ICU常见重症监护基础知识.pptx

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1、多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征MODSMODS第1页/共92页一、概念一、概念多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）是指全身性损害因素（如创伤、大手术、休克或严重感染等）引起的序贯地或同时发生两个或两个以上重要器官或系统的急性功能障碍。第2页/共92页二、临床表现二、临床表现循环不稳定：由于多种炎性介质对心血管系统均有作用，故循环是最易受累的系统。几乎所有病例至少在病程的早、中期会表现出“高排低阻”的高动力型的循环状态。心排出量可达10L/min以上，外周阻力低，并可因此造成休克而需要用升压药来维持血压。但这类人实际上

2、普遍存在心功能损害。第3页/共92页二、临床表现二、临床表现高代谢：全身性感染和MODS通常伴有严重营养不良，其代谢模式有三个突出特点：持续性的高代谢：代谢率可达到正常的1.5倍以上，即使静息也不能降低。耗能途径异常：在饥饿状态下，机体主要通过分解脂肪获得能量；糖的利用受到限制；脂肪利用可能是早期增加，后期下降。对外源性营养底物反应差：补充外源营养并不能有效地阻止自身消耗，提高高代谢对自身具有“强制性”，又称为“自噬代谢”。高代谢可以造成严重后果。首先，高代谢所造成的蛋白质营养不良将严重损害器官的酶系统的结构和功能；其次，支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡可使后者形成伪神经介质进一步导致神经调节功能

3、紊乱。第4页/共92页二、临床表现二、临床表现组织细胞缺氧：目前多数学者认为，高代谢和循环功能紊乱往往造成氧供和氧需不匹配，因此使机体组织细胞处于缺氧状态，临床主要表现是“氧供依赖”和高乳酸性酸中毒。第5页/共92页MODSMODS的临床分期和特征的临床分期和特征第1阶段第2阶段第3阶段第4阶段一般情况正常或轻度烦躁急性病容，烦躁一般情况差频死感循环系统容量需要增加高动力状态，容量依赖休克，心输出量下降，水肿血管活性药物维持血压，水肿，SvO2下降呼吸系统轻度呼吸性碱中毒呼吸急促，呼吸性碱中毒，低氧血症严重低氧血症，ARDS高碳酸血症，气压伤肾 脏少尿，利尿剂反应差肌酐清除率下降，轻度氮质血症

4、氮质血症，有血液透析指征少尿，血透时循环不稳定胃 肠 道胃肠胀气不能耐受食物肠梗阻，应激性溃疡腹泻，缺血性肠炎肝 脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶升高，严重黄疸代 谢高血糖，胰岛素需要量增加高分解代谢代谢性酸中毒，高血糖骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板降低，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血障碍第6页/共92页三、护理与监测三、护理与监测1.MODS多为危重病人，较普通病人有很多的特殊监护措施。如直接动脉穿刺置管连续监测血压，中心静脉穿刺置管测中心静脉压或留置漂浮导管测肺毛细血管楔压(PCWP)和心输出量(CO)

5、，气管插管或切开行呼吸支持治疗等等。注意各种管道的维护及无菌操作，保持其通畅，处理一般的故障，密切观察各项参数变化并及时与医生取得联系。第7页/共92页三、护理与监测三、护理与监测2.对病人全身情况的观察和评估。如根据病人的颜色（特别是唇、甲及粘膜颜色）及呼吸频率、幅度的改变及早发现呼吸功能不全；根据病人尿量、尿密度、尿颜色的变化可较早发现病人肾功能的改变；根据病人神志、性格改变及肝功能指标变化及胆汁的排泌量了解肝功能的变化等等。3.加强基础护理。4.了解病人的精神心理反应，做好心理护理，使病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。第8页/共92页急性心力衰竭急性心力衰竭第9页/共92页一、概念一

6、、概念急性心力衰竭指由于急性的心脏病变引起的在相对短的时间内心肌收缩力的显著降低和心脏负荷急骤增加或心脏舒张功能严重障碍，导致体循环和（或）肺循环急性淤血和组织器官灌注不足的临床综合征。临床上以急性左心衰竭较多见，表现为急性肺水肿，严重者伴心源性休克。急性右心衰竭较少见。第10页/共92页二、临床表现二、临床表现急性左心衰竭主要表现为急性肺水肿。由于肺毛细血管楔嵌压急剧升高，症状的发展极为迅速且十分危重。典型的发作为突然显著气急，端坐呼吸，每分钟呼吸达30-40次以上，面色青灰，口唇发绀，大汗淋漓，烦躁不安咯大量粉红色泡沫痰，心率脉搏增快，心尖部可闻及奔马律，双肺可听到广泛的湿啰音和哮鸣音。第

