ppi药物及其临床应用.pptx

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1、(3)(2)(1)(1)(4)(5)(5)(6)静止期静止期分泌期分泌期(1)(1)(1)(1)细胞内分泌小管；细胞内分泌小管；细胞内分泌小管；细胞内分泌小管；(2)(2)(2)(2)小管泡系统；小管泡系统；小管泡系统；小管泡系统；(3)(3)(3)(3)高尔基复合体；高尔基复合体；高尔基复合体；高尔基复合体；(4)(4)(4)(4)粗面内质网；粗面内质网；粗面内质网；粗面内质网；(5)(5)(5)(5)线粒体；线粒体；线粒体；线粒体；(6)(6)(6)(6)微绒毛微绒毛微绒毛微绒毛静止期与分泌期壁细胞的超微结构第1页/共112页PPIPPI的作用模式图第2页/共112页prodrugPPI作

2、用的前提过程酸活化第3页/共112页PPIPPI的药效学特点为前体药，在酸性环境中活化；作用靶位呈高度选择性：壁细胞对分泌膜上的活性质子泵产生不可逆抑制(雷贝拉唑除外)；初期药效逐渐增强，停药后效应仍持续数天；药效的消退：贮存的静息泵的补充；重新合成新的质子泵；第4页/共112页PPIs作用消退的两种机制快消退：胞浆内的静止泵补充进入分泌膜慢消退：重新合成新的质子泵第5页/共112页GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌仑西平 PPI抑制胃酸分泌药物的作用机理抑制胃酸分泌药物的作用机理壁细胞第6页/共112页 PPIs H2R阻断剂不可逆性抑制PP与活性PP接触的机会一定浓度的持续时间竞争性阻断

3、H2受体在受体处与His的浓度比浓度作用方式决定因素效应依赖于第7页/共112页各种PPIPPI在最大抑酸强度上没有差别但抑酸效应的维持时间有差异从药理学角度第8页/共112页影响PPIPPI临床疗效的决定因素抑酸持续时间而不是瞬间抑酸强度优化PPI作用的主要途径延长单次给药的抑酸持续时间抑酸持续时间第9页/共112页不同治疗目的所需控制的最适胃内pHpH酸相关性消化不良 pH3 12h以上/天十二指溃疡 pH3 18h以上/天反流性胃食管疾病 pH4 18h以上/天根除幽门螺杆菌 pH5 18h以上/天上消化道出血 pH6 20h以上/天第10页/共112页影响PPIsPPIs作用的因素第1

4、1页/共112页代谢药效的产生药剂学过程(崩解/释放)药动学过程药效学过程(结合/抑酸)治疗学过程(修复/愈合)第12页/共112页PPIs总体理化性质不稳定对光、热、湿敏感有效期稳定性受环境pH影响在碱性环境中相对稳定在酸性环境中活化并迅速降解1.药剂学因素 第13页/共112页口服制剂的胃不溶性是关键只有吸收后到达分泌小管腔的药物分子才能发挥抑酸作用口服PPIs为肠溶包衣制剂第14页/共112页注射剂怕酸口服制剂怕碱提示第15页/共112页处于兴奋分泌状态的壁细胞更易受PPI抑制2.壁细胞功能状态的影响奥美拉唑对DU的抑酸作用强于健康人晚上用药作用弱于早上用药第16页/共112页PPIs均

5、为短半衰期药物，消除快；食物刺激使贮备PP进入分泌膜激活，这一过程若与PPIs的吸收达峰相平行，则抑酸效果最效；服药过早PP激活时已大部消除；服药过晚PP激活时尚未充分吸收；最佳时间：餐前 15-30 min第17页/共112页3.给药频度的影响一定程度上增量的效果弱于增加给药频度20mg bid 40 mg qd静滴静推第18页/共112页4.CYP2C194.CYP2C19遗传多态性的影响第19页/共112页质子泵抑制剂(PPIs)的代谢CYP3ACYP2C19PPIs无活性代谢物第20页/共112页All PPIs are Dependent on CYP2C19 and CYP3ARa

