CKD患者的高血压管理.pptx

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1、美国美国20072007年肾脏病早期评估计划（年肾脏病早期评估计划（KEEPKEEP）数据）数据l8855988559例例基于高血压、糖尿病基于高血压、糖尿病等等CKDCKD高危人群高危人群中高血压患病率中高血压患病率69.6%69.6%peGFR 60 ml/mineGFR 60 ml/min：65.8%65.8%peGFReGFR 60 ml/min60 ml/min：90.2%90.2%peGFReGFR 30 ml/min30 ml/min：96.4%96.4%1999 1999 年至年至2006 2006 年国家健康营养调查数据（年国家健康营养调查数据（NHANESNHANES）l2

2、009520095例普通人群中高血压患病率为例普通人群中高血压患病率为38.1%38.1%。peGFR 60 ml/min eGFR 60 ml/min 者为者为33.6%33.6%peGFR eGFR 60ml/min 60ml/min 者为者为89.3%89.3%peGFR eGFR 30 ml/min 30 ml/min 者为者为98.2%98.2%高血压是高血压是CKDCKD患者最重要的合并症患者最重要的合并症第1页/共87页全国全国3131个省、自治区和直辖市个省、自治区和直辖市6161家三级医院肾科住院患者流行病学研究家三级医院肾科住院患者流行病学研究高血压是高血压是CKDCKD患

3、者最重要的合并症患者最重要的合并症ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80第2页/共87页超过超过80%80%的维持性血液透析患者合并高血压的维持性血液透析患者合并高血压Am J Med.2003 Sep;115(4):291-7Am J Med.2003 Sep;115(4):291-7日本血液透析患者中，透析龄日本血液透析患者中，透析龄1515年者合并高血压为年者合并高血压为72.8%72.8%74.9%74.9%日本日本20122012年慢性透析疗法的现状，年慢性透析疗法的现状，10%10%30%30%的透析高血压患者合并低血压，其中合并自主神经紊乱的

4、糖尿病的透析高血压患者合并低血压，其中合并自主神经紊乱的糖尿病患者、老年患者及心脏疾病的患者合并低血压约患者、老年患者及心脏疾病的患者合并低血压约50%50%Adv Chronic Kidney Dis.2012 May;19(3):158-65Adv Chronic Kidney Dis.2012 May;19(3):158-65HDHD患者高血压的流行病学患者高血压的流行病学第3页/共87页lCKD患者高血压的机制及其危害患者高血压的机制及其危害lCKD合并高血压如何诊断合并高血压如何诊断lCKD合并高血压的治疗合并高血压的治疗lHD患者高血压的管理患者高血压的管理第4页/共87页神经调节

5、：自主神经调节血管舒缩和心脏功能神经调节：自主神经调节血管舒缩和心脏功能l压力感受器反射、化学感受器反射和中枢缺血反应压力感受器反射、化学感受器反射和中枢缺血反应l快速（秒、分），作用强，持续时间短快速（秒、分），作用强，持续时间短内分泌调节：激素调节血管收缩和心脏功能内分泌调节：激素调节血管收缩和心脏功能l血管舒缩和跨毛细血管容量转移血管舒缩和跨毛细血管容量转移l中期调控（天、周）中期调控（天、周）肾脏调节肾脏调节l体液容量和体液容量和RAASRAASl长期（月）长期（月）血压调节机制血压调节机制长期持续高血压，必然存在肾脏调节失衡长期持续高血压，必然存在肾脏调节失衡第5页/共87页调节水盐

6、代谢，保持循环血容量的稳定调节水盐代谢，保持循环血容量的稳定通过压力性利钠作用，在夜间促进钠排泄，降低血压通过压力性利钠作用，在夜间促进钠排泄，降低血压10%10%15%15%，维持血压正常节律变化维持血压正常节律变化容量负荷增加时排泄多余的水和钠容量负荷增加时排泄多余的水和钠有效循环容量不足时有效循环容量不足时RAASRAAS和和ADHADH调节，增加水钠重吸收调节，增加水钠重吸收分泌血管活性物质分泌血管活性物质分泌肾素，激活分泌肾素，激活RAASRAAS引起血管收缩，血压升高引起血管收缩，血压升高分泌前列腺素、分泌前列腺素、NONO和缓激肽促进血管舒张，降低血压和缓激肽促进血管舒张，降低血