7、11页/共92页三、护理与监测三、护理与监测1.病情观察：生命体征：观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化。注意心力衰竭的早期表现，夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的早期症状。若有血压下降，脉率增快时，应警惕心源性休克发生。神志变化：当病人有头晕、烦躁、迟钝、昏睡、晕厥等症状时，可由于心排血量减少、脑供血不足缺氧及二氧化碳增高所致。心率和心律：应当注意病人的心率快慢、节律整齐与否、心音强弱等，最好进行心电监护并及时记录，发现以下情况应及时报告医生处理：心率40次/min或130次/min；心律不整齐；心率突然加倍或减半；病人有心悸或心前区疼痛史而突然心率加快。观察并判断疗效：病人自觉心悸、气促等症状改善

8、，情绪稳定，紫绀减轻，尿量增加，心率减慢，血压稳定，这表明抗心衰有效。第12页/共92页三、护理与监测三、护理与监测2.某些特殊药物应用的监护：严密观察血压的变化，开始每2-3分钟测血压一次，或用监护仪持续监测，防止血压突然下降。若血压明显下降，心率明显增快，每分钟增加20次以上和伴有出汗、胸闷、气急等症状，应及时报告医生并立即停药，抬高下肢。控制滴速：根据血压变化调整滴速，从小剂量低速度开始，收缩压下降不得20mmHg。若突然发生严重低血压，立即关闭输液开关，在停用硝普钠5分钟内血压便能恢复到原水平。防止药物变质：硝普钠见光分解，应用时需用黑色纸或布套包遮输液瓶避光，现配现用。第13页/共9

9、2页三、护理与监测三、护理与监测2.某些特殊药物应用的监护：洋地黄制剂：观察洋地黄制剂的毒性反应：胃肠道症状恶性、呕吐、厌食等。洋地黄中毒常见的心律失常有室性早搏二联律、房颤伴完全性房室传导阻滞、房室交界性心律，室上性心动过速伴房室传导阻滞等。神经系统症状：头痛、失眠、眩晕，甚至神志错乱。视觉改变：出现黄视或绿视。毒性反应处理：立即停药。酌情补钾。苯妥英钠是治疗洋地黄中毒引起的各种早搏和快速心律失常最有效药物，常用50-100mg溶于注射用水20ml中缓慢静注。静脉滴注硫酸镁。利尿剂：观察不良反应：利尿后病人若全身软弱无力、反应差、腱反射减弱、腹胀、恶心、呕吐等症状，可能为低钾、低钠。记录尿量

10、：用药后尿量若2500ml（24小时内）则为利尿过快，应注意循环血量减少的征象，如心率加快、血压下降等。第14页/共92页三、护理与监测三、护理与监测3.避免诱发因素：指导病人饮食、活动与休息，勿摄取过多钠盐，避免过度劳累、情绪过度激动。气候变化时及时增减衣服，避免受凉、感染。指导病人遵医嘱用药，勿自行增减药量。控制输液总量和速度，避免输液过多过快。第15页/共92页急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症第16页/共92页一、概念一、概念急性呼吸窘迫综合症(acute respiratory syndrome,ARDS)是在严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，由于肺实质细胞损伤导致的以进行性

11、严重低氧血症、呼吸窘迫为临床特征，X线胸片显示斑片状阴影，并以肺顺应性降低，肺内分流增加，肺水肿和肺毛细血管静水压升高为病理生理特征的临床综合征。第17页/共92页二、临床表现二、临床表现1.症状ARDS往往起病急，有时缓慢。多在感染、休克、创伤等原发病的救治过程中发生，出现呼吸频速，呼吸困难，口唇及指端发绀，病人常烦躁不安。其临床特点是呼吸频速和紫绀进行性加重，呼吸大于30次/min，且不能用原发病解释，低氧血症且经一般氧疗难以缓解。2.体征ARDS早期肺部常无阳性体征，在中期可闻及干、湿啰音，有时可闻及少量哮鸣声，后期出现肺实变，呼吸音降低，并可听到水泡音。第18页/共92页二、临床表现二

12、、临床表现3.辅助检查 X线胸片，早期胸片常为阴性，进而出现肺纹理增加和斑片状阴影，后期为大片实变阴影，并可见支气管气相，应注意ARDS的X线改变常较临床症状迟4-24小时。且受治疗干预的影响很大。CT扫描能更准确地反映病变肺区域的大小。CT显示的病变范围大小常能较准确地反映气体变换的异常和肺顺应性的改变。CT扫描亦能发现气压伤及小灶性的肺部感染，如间质性肺气肿、肺脓肿等。肺气体交换障碍的监测：监测肺气体交换异常对ARDS诊断和治疗具有重要价值。动脉血气分析是评价肺气体交换的主要临床手段。早期低氧血症是其特点，且不被吸氧所改善，氧合指数是诊断ARDS与判断预后的重要指标。血流动力学监测：血流动

