁作用。玻璃体在其后缘基底部和视盘周围与视网膜相用。玻璃体在其后缘基底部和视盘周围与视网膜相连。随着年龄的增加，玻璃体和视网膜内层会发生连。随着年龄的增加，玻璃体和视网膜内层会发生脱离，而这正是视网膜脱离最常见的原因。脱离，而这正是视网膜脱离最常见的原因。现在学习的是第19页，共56页 2 视路视路 n n视路（视路（visual pathway）指从视网膜光感受）指从视网膜光感受器起，到大脑枕叶皮质视觉中枢为止的全部器起，到大脑枕叶皮质视觉中枢为止的全部视觉神经冲动传递的径路。视觉神经冲动传递的径路。n n包括六个部分：视神经（包括六个部分：视神经（

17、optic nerve）、视）、视交叉（交叉（optic chiasm）、视束（）、视束（optic tract）、）、外侧膝状体（外侧膝状体（lateral geniculate body）、视）、视放射（放射（optic radiation）、视皮质（）、视皮质（visual cortex）（如下图所示）（如下图所示）现在学习的是第20页，共56页视路示意图视路示意图视野视野视网膜视网膜视交叉视交叉视束视束外侧膝状体外侧膝状体视放射视放射视皮质视皮质视神经视神经现在学习的是第21页，共56页3 眼附属器眼附属器眼的附属器包括眼的附属器包括n n眼睑眼睑 n n结膜结膜n n泪器泪器 n n

18、眼外肌眼外肌 n n眼眶眼眶 现在学习的是第22页，共56页眼科麻醉的眼科麻醉的几个特殊问题几个特殊问题n n眼心反射、眼内压以及眼科药物眼心反射、眼内压以及眼科药物的全身性作用是眼科手术所涉及的全身性作用是眼科手术所涉及的几个重要问题，与麻醉关系极的几个重要问题，与麻醉关系极为密切。为密切。现在学习的是第23页，共56页眼心反射与麻醉眼心反射与麻醉n n眼心反射（眼心反射（oculocardiac reflex,OCR）是由）是由于压迫、刺激眼球或牵拉眼外肌等操作引起于压迫、刺激眼球或牵拉眼外肌等操作引起的心动过缓或心律紊乱。的心动过缓或心律紊乱。n n眼心反射的传入途径是经过睫状神经节到达

19、眼心反射的传入途径是经过睫状神经节到达三叉神经的眼神经分支，然后经过三叉神经三叉神经的眼神经分支，然后经过三叉神经节到达四脑室的三叉神经核。眼心反射的传节到达四脑室的三叉神经核。眼心反射的传出途径是通过迷走神经的心支和心内神经节，出途径是通过迷走神经的心支和心内神经节，从而减弱心肌收缩和影响心肌传导系统。从而减弱心肌收缩和影响心肌传导系统。现在学习的是第24页，共56页眼心反射与麻醉眼心反射与麻醉n n眼心反射最常见的临床表现为心动过缓，眼心反射最常见的临床表现为心动过缓，但也可能表现为二联律、异位搏动、节性但也可能表现为二联律、异位搏动、节性心律、房室传导阻滞或心搏停止。心律、房室传导阻滞或

20、心搏停止。n n由于腹部脏器也受迷走神经支配，因此眼由于腹部脏器也受迷走神经支配，因此眼心反射在出现心脏表现的同时也可能伴有心反射在出现心脏表现的同时也可能伴有恶心和呕吐。恶心和呕吐。现在学习的是第25页，共56页眼心反射与麻醉眼心反射与麻醉n n眼心反射最常见发生于眼肌手术中，尤其是眼心反射最常见发生于眼肌手术中，尤其是小儿斜视矫正手术。小儿斜视矫正手术。Alexander报道在牵拉报道在牵拉眼外肌时有眼外肌时有90%的病人出现眼心反射。此外的病人出现眼心反射。此外在视网膜脱离修补手术和眼球摘除术中也很在视网膜脱离修补手术和眼球摘除术中也很常见，甚至在眼球后阻滞和眼球后出血时也常见，甚至在眼