6、beprazolePantoprazoleLansoprazoleOmeprazoleEsomeprazolePPI2-55-64-65-102PM/EM RatioNote:If PM/EM ratio is 2 approximately 50%of the total metabolism is mediated by CYP2C19,and if the ratio is 5 approximately 80%is mediated by CYP2C19第21页/共112页不同PPIsPPIs代谢对CYP2C19CYP2C19的依赖程度OmpPanLanRabEsoOmpPanLanR

7、abEso第22页/共112页PPI代谢对CYP2C19的依赖性减少意味着什么?=消除速率减慢-作用持久=个体变异减少=发生药物相互作用的可能性下降第23页/共112页胃内pH4 的持续时间(小时)05101520Esomeprazole 40 mgRabeprazole 20 mgOmeprazole 20 mg Lansoprazole 30 mgPantoprazole 40 mg10.1 11.5 11.8 12.1*14.0Hours with pH4*p=0.0010 p 0.0001trial(n=34)trial(n=34)Miner and Katz,2003 DDW.第24

8、页/共112页PPI作用的优化目标：延长单次给药的抑酸持续时间途径：降低PPI代谢对CYP2C19的依赖性第25页/共112页质子泵抑制剂药动学比较第26页/共112页EMs和PMs对5种PPIs药动学影响第27页/共112页PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整第28页/共112页PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整第29页/共112页PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整第30页/共112页PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整第31页/共112页PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整第32页/共112页PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整第33页/共112页人体内PPIs

9、对其它药物代谢的影响第34页/共112页PPIs适应证与推荐剂量及疗程第35页/共112页PPIs常见不良反应发生率(%)第36页/共112页PPI的不良反应消化系统不良反应肝毒性神经系统症状皮肤及过敏反应对内分泌系统的影响泌尿系统损害血液系统损害及电解质紊乱循环系统损害视觉障碍口腔症状、脱发、自身免疫综合征、光毒性、亚急性肌炎第37页/共112页质子泵抑制剂的临床应用胃食管返流病 消化性溃疡根除幽门螺杆菌治疗上消化道出血其他 均均与与胃胃酸酸相相关关第38页/共112页胃食管反流病 胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生的烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、

10、气道等食管以外的组织损害。第39页/共112页胃食管反流病胃胃酸酸大大量量异异位位第40页/共112页胃食管反流病的诊断1.有明显的反酸、烧心反流症状，内镜下有反流性食管炎的表现，并排除其他病因的食管炎。2.有明显的反酸、烧心反流症状，虽无反流性食管炎的内镜诊断依据，但24小时食管PH监测提示胃食管反流或用质子泵抑制剂试验性治疗（标准剂量PPI，每天2次，连服7天）疗效显著者。对于症状不典型患者应需结合内镜检查、24小时食管PH监测和质子泵抑制剂试验性治疗结果进行综合分析做出诊断。第41页/共112页非糜烂性反流病(non-erosive reflux disease,NERD)、糜烂性食管炎

11、(erosive esophagitis,EE)Barrett 食管(Barretts esophagus,BE)第42页/共112页第43页/共112页胃食管反流病的治疗目标减轻或消除胃食管反流的症状预防和治疗重要并发症防止胃食管反流的复发第44页/共112页胃食管反流病的治疗1.生活方式改变2.药物治疗 抑制胃酸分泌是目前治疗GERD 的基本方法。抑制胃酸的药物包括H2 受体拮抗剂(H2RA)和PPI 等。促动力药物治疗:在GERD 的治疗中,促动力药可作为抑酸药物治疗的辅助用药。3.手术和内镜治疗中国胃食管反流病共识意见（2007，7,西安）第45页/共112页初始治疗 PPI在疗效和症

