类风湿关节炎实习生讲课课件.ppt

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1、关于类风湿关节炎实习生讲课现在学习的是第1页，共83页概念概念 类风湿关节炎（类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性自）是一个累及周围关节为主的多系统性炎症性自身免疫病。其特征性症状是身免疫病。其特征性症状是对称性对称性、外周多关节外周多关节的的慢性炎性慢性炎性病变，临床表现为受累关节的疼痛、病变，临床表现为受累关节的疼痛、肿胀，功能下降，病程呈持续、反复发作过程。肿胀，功能下降，病程呈持续、反复发作过程。其病理为其病理为慢性滑膜炎慢性滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏。造成关节破坏。现在学习的是第2页，共

2、83页现在学习的是第3页，共83页 其慢性炎症不仅在关节的各组织，其慢性炎症不仅在关节的各组织，还有关节外的多种表现，是一种原因还有关节外的多种表现，是一种原因不明的全身性疾病。不明的全身性疾病。现在学习的是第4页，共83页流行病学流行病学 遍及全球遍及全球,以温带、亚热带、寒带地区多见。以温带、亚热带、寒带地区多见。发病率为发病率为0.5%-3%。我国患病率大约我国患病率大约0.32%-0.36%。可发生于。可发生于任何年龄。任何年龄。女性发病高峰在女性发病高峰在40-49岁及岁及60-69岁。岁。女性多于男性，男：女为女性多于男性，男：女为1：2-3。两个高峰！两个高峰！现在学习的是第5页

3、，共83页病病 因因 病因不明，与遗传易感性和未明确病因不明，与遗传易感性和未明确的外来抗原激发免疫启动有关。的外来抗原激发免疫启动有关。多种学说多种学说:感染感染 遗传倾向遗传倾向 现在学习的是第6页，共83页发病机制发病机制 可能是某种因素在遗传易感个可能是某种因素在遗传易感个体触发的自身免疫反应。体触发的自身免疫反应。现在学习的是第7页，共83页 免疫反应的细胞被激活，并在局部释放免疫反应的细胞被激活，并在局部释放足够量的细胞因子。足够量的细胞因子。主要细胞因子：主要细胞因子：TNF-、IL-1等。等。现在学习的是第8页，共83页病病 理理1 1、滑膜炎、滑膜炎2 2、血管炎、血管炎3

4、3、皮下结节（血管炎）、皮下结节（血管炎）现在学习的是第9页，共83页滑膜炎特点滑膜炎特点1.衬里细胞层增厚衬里细胞层增厚2.间质层大量炎症细胞浸润间质层大量炎症细胞浸润3.微血管的新生微血管的新生4.滑膜细胞表面表达多种激活抗原滑膜细胞表面表达多种激活抗原5.血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏现在学习的是第10页，共83页现在学习的是第11页，共83页临床表现临床表现 一般症状；一般症状；关节症状；关节症状；关节外表现；关节外表现；现在学习的是第12页，共83页1 1、一般症状：、一般症状：发热、疲倦、体重减轻等。发热、疲倦、体重减轻等。现在学习的是第13页，共

5、83页2 2、关节症状、关节症状 四肢大小关节对称四肢大小关节对称性累及，尤其以双手、性累及，尤其以双手、双足小关节明显。双足小关节明显。现在学习的是第14页，共83页1 1）晨僵：关节僵硬，常大于）晨僵：关节僵硬，常大于1 1小时，长小时，长短与滑膜炎症程度相关。短与滑膜炎症程度相关。2 2）疼痛和肿胀：常超过）疼痛和肿胀：常超过6 6周以上，有别周以上，有别于其它原因的关节炎。于其它原因的关节炎。现在学习的是第15页，共83页 3 3）关节畸形：较晚期表现。肌萎缩）关节畸形：较晚期表现。肌萎缩肌群间力量失去平衡、关节面受损、肌群间力量失去平衡、关节面受损、关节纤维性或骨性强直等引起。关节纤

6、维性或骨性强直等引起。4 4）功能障碍：关节疼痛和结构破坏）功能障碍：关节疼痛和结构破坏引起关节活动障碍。引起关节活动障碍。现在学习的是第16页，共83页 1)1)尺偏畸形：因软组织松弛无力，尺偏畸形：因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均向小指除拇指外，其余四指的远端，均向小指一侧偏斜，导致一侧偏斜，导致“之之”字形。字形。现在学习的是第17页，共83页现在学习的是第18页，共83页 2)“2)“鹅颈鹅颈”畸形：畸形：MCP屈曲，屈曲，PIP过伸，过伸，DIP屈曲。从侧面看上去屈曲。从侧面看上去很象鹅的颈部。很象鹅的颈部。现在学习的是第19页，共83页现在学习的是第20页，共83页现