21、球后阻滞和眼球后出血时也会发生。会发生。现在学习的是第26页，共56页眼心反射与麻醉眼心反射与麻醉n n眼心反射的处理措施根据其严重程度而异。眼心反射的处理措施根据其严重程度而异。如果眼心反射仅仅表现为心动过缓或偶发的如果眼心反射仅仅表现为心动过缓或偶发的异位搏动且血压维持稳定，可暂不予处理。异位搏动且血压维持稳定，可暂不予处理。n n如果表现为严重的心律失常，则应及时停止如果表现为严重的心律失常，则应及时停止手术刺激。通常经过一个较短的时间后即可手术刺激。通常经过一个较短的时间后即可重新开始手术，这是因为眼心反射较易疲劳重新开始手术，这是因为眼心反射较易疲劳（重复的刺激会导致迷走效应的减弱（

22、重复的刺激会导致迷走效应的减弱），），经过一个短的暂停后眼心反射会减弱或消失。经过一个短的暂停后眼心反射会减弱或消失。现在学习的是第27页，共56页眼心反射与麻醉眼心反射与麻醉n n如果眼心反射仍然十分严重，此时应给予抗如果眼心反射仍然十分严重，此时应给予抗胆碱能药（格隆溴铵或阿托品）治疗。应注胆碱能药（格隆溴铵或阿托品）治疗。应注意避免使用大剂量的阿托品，因为大剂量的意避免使用大剂量的阿托品，因为大剂量的阿托品可能会导致更加严重的、持续的快速阿托品可能会导致更加严重的、持续的快速性心律失常。性心律失常。n n麻醉过浅、缺氧或二氧化碳蓄积以及迷走张麻醉过浅、缺氧或二氧化碳蓄积以及迷走张力增加时

23、，眼心反射加重，故应及时避免或力增加时，眼心反射加重，故应及时避免或纠正这些情况。纠正这些情况。现在学习的是第28页，共56页眼内压与麻醉眼内压与麻醉n n眼内压是眼内容物对角膜和巩膜所施加的压眼内压是眼内容物对角膜和巩膜所施加的压力。巩膜是没有弹性的，因此眼球的顺应性力。巩膜是没有弹性的，因此眼球的顺应性很低，眼球容量的很小变化就可能引起眼内很低，眼球容量的很小变化就可能引起眼内压发生很大的变化。压发生很大的变化。n n眼球的容量主要由房水和眼的血管（尤其是眼球的容量主要由房水和眼的血管（尤其是脉络膜的血管）决定的。房水的容量是由房脉络膜的血管）决定的。房水的容量是由房水的生成和排出决定的。

24、脉络膜的血管在眼水的生成和排出决定的。脉络膜的血管在眼球内构成了一个大而可变的容量。球内构成了一个大而可变的容量。现在学习的是第29页，共56页眼内压与麻醉眼内压与麻醉n n坐位时眼内压的正常值为坐位时眼内压的正常值为坐位时眼内压的正常值为坐位时眼内压的正常值为165mmHg 165mmHg （101021mmHg 21mmHg）n n正常情况下眼内压值会有一个较小的波动，正常情况下眼内压值会有一个较小的波动，正常情况下眼内压值会有一个较小的波动，正常情况下眼内压值会有一个较小的波动，这是因为：这是因为：体位的变化体位的变化（仰卧时增加（仰卧时增加1 mmHg1 mmHg）日间节律日间节律 (

25、2-3 mmHg)(2-3 mmHg)血压波动血压波动（1-2 mmHg，低血压引起眼内压，低血压引起眼内压，低血压引起眼内压，低血压引起眼内压 下下 降，降，而高血压引起眼内压升高）而高血压引起眼内压升高）呼吸动作呼吸动作呼吸动作呼吸动作（深吸气时眼内压降低（深吸气时眼内压降低5 mmHg）现在学习的是第30页，共56页眼内压与麻醉眼内压与麻醉n n正常的眼内压是保持眼内液体循环和维持晶体代谢所正常的眼内压是保持眼内液体循环和维持晶体代谢所必需的。必需的。n n眼内压的过度升高会妨碍脉络膜和视网膜的供血及角膜的眼内压的过度升高会妨碍脉络膜和视网膜的供血及角膜的眼内压的过度升高会妨碍脉络膜和视