7、压调节机体交感神经活性，影响外周血管阻力和心脏功能调节机体交感神经活性，影响外周血管阻力和心脏功能肾脏具有最重要的血压调节机制肾脏具有最重要的血压调节机制 第6页/共87页容量负荷容量负荷过重过重RAASRAAS活性活性增强增强排钠障碍排钠障碍高血压高血压内皮损伤内皮损伤交感神经交感神经兴奋兴奋氧化应激氧化应激RAASRAAS活性活性增强增强CKDCKD患者合并高血压的机制患者合并高血压的机制第7页/共87页高血压促进高血压促进CKDCKD患者的肾功能进展患者的肾功能进展2015ASN：TH-OR020140eGFReGFR平均下降速率平均下降速率（2 2/年）年）12013015001234

8、30至300mg/g30mg/g300mg/g平时SBP（mmHg）第8页/共87页高血压促进高血压促进CKDCKD患者的肾功能进展患者的肾功能进展慢性肾功能不全队列，慢性肾功能不全队列，37083708例患者，平均随访年例患者，平均随访年AnnInternMed.2015Feb17;162(4):258-65.第9页/共87页降压治疗延缓降压治疗延缓CKDCKD患者的肾功能进展患者的肾功能进展9 9 项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究项糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究GFR(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119平均动脉压(m

9、mHg)r=0.69;P.05未治疗高血压140/90130/85AmJKidneyDis.2000;36:646-661第10页/共87页降压治疗减少降压治疗减少CKDCKD患者的心血管事件风险患者的心血管事件风险 RENAALandIDNTtrials中中2900例患者数据，从基线随访例患者数据，从基线随访6个月个月EurHeartJ.2011Jun;32(12):1493-9第11页/共87页降压治疗减少蛋白尿患者的心血管事件风险降压治疗减少蛋白尿患者的心血管事件风险 血压血压140/90mmHg140/90mmHg，无心血管疾病，未服用降压药物，无心血管疾病，未服用降压药物118511

10、85例，平均随访年例，平均随访年BrJClinPharmacol.2008May;65(5)723-32复合心血管事件风险（发生和死亡）复合心血管事件风险（发生和死亡）第12页/共87页降压治疗减少降压治疗减少CKDCKD患者的死亡风险患者的死亡风险 MDRD研究的后续观察，平均随访年研究的后续观察，平均随访年KidneyInt.2015May;87(5):10551060.第13页/共87页透析患者的降压治疗可减少心血管事件及死亡率透析患者的降压治疗可减少心血管事件及死亡率对对8 8个透析患者的降压治疗的随机对照研究，进行荟萃分析个透析患者的降压治疗的随机对照研究，进行荟萃分析Lancet.

11、2009;373(9668):1009-15.心血管事件危险度心血管事件危险度第14页/共87页透析患者的降压治疗可减少心血管事件及死亡率透析患者的降压治疗可减少心血管事件及死亡率Lancet.2009;373(9668):1009-15.第15页/共87页lCKD患者高血压的机制及其危害患者高血压的机制及其危害lCKD合并高血压如何诊断合并高血压如何诊断lCKD合并高血压的治疗合并高血压的治疗lHD患者高血压的管理患者高血压的管理第16页/共87页CKDCKD合并高血压的内涵合并高血压的内涵p满足满足CKD的诊断的诊断p满足高血压的诊断满足高血压的诊断p包括疾病包括疾病l肾性高血压肾性高血压

12、肾实质性疾病引发的高血压肾实质性疾病引发的高血压肾血管性高血压肾血管性高血压l高血压肾损害高血压肾损害l肾小球疾病合并高血压肾小球疾病合并高血压第17页/共87页从高血压的诊断入手从高血压的诊断入手类别类别收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）正常血压正常血压12080正常高值正常高值1201398089高血压高血压14014090901级（轻度）级（轻度）14015990992级（中度）级（中度）1601791001093级（重度）级（重度）180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14014090若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收若患者的收缩

13、压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 1、2 2、3 3级级 第18页/共87页从高血压的诊断入手从高血压的诊断入手高血压高血压病史病史发作性心悸、冷汗、面色苍白发作性心悸、冷汗、面色苍白嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤四肢血压四肢血压显著差别显著差别多发性动脉炎多发性动脉炎尿常规、肾功能尿常规、肾功能（+）肾实质性高血压肾实质性高血压肾脏、肾动脉超声肾脏、肾动脉超声肾血管性高血压肾血管性高血压血管杂音血管杂音（+）肾脏肾脏ECT肾动脉肾动脉MIR或造影或造影（+）低钾血症低钾血症柯兴氏征柯兴氏征柯兴综合征柯兴综合征24小

