神经系统体查与腰椎穿刺.ppt

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1、神经系统体查与腰椎穿刺现在学习的是第1页，共134页outline神经系统体格检查神经系统体格检查u一般检查一般检查u意识障碍检查意识障碍检查u精神状态和高级皮质功能检查精神状态和高级皮质功能检查u脑神经检查脑神经检查u运动系统检查运动系统检查u感觉系统检查感觉系统检查u反射检查反射检查u自主神经检查自主神经检查腰椎穿刺腰椎穿刺u腰椎穿刺腰椎穿刺u脑脊液检查脑脊液检查现在学习的是第2页，共134页神经系统体格检查神经系统体格检查Neurological Examination现在学习的是第3页，共134页神经系统体格检查检查顺序l病房：卧位-坐位-立位l门诊：坐位-立位-卧位l体格检查时检查者

2、一般在病人的右边现在学习的是第4页，共134页神经系统体格检查概述 l神经病学研究范围：神经系统疾病及骨骼肌疾病l神经系统疾病诊断的特点：定位诊断定位诊断加定性诊断定性诊断l定位诊断：体征是重点体征是重点+结合神经解剖知识l定性诊断：病史+辅助检查等现在学习的是第5页，共134页神经系统体格检查一般检查 l生命体征l体味或呼吸气味l发育和体形 l营养状态 l面容表情l体位l语言、语调、语态和构音l姿势和步态l皮肤黏膜l头颈部l胸腹部l躯干和四肢 现在学习的是第6页，共134页神经系统体格检查体温 l正常体温l体温过高l体温过低 现在学习的是第7页，共134页神经系统体格检查脉搏l脉搏增快l细数

3、或不规则l急性颅内压增高l心源性因素 现在学习的是第8页，共134页神经系统体格检查呼吸lKussmual呼吸l浅快呼吸l呼吸缓慢l呼吸节律改变 潮式呼吸：间脑 中枢神经源性过度呼吸：中脑被盖部 长吸式呼吸：中脑下部和桥脑上部 丛集式呼吸：脑桥下部 共济失调式呼吸：延髓上部 现在学习的是第9页，共134页神经系统体格检查现在学习的是第10页，共134页神经系统体格检查血压l血压显著升高l血压过低现在学习的是第11页，共134页神经系统体格检查体味或呼吸气味l酒味l烂苹果味l肝臭味l氨味或尿味l大蒜味现在学习的是第12页，共134页神经系统体格检查发育和体形l发育正常：胸围、上肢展开、坐高l身材

4、矮小现在学习的是第13页，共134页神经系统体格检查营养状态l评估l检查方法现在学习的是第14页，共134页神经系统体格检查面容表情l正常人l特殊表情：帕金森病现在学习的是第15页，共134页神经系统体格检查体位l自主体位l被动体位l强迫体位现在学习的是第16页，共134页神经系统体格检查语言、语调、语态和构音l语言l语调：语音和声调l语态：节奏l构音现在学习的是第17页，共134页神经系统体格检查姿势与步态l姿势：举止l步态：行走现在学习的是第18页，共134页神经系统体格检查皮肤黏膜l黄染、苍白、发绀l樱红色、潮红l多汗：有机磷中毒、甲亢危象或低血糖l面部黄色瘤现在学习的是第19页，共13

5、4页神经系统体格检查头颈部l头颅部l面部及五官l颈部l头颅外伤：眶周瘀斑 鼓膜血肿 脑脊液鼻漏或耳漏现在学习的是第20页，共134页现在学习的是第21页，共134页神经系统体格检查胸腹部l胸部异常l心律异常l肝、脾大合并腹水l腹部膨隆并压痛现在学习的是第22页，共134页神经系统体格检查躯干和四肢l脊柱异常l翼状肩胛、四肢、指趾畸形l皮下瘤结节和牛奶咖啡斑l肌束震颤l扑翼样震颤现在学习的是第23页，共134页意识障碍检查意识障碍检查意识障碍检查意识障碍检查Level of ConsciousnessLevel of Consciousness现在学习的是第24页，共134页意识障碍检查概述 l