26、网膜的供血及角膜的眼内压的过度升高会妨碍脉络膜和视网膜的供血及角膜的代谢，从而有可能导致视网膜缺血和角膜乳浊；眼内压下代谢，从而有可能导致视网膜缺血和角膜乳浊；眼内压下代谢，从而有可能导致视网膜缺血和角膜乳浊；眼内压下代谢，从而有可能导致视网膜缺血和角膜乳浊；眼内压下降或张力过低会增加视网膜脱离和玻璃体出血的风险。降或张力过低会增加视网膜脱离和玻璃体出血的风险。降或张力过低会增加视网膜脱离和玻璃体出血的风险。降或张力过低会增加视网膜脱离和玻璃体出血的风险。n n术中眼内压突然、急聚的升高可影响眼内血供，且有发生术中眼内压突然、急聚的升高可影响眼内血供，且有发生术中眼内压突然、急聚的升高可影响眼

27、内血供，且有发生术中眼内压突然、急聚的升高可影响眼内血供，且有发生眼内容物脱出、压迫视神经的危险；而眼内压降低则增加眼内容物脱出、压迫视神经的危险；而眼内压降低则增加眼内容物脱出、压迫视神经的危险；而眼内压降低则增加眼内容物脱出、压迫视神经的危险；而眼内压降低则增加网脱和玻璃体出血的发生率。网脱和玻璃体出血的发生率。网脱和玻璃体出血的发生率。网脱和玻璃体出血的发生率。现在学习的是第31页，共56页眼内压与麻醉眼内压与麻醉n n凡影响房水循环、眼脉络膜血容量、中心静凡影响房水循环、眼脉络膜血容量、中心静脉压、血压、眼外肌张力等因素均可影响眼脉压、血压、眼外肌张力等因素均可影响眼压。压。n n麻醉

28、过程中有可能影响眼内压的因素麻醉过程中有可能影响眼内压的因素：（1）术前地西泮和哌替啶有降眼压作用；）术前地西泮和哌替啶有降眼压作用；正常人注射常规剂量法托品或东莨菪碱对眼正常人注射常规剂量法托品或东莨菪碱对眼内压影响不大，但对闭角型青光眼病人则可内压影响不大，但对闭角型青光眼病人则可升高眼内压。升高眼内压。现在学习的是第32页，共56页眼内压与麻醉眼内压与麻醉n n（2）常用的静脉麻醉药中除氯胺酮和琥）常用的静脉麻醉药中除氯胺酮和琥珀酰胆碱外均有不同程度的降低眼内压珀酰胆碱外均有不同程度的降低眼内压的作用。的作用。n n氯胺酮可引起眼内压中度或显著增高，氯胺酮可引起眼内压中度或显著增高，这种

29、增高可用血压升高和使眼外肌张力这种增高可用血压升高和使眼外肌张力增高来解释。增高来解释。现在学习的是第33页，共56页眼内压与麻醉眼内压与麻醉n n 琥珀酰胆碱可使眼内压升高琥珀酰胆碱可使眼内压升高6-12mmHg，并维持并维持5-10分钟。这种升高可用琥珀酰胆分钟。这种升高可用琥珀酰胆碱引起眼外肌收缩从而挤压眼球来解释。碱引起眼外肌收缩从而挤压眼球来解释。减少琥珀酰胆碱的使用剂量、预注非去极减少琥珀酰胆碱的使用剂量、预注非去极化类肌松药、地西泮和利多卡因均不能完化类肌松药、地西泮和利多卡因均不能完全消除这一反应，因此对于伴有开放性眼全消除这一反应，因此对于伴有开放性眼球损伤的病人麻醉诱导是否

30、可以使用琥珀球损伤的病人麻醉诱导是否可以使用琥珀酰胆碱存有争议。酰胆碱存有争议。现在学习的是第34页，共56页眼内压与麻醉眼内压与麻醉n n（3）吸入麻醉剂如氟烷、异氟烷、七）吸入麻醉剂如氟烷、异氟烷、七氟烷等可通过降低血压、松弛眼外肌、氟烷等可通过降低血压、松弛眼外肌、改善房水引流以及抑制中枢神经系统等改善房水引流以及抑制中枢神经系统等机制降低眼内压。机制降低眼内压。N2O可增高眼内压或可增高眼内压或没有明显影响。没有明显影响。现在学习的是第35页，共56页眼内压与麻醉眼内压与麻醉n n（4）麻醉诱导或恢复过程中的屏气、呛咳）麻醉诱导或恢复过程中的屏气、呛咳或气道阻塞会增加眼静脉充血，从而使

