ICU镇静镇痛的实施———程序化镇静.pptx

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1、在在ICU重症患者处于强烈刺激的常见原因包括：重症患者处于强烈刺激的常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等）昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（，睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧

2、床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。亡的恐惧，对家人的思念与担心等。第1页/共66页 研究表明：对离开研究表明：对离开ICU的病人的病人,约有约有50%的病人对于其在的病人对于其在ICU 中的经历保留有中的经历保留有痛苦的记忆，而痛苦的记忆，而70%以上的病人在以上的病人在ICU期期间存在着焦虑与躁动。间存在着焦虑与躁动。2006年中华医学会重症医学分会发年中华医学会重症医学分会发布布中国中国ICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南：推荐意见推荐意见：镇痛镇静治疗应作为：镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要

3、组成部分治疗的重要组成部分（B级）级）。第2页/共66页 中国ICU病人镇痛镇静治疗指南 发布发布5年来，实施的怎么样年来，实施的怎么样?第3页/共66页镇静不当的比例较高 J Crit Care,2010;25:451J Crit Care,2010;25:451Crit Care Med.2009;37(12):3031-9.Crit Care Med.2009;37(12):3031-9.过度镇静过度镇静过度镇静过度镇静54%54%54%54%镇静不足镇静不足镇静不足镇静不足15.4%15.4%15.4%15.4%患患患患者者者者百百百百分分分分数数数数第4页/共66页镇静不足镇静不足疼

4、痛 忧虑与呼吸机同步失败高血压高血压心动过速心动过速低氧血症低氧血症高碳酸血症高碳酸血症过度镇静过度镇静昏迷昏迷呼吸抑制呼吸抑制麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻低血压低血压心动过缓心动过缓免疫抑制免疫抑制肾功能不全肾功能不全深静脉血栓形成深静脉血栓形成镇镇静静的的危危险险.镇静不当的危险镇静不当的危险第5页/共66页镇痛、镇静不当比例高问题在哪里问题在哪里?第6页/共66页医护人员忽视了患者的疼痛及疼痛评估医护人员忽视了患者的疼痛及疼痛评估第7页/共66页镇静观念仍然不足 J Crit Care,2010;25:451 J Crit Care,2010;25:451 Kaolan L,Crit Car

5、e.2000;4(Supply1)Kaolan L,Crit Care.2000;4(Supply1):S110.:S110.患患患患者者者者百百百百分分分分数数数数第8页/共66页镇静治疗中医生顾虑多镇静治疗中医生顾虑多J Crit Care.2010;25:51J Crit Care.2010;25:51第9页/共66页镇静评估的重视度不够；没有镇静评估的重视度不够；没有用镇静评分来调节镇静水平用镇静评分来调节镇静水平Br J Anaesth 2001;87:186Br J Anaesth 2001;87:186镇静评分的应用率低；镇静评分的应用率低；镇静评分的应用率低；镇静评分的应用率低

6、；英国镇静评分应用最多，是英国镇静评分应用最多，是英国镇静评分应用最多，是英国镇静评分应用最多，是72%72%72%72%，德国，德国，德国，德国49%49%49%49%，法国，法国，法国，法国40%40%40%40%；欧洲各国镇静评分的应用欧洲各国镇静评分的应用第10页/共66页评估频次不确定评估频次不确定Crit Care Med.2006;34(2):374-80.Crit Care Med.2006;34(2):374-80.加拿大镇静调查加拿大镇静调查第11页/共66页 ICU镇静越来越受关注，但镇静现状尤其是程序化镇静现状还不乐观 解决镇静问题对策：程序化镇静程序化镇静镇痛、镇静存

7、在的问题：忽视了疼痛及疼痛评估、镇静治疗过程中医生顾虑多、镇静评估重视度不够、频次不确定、镇静观念不够、镇静适度者少发布发布5年来年来第12页/共66页程序化镇静程序化镇静以镇痛为基础、有镇静计划以镇痛为基础、有镇静计划和目标和目标;并根据镇静评分调节镇静剂并根据镇静评分调节镇静剂用量。用量。第13页/共66页程序化镇静的意义程序化镇静的意义Crit Care Med.1999;27(12):2609-15.缩短缩短MVMV时间、时间、ICUICU留治时间和总住院天数留治时间和总住院天数第14页/共66页程序化镇静的意义程序化镇静的意义 Skrobik Y,Anesth Analg.2010;