12、状缓解速度上的优势,治疗EE 应首选标准剂量的PPI。部分患者症状控制不满意时可加大剂量。对于NERD 患者,应用PPI 治疗的时限尚未明确,但已有研究资料显示其疗程应大于4 周。GERD 的食管外症状,如反流性咽喉炎等,应用PPI 治疗对大部分患者有一定疗效。维持治疗中国胃食管反流病共识意见（中国胃食管反流病共识意见（20072007，7 7，西安）西安）第46页/共112页病例一患者，女性，45岁，工人。间断反酸，胃灼热半年，伴吞咽疼痛。体格检查：一般情况尚可。胃镜诊断：反流性食管炎。B超检查无异常。既往身体健康。诊断：反流性食管炎治疗：奥美拉唑20mg bid po 治疗一周后症状没有缓

13、解第47页/共112页患者疗效不佳的原因是什么？医生的想法抑酸不充分存在酸以外因素诱发的症状;症状不是反流引起的药师用药方法用药时间药物代谢第48页/共112页病例二 患者，男性，45岁，公司经理。患者反酸，烧心6个月，通常在餐后躺在床上时发生，并常伴有异味液体流入口中。晚餐后很快上床睡觉，也会出现上述症状。服用奥美拉唑20mg，早晚各1次，治疗一周，效果不佳，主要表现为反酸症状白天控制较好，但夜间仍有发生，尤其是在凌晨，夜间睡眠差。吸烟1包/天，每天晚餐时喝啤酒1瓶。既往体健。无药物过敏史。辅助检查：胃镜检查提示轻度食管炎 诊断：反流性食管炎第49页/共112页治疗方案：奥美拉唑肠溶片40m

14、g bid po法莫替丁20mg po qn第50页/共112页 夜间酸突破（NAB）指应用质子泵抑制剂（PPIs,一般指标准剂量）的患者在夜间（2200 pm 0600 am）胃内pH 值低于4 且持续超过60 分钟的现象 第51页/共112页NAB的可能机制（1）PPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱。（2）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故PPI 的抑酸作用降低。（3）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用（4）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。第52页

15、/共112页NAB的影响因素1.CYP2C19 酶的基因多态性是NAB 发生的一个重要原因，直接影响PPIs 的代谢，导致血药浓度的变化2.PPIs服用方式引起NAB 出现的时间不同3.与幽门螺杆菌感染负相关夜间酸突破对胃食管反流病的影响机制和治疗夜间酸突破对胃食管反流病的影响机制和治疗.中国消化内镜杂志中国消化内镜杂志,2008,2(9-10)第53页/共112页 调整给药方式是减少NAB 的方法之一。PPIs 只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态时，才能获得最大的抑酸效应。因此PPIs 必须在餐前15 60 min服用才能理想控制胃酸。若需要大剂量PPIs 时，应每日2 次服用，服用时

16、间在早餐和晚餐前第54页/共112页 睡前加用H2RA。胃内pH 4 的时间、时间百分比是决定质子泵抑制剂抑酸效应的关键因素。PPIs 的给药方式根据其抑酸效果，由弱至强可分为以下四种：PPI每日1 次；PPI 晨起1 次，睡前加用H2RA；PPI 每日2 次；PPI 每日2 次，睡前加用H2RA。第55页/共112页消化性溃疡 消化性溃疡（peptic ulcer,PU）泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的溃疡，可发生于食管，胃及十二指肠，也可发生于胃-空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室内。因为胃溃疡（gastric ulcer,GU）和十二指肠溃疡（duo

17、denal ulcer，DU）最常见，故一般所谓的消化性溃疡是指GU和DU。第56页/共112页第57页/共112页 本病在全世界均常见，一般认为人群中约有10在其一生中患过消化性溃疡病。但在不同国家、不同地区，其发病率有较大差异。本病可见于任何年龄，以2050岁居多，男性多于女性(25：1)，临床上十二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3：1。第58页/共112页消化性溃疡 上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者可无症状，而以出血，穿孔等并发症为首发症状。典型的周期性和节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索。确诊需要依靠X线钡餐检查和（或）内镜检查。内镜检查对于诊断消化性溃疡具有重要作用，