13、力学监测常表现为肺动脉楔压正常或降低，心输出量增高。肺动脉楔压的监测有助于ARDS与心源性肺水肿的鉴别，可直接指导ARDS的液体治疗，避免输液过多或血容量不足。第19页/共92页三、护理与监测三、护理与监测 ARDS治疗的失败与临床密切细致的监测与管理息息相关。对于这类病人在监护中应注意以下几点：1 对病人全身情况的监护：包括准确监测病人生命体征变化特别是呼吸功能的变化；及时抽取及采集各种标本作相应检查；保持各种引流管及静脉输液通路的通畅；注意无菌操作等。2 护理的重点是气管插管或气管切开后的呼吸道护理及呼吸机的管理。对于进行呼吸机治疗及气管切开者应做到：保持呼吸道通畅，无分泌物蓄积；注意气道

14、的湿化及雾化，定期开放呼吸机湿化雾化装置；掌握正确的气管内吸痰方法，做到吸痰时不增加病人缺氧危险；熟悉呼吸机常见故障及排除措施。3 加强病人的心理管理。病人常急性起病，对治疗信心不足，有恐惧、焦虑心理，加上呼吸困难或已置人工气道而不能正常交流，无法表达需求，同时吸痰对病人也是一种强的，甚至是恶性刺激，而病人往往拒绝吸痰，烦躁不安等。我们应多理解病人的痛苦，对病人多做耐心说服工作，鼓励其树立战胜疾病的信心以配合治疗。第20页/共92页急性肾衰竭急性肾衰竭第21页/共92页一、概念一、概念急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)是由各种原因使两肾排泄功能在短期内（数小时至数周）

15、迅速减退，使肾小球滤过功能（以肌酐清除率表示）降低达正常值的50%以下，血尿素氮（BUN）及血肌酐（BCr）迅速升高并引起水、电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症。第22页/共92页二、临床表现二、临床表现 临床表现包括原发病、急性肾衰引起代谢紊乱和并发症等三个方面。根据临床表现和病程的共同规律，一般分为三期。（一）少尿或无尿期1 尿量减少：成人每日尿量持续少于400ml，或17ml/h或者称为少尿，每日少于100ml者称为无尿。少尿持续时间不一致，一般为1-2周，但可短至数小时或长达3个月以上。2 氮质血症：急性肾衰竭期间，由于肾小球滤过率降低引起少尿或无尿，人体蛋白分解代谢终末产物不能排出而存

16、留体内，致使血浆肌酐和尿素氮升高，从而产生氮质血症。早期症状可能有呃逆、厌食、恶心、呕吐，随病情发展，还可出现烦躁、抽搐乃至昏迷，并发消化道出血。第23页/共92页二、临床表现二、临床表现（一）少尿或无尿期3 水、电解质紊乱和酸碱平衡失调：水过多：急性肾衰竭病人，一方面因进入液体过多，另一方面因不能排出，其结果是体液潴留，致使细胞外和细胞内液间隙均扩大，临床表现有软组织水肿、体重增加、高血压、急性心力衰竭、肺水肿等。高钾血症：由于尿液排钾减少；如同时体内存在高分解状态如热量摄入不足所致体内蛋白质分解。释放出钾离子；或酸中毒时细胞内钾转移至细胞外而发生高钾血症。病人可出现全身无力、肌张力低下、手

17、麻、恶心呕吐、神志恍惚、烦躁、嗜睡等一系列症状。心电图检查可见高耸而基底窄的T波，P波消失，QRS波变宽，ST段和T波融合为双相曲折波形，或心室纤颤。代谢性酸中毒：正常人每日固定酸性代谢产物为50-100mmol。急性肾衰竭时，由于酸性代谢产物排出减少，肾小管泌酸能力和保存碳酸氢钠能力下降等，致使每日血浆碳酸氢根浓度下降1-2mmol，导致代谢性酸中毒。第24页/共92页二、临床表现二、临床表现（一）少尿或无尿期3 水、电解质紊乱和酸碱平衡失调：低钠血症和低氯血症：两者多同时存在。低钠血症主要由于水过多所致稀释性低钠血症；烧伤、呕吐、腹泻等从皮肤或胃肠道丢失所致，或对大剂量呋塞米尚有反应的非少

18、尿型病人出现失钠性低钠血症。严重低钠血症可致血渗透压降低，导致水分向细胞内渗透，出现细胞水肿，表现为急性水中毒，脑水肿症状，并加重酸中毒。低氯血症除稀释性外可因呕吐、腹泻等而加重，出现腹胀或呼吸表浅、抽搐等代谢性碱中毒表现。低钙血症、高磷血症：由于GFR降低致磷潴留，骨组织对甲状旁腺素升钙作用的抵抗和血中活性维生素D3水平降低，使低钙血症易发生。其ECG表现为Q-T期间延长，临床表现为周围性感觉异常，肌肉痉挛，幻觉和抽搐。第25页/共92页二、临床表现二、临床表现（一）少尿或无尿期4 心血管系统表现：可发生高血压、充血性心力衰竭、心律失常、心包炎等。高血压因肾缺血、肾素分泌增多，水分过多引起容