8、111(2):451-63.Skrobik Y,Anesth Analg.2010;111(2):451-63.显著降低显著降低3030天死亡风险天死亡风险第15页/共66页程序化镇静现状还不乐观程序化镇静现状还不乐观第16页/共66页程序化镇静的实施程序化镇静的实施Crit Care Med.2006;34-374镇痛镇静监测与评估镇痛镇静监测与评估 每日唤醒每日唤醒镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离镇痛镇静计划和目标镇痛镇静计划和目标第17页/共66页镇痛、镇静计划和目标镇痛、镇静计划和目标镇痛镇静计划，主要根据病人急性疾病过程以及所需要的支持治疗干预措施而设定镇静时间，并根据镇静时间，选择镇静

9、药物。通常的镇静目标：Ramsays评分：3-4分，有时为保证MV的顺利实施，需深度镇静。第18页/共66页程序化镇静的实施程序化镇静的实施Crit Care Med.2006;34-374镇痛镇静监测与评估镇痛镇静监测与评估 每日唤醒每日唤醒镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离镇痛镇静计划和目标镇痛镇静计划和目标第19页/共66页镇痛评估镇痛评估可交流患者患者的自我报告可能是最好的疼痛报告方式 数字评分,从0-10(不痛疼痛难忍)视觉模拟法：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛和最痛。语言评分法：以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度 面部表情评分法：术后疼痛评分法：用

10、于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，第20页/共66页不可交流的患者不可交流的患者因为存在认知缺损因为存在认知缺损 镇静镇静 麻醉或者机械麻醉或者机械通气通气需要生理和行为方式的评价需要生理和行为方式的评价危重症患者中可能缺乏有效性和可靠危重症患者中可能缺乏有效性和可靠性性镇痛评估镇痛评估第21页/共66页镇静评估镇静评估临床常用的镇静评分系统有临床常用的镇静评分系统有主观性镇静评分主观性镇静评分Ramsay评分评分Riker镇静躁动评分（镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分（肌肉活动评分（MAAS）等）等客观性镇静评估客观性镇静评估脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）等方法。）等

11、方法。第22页/共66页主观镇静评分的应用主观镇静评分的应用Anesthesiology.2007;106:687.应用最多的是应用最多的是RamsayRamsay评分评分，其次是，其次是，其次是，其次是MAASMAASMAASMAAS和和和和SASSASSASSAS评分；评分；评分；评分；法国镇静各阶段评分的应用法国镇静各阶段评分的应用第23页/共66页主观镇静评分的应用主观镇静评分的应用70%8%9%67%67%10%MASSMASS评分评分GCSGCS评分评分RamsayRamsay评分评分SASSAS评分评分Crit Care Med.2006;34:374.加拿大各类镇静评分使用的比

12、例加拿大各类镇静评分使用的比例第24页/共66页清醒不清醒第25页/共66页Ramsay Scale Ramsay Scale 的特点的特点简单、易于记录简单、易于记录广泛应用于临床与研究广泛应用于临床与研究与其它评分系统一致性好与其它评分系统一致性好可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人无躁动状态评价无躁动状态评价不同等级间描述区别不大不同等级间描述区别不大2525分之间难以准确区分分之间难以准确区分第26页/共66页RamsayRamsay评分的临床应用评分的临床应用对于一般的病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 6分 对于病

13、情平稳的患者只需达到2分 注意事项：（1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平 第27页/共66页第28页/共66页第29页/共66页主观评分系统存在的问题主观评分系统存在的问题主观、不客观主观、不客观主要描述病人对刺激的运动反应主要描述病人对刺激的运动反应不适用于使用肌松剂病人不适用于使用肌松剂病人有效性、可靠性源于相互间比较有效性、可靠性源于相互间比较未考虑病人对镇静治疗改变后反应未考虑病人对镇静治疗改变后反应 第30页/共66页客观镇静评分系统客观镇静评分系统脑电双频指数（脑电双频指数（BISBIS）第31页/共66