6、大脑功能的综合表现，人对自身和外界环境进行认识和做出适宜反应的基础，包括觉醒状态和意识内容。l觉醒状态l意识内容l意识障碍现在学习的是第25页，共134页意识障碍检查概述 l采集病史l全身和神经系统检查 意识障碍的觉醒水平意识障碍的觉醒水平 意识内容的改变意识内容的改变现在学习的是第26页，共134页意识障碍检查概述 l眼征l疼痛刺激的反应l瘫痪体征l脑干反射l锥体束征l脑膜刺激征现在学习的是第27页，共134页意识障碍检查现在学习的是第28页，共134页意识障碍检查眼征 l瞳孔l眼底l眼球位置l眼球运动现在学习的是第29页，共134页意识障碍检查疼痛刺激反应 l肢体反应l面部表情l去皮质强直

7、l去脑强直l脑桥和延髓病变现在学习的是第30页，共134页意识障碍检查瘫痪体征l面瘫l自发活动l疼痛刺激l肌张力l坠落试验现在学习的是第31页，共134页意识障碍检查脑干反射l睫脊反射（ciliospinal reflex）l角膜反射（corneal reflex）l头眼反射（oculocephalic reflex）l眼前庭反射（oculovestibular reflex）现在学习的是第32页，共134页意识障碍检查呼吸形式脑膜刺激征意识障碍的其他体征现在学习的是第33页，共134页精神状态和高级皮质精神状态和高级皮质精神状态和高级皮质精神状态和高级皮质功能检查功能检查功能检查功能检查Me

8、ntal State and Cognitive Mental State and Cognitive FunctionFunction现在学习的是第34页，共134页精神状态和皮质功能概述 l神经性/精神性疾病l局灶性/弥漫性脑损害l精神状态l高级皮质功能检查 认知功能 非认知功能现在学习的是第35页，共134页精神状态和皮质功能记忆 l瞬时记忆l短时记忆l长时记忆现在学习的是第36页，共134页精神状态和皮质功能计算力 l时间定向力l地点定向力l人物定向力定向力 现在学习的是第37页，共134页精神状态和皮质功能失语 l口语表达：流畅，语音障碍，找词，错语、新语等，语法障碍l听理解l复述l

9、命名l阅读l书写现在学习的是第38页，共134页精神状态和皮质功能Damage to Brocas area producesdifficulty in speakingDamage to Wernickes area results in difficulty in languagecomprehension现在学习的是第39页，共134页精神状态和皮质功能现在学习的是第40页，共134页Type of DysphasiaFluencyComprehensionNamingLocalizationBrocaNonfluentIntactImpairedBroca areaWernickeFl

10、uentImpairedImpairedWernicke areaConductionFluentIntactImpairedArcuate fasciculusGlobalNonfluentImpairedImpairedBroca and Wernicke areasTranscortical aphasiasAnother function that is impaired in all 4 of the aphasias mentioned above is repetition.This finding is important in the diagnosis of transco

11、rtical aphasias.When repetition is preserved in a patient with Broca aphasia,it signifies transcortical motor aphasia,and the lesion is anterior to the Broca area.When repetition is preserved in Wernicke aphasia,it is called transcortical sensory aphasia,and the lesion is posterior to the Wernicke a

12、rea.Transcortical mixed aphasia and global aphasia are similar except for the preservation of repetition,and results from combined lesions anterior to the Broca and Wernicke areas,respectively现在学习的是第41页，共134页精神状态和皮质功能现在学习的是第42页，共134页精神状态和皮质功能现在学习的是第43页，共134页精神状态和皮质功能失用 l口头和书面命令l观察患者 执行命令 模仿动作 实物演示能力