18、尤其是还可以用于活检及幽门螺杆菌检查。第59页/共112页第60页/共112页AAOO无溃疡无溃疡溃疡溃疡aabb消化性溃疡病因消化性溃疡病因消化性溃疡病因消化性溃疡病因攻击性因子攻击性因子攻击性因子攻击性因子防御性因子防御性因子防御性因子防御性因子酸和蛋白酶分泌酸和蛋白酶分泌 壁细胞聚集壁细胞聚集 黏膜外伤黏膜外伤幽门螺杆菌、幽门螺杆菌、NSAIDsNSAIDs自由基自由基炎症炎症黏膜屏障黏膜屏障黏液黏液黏膜血流黏膜血流前列腺素（前列腺素（PG)PG)酸分泌过多或相对过多第61页/共112页消化性溃疡的治疗目标消除病因解除症状促进愈合预防复发及防治并发症 第62页/共112页消化性溃疡的治疗

19、一般治疗抑酸治疗 抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施。PPI是首选药物。抗幽门螺杆菌治疗其他药物治疗-胃黏膜保护剂消化性溃疡病诊断与治疗规范建议消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008(2008，黄山，黄山)第63页/共112页 胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。如果抑制胃酸分泌，使胃内pH值升高3，每天维持1820 h，则可使几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合。消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的PPI，每日1次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为4周，胃溃疡为68周，通常内镜下溃疡愈合率均在90以上。新一代的PPI抑酸作用更强，缓解腹痛等症状更为迅速。消化性溃疡病诊断

20、与治疗规范建议(2008，黄山)第64页/共112页十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡胃溃疡胃溃疡H.pyloriNSAIDCancer Other92%92%70%70%5%1%2%25%3%2%第65页/共112页第66页/共112页 幽门螺杆菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜上皮定植，诱发局部炎性反应和免疫反应，损害黏膜的防御修复机制，同时也可通过侵袭因素的增强而致病。定植因子尿素酶、鞭毛与螺旋形、黏附与粘附素致病因子尿素酶、空泡毒素、细胞毒素相关蛋白、热休克蛋白、脂多糖第67页/共112页H.Pylori 根除适应症消化性溃疡早期胃癌术后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎缩，糜烂第三次全国幽

21、门螺杆菌感染若干问题共识报告（第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007）第68页/共112页根除幽门螺杆菌的一线方案1.PPI/RBC(标准剂量)+A(1.0 g)+C(0.5 g)2.PPI/RBC(标准剂量)+M(0.4 g)+C(0.5 g)3.PPI(标准剂量)+B（标准剂量）+A(1.0 g)+C(0.5 g)4.PPI(标准剂量)+B（标准剂量）+M(0.4 g)+C(0.5 g)PPI:质子泵抑制剂,包括埃索美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg、兰索拉唑30 mg 奥美拉唑20 mg，泮托拉唑40mgRBC:枸橼酸铋雷尼替丁350 mg;B:铋剂,包括枸椽酸铋钾220m

22、g或240mg、果胶铋240mg A:阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（20072007）第69页/共112页 PPI三联7d疗法仍为首选(PPI+两种抗生素)各方案均为1日2次。疗程7 d或10 d 服药方法：PPI早晚餐前服用。抗生素餐后服用。第70页/共112页根除幽门螺杆菌的补救治疗PPl(标准剂量)+B(标准剂量)+M(04 tid)+T(075 bid)T(O5 tid)PPl(标准剂量)+B(标准剂量)+F(01)+T(O75 bid)T(05 tid)PPl(标准剂量）+B(标准剂量)+F(01