14、页BISBIS与镇静深度与镇静深度根据Ramsay评分5为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高 BIS 为时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的建议：临床适度镇静的BISBIS值范围：值范围：第32页/共66页第33页/共66页BISBIS的应用范围的应用范围第34页/共66页镇静评分应用注意事项镇静评分应用注意事项个体化选择评分方法主、客观评分相结合并注意频次在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断Crit

15、 Care Med.2006;34(2):556-7.Crit Care Med.2006;34:2264.第35页/共66页程序化镇静的实施程序化镇静的实施Crit Care Med.2006;34-374镇痛镇静监测与评估镇痛镇静监测与评估 每日唤醒每日唤醒镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离镇痛镇静计划和目标镇痛镇静计划和目标第36页/共66页每日唤醒的方法每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少直至患者清醒并能正确回答至少3434个简单问题个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动或者逐渐表现出不适或躁动重新给以镇静至目标镇静水平（重新

16、给以镇静至目标镇静水平（RamsayRamsay评分评分3434分分）待脱机条件成熟后停止镇静待脱机条件成熟后停止镇静Kress JP,et al.N Engl J Med,2000,342(20):1471-7第37页/共66页每日唤醒指南推荐每日唤醒指南推荐2006年中国镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）第38页/共66页N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477每日唤醒的意义每日唤醒的意义降低降低MVMV时间、时间、ICUICU留治时间和住院时间留治时间和住院时间第39页/共66页每日唤醒的意义每日唤醒的意义N Engl J

17、 Med,2000;342(20):1471-1477减少镇静镇痛药的用量减少镇静镇痛药的用量第40页/共66页每日唤醒时需观察的指标每日唤醒时需观察的指标第41页/共66页每日唤醒的缺点每日唤醒的缺点 王艺萍、康焰，华西医学 2007，22（3）：6146第42页/共66页程序化镇静的实施程序化镇静的实施Crit Care Med.2006;34-374镇痛镇静监测与评估镇痛镇静监测与评估 每日唤醒每日唤醒镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离镇痛镇静计划和目标镇痛镇静计划和目标第43页/共66页镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离第44页/共66页内科疾病患者内科疾病患者外科术后患者外科术后患者芬太尼1mg

18、/生理盐水至50ml咪唑安定50mg/生理盐水至50ml/丙泊芬400mg芬太尼1mg/生理盐水至50ml咪唑安定50mg/生理盐水至50ml/丙泊芬400mgICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例根据患者循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级。同时评价镇痛需求确定镇静目标及药物配制确定镇静目标及药物配制第45页/共66页ICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例维持量维持量:按按3-5ml/h3-5ml/h的维持量持续静脉滴注的维持量持续静脉滴注老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量老人、肝肾功能衰竭的患者酌情减量负荷

19、量负荷量:每每2 25min5min缓慢推注缓慢推注2ml2ml，观察患者反应，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平直至达到目标镇静评分水平负荷量和维持量负荷量和维持量第46页/共66页ICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例每2-4h进行镇静评分及BIS监测镇静不足镇静过度在目标评分范围内每小时减少咪唑安定 1mg每小时增加咪唑安定 1mg维持原剂量继续输注镇静监测与镇静深度调节镇静监测与镇静深度调节第47页/共66页每日清晨定时停用所有镇静药物，待患者完全清醒、回答指令问题后，以停药前剂量的倍开始，重新给予镇静达目标镇静深度后，减至原镇静剂量镇静剂的撤离：每日按10%25%剂量递