31、眼内或气道阻塞会增加眼静脉充血，从而使眼内压升高；气管插管对咽喉部的刺激导致交感压升高；气管插管对咽喉部的刺激导致交感神经兴奋使静脉压升高，也使眼内压升高。神经兴奋使静脉压升高，也使眼内压升高。在气管插管前使用局麻药行表面麻醉或静注在气管插管前使用局麻药行表面麻醉或静注利多卡因或芬太尼可降低插管刺激所引起的利多卡因或芬太尼可降低插管刺激所引起的眼内压升高。眼内压升高。现在学习的是第36页，共56页眼内压与麻醉眼内压与麻醉n n（5）术中心率、血压增加时眼内压升高。）术中心率、血压增加时眼内压升高。n n（6）手术体位对眼内压有一定的影响：）手术体位对眼内压有一定的影响：头高位时眼内压降低，头低

32、位时眼内压头高位时眼内压降低，头低位时眼内压 升高。升高。n n（7）此外，低氧血症、呼吸性酸中毒或）此外，低氧血症、呼吸性酸中毒或 高碳酸血症时脉络膜血管扩张，眼内压高碳酸血症时脉络膜血管扩张，眼内压 升高。升高。现在学习的是第37页，共56页眼内压与麻醉眼内压与麻醉n n常用药物对眼内压的影响常用药物对眼内压的影响现在学习的是第38页，共56页眼内压与麻醉眼内压与麻醉现在学习的是第39页，共56页眼内压与麻醉眼内压与麻醉现在学习的是第40页，共56页眼内压与麻醉眼内压与麻醉现在学习的是第41页，共56页眼科药物的全身性作用眼科药物的全身性作用n n围术期局部使用的一些眼科药物可以经过结膜囊

33、围术期局部使用的一些眼科药物可以经过结膜囊或鼻泪管粘膜吸收，从而产生类似于静脉使用的或鼻泪管粘膜吸收，从而产生类似于静脉使用的全身性作用，故应给予充分重视。全身性作用，故应给予充分重视。n n （1 1）苯肾上腺素常作为一个散瞳剂来使用。）苯肾上腺素常作为一个散瞳剂来使用。一一般其溶液浓度不应高于般其溶液浓度不应高于5%5%时，因为有报道使用时，因为有报道使用时，因为有报道使用时，因为有报道使用10%10%的苯肾上腺素溶液会带来严重的并发症。此的苯肾上腺素溶液会带来严重的并发症。此浓度的溶液一滴即可含有浓度的溶液一滴即可含有5mg5mg的苯肾上腺素，其并的苯肾上腺素，其并的苯肾上腺素，其并的苯

34、肾上腺素，其并发症包括心肌梗塞、高血压、反射性心动过缓和心发症包括心肌梗塞、高血压、反射性心动过缓和心发症包括心肌梗塞、高血压、反射性心动过缓和心发症包括心肌梗塞、高血压、反射性心动过缓和心律失常等。律失常等。律失常等。律失常等。现在学习的是第42页，共56页眼科药物的全身性作用眼科药物的全身性作用n n（2）2%的肾上腺素溶液的肾上腺素溶液眼睛局部使用可引眼睛局部使用可引起房水分泌减少和排出增加，从而可使开角起房水分泌减少和排出增加，从而可使开角型青光眼患者的眼内压下降。由于每一滴型青光眼患者的眼内压下降。由于每一滴2%的溶液即含有的溶液即含有0.5-1.0mg的肾上腺素，因的肾上腺素，因此

35、其很有可能产生全身并发症。此其很有可能产生全身并发症。其全身并其全身并发症包括高血压、心动过速、心律失常和昏发症包括高血压、心动过速、心律失常和昏厥。厥。现在学习的是第43页，共56页眼科药物的全身性作用眼科药物的全身性作用n n（3）毒蕈碱类受体阻断剂）毒蕈碱类受体阻断剂可用来引起长时可用来引起长时间的瞳孔散大。一滴间的瞳孔散大。一滴1%的阿托品溶液含有的阿托品溶液含有0.2-0.5mg的药物，一滴的药物，一滴0.5%的东莨菪碱溶的东莨菪碱溶液含有液含有0.2mg的药物，在眼睛局部使用阿托的药物，在眼睛局部使用阿托品或东莨菪碱后均可出现全身反应。这些全品或东莨菪碱后均可出现全身反应。这些全身