13、现在学习的是第44页，共134页精神状态和皮质功能失认 l视觉失认l听觉失认l触觉失认现在学习的是第45页，共134页精神状态和皮质功能视空间技能和执行功能 l画钟面l填数字l指定时间画出表针现在学习的是第46页，共134页颅神经检查颅神经检查颅神经检查颅神经检查Cranial NervesCranial Nerves现在学习的是第47页，共134页颅神经检查12 PairsArise from brain stemMotor and sensory functions现在学习的是第48页，共134页颅神经检查现在学习的是第49页，共134页颅神经检查嗅神经 l特殊感觉神经l检查方法l异常表现

14、和定位 嗅觉丧失和减退 嗅觉过敏 幻嗅现在学习的是第50页，共134页颅神经检查视神经 l视力l视野l眼底l异常表现和定位 视力障碍和视野缺损 视乳头异常现在学习的是第51页，共134页颅神经检查现在学习的是第52页，共134页颅神经检查现在学习的是第53页，共134页颅神经检查现在学习的是第54页，共134页Papilledema.Note swelling of the disc,hemorrhages,and exudates,with preservation of the physiologic cup 现在学习的是第55页，共134页Optic Atrophy.Note the c

15、halky white disc with discrete margins.Optic atrophy is a late finding with increased intracranial pressure.现在学习的是第56页，共134页颅神经检查动眼、滑车、展神经 l外观l眼球运动l瞳孔及其反射l异常表现和定位 眼睑下垂 眼外肌麻痹 眼球震颤 瞳孔现在学习的是第57页，共134页现在学习的是第58页，共134页现在学习的是第59页，共134页现在学习的是第60页，共134页现在学习的是第61页，共134页现在学习的是第62页，共134页现在学习的是第63页，共134页现在学习的是第

16、64页，共134页Note extra-ocular muscle palsies and horizontal or vertical nystagmus.现在学习的是第65页，共134页现在学习的是第66页，共134页现在学习的是第67页，共134页The limitation of movement of both eyes in one direction is called a conjugate lesion or gaze palsy,and is indicative of a central lesion it can be either supranuclear(in co

17、rtical gaze centers)or nuclear(in brain stem gaze centers).Disconjugate lesionsinternuclear ophthalmoplegia(INO).isolated impairment of adduction of one eye,nystagmus is often present ipsilateral median longitudinal fasciculus(MLF)lesion.Gaze-evoked nystagmus(nystagmus that is apparent only when the

18、 patient looks to the side or down)may be caused by many drugs,including ethanol,barbiturates,and phenytoin(Dilantin).Ethanol and barbiturates(recreational or therapuetic)are the most common cause of nystagmus现在学习的是第68页，共134页Ocular bobbing is the rhythmical conjugate deviation of the eyes downward.c

19、haracteristic of damage to the pons.Downbeat nystagmus indicate a lesion compressing on the cervicomedullary junction 现在学习的是第69页，共134页颅神经检查三叉神经 l混合神经l面部感觉l咀嚼肌运动l反射l异常表现和定位 现在学习的是第70页，共134页现在学习的是第71页，共134页现在学习的是第72页，共134页现在学习的是第73页，共134页颅神经检查面神经 l混合神经l面肌运动l感觉l反射l副交感l异常表现和定位 现在学习的是第74页，共134页现在学习的是第75页

20、，共134页颅神经检查位听神经 l蜗神经 Rinne试验试验 Weber试验试验l前庭神经l异常表现和定位 现在学习的是第76页，共134页The Weber test(256Hz).Normally,the sound is heard in the center of the head or equally in both ears.conductive hearing loss the vibration will be louder on the affected现在学习的是第77页，共134页现在学习的是第78页，共134页The Rinne test place the butt

21、on the mastoid eminence firmly.Tell the patient to say now when they can no longer hear the vibration.现在学习的是第79页，共134页Normally,one will have greater air conduction than bone conduction and therefore hear the vibration longer with the fork in the air.If the bone conduction is the same or greater than