14、时尿氢化可的松水平小时尿氢化可的松水平血浆肾素活性、醛固酮水平血浆肾素活性、醛固酮水平醛固酮增多症醛固酮增多症高血压病高血压病避孕药、类固醇、避孕药、类固醇、NSAIDs、ESA和和CsA等等药物性药物性第19页/共87页从高血压的诊断入手从高血压的诊断入手高血压分级高血压分级心脏超声、心脏超声、ECG、MIR、心脏同位素显像等、心脏同位素显像等脑脑CT、MIR眼底血管眼底血管高血压病高血压病血管超声、内皮功能（同型半胱氨酸、内皮素等）血管超声、内皮功能（同型半胱氨酸、内皮素等）尿常规、尿微量白蛋白、尿常规、尿微量白蛋白、eGFR、肾小管功能、肾小管功能危险分层危险分层并发症诊断并发症诊断第2

15、0页/共87页鉴别肾实质性、肾血管性高血压及高血压肾损害鉴别肾实质性、肾血管性高血压及高血压肾损害项目项目肾实质性高血压肾实质性高血压肾血管性高血压肾血管性高血压高血压肾损害高血压肾损害病史病史尿液变化早于高血压尿液变化早于高血压高血压早于尿液变化高血压早于尿液变化高血压早于尿液变化高血压早于尿液变化眼底眼底絮状渗出絮状渗出动脉硬化、出血动脉硬化、出血动脉硬化、出血动脉硬化、出血肾血管杂音肾血管杂音（-）（+）（-）蛋白尿蛋白尿范围广，可范围广，可2g/d2g/d2g/d血尿血尿常见，可常见，可10个个/HP一般无一般无一般无一般无肾功能损害肾功能损害GFR早于肾小管早于肾小管肾小管早于肾小管

16、早于GFR肾小管早于肾小管早于GFR肾脏超声肾脏超声双肾缩小双肾缩小单单/双侧肾脏缩小双侧肾脏缩小肾脏缩小不明显肾脏缩小不明显肾动脉肾动脉无狭窄无狭窄单单/双侧狭窄双侧狭窄无狭窄无狭窄心血管并发症心血管并发症较晚出现较晚出现较早出现较早出现较早出现较早出现肾脏病理肾脏病理增生、硬化增生、硬化动脉狭窄、缺血动脉狭窄、缺血动脉硬化动脉硬化第21页/共87页lCKD患者高血压的机制及其危害患者高血压的机制及其危害lCKD合并高血压如何诊断合并高血压如何诊断lCKD合并高血压的治疗合并高血压的治疗lHD患者高血压的管理患者高血压的管理第22页/共87页CKDCKD合并高血压的控制靶目标合并高血压的控制

17、靶目标国际临床实践指南推荐国际临床实践指南推荐Naturereviews.Nephrology2015Sep;11(9)555-63第23页/共87页CKDCKD合并高血压的控制靶目标合并高血压的控制靶目标中国中国CKD合并高血压临床实践指南合并高血压临床实践指南CKDCKD患者血压患者血压140/90 mmHg140/90 mmHg，合并显性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率，合并显性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率300 300 mg/24hmg/24h）血压）血压130/80mmHg 130/80mmHg p合并糖尿病合并糖尿病CKDCKD患者血压患者血压140/90 mmHg140/90 mmHg，如耐

18、受降至，如耐受降至130/80 mmHg130/80 mmHg。尿白蛋白。尿白蛋白30 mg/24h30 mg/24h血压血压130/80 mmHg130/80 mmHgp60607979岁老年岁老年CKDCKD患者血压患者血压150/90 mmHg150/90 mmHg；如耐受降至；如耐受降至140/90 140/90 mmHgmmHg。8080岁老年人血压岁老年人血压150/90 mmHg150/90 mmHg，如耐受可以降至更低，但，如耐受可以降至更低，但避免血压避免血压130/60 mmHg 130/60 mmHg 第24页/共87页CKDCKD合并高血压的非药物治疗合并高血压的非药物

19、治疗中国中国CKDCKD合并高血压临床实践指南合并高血压临床实践指南p低盐饮食：钠盐（氯化钠）摄入量：低盐饮食：钠盐（氯化钠）摄入量：5 56 g/d6 g/dp控制体重：控制体重：BMI 20BMI 2024 kg/m24 kg/m2 2p适当运动：每周运动适当运动：每周运动5 5次，每次至少次，每次至少30 min30 minp饮食多样：根据蛋白尿、肾功能、血钾、钙磷代谢等情况具体调整饮食多样：根据蛋白尿、肾功能、血钾、钙磷代谢等情况具体调整p限制饮酒量或不饮酒限制饮酒量或不饮酒p戒烟戒烟p调整心理状态调整心理状态第25页/共87页CKDCKD合并高血压的降压药物选择合并高血压的降压药物选