19、量负荷过重所致；高血压、容量负荷过重、严重心律失常、代谢性酸中毒等是导致心力衰竭的原因；电解质失衡如高钾血症可致心律失常；心包炎是尿毒症晚期的严重并发症，多表现为心包摩擦音和胸痛。5 呼吸系统表现：可有咳嗽、呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、胸闷等，也可发生急性呼吸窘迫综合征。其原因与体液潴留、肺水肿、心力衰竭有关。6 感染：是少尿期常见而严重的并发症之一，最常见的感染部位依次为肺部、尿路、伤口和全身。第26页/共92页二、临床表现二、临床表现（二）多尿期病人度过少尿期后，尿量逐渐增多至400ml/d以上时，即进入多尿期。多尿使水肿消退，血压、BUN和SCr逐渐恢复正常，本期一般持续1-3周，可发生脱

20、水、低血压（低血容量）、低血钠、低血钾，应注意监测和纠正。（三）恢复期病人自我感觉良好，BUN和BCr逐渐接近正常，尿量逐渐恢复正常。这一时期约需要3-6个月，恢复期病人身体比较虚弱，由于身体抵抗力低下易合并感染。第27页/共92页三、护理与监测三、护理与监测 急性肾衰竭是一种危重症，死亡率高，因此，应严密监测，精心护理，及时发现病情变化并及时处理，以改善病人的预后。（一）少尿期的监护1 尿量：少尿期必须严格控制液体摄入，监测每小时尿量、密度、尿的颜色及性质，每4-8小时计算1次出入量，以随时调整输液量和速度，如补液过量而发生水中毒，导致急性肺水肿、心力衰竭等并发症。有条件者用微量输液泵输液。

21、记24小时出入水量。2 细心观察病情，连续监测ECG及生命体征变化，必要时监测血氧饱和度、神志、瞳孔、维持心肺、血管功能。并详细记录护理记录单。血压：急性肾衰常合并高血压。多为容量依赖性的，密切监测血压并积极控制高血压，可以减少心力衰竭和脑血管意外的发生。心电图：监测ECG不仅可发现电解质紊乱，如高钾血症和低钾血症，也能及时发现严重的心律失常如房室传导阻滞、室性早搏、室颤等，还能发现心肌缺血等异常改变。心率：心率的变化是重要的临床线索，心率增快可见于低钾血症、心力衰竭等情况，心率减慢可见于高钾血症。呼吸：观察病人呼吸频率和节律、血氧饱和度，有无呼吸困难、咳嗽、咯粉红色泡沫痰等表现，防止肺水肿发

22、生。观察有无神经系统症状：如肌肉痉挛、抽搐、癫痫发作、意识障碍灯，防止尿毒症性脑病发生。第28页/共92页三、护理与监测三、护理与监测（一）少尿期的监护3 体重、血钠、CVP：急性肾衰竭病人由于分解代谢增强，每日体重减轻约0.3kg。应每日测定体重，如每日体重减轻0.3-0.5kg，血钠为140-145mmol/L，CVP正常，提示补液适当；如体重无变化，血钠140mmol/L，且CVP升高，提示补液过多；如每日体重减轻1kg以上，血钠145mmol/L，CVP低于正常，提示有脱水、补液不足；如果CVP过高，提示有充血性心力衰竭，应及时处理。4 血钾：高钾血症是少尿期的主要死因，应密切监测血钾

23、变化，控制血钾在6 mmol/L以下，严格控制钾的摄入。5 BUN和BCr：监测BUN和BCr，了解肾功能情况，按医嘱给予对肾功能损害较小的抗生素。如果BUN上升14.3mmol/(L.d)，BCr上升177umol/(L.d)，提示高分解代谢型急性肾小管坏死，应尽早针对病因和代谢紊乱进行积极治疗。第29页/共92页三、护理与监测三、护理与监测（一）少尿期的监护6 观察水肿情况：少尿期由于盐和水排出减少致水钠潴留，常常导致全身浮肿，应注意观察水肿消退情况，并应加强皮肤护理，如保持床单位清洁、平整、干燥；定时翻身、拍背每2小时1次，防止骨隆突处受压；穿刺后穿刺点宜久压，以防渗液；保持皮肤清洁干燥

24、，会阴部清洗后扑爽身粉，必要时在两侧夹无菌纱布，保持干燥；抬高肢体，以促进静脉回流，减轻水肿。7 监测血常规、凝血机制等，观察有无消化道出血。协助采集标本及时送检。8 给予低蛋白低磷饮食，限制食物中钾的摄入。第30页/共92页三、护理与监测三、护理与监测（一）少尿期的监护9 透析监护：血液透析的监护：透析前向病人说明透析的目的和过程，消除紧张心理。协助病人采取正确舒适的体位，并注意保暖。保持血管通路。血管通路是病人的生命线，应严格无菌操作，穿刺尽量一针见血。动、静脉瘘口或创面发生漏血，应及时报告医生处理。密切观察透析反应，监测血压、脉搏、呼吸，并每小时记录1次。在血透过程中，要对血流量、动脉压