22、 the air conduction,there is a conductive hearing impairment on that side.If there is a sensineuronal hearing loss,then the vibration is heard substantially longer than usual in the air.现在学习的是第80页，共134页现在学习的是第81页，共134页颅神经检查舌咽、迷走神经 l运动l感觉l味觉l反射l异常表现和定位 真性球麻痹 假性球麻痹 迷走神经刺激症状 现在学习的是第82页，共134页现在学习的是第83页，

23、共134页颅神经检查副神经 l运动神经l胸锁乳突肌l斜方肌上部 现在学习的是第84页，共134页颅神经检查舌下神经 l运动神经l核下性病变l核性病变l核上性病变 现在学习的是第85页，共134页运动系统检查运动系统检查运动系统检查运动系统检查Motor SystemMotor System现在学习的是第86页，共134页运动系统检查肌容积肌容积肌张力肌张力肌力肌力不自主运动不自主运动共济运动共济运动姿势与步态姿势与步态 现在学习的是第87页，共134页运动系统检查肌容积 l肌萎缩l假性肥大l肌肉束颤 现在学习的是第88页，共134页运动系统检查肌张力 l肌张力减低l肌张力增高 锥体系损伤 锥体

24、外系损伤 现在学习的是第89页，共134页运动系统检查肌力 l六级肌力记录法l肌群肌力测定l单块肌肉检查l轻瘫检查法 上肢平伸试验、Barre分指试验、小指征 Jackson征、下肢轻瘫试验 现在学习的是第90页，共134页运动系统检查不自主运动 l舞蹈样动作l手足徐动l肌束颤动l肌痉挛l震颤l肌张力障碍现在学习的是第91页，共134页运动系统检查共济运动 l指鼻试验l反击征l跟膝胫试验l轮替试验l起坐试验l闭目难立试验 现在学习的是第92页，共134页Coordination,Gait and Rhomberg TestCoordinationRapidly Alternating Move

25、ment Evaluation Dysdiadochokinesis is the clinical term for an inability to perform rapidly alternating movements.Point-to-Point Movement Evaluation The clinical term:Dysmetriaheel to shin coordination test 现在学习的是第93页，共134页Rhomberg Test To achieve balance,a person requires 2 out of the following 3 i

26、nputs to the cortex:1.visual confirmation of position,2.non-visual confirmation of position(including proprioceptive and vestibular input),and 3.a normally functioning cerebellum.现在学习的是第94页，共134页运动系统检查姿势与步态 l姿势l步态l起步情况l步幅l速度现在学习的是第95页，共134页Gait Tandem walkingOn ToesOn Heels现在学习的是第96页，共134页感觉系统检查感觉系统

27、检查感觉系统检查感觉系统检查Sensory SystemSensory System现在学习的是第97页，共134页感觉系统检查感觉系统 l浅感觉l深感觉l复合感觉 现在学习的是第98页，共134页感觉系统检查浅感觉 l痛觉l触觉l温度觉 现在学习的是第99页，共134页The Sensory System Examination Pain and Light Touch Sensation现在学习的是第100页，共134页感觉系统检查深感觉 l运动觉l位置觉l振动觉 现在学习的是第101页，共134页现在学习的是第102页，共134页感觉系统检查复合感觉 l定位觉l两点辨别觉l图形觉l实体觉

28、现在学习的是第103页，共134页Position Sense Stereognosia Graphesthesia Extinction 现在学习的是第104页，共134页现在学习的是第105页，共134页反射检查反射检查反射检查反射检查ReflexReflex现在学习的是第106页，共134页反射检查反射检查 l深反射l浅反射l病理反射 现在学习的是第107页，共134页反射检查深反射 l上肢反射l下肢反射l阵挛lHoffmann征lRossolimo征 现在学习的是第108页，共134页现在学习的是第109页，共134页The biceps and brachioradialis ref