20、择国际临床实践指南推荐国际临床实践指南推荐Naturereviews.Nephrology2015Sep;11(9)555-63第26页/共87页RASRAS激活与心肾不良事件的产生密切相关激活与心肾不良事件的产生密切相关CKDGFR下降GFR下降CADRAS激活氧化应激炎症胰岛素抵抗内皮功能障碍动脉硬化冠脉灌注减少动脉粥样硬化MI卒中脉压，左室肥厚左心衰Atherosclerosis.2012;223(1):86-94第27页/共87页RASRAS抑制剂具有靶器官保护作用抑制剂具有靶器官保护作用HypertensRes.2009Apr;32(4):229-37.第28页/共87页ACEI/A

21、RBACEI/ARB延缓延缓CKDCKD患者的肾功能进展患者的肾功能进展2849728497例晚期例晚期CKDCKD患者前瞻性队列，中位随访患者前瞻性队列，中位随访7 7个月个月JAMAInternMed.2014Mar;174(3):347-54HR：0.94P0.001透析风险（HR）第29页/共87页RASRAS抑制剂抑制剂AngAng产生产生 AngAng受体刺激受体刺激 儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌交感神经活性交感神经活性J Cardiovasc Pharmacol,1984,6：888-896.儿茶酚胺的分泌受到突触前膜上儿茶酚胺的分泌受到突触前膜上AngIIAngII受体的调节受体的

22、调节RASRAS抑制剂具有阻断抑制交感神经兴奋的机制抑制剂具有阻断抑制交感神经兴奋的机制第30页/共87页3131位高血压位高血压CKDCKD患者在使用患者在使用ARBARB或或ACEIACEI类药物治疗类药物治疗6 6周后，周后，肌肉交感神经活性显著降低。肌肉交感神经活性显著降低。由由33113311降到降到259259冲动数冲动数分钟分钟Hypertension,2007,49:506-10.ARBARB显著降低高血压显著降低高血压CKDCKD患者交感神经活性患者交感神经活性第31页/共87页结果显示，持续使用结果显示，持续使用RASRAS抑制剂组的残余肾功能显著高于不持续使抑制剂组的残余

23、肾功能显著高于不持续使用用RASRAS抑制剂组（）抑制剂组（）TherpeuticApheresisandDialysis2012;16(6):554-549.一项观察性研究，一项观察性研究，191191例维持血透患者，均采用例维持血透患者，均采用RASRAS抑制剂（抑制剂（ACEIACEI或或ARBARB）、）、CCBCCB、利尿剂等降压治疗。、利尿剂等降压治疗。RASRAS抑制剂有效保护透析患者残余肾功能抑制剂有效保护透析患者残余肾功能第32页/共87页AmJMedSci.2013;345(1):1-9.纳入纳入6 6项随机对照研究的项随机对照研究的207207例透析患者，进行荟萃分析例透

24、析患者，进行荟萃分析ARBARB改善透析患者的左心室肥厚改善透析患者的左心室肥厚第33页/共87页AmJKidneyDis.2008;52(3):501-6.多中心、前瞻、随机、开放对照研究：多中心、前瞻、随机、开放对照研究：30-8030-80岁血液透析患者，透析龄岁血液透析患者，透析龄1-51-5年年ARBARB减少透析患者的心血管事件减少透析患者的心血管事件第34页/共87页选择选择ACEIACEI还是还是ARBARB？取决于治疗目的？取决于治疗目的血管紧张素转化酶(ACE)肾素血管紧张素原血管紧张素I(AngI)血管紧张素II(AngII)AT1受体AT2受体血管收缩血管平滑肌肥厚水钠

25、潴留交感神经激活血管扩张参与细胞生长、修复与正常死亡ACEI抑制ACE的作用ARB阻断AngII与AT1受体结合RASKKS缓激肽无活性的激肽JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2006;7(1):3-14.第35页/共87页降压药物剂量与联合用药降压药物剂量与联合用药CKDCKD患者血压单药往往无法控制患者血压单药往往无法控制第36页/共87页JNC8JNC8推荐：对单药无法控制的高血压可加大单药剂量或推荐：对单药无法控制的高血压可加大单药剂量或联合另一类降压药联合另一类降压药策略策略定义定义描述描述A A起始起始1 1种药物种药物，用至最大剂量，用至最大剂量，

26、然后加用第然后加用第2 2种药物种药物若起始治疗血压无法达标，增加至最大剂量使血压达标若起始治疗血压无法达标，增加至最大剂量使血压达标若使用单药最大剂量无法使血压达标，则加用第若使用单药最大剂量无法使血压达标，则加用第2 2种药物种药物(噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂，CCBCCB，ACEIACEI或或ARB)ARB)，并且将第，并且将第2 2种药物滴定至最大剂量使血压达标种药物滴定至最大剂量使血压达标若采用若采用2 2种药物联合治疗血压不达标，则加用第种药物联合治疗血压不达标，则加用第3 3种药物种药物(噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂，CCBCCB，ACEIACEI或或ARB)ARB)，避免联合使用