36、反应表现为心动过速、面部潮红、口渴和身反应表现为心动过速、面部潮红、口渴和皮肤干燥，老年患者可出现躁动症状。皮肤干燥，老年患者可出现躁动症状。现在学习的是第44页，共56页眼科药物的全身性作用眼科药物的全身性作用n n（4 4）肾上腺素能受体阻断剂肾上腺素能受体阻断剂肾上腺素能受体阻断剂肾上腺素能受体阻断剂（如噻吗洛尔）可用来（如噻吗洛尔）可用来（如噻吗洛尔）可用来（如噻吗洛尔）可用来治疗青光眼，其降低眼内压的原理可能与其减少房水的分治疗青光眼，其降低眼内压的原理可能与其减少房水的分治疗青光眼，其降低眼内压的原理可能与其减少房水的分治疗青光眼，其降低眼内压的原理可能与其减少房水的分泌有关。用药

37、后患者可能会出现头晕、眼花、疲乏和定向泌有关。用药后患者可能会出现头晕、眼花、疲乏和定向泌有关。用药后患者可能会出现头晕、眼花、疲乏和定向泌有关。用药后患者可能会出现头晕、眼花、疲乏和定向力障碍等中枢神经系统功能衰弱的表现。过量的力障碍等中枢神经系统功能衰弱的表现。过量的力障碍等中枢神经系统功能衰弱的表现。过量的力障碍等中枢神经系统功能衰弱的表现。过量的 肾上肾上腺素能受体阻断剂会导致心血管功能紊乱，包括心腺素能受体阻断剂会导致心血管功能紊乱，包括心动过缓、心悸、晕厥、心脏传导阻滞或充血性心衰。动过缓、心悸、晕厥、心脏传导阻滞或充血性心衰。偶然有诱发哮喘的报道，新生儿应慎用噻吗洛尔滴偶然有诱发

38、哮喘的报道，新生儿应慎用噻吗洛尔滴眼液，因其有引发呼吸暂停的病例报道。眼液，因其有引发呼吸暂停的病例报道。现在学习的是第45页，共56页眼科药物的全身性作用眼科药物的全身性作用n n（5）阿可乐定）阿可乐定是一种相对较新的是一种相对较新的2肾上肾上腺素能受体激动剂，局部应用可用来治疗青腺素能受体激动剂，局部应用可用来治疗青光眼。它可以使房水生成减少、排出增加。光眼。它可以使房水生成减少、排出增加。全身吸收后可引起明显的镇静和困倦。其可全身吸收后可引起明显的镇静和困倦。其可能引起低血压，长期用药后突然停药可能会能引起低血压，长期用药后突然停药可能会引起反弹性的血压升高。引起反弹性的血压升高。现在

39、学习的是第46页，共56页眼科药物的全身性作用眼科药物的全身性作用n n（6 6）碘化磷酰硫胆碱）碘化磷酰硫胆碱是一种长效的抗胆碱酯酶类是一种长效的抗胆碱酯酶类药物，可用于治疗青光眼。其作用时间长达药物，可用于治疗青光眼。其作用时间长达4-64-6个个个个星期，停止碘化磷酰硫胆碱治疗星期，停止碘化磷酰硫胆碱治疗星期，停止碘化磷酰硫胆碱治疗星期，停止碘化磷酰硫胆碱治疗3个星期后，血浆胆个星期后，血浆胆碱酯酶的活性仍然仅为正常的碱酯酶的活性仍然仅为正常的50%。此类患者使用。此类患者使用琥珀酰胆碱后可导致琥珀酰胆碱相对过量，其作琥珀酰胆碱后可导致琥珀酰胆碱相对过量，其作用时间为正常的用时间为正常的