23、)+A(10)PPl(标准剂量)+L(O5 qd)+A(10)第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（20072007）F F：呋喃唑酮；：呋喃唑酮；T T：四环素；：四环素；L L：左氧氟沙星：左氧氟沙星；第71页/共112页四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选尽量避免重复初次治疗时的抗生素。各方案均为1日2次(除表中特别标明者)。疗程7 d或10 d在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。第72页/共112页病例三 患者，女性，35岁。3个月内反复出现上腹部隐痛、胀痛，疼痛较有规律，一般为饥饿痛，进食后可缓解，偶伴有夜间痛，可放射至右侧后

24、背。自服铝碳酸镁咀嚼片（达喜）治疗，稍有好转。2008年7月28日因感冒服用酚氨咖敏片（克感敏）2片。7月31日晚8点，患者进食咖啡后自觉胃胀气，右上腹部隐痛，伴有反酸、恶心，解柏油样糊状便2次，量不多。8月1日早来我院就诊。起病以来，患者精神睡眠可，无明显体重减轻。患者既往体健。无烟酒嗜好，青霉素过敏。家族史无特殊。既往用药史：每日服用钙尔奇D一粒。用药2年。实验室检查：血常规：WBC 10.9109/L，其余正常，粪常规：柏油样便 粪隐血+胃镜显示：十二指肠球部溃疡(A1期)，HP（+）第73页/共112页治疗方案：1.抑酸止血2.冷流质饮食2007年8月4日患者腹痛，腹胀缓解，大便转黄，

25、隐血（+）治疗方案改为1.克拉霉素片0.5g bid po2.乳酸左氧氟沙星片0.5g qd po3.埃索美拉唑镁肠溶片20mg bid po第74页/共112页PPI的选择抗生素的选择药物相互作用第75页/共112页NSAID相关性溃疡 流行病学调查显示，在服用NSAID的人群中，1530可患消化性溃疡病，其中胃溃疡发生率为1230，十二指肠溃疡发生率为219。NSAID使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加46倍，而老年人中，消化性溃疡病及并发症发生率和死亡率均与NSAID有关。NSAID溃疡发生的危险性除与所服的NSAID种类、剂量大小、疗程长短有关外，还与患者年龄(大于60岁)、HP

26、感染、吸烟及合并使用糖皮质激素药物或抗凝剂、伴心血管疾病或肾病等因素有关。第76页/共112页NSAID异常炎性介质生成PGs减少，TNF-alpha增加ICAM-1增加 CD11/CD8表达中性粒细胞-内皮粘附增加黏膜血流量减少氧自由基和蛋白酶释放胃黏膜损伤 NSAIDs诱发胃十二指肠黏膜损伤的机制 第77页/共112页 对NSAID所致溃疡，如有可能，建议停用NSAID药物。不能停用NSAID药物者，长期使用PPI预防溃疡复发的效果显著优于H2RA。有13的高危人群使用COX-2抑制剂发生溃疡，因此对此类患者仍建议同时使用PPI维持治疗。对有心脏病危险者不建议使用COX-2抑制剂。消化性溃

27、疡病诊断与治疗规范建议消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008(2008，黄山，黄山)第78页/共112页病例四 患者男性，36岁，自由职业。2周前因先心病，动脉导管未闭于我院心内科行动脉导管未闭封堵术，术后一直服用阿司匹林肠溶片0.2 qd至今，共10天。患者3天前开始出现黑便，每天1至2次，故来我院消化科就诊,收入消化科病房。患者无腹痛，呕吐，不伴有胸闷气短。平时偶有进食后中上腹不适，否认返酸嗳气。平素无烟酒嗜好，无药物过敏史。胃镜诊断：胃溃疡伴出血，幽门螺杆菌阴性 诊断：1.胃溃疡伴出血，HP阴性2.先天性心脏病：动脉导管未闭PDA封堵术后第79页/共112页治疗方案1.停药阿司匹林2.