7、在学习的是第21页，共83页 3)“3)“钮扣花钮扣花”畸形：畸形：PIP完全丧失主动伸直能完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位力，固定于屈曲位DIP过过伸。伸。现在学习的是第22页，共83页现在学习的是第23页，共83页关节畸形关节畸形现在学习的是第24页，共83页几种特殊关节表现几种特殊关节表现颈椎小关节：疼痛，受限，压迫脊髓颈椎小关节：疼痛，受限，压迫脊髓;肩、髋关节：局部疼痛和活动受限肩、髋关节：局部疼痛和活动受限;颞颌关节：张口困难颞颌关节：张口困难;现在学习的是第25页，共83页腕管综合征腕管综合征 腕部屈肌腱鞘炎压迫正中神经，引起腕部屈肌腱鞘炎压迫正中神经，引起正中神经感觉、运动障

8、碍，出现正中神经正中神经感觉、运动障碍，出现正中神经的桡侧三个半指麻木或刺痛，可放射至臂的桡侧三个半指麻木或刺痛，可放射至臂或肩部，称腕管综合征。或肩部，称腕管综合征。现在学习的是第26页，共83页 腘窝囊肿腘窝囊肿 由膝关节滑膜炎发展来。膝关节活动时，由膝关节滑膜炎发展来。膝关节活动时，膝内压力增加，大量滑液外渗，成一囊肿，有膝内压力增加，大量滑液外渗，成一囊肿，有时囊肿可往下一直延伸到腓肠肌或踝关节，引时囊肿可往下一直延伸到腓肠肌或踝关节，引起类似血栓性静脉炎的表现：将足过度背屈时，起类似血栓性静脉炎的表现：将足过度背屈时，腓肠肌出现疼痛。腓肠肌出现疼痛。现在学习的是第27页，共83页3

9、3、关节外表现关节外表现 有眼、心、肺、消化系统、血液系有眼、心、肺、消化系统、血液系统等累及；统等累及；继发干燥综合征多见；继发干燥综合征多见；主要发生于主要发生于RF(+)RF(+)和严重患者和严重患者;现在学习的是第28页，共83页1 1）类风湿结节）类风湿结节 约约 20%20%25%25%在活动期出现，多位于关节隆起在活动期出现，多位于关节隆起及经常受压部位如肘关节、前臂伸侧、头皮、坐及经常受压部位如肘关节、前臂伸侧、头皮、坐骨结节等。骨结节等。结节可粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上结节可粘附在骨膜、肌腱和腱鞘上,直径自直径自数毫米至数毫米至3 34Cm4Cm，质多较韧，无压痛，可存在数，质

10、多较韧，无压痛，可存在数月至数年，也可发生于任何内脏器官。月至数年，也可发生于任何内脏器官。现在学习的是第29页，共83页 现在学习的是第30页，共83页 现在学习的是第31页，共83页2 2）类风湿血管炎）类风湿血管炎 多影响多影响中小血管中小血管。可发生指甲下和指（趾）垫。可发生指甲下和指（趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。血管炎的皮肤损害，的裂片形出血和指（趾）坏疽。血管炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡和紫癜，在小腿下部和踝部尤其可见皮肤慢性溃疡和紫癜，在小腿下部和踝部尤其多见。多见。少数影响内脏血管系统可造成肺动脉高压、肠少数影响内脏血管系统可造成肺动脉高压、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外

11、等。穿孔、心肌梗死、脑血管意外等。现在学习的是第32页，共83页现在学习的是第33页，共83页 现在学习的是第34页，共83页现在学习的是第35页，共83页3 3）肺部病变）肺部病变 (1)(1)肺间质病变：最常见的肺部表现；常无肺间质病变：最常见的肺部表现；常无症状，部分可气短和肺功能不全；高分辨症状，部分可气短和肺功能不全；高分辨CTCT有助于早期诊断有助于早期诊断;(2)(2)结节样改变：肺内单个或多个结节，为结节样改变：肺内单个或多个结节，为肺内类风湿结节表现肺内类风湿结节表现;(3)(3)胸膜炎：胸膜炎：10%10%患者；渗出性；单侧或双侧患者；渗出性；单侧或双侧性，积液量一般较少性

