ecmo治疗重症肺炎的护理查房.pptx

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1、体外膜肺氧合治疗（ECMO）Extracorporeal Membrane Oxygenation第1页/共82页概 述一种生命支持疗法起源于体外循环技术（CPB）第2页/共82页发 展 历 史1937 研发第一台心肺机开展心脏直视手术1958 人工肺（膜肺）减少溶血等并发症几小时1971 24岁多发伤合并ARDS患者应用ECMO治愈成功1975 首例新生儿ARDS应用ECMO治疗成功1995 新生儿ARDS应用ECMO生存率72%vs 41%2006 成人ARDS应用ECMO生存率63%vs 47%第3页/共82页第4页/共82页工 作 原 理 经导管将静脉血引至体外，在血泵的驱动下经过膜式

2、氧合器氧合，再输回体内。第5页/共82页第6页/共82页ECMO类型VA-ECMO 模式 VV-ECMO 模式 第7页/共82页ECMO类型VA-ECMO 模式：对双侧肺及心脏提 供支持VV-ECMO 模式：对肺提供支持第8页/共82页对于呼吸衰竭患者对于呼吸衰竭患者ECMO的技术选择的技术选择VV ECMO：首选方法：首选方法 VA ECMO缺点：缺点：肺血流减少（不利于肺恢复）；肺血流减少（不利于肺恢复）；血栓进入动脉系统；血栓进入动脉系统；左室后负荷增加进一步损伤左室功能；左室后负荷增加进一步损伤左室功能；优点：优点：不依赖于心功能不依赖于心功能 第9页/共82页ECMO的抗凝肝素的应用

3、 活化凝血时间（ACT）：180220 s第10页/共82页耦合剂的使用第11页/共82页ECMO适应症急性呼吸窘迫综合症可恢复性的心脏病变心脏手术后右心室衰竭，并发可恢复的肺动脉瓣高压心脏手术后，暂时性左心室功能丧失准备心脏重症手术或心脏移植前的桥梁第12页/共82页ECMO禁忌症 一般原则年龄70岁无法恢复的心脏或肺脏的疾病癌症病人或是相关的末期疾病严重的多器官衰竭中枢神经受伤第13页/共82页ECMO禁忌症VA-ECMO模式 主动脉瓣返流 主动脉夹层VV-ECMO模式 心脏功能不全第14页/共82页ECMO治疗的并发症1.机械原因2.生理原因第15页/共82页ECMO治疗的并发症 1.机

4、械原因：回路血栓堵塞或脱落氧合器功能不良机械泵或加热器故障插管或拔管并发症第16页/共82页ECMO治疗的并发症 2.生理原因：中枢神经系统 脑出血 脑梗死第17页/共82页ECMO治疗的并发症血液系统 出血 颅内出血 手术部位 导管部位 凝血第18页/共82页第19页/共82页第20页/共82页ECMO治疗的并发症心血管系统 心脏晕厥 高血压 栓塞第21页/共82页ECMO治疗的并发症其他 少尿 感染 水电解质紊乱 酸碱平衡失调第22页/共82页ECMO的脱机的脱机胸片改善、肺顺应性改善胸片改善、肺顺应性改善切断气流一段时间（切断气流一段时间（15 mins)预想呼吸机设置预想呼吸机设置+F

5、iO2 50%时血气满意时血气满意第23页/共82页ECMO的插管与拔管第24页/共82页ECMO的插管与拔管VA ECMO 经皮穿刺或切开插管，必要时远端插管。拔管时应切开缝合血管。VV ECMO 经皮穿刺，直接拔管按压第25页/共82页重 症 肺 炎第26页/共82页概 述 肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。既可发生于社区获得性肺炎（CAP），亦可发生于医院获得性肺炎（HAP）。第27页/共82页重症肺炎诊断标准（第七版内科学）主要标准：1.需要有创机械通气2.感染性休克需要血管收缩剂第2