28、奥美拉唑抑酸止血 入院第三天患者大便转黄，心脏科的医生会诊认为该患者需要3到6个月的抗凝治疗预防血栓的发生，鉴于该患者使用阿司匹林引起了胃溃疡，心脏科的医生考虑换用氯吡咯雷。第80页/共112页 关于氯吡咯雷与PPI的相互作用 氯吡格雷需经过肝脏氧化、水解后才能发挥抗血小板作用,只有不到15%给药剂量的氯吡咯雷由CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19 基因编码的CYP450 酶介导的代谢途径转化为有效的活性代谢物,奥美拉唑在肝脏中主要通过CYP2C19代谢,会与氯吡格雷的代谢产生竞争,从而减弱其抗血小板作用 打破了长期以来认为打破了长期以来认为PPI是安全的观点是安全的观点第81页/共11

29、2页 美国FDA于2009 年1 月26 日与2009 年11 月27 日曾两次发出警戒，其观点鲜明，即氯吡格雷与PPI 不仅存在相互作用，而且除PPI 外，还要高度警惕其他也可抑制或诱导CYP2C19 的药物，或经CYP2C19 代谢的药物对氯吡格雷抗血小板作用的影响 2010 年3月12 日，美国FDA 再次向医师、患者以及企业发出警告，要求在药品说明书中添加新的黑框警告:抗凝血药氯吡格雷(波立维)具有潜在的因减效而增加心血管事件的风险第82页/共112页心脏科医师专家共识 发生消化道损伤后是否停药需平衡患者的血栓和出血的风险 对于阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司

30、匹林治疗，建议阿司匹林联合PPI 最近有研究提示，氯吡格雷长期联合PPI治疗会增加心脏事件发生率，因此应用时需全面评估受益和风险，个体化决定氯吡格雷联合PPI治疗的使用抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识 第83页/共112页 CYP2C19 抑制剂中，PPI 效果由强至弱排序依次为:奥美拉唑 兰索拉唑 埃索拉唑 潘托拉唑 雷贝拉唑(最弱)。第84页/共112页消化科医师专家共识-氯吡格雷/PPI 相互作用的对策(1)增加氯吡格雷剂量;(2)改用对CYP2C19 影响小的PPI，如雷贝拉唑或泮托拉唑，消除不良的药物相互作用;(3)改用H2

31、受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁，但不能选用西咪替丁;(4)加用糖蛋白b/a 受体阻滞剂，如依替非巴肽等;(5)适当调整治疗方案;(6)更换新药，如普拉格雷;(7)尽快修改药品说明书，尤其是OTC 的奥美拉唑说明书;(8)有条件者尽可能先查CYP2C19*2/*3。幽门螺杆菌耐药和根治的进展与合理用药幽门螺杆菌耐药和根治的进展与合理用药消化系统合理用药专家圆桌会议纪要消化系统合理用药专家圆桌会议纪要第85页/共112页1.继续使用阿司匹林2.如使用氯吡咯雷改用泮托拉唑第86页/共112页上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血。第87页/共112页以

32、消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消炎药(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。内镜检查是病因诊断中的关键第88页/共112页上消化道出血的治疗出血征象监测液体复苏止血措施 内镜下止血 抑酸药物：静脉使用PPI急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009(2009，杭州，杭州)第89页/共112页止血凝血与PH相关 PH大于7.0血小板凝聚正常 PH小于5.4血小板不能聚集 PH小于4.0胃蛋白酶激活可消化血凝块 抑酸药能提高胃内抑酸药能提高胃内pHpH值，既可促进血小板聚

33、集和纤值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡第90页/共112页(1)PPI的止血效果显著优于H2RA，它起效快并可显著降低再出血的发生率。(2)尽可能早期应用PPI，内镜检查前应用PPI可以改善出血病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要。(3)内镜介入治疗后，应用大剂量PPI可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率(4)静脉注射PPI剂量的选择：推荐大剂量PPI治疗，如埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8 mgh速度持续输注72 h，适用于大量出