40、2-32-3倍。酯类局麻药（普鲁卡因和氯倍。酯类局麻药（普鲁卡因和氯倍。酯类局麻药（普鲁卡因和氯倍。酯类局麻药（普鲁卡因和氯普鲁卡因）的作用时间可能显著延长，因此酰胺类局普鲁卡因）的作用时间可能显著延长，因此酰胺类局普鲁卡因）的作用时间可能显著延长，因此酰胺类局普鲁卡因）的作用时间可能显著延长，因此酰胺类局麻药可能是用于局部麻醉的较好选择。麻药可能是用于局部麻醉的较好选择。麻药可能是用于局部麻醉的较好选择。麻药可能是用于局部麻醉的较好选择。现在学习的是第47页，共56页眼科药物的全身性作用眼科药物的全身性作用n n（7）乙酰唑胺）乙酰唑胺可抑制睫状体细胞中的可抑制睫状体细胞中的碳酸酐酶，使房水

41、生成减少而降低眼内碳酸酐酶，使房水生成减少而降低眼内压，用于治疗青光眼。长期用药除了可压，用于治疗青光眼。长期用药除了可引起钠离子和钾离子耗损导致代谢性酸引起钠离子和钾离子耗损导致代谢性酸中毒以外，还可能导致消化不良。快速中毒以外，还可能导致消化不良。快速静脉吸收可引起急剧的血压下降。伴有静脉吸收可引起急剧的血压下降。伴有肾脏疾病、脱水以及钠离子或钾离子耗肾脏疾病、脱水以及钠离子或钾离子耗竭的病人应慎用。竭的病人应慎用。现在学习的是第48页，共56页术前评价术前评价n n由于专业的特性，到手术室接受眼科手术的由于专业的特性，到手术室接受眼科手术的患者倾向于婴幼儿、高龄或伴有全身性疾病患者倾向于

42、婴幼儿、高龄或伴有全身性疾病者，且一大部分的患者是门诊病人，手术是者，且一大部分的患者是门诊病人，手术是不住院的日间手术，因此术前对于所有的患不住院的日间手术，因此术前对于所有的患者均应详细了解既往病史并进行体格检查以者均应详细了解既往病史并进行体格检查以评估其慢性疾病情况、急性疾病情况以及目评估其慢性疾病情况、急性疾病情况以及目前的身体状况。前的身体状况。现在学习的是第49页，共56页术前评价术前评价n n术前基本健康情况评价术前基本健康情况评价 n n 既往病史既往病史既往病史既往病史 手术适应症手术适应症 药物过敏史药物过敏史药物过敏史药物过敏史 药物不耐受性药物不耐受性药物不耐受性药物

43、不耐受性 食物和环境的过敏史或不耐受性食物和环境的过敏史或不耐受性 已知的慢性疾病情已知的慢性疾病情 既往手术史既往手术史 目前服用的药物及其原因目前服用的药物及其原因目前服用的药物及其原因目前服用的药物及其原因现在学习的是第50页，共56页术前评价术前评价n n急性疾病情况急性疾病情况 已知疾病的状况已知疾病的状况已知疾病的状况已知疾病的状况 心脏心脏心脏心脏 肺脏肺脏肺脏肺脏 止血状况止血状况止血状况止血状况 症状性贫血症状性贫血症状性贫血症状性贫血 吸烟和酗酒吸烟和酗酒吸烟和酗酒吸烟和酗酒 怀孕可能怀孕可能怀孕可能怀孕可能 个人个人个人个人/家族麻醉不良家族麻醉不良家族麻醉不良家族麻醉不

44、良 事件史事件史事件史事件史 身体的功能状况身体的功能状况身体的功能状况身体的功能状况 4METS4METS4METS4METS 4METS4METS4METS4METSn n体格检查体格检查 身高和体重身高和体重 左右肢的血压左右肢的血压 脉搏（频率和节律）脉搏（频率和节律）呼吸频率呼吸频率 心音心音 呼吸音呼吸音 现在学习的是第51页，共56页麻醉选择麻醉选择n n关于眼科手术中全身麻醉和局部麻醉哪个关于眼科手术中全身麻醉和局部麻醉哪个相对更安全存在争议。两种麻醉技术在术相对更安全存在争议。两种麻醉技术在术后的记忆力、认知功能和氧饱和度方面并后的记忆力、认知功能和氧饱和度方面并没有显著的差