25、、静脉压、温度、电导率、透析液压、漏血、气泡探测等监护装置进行严密监测，并准确记录。透析前后测体重、BUN、BCr、血气分析、电解质，必要时检查血常规及血小板。动、静脉内瘘病人拔针时，用无菌纱布压迫穿刺点20分钟以上，防止出血。动、静脉外瘘病人，透析完毕时接上连接管，用无菌纱布、绷带包扎固定。造瘘肢体严禁受压，包括静脉穿刺、输液及测血压，不穿紧袖口衣服。透析后应严密观察病情变化，注意有无出血倾向、低血压、心力衰竭等。8小时内尽量避免各种穿刺和注射。第31页/共92页三、护理与监测三、护理与监测（一）少尿期的监护 腹膜透析的监护：协助病人取卧位或坐位，注意保暖，鼓励病人咳嗽、翻身。严格执行无菌操

26、作，仔细核对腹透液中添加药物的剂量。配置透析液，换管换袋，要按无菌操作作常规。腹透液温度适宜，一般在37-40之间。每次灌入量在1000-2000ml。注意观察生命体征变化，并详细记录。观察透析后流出液的颜色，如有混浊，及时通知医生。注意观察有无腹膜炎等并发症。准确记录出入液量，每日交换次数及透析时间。观察透析管周围有无渗血、渗液，有无红肿及脓性分泌物，定期更换敷料，保持局部干燥。防止透析管折叠、扭曲，管道系统接头处应牢固，防止滑脱。遵医嘱定期作透出液细菌、真菌等培养及常规检查。第32页/共92页三、护理与监测三、护理与监测（二）多尿期的监护1 监测尿量、入量及体重，按计算的出入量，调节输液速

27、度，防止发生过度脱水。2 遵医嘱采血作生化检查，及时发生异常。尤其是多尿期随着尿量增多，高钾血症很快转为低钾血症，甚至产生严重的心律失常，应及时补钾。如出现心率快、全身乏力、腹胀、恶心、呕吐、抽搐，应考虑电解质紊乱，立即报告医生。3 补充营养，可适当增加蛋白质、桔子汁、水果、蔬菜的摄入。（三）恢复期的监护1 避免使用肾毒性药物，定期查肾功能及尿常规，以观察肾脏恢复情况。2 加强营养，饮食以高热量、高维生素、适当蛋白质为宜。3 督促病人适当锻炼，以增强体质，促进早日康复。第33页/共92页休休 克克第34页/共92页一、概念一、概念休克(shock)是由于失血、失液、创伤、感染、心力衰竭、过敏及

28、药物中毒等所致的全身微循环障碍，组织和器官氧合及血液灌注不足，进而导致细胞代谢障碍，器官功能障碍等一系列全身反应的病理综合征。第35页/共92页二、临床表现二、临床表现（一）休克代偿期表现病人精神兴奋、紧张、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、血压无变化或稍有增高，一般收缩压仍在正常范围内，舒张压可升高，脉压缩小，肾血管收缩后尿量减少，成人尿量一般每小时大于30ml，休克病人可减少至每小时20ml以下，此期如及时处理，休克将迅速纠正，否则，休克将进入抑制期。在感染性休克中，此期病人可出现兴奋或精神萎靡，嗜睡。体温突然升高至39-40以上或下降至36以下，伴畏寒、寒战、面色苍白、心率增快、呼

29、吸加速、过度换气等，如继续发展将进入休克抑制期。第36页/共92页二、临床表现二、临床表现（二）休克失代偿期表现病人由兴奋转入抑制，表现神志淡漠，反应迟钝，甚至出现神志不清或昏迷，口唇、肢端发绀，四肢厥冷，出冷汗，脉细速，血压下降或测不出，脉压小，尿少，或无尿，皮肤粘膜出现瘀斑或有消化道出血，呼吸困难，动脉氧分压下降至8.0kPa(60mmHg)以下，大量输氧仍不能改善，此时病死率极高。第37页/共92页三、护理与监测三、护理与监测 休克发病急、进展快、病情变化迅速，医护人员必须严密观察，对重要器官功能进行监测，发现异常及时处理，实行专人护理，抢救必须争分夺秒。（一）循环系统监护1 多功能心电

30、监护仪常规监测 心率、脉搏、无创血压及指脉搏动脉血氧饱和度。每15分钟至30分钟测量并记录1次。如心率快，脉搏细速，无创血压为80/50mmHg，且脉压小于30 mmHg，需定时测量，如果血压仍继续进行性下降，甚至测量不出，说明病情危重，应及时通知医生处理，同时缩短测量时间为5-10分钟1次。第38页/共92页三、护理与监测三、护理与监测2 血流动力学监测（以有创监测为主）：动脉内置管连续监测动脉压、平均动脉压(MAP)，如桡动脉置管直接测压，可以迅速而直观地反应瞬时动脉压力，较无创压力监测更精确。中心静脉置管测定中心静脉压(CVP)CVP即接近心脏的大静脉压力，可以表示相对血容量及右心功能，