27、，避免联合使用ARBARB和和ACEIACEI。并且将第。并且将第3 3种药物滴定至最种药物滴定至最大剂量使血压达标大剂量使血压达标B B起始起始1 1种药物，种药物，用至最大剂量前用至最大剂量前加用第加用第2 2种药物种药物起始起始1 1种药物，然后在第种药物，然后在第1 1种药物增加至最大剂量前联合第种药物增加至最大剂量前联合第2 2种药物，然后种药物，然后将两种药物均滴定至最大剂量使血压达标；若血压仍不达标，则加用第将两种药物均滴定至最大剂量使血压达标；若血压仍不达标，则加用第3 3种药物种药物(噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿剂，CCBCCB，ACEIACEI或或ARB)ARB)，避免联合使用

28、，避免联合使用ARBARB和和ACEIACEI。并。并且将第且将第3 3种药物滴定至最大剂量使血压达标种药物滴定至最大剂量使血压达标C C起始起始2 2种药物，种药物，自由联合或自由联合或单片复方制剂均可单片复方制剂均可同时起始同时起始2 2种药物，自由联合或单片复方制剂均可。一些小组成员建议当种药物，自由联合或单片复方制剂均可。一些小组成员建议当收缩压收缩压160160和和/或舒张压或舒张压100mmHg100mmHg时起始时起始2 2种药物联合治疗种药物联合治疗若采用若采用2 2种药物联合治疗血压不达标，则加用第种药物联合治疗血压不达标，则加用第3 3种药物种药物(噻嗪类利尿剂，噻嗪类利尿

29、剂，CCBCCB，ACEIACEI或或ARB)ARB)，避免联合使用，避免联合使用ARBARB和和ACEIACEI。并且将第。并且将第3 3种药物滴定至最种药物滴定至最大剂量使血压达标大剂量使血压达标JAMA,2014,311(5):507-520.第37页/共87页JNC8JNC8推荐：对单药无法控制的高血压可加大单药剂量或推荐：对单药无法控制的高血压可加大单药剂量或联合另一类降压药联合另一类降压药p900mg900mg厄贝沙坦相比厄贝沙坦相比300mg300mg进一步显著降低进一步显著降低UAEUAE和白蛋白清除和白蛋白清除分数（分数（P P均）；同时使用均）；同时使用900mg900mg

30、的患者中无一例发展至高钾的患者中无一例发展至高钾血症血症KidneyInt.2005Sep;68(3):1190-8p单倍剂量治疗蛋白尿无效的单倍剂量治疗蛋白尿无效的CKDCKD伴高血压者，使用高剂量总伴高血压者，使用高剂量总有效率达有效率达76.9%76.9%，无一例发展至高钾血症，无一例发展至高钾血症中华内科杂志2011年12月第50卷第12期第38页/共87页降压药物的选择降压药物的选择首选首选ARB/ACEIARB/ACEI肾功能正常患者肾功能正常患者ARB/ACEIARB/ACEI倍量倍量钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂肾功能不全患者肾功能不全患者钙通道阻滞剂

31、钙通道阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂利尿剂利尿剂第39页/共87页ARB/ACEIARB/ACEI的应用的应用pARB/ACEI是高血压首选降压药物是高血压首选降压药物p不主张不主张ARB与与ACEI联合应用联合应用pARB/ACEI安全使用的要点是肾功能定期监测，而非安全使用的要点是肾功能定期监测，而非基础肾功能水平基础肾功能水平p长期使用利尿剂、糖尿病、缺血性肾病及老年患者，长期使用利尿剂、糖尿病、缺血性肾病及老年患者，ARB/ACEI诱发急性肾损伤的危险增加诱发急性肾损伤的危险增加第40页/共87页ARB/ACEIARB/ACEI应用中的肾功能监测应用中的肾功能监测给予给予ARB/ACEIA

32、RB/ACEI继续应用继续应用2 2周后检测周后检测eGFReGFR或或SCrSCr2 2周后周后再再检测检测eGFReGFR或或SCrSCr较基线较基线eGFR eGFR 或或SCr SCr 30%30%较基线较基线eGFR eGFR 或或SCr 30%SCr 30%50%50%较基线较基线eGFR eGFR 或或SCr 50%SCr 50%停药停药较基线较基线eGFR eGFR 或或SCr 50%SCr 50%较基线较基线eGFR eGFR 或或SCr 30%SCr 30%50%50%第41页/共87页钙通道阻滞剂的应用钙通道阻滞剂的应用p降低蛋白尿降低蛋白尿l选择可降低肾小球内压，减少蛋