6、8页/共82页重症肺炎诊断标准（第七版内科学）次要标准：1.呼吸频率30次/分 2.氧合指数（PaO2/FiO2)250 3.多肺叶浸润 4.低体温T36 5.白细胞减少（WBC4109/L）6.血小板减少（血小板100109/L）7.低血压：需要强力的液体复苏 8.意识障碍/定向障碍 9.氮质血症第29页/共82页重症肺炎诊断标准（第七版内科学）符合1项主要标准或3项次要标准以上者 可诊断为重症肺炎第30页/共82页临 床 表 现呼吸系统症状 （发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难）意识障碍休克肝肾功能不全第31页/共82页常见致病病原体肺炎链球菌金黄色葡萄球菌军团菌革兰氏阴性杆菌流感嗜血杆菌 第32

7、页/共82页辅 助 检 查1.病原学血培养痰液细菌培养痰涂片染色第33页/共82页辅 助 检 查血培养：发热初期采集 成人1020ml，婴儿和儿童0.55ml 24h内采血标本3次，并在不同部位采集可提 高血培养的阳性率 第34页/共82页辅 助 检 查痰液细菌培养：漱口 深咳嗽脓性痰送检气管吸引或支气管镜吸引尽快送检，不超过2h第35页/共82页辅 助 检 查 痰涂片染色：痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经 验性抗生素治疗第36页/共82页辅 助 检 查2.影像学检查肺炎：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改 变，伴或不伴有胸腔积液 重症肺炎：多叶或双肺改变，或入院48小时 内病变扩大50%第3

8、7页/共82页辅 助 检 查肺炎常见的X线表现和相关病原菌X X线表现线表现线表现线表现相关病原菌相关病原菌相关病原菌相关病原菌肺叶或肺段实变肺叶或肺段实变肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、其肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、其他革兰氏阴性杆菌他革兰氏阴性杆菌有空洞的浸润影有空洞的浸润影金黄色葡萄球菌、结核菌、革兰氏阴性杆菌金黄色葡萄球菌、结核菌、革兰氏阴性杆菌浸润影加胸腔积液浸润影加胸腔积液肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰氏阴肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰氏阴性杆菌、化脓性链球菌性杆菌、化脓性链球菌多种形态的浸润影（斑多种形态的浸润影（斑片状或条索状）片状或

9、条索状）肺炎支原体、病毒、军团菌肺炎支原体、病毒、军团菌弥漫性间质浸润影弥漫性间质浸润影军团菌、病毒、卡氏肺孢子虫军团菌、病毒、卡氏肺孢子虫第38页/共82页辅 助 检 查3.血常规和痰液检查：细菌性肺炎血白细胞计数多增高，中性粒细 胞多在80%以上，并有核左移 老年体弱及免疫力低下者的白细胞计数常不 增高，但中性粒细胞的比率仍高 痰呈黄色、黄绿色或黄褐色脓性混浊痰，痰中白细胞显著增多，常成堆存在，多为脓细胞 第39页/共82页辅 助 检 查病毒性肺炎白细胞计数一般正常，也可稍高 或偏低 继发细菌感染时白细胞总数和中性粒细胞可 增高 痰涂片所见的白细胞以单核细胞为主，痰培养常无致病菌生长。如痰

10、白细胞核内出现包涵体，则提示病毒感染 第40页/共82页辅 助 检 查重症肺炎时可因骨髓抑制出现白细胞减少症（WBC4109/L）或血小板减少症（血小板100109/L）第41页/共82页辅 助 检 查4.血气分析I型呼衰 II型呼衰 第42页/共82页辅 助 检 查5.其他检查血沉增快，C反应蛋白升高，血清碱性磷酸酶 积分改变等提示细菌感染的变化 肾功能不全时可有尿改变及血清尿素氮、肌 酐升高，少尿 心肌损害可有心肌酶的增高及心电图的改变 第43页/共82页治 疗抗菌药物治疗呼吸支持营养支持加强痰液引流免疫调节第44页/共82页治 疗抗菌药物治疗 有效的抗生素初始治疗是治疗的核心第45页/共