31、亦可间接反映左心功能和左心前负荷。CVP正常值为6-12cmH2O，CVP6cmH2O为血容量不足，CVP12cmH2O为心功能不全。值得注意的是CVP之值受腹内压、胸内压的影响，如有腹水的病人，从下腔静脉置管测得CVP往往增高，而使用呼吸机治疗用PEEP时，即使从上腔静脉测CVP，所得之值也会有所增高。用Swan-Ganz导管从右颈内静脉插入通过上腔静脉右心房右心室肺动脉分支内测定肺动脉楔压(PAWP)和肺毛细血管楔压(PCWP)，更准确地反映左房压的变化。PAWP正常值为8-12mmHg，如PAWP8mmHg，表示相对血容量不足。通过Swan-Ganz导管还可以测定心排血量(CO)混合静脉

32、血氧饱和度(SvO2)等。第39页/共92页PAWPPAWP、CVPCVP、MAPMAP与治疗的关系与治疗的关系CVPPAWPMAP原因判断原因判断处理原则处理原则低低低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高高高低低心功能不全或血容量相对心功能不全或血容量相对过多过多给正性肌力药物纠酸、血管扩给正性肌力药物纠酸、血管扩张剂张剂高高高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩扩张血管扩张血管正常正常正常正常低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足补液实验补液实验补液实验：补液实验：100-200ml100-200ml等渗

33、盐水在等渗盐水在5-105-10分钟内快速滴入，如分钟内快速滴入，如MAPMAP升高，升高，CVPCVP不不升高或反而下降，可再增加输入量：如升高或反而下降，可再增加输入量：如CVPCVP立即上升立即上升294-490Pa(3-5cmH2O)294-490Pa(3-5cmH2O)，而，而MAPMAP不变，说明血容量已足，心功能不全，应予强心治疗。不变，说明血容量已足，心功能不全，应予强心治疗。第40页/共92页三、护理与监测三、护理与监测3 根据以上监测指标来估计血容量和微循环的情况，及时调整输液（血）量和输液速度。处理休克时一般迅速建立两条静脉输液通路，其中一条通路为置入双腔中心静脉留置管，

34、以供快速，大量补血、补液用。同时也可以连结三通测定CVP，从另一腔抽血做检查等；另一条选表浅静脉穿刺（用套管针），此路可用来均匀而缓慢地滴入血管活性药物或其他需要控制滴速的药物。血管活性药物一般用微电脑注射泵或微电脑输液泵限速滴入。快速输液时要注意病人有无咳嗽和血性泡沫痰。警惕大量快速补液而出现的急性肺水肿和急性心衰的发生。4 遵医嘱抽血做动脉血气分析、血常规、E6A等生化检查，按时追回结果，了解病人呼吸功能及电解质情况，以便调整输液，纠正酸碱失衡，纠正电解质紊乱。第41页/共92页三、护理与监测三、护理与监测5 准确记录24小时出入水量，严格查对制度、防止差错事故。6 加强各种动、静脉留置管

35、道的护理 固定要牢固、可靠，防止扭曲、受压与打折，防止脱出血管外，尤其是点滴升压药或碳酸氢钠等碱性药物时，应随时观察液体有无外渗，以免升压药与强碱类药物致组织坏死。保持管道通畅，每天可用肝素盐水冲管4-6次，（肝素盐水为即0.9%生理盐水10ml加肝素10mg）每次冲5-10ml，以防管道堵塞。严格无菌操作，每天更换输液管道，三通接头及延长连接管，检查穿刺点周围皮肤有无红、肿、痛，及脓性分泌物。如果病人有局部静脉炎症，且有不明原因的高热，则要及时抽血做细菌培养，同时拔除导管并剪导管尖端做细菌培养，预防导管性败血症发生。第42页/共92页三、护理与监测三、护理与监测（二）神经系统监护1 意识方面

36、，病人休克早期往往神志清楚，但表现兴奋、紧张、恐惧、烦躁不安，此时，医务人员应关心同情病人，耐心劝慰，使其能接受治疗与护理。给病人取休克体位（头部抬高约10-20，下肢抬高5-30，保持环境安静，避免不必要的搬动。严重休克病人意识由兴奋转入抑制状态，表情淡漠、神志恍惚、意识模糊或昏迷，表示脑缺氧严重，病情恶化，需迅速处理，对于躁动不安、神志不清的病人，肢体应适当约束，同时拉上床护栏，以防病人坠床跌伤。2 对昏迷病人应每小时监测瞳孔的大小、对光反射及双侧是否对称，如双侧瞳孔散大、且对光反射消失，说明脑组织严重缺氧，预后不佳。3 体温的监测：大多数休克病人体温偏低，因低温对微循环不利，护理这类病人