33、白尿的制剂选择可降低肾小球内压，减少蛋白尿的制剂非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓非双氢吡啶类钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓T/NT/N型钙通道阻滞剂：依福地平、贝尼地平型钙通道阻滞剂：依福地平、贝尼地平p降低血压降低血压l选择降压效果强的选择降压效果强的L L型钙通道阻滞剂型钙通道阻滞剂p首选长效制剂首选长效制剂第42页/共87页利尿剂的作用机制利尿剂的作用机制第43页/共87页利尿剂的作用机制利尿剂的作用机制p碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺碳酸酐酶抑制剂：乙酰唑胺抑制抑制H H+形成形成,增加增加NaHCO3 NaHCO3 排泄。由于近曲小管对排泄。由于近曲小管对NaNa+重吸收代偿

34、性增强重吸收代偿性增强,排排NaNa利尿作用较弱利尿作用较弱p噻嗪类：氯噻嗪、氢氯噻嗪、环戊噻嗪、苄氟噻嗪及氯噻酮噻嗪类：氯噻嗪、氢氯噻嗪、环戊噻嗪、苄氟噻嗪及氯噻酮阻断阻断NaNa+-Cl-Cl-共转运体共转运体,阻碍阻碍NaClNaCl重吸收。远曲小管重重吸收。远曲小管重吸收的吸收的NaNa+仅为仅为5%,5%,排排NaNa利尿作用有限利尿作用有限p袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸袢利尿剂：呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸阻断阻断NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共转运泵共转运泵,抑制抑制NaCl重吸收。作用位点重吸收。作用位点是是NaNa+重吸收最高重吸收最高(20

35、%(20%30%)30%)部位部位,排排NaNa利尿作用最强效利尿作用最强效CKDCKD合并高血压患者应用利尿剂的主要目的是排合并高血压患者应用利尿剂的主要目的是排NaNa第44页/共87页利尿剂的作用机制利尿剂的作用机制p保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利保钾利尿剂：螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利螺内酯阻断肾上腺皮质激素受体使醛固酮失去调节作用螺内酯阻断肾上腺皮质激素受体使醛固酮失去调节作用,间接发挥利尿作用。间接发挥利尿作用。氨苯蝶啶和阿米洛利直接阻碍氨苯蝶啶和阿米洛利直接阻碍NaNa+与与K K+、H H+交换起作用交换起作用抑制抑制NaNa+主动转运，利尿作用较弱主动转运，利尿作用较弱

36、pV2V2受体拮抗剂：托伐普坦受体拮抗剂：托伐普坦阻断阻断V2V2受体，抑制精氨酸加压素受体，抑制精氨酸加压素(AVP)(AVP)的抗利尿作用；利的抗利尿作用；利水作用利钠作用，适用血钠浓度水作用利钠作用，适用血钠浓度135mmol/l135mmol/l患者患者第45页/共87页利尿剂使用禁忌利尿剂使用禁忌pGFRGFR25ml/min25ml/min噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂保钾利尿剂保钾利尿剂p高钾血症高钾血症保钾利尿剂保钾利尿剂p高渗性脱水高渗性脱水托伐普坦托伐普坦p高尿酸血症和糖耐量异常高尿酸血症和糖耐量异常噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂p高氯血症高氯血症乙酰唑胺乙酰唑胺第46页/共87页利尿

37、剂的合理应用利尿剂的合理应用pCKD合并高血压的患者，均应检测合并高血压的患者，均应检测24h尿尿Na，评估食，评估食盐摄入量。限盐摄入是药物治疗的基础盐摄入量。限盐摄入是药物治疗的基础p没有浮肿的患者，限制盐摄入没有浮肿的患者，限制盐摄入p合并浮肿或限盐难以达标的患者，应用利尿剂合并浮肿或限盐难以达标的患者，应用利尿剂p利尿剂是使用原则：利尿剂是使用原则：“三天打鱼，二天晒网三天打鱼，二天晒网”；不长；不长期持续应用期持续应用p血清血清Na135mmol/l的患者，选择托伐普坦的患者，选择托伐普坦第47页/共87页lCKD患者高血压的机制及其危害患者高血压的机制及其危害lCKD合并高血压如何