11、82页治 疗呼吸支持 机械通气：无创通气 有创通气第46页/共82页病 例 讨 论第47页/共82页一 般 资 料性别：男年龄：48岁入院日期：2010年7月29日第48页/共82页入院原因及主要治疗经过 患者既往体健，于2010年7月25日无明显诱因出现发热，无畏寒、寒战，最高体温38.5，偶咳嗽，无痰，未诊治。一天后自觉呼吸困难，呼吸频率明显增加，活动耐力减低，无胸痛等不适。第49页/共82页入院原因及主要治疗经过 至外院就诊，拍胸片提示肺部斑片影。予莫西沙星1#Qd 口服治疗，未见明显效果。患者逐渐出现咳嗽加重，咳少量粉红色痰液，呼吸困难逐渐加重，不能平卧。第50页/共82页入院原因及主

12、要治疗经过 7月28日来我院急诊就诊，查指氧80%，收入抢救室。入室查 P 116次/分，R 30次/分，BP 115/69mmHg，SpO2 89%,T 37.6。呼吸音粗，右中下肺、左下肺呼吸音弱。第51页/共82页入院原因及主要治疗经过 经抗感染治疗后体温有所下降。患者自觉憋气症状较前好转，但氧合仍偏低。予CPAP机辅助呼吸（5cmH2O),SpO2:95%左右。血气分析为I型呼吸衰竭，CT检查提示双侧胸腔积液。诊断为重症肺炎，于7月29日收入急诊综合二病房继续治疗。第52页/共82页入院原因及主要治疗经过 入院时 T:36.8，P:143次/分，R:39次/分，BP:168/82mmH

13、g，SpO2：90%强迫坐位，双肺呼吸音粗，可及散在湿罗音，右中下肺和左下肺呼吸音减弱。心率快，律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音。第53页/共82页入院原因及主要治疗经过 7月30日凌晨患者突然呼吸频率增快40-50次/分，大汗、躁动明显，指氧进行性降低至80%左右，听诊右肺呼吸音低，双肺散在湿罗音。予气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式VC，潮气量450ml，f：15次/分，PEEP：12cmH2O,FiO2 100%。予中心静脉置管、持续CVP监测，吗啡及力月西镇静治疗。第54页/共82页入院原因及主要治疗经过 复查胸片提示肺门渗出，加用甲强龙40mg Qd 治疗。患者同时存在低蛋白血症及肝

14、功能异常，予适当补充白蛋白、通便，监测肝功能。第55页/共82页入院原因及主要治疗经过 插管上机2天后患者指氧维持在90%95%因吸痰时指氧下降明显，给予密闭吸痰装置吸痰。痰量中等，为黄粘痰。第56页/共82页入院原因及主要治疗经过 8月1日改为高频呼吸机辅助呼吸，改善通气效果不明显。患者氧合仍偏低。吸痰为砖红色粘痰，量较多。复查胸片提示左肺病变较前加重。痰培养及血培养报警为革兰氏阳性球菌。第57页/共82页入院原因及主要治疗经过 8月2日请心外科会诊，于监护下行ECMO置入术。VV-ECMO右股静脉右颈内静脉第58页/共82页入院原因及主要治疗经过 应用ECMO治疗后患者指氧由术前81%升至

15、100%，血气分析各指标明显好转。血气分析指标血气分析指标 治疗前治疗前 治疗后治疗后1h1h 治疗后治疗后8h8h 治疗后治疗后24h24h PHPH值值 7.253 7.253 7.4777.4777.4687.4687.4187.418PaCO2(mmHg)PaCO2(mmHg)66.4 66.4 38.538.539.939.944.444.4PaO2(mmHg)PaO2(mmHg)53.6 53.6 84.184.172.172.177.177.1SaO2(%)SaO2(%)80.6 80.6 98.498.495.195.195.295.2第59页/共82页入院原因及主要治疗经过