34、血患者；常规剂量PPI治疗如埃索美拉唑40 mg静脉输注，每12 h一次急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009(2009，杭州，杭州)第91页/共112页急性上消化道大出血急性上消化道大出血内镜检查与治疗内镜检查与治疗液体复苏，液体复苏，PPI早期应用早期应用临床评估临床评估不明原因不明原因静脉曲张静脉曲张非静脉曲张非静脉曲张病情严重程度分级病情严重程度分级进一步检查进一步检查相应处理相应处理高危患者高危患者低危患者低危患者重症监护重症监护其他综合治疗其他综合治疗静脉大剂量静脉大剂量PPI重复内镜治疗重复内镜治疗手术治疗手术治疗放射介入治疗放射介入治

35、疗PPI或或H2RA原发病治疗及随访原发病治疗及随访失败失败成功成功第92页/共112页急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分变量变量评分评分0 01 12 23 3年龄（岁）年龄（岁）606060-7960-798080-休克状况休克状况无休克无休克心动过速心动过速低血压低血压-伴发病伴发病无无-心力衰竭，缺血性心心力衰竭，缺血性心脏病和其他重要伴发脏病和其他重要伴发病病肝功能衰竭，肝功能衰竭，肾功能衰竭和肾功能衰竭和肿瘤播散肿瘤播散内镜诊断内镜诊断无病变无病变溃疡等其溃疡等其他病变他病变上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病-内镜下出血内镜下出血征象征象无或有黑无或有黑斑斑-

36、上消化道血液潴留，上消化道血液潴留，粘附血凝块，血管显粘附血凝块，血管显露或喷血露或喷血-5高危，高危，3-4中危，中危，0-2低危低危第93页/共112页病例五 患者，男性，35岁。黑便3天，每天3次左右，量少。无呕血，恶心，呕吐等，不伴有腹痛。查体：生命体征平稳。大便潜血阳性。血常规：WBC 10.9109/L，中性粒细胞%67.7%，Hb105g/L。胃镜提示：胃溃疡（A1),HP(-)诊断：胃溃疡伴出血第94页/共112页1.生理盐水100ml+奥美拉唑注射液40mg iv gtt bid2.5%葡萄糖注射液250ml+氨甲苯酸0.2+酚磺乙胺1.0 iv gtt bid3.左氧氟沙星

37、0.4 iv gtt qd第95页/共112页 止血药物：止血药物对ANVUGIB的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者。应避免滥用此类药物。抗菌药物：上消化道大量出血患者，白细胞计数常可升至1020109/L，一般血止后23天即可恢复至正常。患者白细胞计数升高主要考虑是由溃疡出血引起，不需使用抗菌药物急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州，杭州)第96页/共112页门脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血治疗上以降低门脉压力的药治疗上以降低门脉压力的药物为主，物为主，PPIPPI使用有助于止使用有助于止血和预防再出血血和

38、预防再出血第97页/共112页病例六 患者，男性，67岁，因呕咖啡色液体三次伴黑便一次入院。患者2010年6月5日早晨6点半左右开始呕咖啡色液体两次，量约400mL，当时觉头晕，出冷汗，乏力。上午约9点饮水后再次呕咖啡色液体，色偏红，量约100ml。期间解黑便一次，便稀，量少。休息后自觉症状有所好转，下午来我院就诊。患者2年前我院诊断为酒精性肝硬化失代偿期，给予保肝等支持治疗后好转出院，未定期随访。无食物药物过敏史。饮酒15年，每天饮白酒250ml，戒酒2年。第98页/共112页胃镜：食管胃底静脉曲张（中度）。腹部B超：肝硬化。诊断 酒精性肝硬化失代偿期Child-Pugh B级，食管胃底静脉