38、诊断合并高血压如何诊断lCKD合并高血压的治疗合并高血压的治疗lHD患者高血压的管理患者高血压的管理第48页/共87页容量负荷容量负荷过重过重RAASRAAS活性活性增强增强降压药物降压药物清除清除高血压高血压内皮损伤内皮损伤交感神经交感神经兴奋兴奋氧化应激氧化应激RAASRAAS活性活性增强增强ESRDESRD患者合并高血压的机制患者合并高血压的机制第49页/共87页设置合理的降压目标设置合理的降压目标p透析患者血压管理是心血管危险因素管理的重要环节透析患者血压管理是心血管危险因素管理的重要环节p靶目标（靶目标（C C级证据）级证据）透析前血压目标透析前血压目标140/90mmHg140/9

39、0mmHg透析后血压目标透析后血压目标130/80mmHg130/80mmHgp数据部分源于非血透患者数据部分源于非血透患者 ，目标值参照总体人群血压设定；，目标值参照总体人群血压设定；并且多来自观察性试验，随机对照试验较少并且多来自观察性试验，随机对照试验较少 K/DOQI Workgroup.Am J Kidney Dis,2005,45(4 Suppl 3):S1S153.K/DOQI（2005）第50页/共87页p透析前血压目标透析前血压目标140/90mmHg140/90mmHgp透析后血压目标透析后血压目标130/80mmHg130/80mmHgUK Renal Associati

40、on(RA)guidelines(2012):EuropeanBestPracticeGuidelinesExpertGrouponHemodialysisCARIonDialysisAdequacyGuidelinesCanadianSocietyofNephrologyGuidelines无推荐建议无推荐建议缺少透析患者适宜降压靶目标的循征医学证据缺少透析患者适宜降压靶目标的循征医学证据设置合理的降压目标设置合理的降压目标第51页/共87页血压达标能降低患者死亡率吗血压达标能降低患者死亡率吗参照参照KDOQIKDOQI指南（指南（20052005年）对年）对13,79213,792名血透患

41、者进行回顾性研究，分析血压、名血透患者进行回顾性研究，分析血压、Kt/vKt/v、红细胞压积、血清白蛋白、血钙、血磷和、红细胞压积、血清白蛋白、血钙、血磷和PTHPTH达标，对血透患者死亡达标，对血透患者死亡风险的影响风险的影响JAmSocNephrol.2007,18：2377-2384对于对于4545岁以上患者，严格的血压控制（透析前岁以上患者，严格的血压控制（透析前140/90mmHg140/90mmHg，透析后透析后130/80mmHg130/80mmHg），增加了患者的死亡风险），增加了患者的死亡风险第52页/共87页DOPPSDOPPS系统中注册的系统中注册的24,52524,52

42、5血透患者分析结果血透患者分析结果KidneyInt.2012,82(5):570-80.透析前血压在透析前血压在130-159/60-99mmHg130-159/60-99mmHg患者死亡率最低；患者死亡率最低；血透后血压在血透后血压在120-139/70-99 mmHg120-139/70-99 mmHg患者死亡率最低；患者死亡率最低；血压过高或过低均可增加患者死亡风险，呈血压过高或过低均可增加患者死亡风险，呈U U型曲线；型曲线；并且血压过低组患者死亡风险更大。并且血压过低组患者死亡风险更大。血液透析患者适宜血压的降压靶目标血液透析患者适宜血压的降压靶目标第53页/共87页血液透析患者适

43、宜血压的降压靶目标血液透析患者适宜血压的降压靶目标NephrolDialTransplant,2010,25:31613166.SeminDial,2007,20:510517JHumHypertens,2011,25(2):98-105NephrolDialTransplant,2010,25:17661771p血液透析患者适宜的血压控制目标血液透析患者适宜的血压控制目标透析前血压：透析前血压：140-160/70-90 mmHg140-160/70-90 mmHg透析后血压：透析后血压：135-154/70-90 mmHg135-154/70-90 mmHgpHEMO StudyHEMO

44、Study再分析结果再分析结果透析前收缩压，与透析前收缩压，与140-159mmHg140-159mmHg比较，比较，120 mmHg120 mmHg显著增加患显著增加患者死亡率；而收缩压进一步升高不影响患者死亡率者死亡率；而收缩压进一步升高不影响患者死亡率p低水平透析前血压与低水平透析前血压与HDHD患者全因和心血管死亡率显著相关患者全因和心血管死亡率显著相关p没有大型没有大型RCTRCT研究证据显示有效控制血压可改善研究证据显示有效控制血压可改善HDHD患者的预后患者的预后第54页/共87页在接受透析的在接受透析的ESRDESRD患者中，降低患者中，降低SBPSBP和和DBPDBP可减少心