45、异，在死亡率和主要并发症没有显著的差异，在死亡率和主要并发症的发生率方面二者也相似。的发生率方面二者也相似。现在学习的是第52页，共56页麻醉选择麻醉选择n n据报道局部麻醉术中氧饱和度下降、血流动据报道局部麻醉术中氧饱和度下降、血流动力学波动、术后恶心呕吐以及术后早期疼痛力学波动、术后恶心呕吐以及术后早期疼痛的发生率较低，局部麻醉术中应激反应也比的发生率较低，局部麻醉术中应激反应也比全身麻醉轻。正是基于这些考虑，如果可能，全身麻醉轻。正是基于这些考虑，如果可能，对于那些伴有严重的心血管或肺部疾病以及对于那些伴有严重的心血管或肺部疾病以及特别易于发生术后恶心呕吐的患者似乎应尽特别易于发生术后恶

46、心呕吐的患者似乎应尽量避免选择全身麻醉。量避免选择全身麻醉。现在学习的是第53页，共56页全麻适应症全麻适应症n n全身麻醉在眼科手术病例中约占全身麻醉在眼科手术病例中约占全身麻醉在眼科手术病例中约占全身麻醉在眼科手术病例中约占35%35%35%35%，最常用于时间较长的，最常用于时间较长的，最常用于时间较长的，最常用于时间较长的视网膜手术和儿童斜视手术。视网膜手术和儿童斜视手术。视网膜手术和儿童斜视手术。视网膜手术和儿童斜视手术。全身麻醉的适应症包括：全身麻醉的适应症包括：全身麻醉的适应症包括：全身麻醉的适应症包括：n n患者在麻醉性监护（患者在麻醉性监护（患者在麻醉性监护（患者在麻醉性监护

47、（MACMACMACMAC）下无法配合手术）下无法配合手术）下无法配合手术）下无法配合手术 （精神或心理存在缺陷的、无法控制颤抖、无法（精神或心理存在缺陷的、无法控制颤抖、无法（精神或心理存在缺陷的、无法控制颤抖、无法（精神或心理存在缺陷的、无法控制颤抖、无法 平卧的儿童或成人）平卧的儿童或成人）平卧的儿童或成人）平卧的儿童或成人）n n手术医生要求眼睛完全不动手术医生要求眼睛完全不动手术医生要求眼睛完全不动手术医生要求眼睛完全不动n n手术时间冗长（手术时间冗长（手术时间冗长（手术时间冗长（3-43-43-43-4小时）小时）小时）小时）n n病人的外科情况不适于进行区域麻醉、局部麻醉病人的

48、外科情况不适于进行区域麻醉、局部麻醉病人的外科情况不适于进行区域麻醉、局部麻醉病人的外科情况不适于进行区域麻醉、局部麻醉 或表面麻醉（大的近视的眼球，凝血紊乱性疾病）或表面麻醉（大的近视的眼球，凝血紊乱性疾病）或表面麻醉（大的近视的眼球，凝血紊乱性疾病）或表面麻醉（大的近视的眼球，凝血紊乱性疾病）n n局麻药不慎注入鞘内或血管内局麻药不慎注入鞘内或血管内局麻药不慎注入鞘内或血管内局麻药不慎注入鞘内或血管内n n手术医生或病人主动要求手术医生或病人主动要求手术医生或病人主动要求手术医生或病人主动要求现在学习的是第54页，共56页全身麻醉目标全身麻醉目标n n眼科手术中全身麻醉目标包括平稳的诱导、眼科手术中全身麻醉目标包括平稳的诱导、维持眼内压稳定、避免或处理严重的眼心反维持眼内压稳定、避免或处理严重的眼心反射、保持病人无体动、平稳的苏醒以及避免射、保持病人无体动、平稳的苏醒以及避免术后的恶心呕吐。术后的恶心呕吐。n n因此，针对眼科手术的麻醉特点以及患者的因此，针对眼科手术的麻醉特点以及患者的身体状况，选择适当的麻醉方法和药品、制身体状况，选择适当的麻醉方法和药品、制定详细的麻醉计划是很有必要的。定详细的麻醉计划是很有必要的。现在学习的是第55页，共56页谢谢大家！谢谢大家！现在学习的是第56页，共56页