39、曲张出血 第99页/共112页1.禁食，卧床休息2.奥曲肽0.1mg+NS 20ml iv 后NS 500ml奥曲肽0.3mg 以25g/h静脉持续滴注3.奥美拉唑40mg iv bid 4.5GS 100ml+头孢他定2.0g iv gtt bid 5.5GS 250ml+多烯磷脂酰胆碱465mg iv gtt qd 第100页/共112页 降低门脉压力的药物是药物治疗方案的基础PPI提高胃内PH，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。可以作为辅助治疗药物 肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用抗菌药物减少早期再出血及预防感染可使用喹诺酮类药物，如喹

40、诺酮类药物耐药可使用头孢菌素肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治共识（肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治共识（20082008，杭州），杭州）第101页/共112页其他应激性溃疡预防全身麻醉时发生的酸吸入卓-艾综合征慢性胃炎和功能性消化不良抑酸效果尚未获广泛认同第102页/共112页胃溃疡胃溃疡十二指肠十二指肠溃疡溃疡根除根除HPHP反流性食反流性食管炎管炎上消化道上消化道出血出血卓艾综合卓艾综合征征奥美拉唑奥美拉唑 20mg20mg20mg20mg20-60mg20-60mg40mg 40mg,q12h,q12h，首剂加倍首剂加倍60mg60mg20-120mg20-120mg

41、兰索拉唑兰索拉唑 30mg30mg30mg30mg30mg30mg30mg30mg最大最大120mg120mg泮托拉唑泮托拉唑 40mg40mg40mg40mg40mg40mg40mg40mg雷贝拉唑雷贝拉唑 20mg20mg10-20mg10-20mg20mg20mg埃索美拉埃索美拉唑唑20mg20mg20-40mg20-40mg临床用药须知，临床用药须知，2005年版年版第103页/共112页质子泵抑制剂的发展趋势目前已经上市或在试验中的质子泵抑制剂 质子泵抑制剂 莱米诺拉唑 妥泰拉唑 艾普拉唑第104页/共112页质子泵抑制剂的发展趋势质子泵拮抗剂（酸泵阻滞剂）该类药物通过竞争性地结合K

42、+而抑制K+/H+-ATP酶的活性,因此可称为酸泵阻滞剂。具有亲脂性、弱碱性、离解常数高(pKa)和在低pH值时稳定的特点。在酸性环境下,立刻离子化,离子化形式通过离子型结合抑制H+/K+-ATP酶,不需要集中于胃壁细胞的微囊和微管及酸的激活,能迅速升高胃内pH值,离解后酶活性恢复。第105页/共112页处方分析一患者，男性，67岁，因上腹不适、反酸嗳气1月余就诊。胃镜检查提示胃溃疡。医生处方：1.奥美拉唑，20 mg，bid 2.胶体果胶铋，150 mg，tid第106页/共112页 在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常用药物。其中，铋剂（如胶体果胶铋）以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡

43、面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，但这需要在胃酸的作用下，才能起效。当患者同时口服前述的两类药物时，黏膜保护剂铋剂会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。如果确须合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后1 小时。第107页/共112页处方分析二患者，男性，35岁。腹痛1个月，因近3日排黑便就诊。实验室检查示，血红蛋白（HGB）97 g/L，胃镜检查示，十二指肠溃疡。医生处方：1.奥美拉唑 20mg qd po 2.琥珀酸亚铁 0.2g tid po第108页/共112页 消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有缺铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂（如PPI）外，

44、常同时应用药物补铁以纠正贫血。铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收，胃酸可增加铁剂溶解度，有助于铁吸收。而抑酸剂能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果。第109页/共112页处方分析三 患者，男性，29岁。反酸、烧心、胸骨后隐痛1月余,伴餐后上腹胀，嗳气，不伴腹痛，恶心，呕吐，胸闷，气短等。胃镜检查提示，反流性食管炎。医生处方：1.奥美拉唑 20 mg bid po 2.多潘立酮 10 mg tid po第110页/共112页 目前研究提示，多潘立酮和抑酸药物联合治疗GERD可增加疗效。但是促动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。同时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度。如必须合用，两药应至少间隔1小时 第111页/共112页感谢您的观看！第112页/共112页