20、减 ICUICU程序化镇静流程示例程序化镇静流程示例大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周大剂量镇痛药或镇静剂治疗超过一周每日唤醒和镇静镇痛的撤离每日唤醒和镇静镇痛的撤离第48页/共66页ICU镇静相关的药物镇静相关的药物第49页/共66页理想的镇静药物理想的镇静药物对血液动力学干扰小对血液动力学干扰小快速起效和失效快速起效和失效不易快速耐受不易快速耐受性价比高性价比高没有累积效应没有累积效应易于滴定镇静深度易于滴定镇静深度理想的理想的镇静药物镇静药物第50页/共66页ICU内常用的镇静药物内常用的镇静药物苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类苯二氮卓类咪达唑仑、氯硝安定、安定咪达唑仑、氯硝安定、安定咪达唑

21、仑、氯硝安定、安定咪达唑仑、氯硝安定、安定丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚 异丙酚异丙酚异丙酚异丙酚 500mg/50ml 500mg/50ml；200ml/20ml200ml/20ml 中枢性中枢性中枢性中枢性受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂 右美托咪定右美托咪定右美托咪定右美托咪定 200ug/2ml200ug/2ml200ug/2ml200ug/2ml第51页/共66页 丙丙泊泊酚酚是是一一种种广广泛泛使使用用的的静静脉脉镇镇静静药药物物；特特点点是是起起效效快快，作作用用时时间间短短，撤撤药药后后迅迅速速清清醒醒，且且镇镇静静深深度呈剂量依赖性，容易控制。度呈剂量依赖性，容易控制。第5

22、2页/共66页 丙泊酚苏醒更迅速丙泊酚苏醒更迅速西班牙多中心研究，西班牙多中心研究，98例例ICU患者接受丙泊酚或咪唑患者接受丙泊酚或咪唑安定镇静至少安定镇静至少48小时，停药至苏醒的平均时间小时，停药至苏醒的平均时间23137n=98p5 mgkg-1h-1）。）。表表现现为为进进展展性性心心脏脏衰衰竭竭、心心动动过过速速、横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。横纹肌融解、代谢性酸中毒、高钾血症。唯唯一一有有效效的的治治疗疗措措施施是是立立即即停停药药并并进进行血液净化治疗，同时加强对症支持。行血液净化治疗，同时加强对症支持。第54页/共66页右旋美托咪啶（dexmedetomidine，DE

23、X）2受体激动剂：有很强的镇静、抗焦虑作用，受体激动剂：有很强的镇静、抗焦虑作用，且同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用且同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓量，亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和或低血压。和或低血压。是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。苯二氮卓类药物合用。无呼吸抑制，唯一可唤醒的镇静药。无呼吸抑制，唯一可唤醒的镇静药。第55页/共66页镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷

24、剂量以尽快达到镇静目标。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的患者。镇静药物的给予镇静药物的给予 第56页/共66页短期镇静（3d）：丙泊酚与咪唑安定产生的临床镇静效果相似。但丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪唑安定。ICU患者短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定。第57页/共66页长期（3d）镇静：氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性，且镇静满意率较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。第58页/共66页常用镇静药物的剂量常用镇静药物的剂量 药物名称负荷剂量维持剂量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/h氯羟安定0.02-0.06mg

25、/kg0.01-0.1mg/kg/h安 定0.02-0.1mg/kg丙 泊 酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/h第59页/共66页指南推荐指南推荐对急性躁动患者可以使用咪唑安定或丙泊酚来获得快速的镇静(c级)需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚(B级)短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级)长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中第60页/共66页指南推荐指南推荐对血流动力学稳定患者，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功能不全患者，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。急性疼痛患者的短期镇痛可选用芬太尼（C级）瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的患者，也可用于肝肾功不全患者（C级）持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）第61页/共66页镇静镇痛的不良反应镇静镇痛的不良反应低血压，心动过缓呼吸抑制胃潴留，肠麻痹，便秘尿潴留思维混乱长时间-撤药反应第62页/共66页确定镇痛镇静计划和目标选择镇痛、镇静评估方法选用适当的镇静药每日唤醒适当撤离镇静药程序化镇静小结程序化镇静小结第63页/共66页ICU中达到适当的镇静是技术中达到适当的镇静是技术,也是艺术。也是艺术。第64页/共66页第65页/共66页感谢您的观看！第66页/共66页