45、可减少心血管事件、心血管死亡和全因死亡率。但是，血管事件、心血管死亡和全因死亡率。但是，尚不尚不明确血压控制在哪个目标值，明确血压控制在哪个目标值，同时仅在心力衰竭患同时仅在心力衰竭患者中见到死亡率下降。者中见到死亡率下降。因此尚不能推荐具体血压目因此尚不能推荐具体血压目标值。标值。适宜降压靶目标适宜降压靶目标中国血液透析充分性临床实践指南中国血液透析充分性临床实践指南 诊室血压透析前收缩压诊室血压透析前收缩压160mmHg160mmHg第55页/共87页血液透析患者应干体重达标血液透析患者应干体重达标推荐透析间期体重增长率推荐透析间期体重增长率5%干体重干体重推荐透析患者每日食盐摄入量推荐透

46、析患者每日食盐摄入量5g推荐透析前血钠浓度推荐透析前血钠浓度135mmol/L的患者限制水摄入的患者限制水摄入采用序贯透析模式增加体内钠的清除，或采用个体化的采用序贯透析模式增加体内钠的清除，或采用个体化的透析液钠浓度有助于血压控制透析液钠浓度有助于血压控制通过限制水盐摄入仍不能有效控制透析间期体重增长，通过限制水盐摄入仍不能有效控制透析间期体重增长，应增加透析时间应增加透析时间血液透析患者的容量控制血液透析患者的容量控制第56页/共87页干体重达标是降压治疗基础干体重达标是降压治疗基础p定义：定义：透析过程中不发生过度低血压，并且长期对心血管负透析过程中不发生过度低血压，并且长期对心血管负担

47、担 小的体重小的体重p标准标准透析过程中无明显的低血压透析过程中无明显的低血压一般透析前血压一般透析前血压140/90mmHg140/90mmHg临床无浮肿临床无浮肿胸部胸部X X线无肺淤血线无肺淤血心胸比值：男性心胸比值：男性50%50%，女性，女性53%53%日本维持性血液透析指南：血液透析处方日本维持性血液透析指南：血液透析处方第57页/共87页为管理体重增加，应给予患者限制水和盐摄入的指导为管理体重增加，应给予患者限制水和盐摄入的指导透析间隔期患者体重增加透析间隔期患者体重增加5%5%透析间隔期患者体重超过透析间隔期患者体重超过5%5%p应首先限制饮食中盐摄入应首先限制饮食中盐摄入5g

48、/d5g/dp透析前血清透析前血清NaNa135mmol/L135mmol/L的患者，限制水摄入的患者，限制水摄入p限制水盐摄入不能达到目标，应增加透析时间限制水盐摄入不能达到目标，应增加透析时间透析间期体重的控制透析间期体重的控制第58页/共87页设定透析间期增加体重设定透析间期增加体重5%5%的依据的依据p日本研究：透析间期体重增加日本研究：透析间期体重增加2%2%或或6%6%，预后不良，预后不良pUSRDSUSRDS报告：透析间期体重增加报告：透析间期体重增加4.8%4.8%，预后不良，预后不良p其他研究其他研究透析间期体重增加透析间期体重增加5.7%5.7%，预后不良，预后不良透析间期

49、体重增加透析间期体重增加2.5%2.5%5.7%5.7%，预后最佳，预后最佳透析间期体重增加透析间期体重增加3.5%3.5%，最为适合，最为适合第59页/共87页预防透析低血压，设定超滤速度预防透析低血压，设定超滤速度15mL/kg/h15mL/kg/hp由于透析间期体重增加由于透析间期体重增加6%6%或透析或透析4h4h预后不良，据此计算预后不良，据此计算超滤速度超滤速度15mL/kg/h15mL/kg/hpDOPPSDOPPS研究：透析超滤速度研究：透析超滤速度10mL/kg/h10mL/kg/h，死亡率增加，死亡率增加p多中心多中心5 5年前瞻性研究：透析超滤速度年前瞻性研究：透析超滤速

50、度12mL/kg/h12mL/kg/h，死亡，死亡率增加率增加p一般每次一般每次4h4h透析可以清除透析可以清除5%5%体重的水分。超过体重的水分。超过5%5%应首先限应首先限制饮食中盐摄入；不能达到目标，应增加透析时间制饮食中盐摄入；不能达到目标，应增加透析时间。第60页/共87页透析间期盐和水分摄入限制透析间期盐和水分摄入限制p盐摄入盐摄入5g/d5g/d按照血清按照血清Na 140mmol/LNa 140mmol/L计算，计算，1kg1kg体重含盐体重含盐5g/d5g/d盐摄入可以使透析间期体重增加盐摄入可以使透析间期体重增加汗液和粪便排盐汗液和粪便排盐1g/d1g/d饮食外的盐摄入饮食