16、应用ECMO治疗期间，每2小时监测ACT，随时调整肝素用量，保证患者ACT 维持在180200 s第60页/共82页ECMO治疗的护理要点1.生命体征的监测生命体征CVP，心输出量24h 出入量及每小时尿量第61页/共82页ECMO治疗的护理要点2.呼吸系统的监测和护理定时翻身拍背，促进痰液排出 加强气道湿化，定时雾化吸入，合理使用化痰药及时清除呼吸道分泌物，定时吸痰定时监测血气第62页/共82页ECMO治疗的护理要点3.膜肺及管路的护理 保持电源接头及各管路接头连接紧密，严防管路扭曲及脱落翻身时严防管路脱出，给予患者适当的药物镇静，必要时肢体约束，防止因躁动引起的意外脱管 观察膜肺颜色 观察

17、膜肺进出两端血液颜色变化第63页/共82页ECMO治疗的护理要点4.并发症的护理 出血和凝血 观察有无出血倾向 减少穿刺，延长按压时间 观察置管侧的下肢血运情况 观察循环中的凝血征象第64页/共82页ECMO治疗的护理要点 感染 保护性隔离 严格无菌操作 观察伤口情况，定时换药 监测体温及血常规变化 合理使用抗生素 营养支持第65页/共82页ECMO治疗的护理要点 空气栓塞 上机前检查管路，排尽空气 保证管路连接紧密，无漏气 翻身时防止管路脱开 严禁在管道上进行输液、抽血等操作第66页/共82页主要护理问题1 7月30日 清理呼吸道无效与患者行气 管插管、分泌物增多、无法自主咳痰有关第67页/

18、共82页主要护理问题护理措施：在患者生命体征平稳的情况下，每2小时 协助患者翻身拍背，刺激咳嗽，促进痰液 排出。加强气道湿化，定时雾化吸入，合理使用 化痰药物。第68页/共82页主要护理问题 及时清除呼吸道分泌物，定时吸痰。吸痰 过程中注意监测生命体征变化，必要时可 采用密闭吸痰装置。观察痰液性质及粘稠度，必要时给予气道 冲洗后吸痰。第69页/共82页主要护理问题 定时监测血气分析，密切观察患者呼吸频 率及血氧饱和度的变化，观察有无紫绀发 生。评价：8月10日 患者呼吸道分泌物能及时清除，保持呼吸道通畅第70页/共82页主要护理问题2.8月2日 潜在的并发症：出血与应用肝素抗凝；ECMO置管创

19、伤大有关。第71页/共82页主要护理问题护理措施：严密观察患者有无出血倾向，定时监测凝 血功能，及时调整肝素用量，避免因抗凝 过度引起的渗血。加强巡视，注意观察穿刺部位、引流液、大小便、全身皮肤粘膜等有无出血。第72页/共82页主要护理问题 可通过动脉穿刺置管留取血气标本，减少 不必要的穿刺。进行有创操作后，要延长穿刺部位的按压 时间。第73页/共82页主要护理问题 吸痰时，动作要轻柔，避免损伤呼吸道粘 膜。口腔护理时，动作要轻柔，避免损伤口腔 粘膜。根据患者病情，遵医嘱给予血制品。第74页/共82页主要护理问题 评价：8月10日 患者ACT 186195s，无出血征象第75页/共82页主要护

20、理问题 3.8月2日 有皮肤完整性受损的危险与药物镇静不能活动；受治疗限制长期平卧位，骶尾等受压部位易破损有关第76页/共82页主要护理问题护理措施：评估患者皮肤情况，建立防压疮登记表，每班床旁交班，观察患者皮肤。保证床单位平整、清洁、干燥，无皱褶 及渣屑，如有潮湿污染及时更换。第77页/共82页主要护理问题 协助患者每2小时翻身一次，避免局部长 期受压，准确记录翻身时间。翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮 肤擦伤。第78页/共82页主要护理问题 为患者使用防褥疮气垫床，将患者骶尾 部、足跟等骨突部位贴康惠尔减压贴，枕后垫褥疮垫，预防皮肤受损。根据患者病情选择合适的营养液，经胃 管鼻饲，为患者提供营养支持。第79页/共82页主要护理问题 评价：8月10日 患者全身皮肤完整，无压红破损出现第80页/共82页 谢 谢！第81页/共82页感谢您的观看！第82页/共82页