29、lexes are mediated by the C5 and C6 nerve roots The triceps reflex is mediated by the C6 and C7 nerve roots,predominantly by C7.The knee jerk reflex is mediated by the L3 and L4 nerve roots,mainly L4.The ankle jerk reflex is mediated by the S1 nerve root.现在学习的是第110页，共134页The normal reflex is toe fle

30、xion.If the toes extend and separate,this is an abnormal finding called a positive Babinskis sign.It is an indicative of an UMN lesionA positive Hoffman response is indicative of an upper motor neuron lesion affecting the upper extremity in question.Finally,test clonus 现在学习的是第111页，共134页反射检查浅反射 l腹壁反射

31、l提睾反射l跖反射l肛门反射现在学习的是第112页，共134页反射检查病理反射 l巴彬斯基征l巴彬斯基等位征l强握反射l脊髓自主反射现在学习的是第113页，共134页现在学习的是第114页，共134页现在学习的是第115页，共134页现在学习的是第116页，共134页脑膜刺激征检查脑膜刺激征检查脑膜刺激征检查脑膜刺激征检查MeningesMeninges现在学习的是第117页，共134页脑膜刺激征脑膜刺激征 l屈颈试验l克匿格征l布鲁津斯基征现在学习的是第118页，共134页现在学习的是第119页，共134页自主神经检查自主神经检查自主神经检查自主神经检查Autonomic NerveAuto

32、nomic Nerve现在学习的是第120页，共134页自主神经检查自主神经 l一般检查l内脏及括约肌功能l自主神经反射l自主神经实验检查 现在学习的是第121页，共134页自主神经检查一般检查 l皮肤黏膜l毛发和指甲l出汗l瞳孔 现在学习的是第122页，共134页自主神经检查内脏及括约肌功能 l胃肠功能l排尿障碍及性质l膀胱区膨胀程度现在学习的是第123页，共134页自主神经检查自主神经反射 l竖毛试验l皮肤划痕试验l眼心反射 现在学习的是第124页，共134页自主神经检查自主神经实验检查 l卧立位试验l汗腺分泌l性功能障碍的电生理检查l排尿障碍的尿道动力学检查 现在学习的是第125页，共1

33、34页腰椎穿刺腰椎穿刺Lumbar Puncture现在学习的是第126页，共134页一、脑脊液循环侧脑室脉络丛产生经室间孔进入三脑室中脑导水管四脑室经四脑室正中孔、两个侧孔进入蛛网膜下腔和脑池脑穹窿表面的蛛网膜颗粒吸收上矢状窦窦汇横窦乙状窦颈内静脉 现在学习的是第127页，共134页二、腰椎穿刺解剖 皮肤皮下黄韧带硬膜外腔硬脊膜硬膜下腔蛛网膜蛛网膜下腔 现在学习的是第128页，共134页现在学习的是第129页，共134页现在学习的是第130页，共134页1、适应症 颅内感染：脑膜炎、脑炎疑蛛网膜下腔出血但CT不能证实时脊髓病变格林-巴利综合征鞘内给药脊髓造影其它：疑颅压异常（颅高压、低颅压）等 现在学习的是第131页，共134页2、禁忌症颅高压有明显视乳头水肿和后颅窝占位病变穿刺部位有化脓性感染或脊椎结核血液系统疾病有出血倾向，血小板50000/mm3 现在学习的是第132页，共134页3、并发症腰穿后头痛：低颅压出血：损伤感染脑疝 现在学习的是第133页，共134页4、操作方法 体位：侧卧、屈颈抱膝，背部与床垂直穿刺部位：L3-4，L4-5步骤：消毒铺无菌巾局麻进针成功，拔出针芯，测压，必要时压颈试验取脑脊液将针芯放回，拔针消毒，无菌纱布覆盖术后平卧4-6小时 现在学习的是第134页，共134页