37、时应注意保暖，调节室温20-22，用恒温器输血、输液，给病人加盖棉被、毛毯保暖，必要时可于足部放置热水袋保温（水温以低于50为宜）。感染性休克病人可出现持续高热，体温可高达40以上，可行体温连续监测，高热病人可用物理降温法降温，如温水浴，头部置冰帽，大血管处置冰袋，4冰盐水灌肠，保持室内通气等，也可用药物降温法。第43页/共92页三、护理与监测三、护理与监测（三）呼吸系统监护休克病人呼吸频率加快，节律变浅而不规则，如果呼吸频率30次/min或8次/min，血氧饱和度低于90%，血气分析中氧分压8.0kPa(60mmhg)，说明病情变化，应保持呼吸道通畅，及时吸取分泌物，行高流量给氧，如果病人仍

38、然呼吸困难，则配合医生行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸。呼吸支持的病人应注意翻身，拍背促进排痰，定期气道滴药，加温湿化，雾化吸入，抽吸痰液，保持气道通畅。第44页/共92页三、护理与监测三、护理与监测（四）肾功能及其他系统功能监护1 准确记录24小时出入水量，尤其是尿量，能反映肾灌流情况，休克病人尿少，应每小时记录尿量1次，如每小时尿量30ml说明休克好转，必要时每小时测尿密度1次。2 仔细观察皮肤、甲床颜色，注意皮肤黏膜有无出血点或瘀斑形成，如有提示进入了DIC阶段。3 观察有无呕血、便血或柏油样大便等消化道出血症状。4 积极配合对原发病的处理。5 昏迷病人行鼻饲，给予必要的营养支持。6

39、给病人睡气垫床或电动按摩床，随时保持床单位整洁、干燥，病情稳定2小时翻身1次，预防皮肤并发症发生。第45页/共92页弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血第46页/共92页一、概念一、概念弥散性血管内凝血(DIC)是由多种原因（包括多种疾病或不同的病理过程）引起的一种继发性临床病理生理过程，其主要特征是人体凝血与抗凝血过程出现生理性平衡失调，微循环中发生广泛的血小板及或纤维蛋白血症，导致血小板和凝血因子被大量消耗，并引起继发性纤维蛋白溶解亢进。第47页/共92页二、临床表现二、临床表现1 原发疾病的临床表现。2 不易用原发病解释的微循环障碍或休克的各种表现。3 广泛的出血倾向，表现为全身皮肤有瘀点、

40、瘀斑、粘膜出血点、呕血、便血或黑便等症状。4 多发性微血管栓塞的症状和体征，栓塞不同的部位，其临床表现不同。5 用肝素等综合抗凝治疗后，疗效明显，症状与体征可改善。第48页/共92页三、护理与监测三、护理与监测1 严密监测病人引起DIC的基础疾病的变化，积极配合医生处理与控制原发病，这是DIC能否逆转之关键，如病人合并高热、休克、昏迷，则按高热、休克、昏迷病人的监测与护理常规进行。2 嘱病人绝对卧床休息，睡气垫床或睡电动按摩气垫床，保持床单整洁，大出血时尽量少搬动病人，病情稳定每2小时翻身1次，注意皮肤清洁，减少皮肤并发症。3 清醒病人紧张、恐惧不安，医务人员应给予安慰，树立病人战胜疾病的信心

41、。意识障碍者应给予适当的保护性措施，以防病人发生碰伤、摔伤等意外。4 按照病人病情，遵医嘱给予易消化流质或半流饮食，如病人有消化道出血，则应禁食，昏迷病人应给予鼻饲，补充营养，增进机体抗病能力。第49页/共92页三、护理与监测三、护理与监测5 密切观察有无出血现象及出血的进展情况。观察出血的部位是皮肤、粘膜、伤口、动、静脉穿刺点、肌注部位，还是鼻咽腔、胃肠道、呼吸道、阴道、眼底及颅内。观察出血的性质及量：如皮肤、粘膜瘀点、瘀斑的颜色及大小、面积；呕血、便血及血尿的量及颜色；伤口或穿刺点渗血的情况，压迫能否止血等。抽血时发现血液呈高凝状态，或穿刺注射后针眼渗血不止，应高度怀疑DIC，及时通知医生

42、，给予处理，同时在一些有创操作后适当延长局部按压时间3-5分钟以防出血不止。6 密切观察病人神志、瞳孔，发现意识障碍、瞳孔大小改变，对光反射迟钝等情况应及时通知医生处理。7 多功能监测仪连续监测ECG，NIBP，R及血氧饱和度(SaO2)，每半小时观察1次，每1小时记录1次，发现异常及时处理。第50页/共92页三、护理与监测三、护理与监测8 严格记录24小时出入水量，尤其注意记录每小时尿量、尿密度及尿的颜色，如有肾衰竭按肾衰竭监护常规。如出现休克则按休克监护措施进行各系统功能监测。9 遵医嘱准确采集血标本进行DIC实验室检查，并动态观察检测结果的变化，正确采集大小便标本做大便潜血试验、尿常规、

43、尿素氮、尿肌酐等监测。10 微血栓形成，血液高凝状态时，遵医嘱准确及时给予抗凝治疗。应用肝素治疗后，要严密观察有无出血倾向，如肝素使用过量，应备鱼精蛋白进行拮抗。使用溶栓药进行溶栓治疗时，也应密切观察溶栓后的出血情况，如出血严重应以抗纤溶药物对抗。纤溶亢进期使用抗纤溶药物应慎重，要在肝素治疗的基础上给药，以免出血、栓塞等并发症。11 感染性休克、败血症病人，应做好体温监测，必要时行体温连续监测，了解高热的性质，以便采取降温措施。对于禁食病人应做好口腔护理，常规用0.9%生理盐水或口泰漱口，每天2次。发热者，按高热监护常规进行。第51页/共92页ICUICU一般护理常规一般护理常规第52页/共9

44、2页ICU一般护理常规一般护理常规1、根据病情，准备好所需物品和药品。明确每个患者的责任护士。2、妥当安置患者，采取适当体位，保证舒适安全。3、持续心电监护，定时观察、记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征（呼吸、脉搏、体温、血压）。4、保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，给予气道湿化和适当吸氧，持续监测氧饱和度。对人工气道患者，按气管插管和气管切开护理常规执行。5、留置导尿管并记录每小时尿量，维持各引流管通畅。准确记录24小时出入量，按时总结，按医嘱及时补充差额。第53页/共92页ICU一般护理常规一般护理常规6、酌情确定饮食种类、方式。7、熟悉病情做好基础、生活及心理护理。8、建立、保留静脉

45、通道，备齐急救物品、药品。9、及时留送检验标本。10、加强病情观察，认真做好记录。病情如有变化，应立即报告医师，及时作必要处理。第54页/共92页ICU一般护理常规一般护理常规11、根据病情确定各种监测仪报警上下限。12、对使用呼吸机患者，严密观察记录各种参数，发现报警，及时处理。13、按医嘱设定电脑输液泵和微量注射泵参数，根据病情需要作及时调整。14、对于动脉插管、深静脉置管，使用Swan-Ganz导管和心内膜临时起搏电极导管的患者，除配合医生操作外，应定时用2IU/ml肝素溶液冲管，加强局部护理和观察，及时记录有关参数。第55页/共92页气管插管护理常规气管插管护理常规第56页/共92页气

46、管插管护理常规气管插管护理常规1、用物 插管钳、喉镜、根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管、管芯、衔接管、牙垫、注射器、氧气、呼吸机、胶布、吸引器、2%利多卡因。2、经口插管操作与配合协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。术者站于病人头顶部操作，将喉镜从病人口腔右侧伸入，把舌推至左侧，见悬雍垂后继续向前推，显露喉头、声门。用2%利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。将导管轻柔地经声门插入气管内，经过声门时立即拔出管芯。塞入牙垫，退出喉镜，用胶布妥善固定牙垫和导管。连接麻醉装置或呼吸机。第57页/共92页气管插管护理常规气管插管护理常规、症状护理行

47、床旁胸片确定气管插管的深度。对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上12cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗雾化吸入及吸痰。吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内一口腔一鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。每12小时监测气囊压力一次，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压35cmH20。做好预防肺炎、肺不张

48、等并发症的护理。气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。第58页/共92页气管插管护理常规气管插管护理常规4、一般护理病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。保证充足的液体入量，液体入量保持每日25003000ml.更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。第59页/共92页气管切开护理常规气管切开护理常规第60页/共92页气管切开护理常规气管切开护理常规1、术前准备向患者家属讲明

49、手术的必要性和可能发生的问题，征得同意。手术区域皮肤准备，准备颈前及上胸部皮肤。物品准备：手术照明灯光、吸引器，气管切开包，选择合适的气管套管。药物准备：局麻药物、肾上腺素，垂危患者应做好其它急救准备。患者肩下垫一软枕，取颈过伸体位。检查患者身上各监护导联线是否在位、功能良好（心电图、血压、呼吸、血氧饱和度）。第61页/共92页气管切开护理常规气管切开护理常规2、术中护理 观察患者生命体征，尤其是呼吸、心率情况，有异常及时报告医生。协助医生在气管套管置入前拔出气管插管，清理呼吸道。3、术后护理保持室内清洁安静，定时通风换气，并定期进行紫外灯消毒，室温相对恒定在2022，相对湿度约为60%。密切

50、观察呼吸的深浅及次数变化，如遇呼吸次数增多，阻力增大，有喘息声等，应立即检查套管及呼吸道有无阻塞及压迫，发现异常及处理。注意创口及套管内有无出血、皮下有无气肿或血肿，有无呼吸困难，紫钳等异常现象发生。第62页/共92页气管切开护理常规气管切开护理常规保持套管的系带松紧适度，使套管固定在合适的位置。体位变动时，应注意轴位翻身，防止发生套管活动或脱出导致呼吸困难。气管切开辅助呼吸的病人，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱，并应定时排空气囊，以免连续过长时间压迫造成气管粘膜缺血坏死。内套管的清洁与消毒，每天清洗浸泡消毒2次。套管创口周围皮肤应保持清洁，套管下垫无菌敷料，每日更换2次，套管口需覆盖双层湿性