12、，积液量一般较少;现在学习的是第36页，共83页现在学习的是第37页，共83页4 4）心脏病变）心脏病变 心包炎是最常见心脏受累表现。心包炎是最常见心脏受累表现。超声心动图检查约超声心动图检查约30%30%出现心包积液，大多出现心包积液，大多无临床症状。无临床症状。冠状动脉炎、瓣膜受累，心内膜、心肌、冠状动脉炎、瓣膜受累，心内膜、心肌、心脏传导系统均可受影响。心脏传导系统均可受影响。现在学习的是第38页，共83页5 5）消化系统）消化系统 （1 1）肝功能异常）肝功能异常 药物因素多见。药物因素多见。排除病毒性肝炎等。排除病毒性肝炎等。（2 2）胃肠道症状）胃肠道症状 上腹部不适、胃痛、恶心、

13、黑便等。上腹部不适、胃痛、恶心、黑便等。常与服用抗风湿药物，尤其是非甾常与服用抗风湿药物，尤其是非甾 体抗炎药有关。体抗炎药有关。现在学习的是第39页，共83页6 6）神经系统）神经系统 （1 1）神经受压是最常见的原因。与滑膜炎或）神经受压是最常见的原因。与滑膜炎或腱鞘炎严重程度及部位有关。腱鞘炎严重程度及部位有关。脊髓受压：颈椎骨突关节病变；双手感脊髓受压：颈椎骨突关节病变；双手感觉异常，力量减弱，腱反射多亢进，病理觉异常，力量减弱，腱反射多亢进，病理反射阳性。反射阳性。周围神经因滑膜炎受压：正中、尺、桡神周围神经因滑膜炎受压：正中、尺、桡神经等最多见。经等最多见。（2 2）多发性单神经炎

14、往往由血管炎引起。）多发性单神经炎往往由血管炎引起。现在学习的是第40页，共83页7 7）眼部病变）眼部病变 可引起巩膜外层炎、巩膜炎或穿透性可引起巩膜外层炎、巩膜炎或穿透性巩膜软化；可发生干燥综合征，导致角膜巩膜软化；可发生干燥综合征，导致角膜结膜病变及眼部干燥。结膜病变及眼部干燥。现在学习的是第41页，共83页8 8）肾脏损害）肾脏损害 本身严重血管炎，但很少引起肾损害；本身严重血管炎，但很少引起肾损害；抗风湿药物毒性，如青霉胺、非甾体抗抗风湿药物毒性，如青霉胺、非甾体抗 炎药等；炎药等；继发干燥综合征可引起肾间质病变，而继发干燥综合征可引起肾间质病变，而 出现肾小管酸中毒；出现肾小管酸中

15、毒；长期类风湿关节炎并发淀粉样变；长期类风湿关节炎并发淀粉样变；现在学习的是第42页，共83页9 9）血液学异常）血液学异常贫血常见，原因可能是多因素的：贫血常见，原因可能是多因素的：病变本身所致病变本身所致 非甾体抗炎药引起胃肠道慢性少量出血非甾体抗炎药引起胃肠道慢性少量出血 Felty综合征：指类风湿关节炎患者伴有综合征：指类风湿关节炎患者伴有 脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血 和血小板减少。和血小板减少。现在学习的是第43页，共83页实验室和其他检查实验室和其他检查 血液、生化和其他实验室检查，虽血液、生化和其他实验室检查，虽然无特异性，但有助于诊

16、断、预后及疗然无特异性，但有助于诊断、预后及疗效等的评价。效等的评价。现在学习的是第44页，共83页 1 1、血常规和血沉：、血常规和血沉：1）轻中度贫血；轻中度贫血；2）WBC：正常或疾病活动期稍：正常或疾病活动期稍;3）PLT：在疾病活动期略升高在疾病活动期略升高;4）ESR：活动期增快；观察滑膜炎活动活动期增快；观察滑膜炎活动 性和严重性的指标；性和严重性的指标；本身无特异性本身无特异性。现在学习的是第45页，共83页2 2、C C反应蛋白：反应蛋白：炎症过程中出现的急性期蛋白之一，活动炎症过程中出现的急性期蛋白之一，活动期升高，缓解期下降，有助于判断疾病的变期升高，缓解期下降，有助于判

17、断疾病的变化和疗效。化和疗效。3 3、补体：、补体：急性期及活动期，血清补体均升高，少数急性期及活动期，血清补体均升高，少数合并血管炎者可降低。合并血管炎者可降低。现在学习的是第46页，共83页4 4、类风湿因子、类风湿因子(RF)：是一种自身抗体。目前已知有是一种自身抗体。目前已知有5 5种种RFRF：IgM型、型、IgA型、型、IgG型、型、IgE型、型、IgD型。型。IgM型型被认为被认为是其主要类型是其主要类型;RA患者患者RF阳性率约阳性率约70%70%80%80%;RF滴度越高，出现越早，则病变可能向严重方滴度越高，出现越早，则病变可能向严重方向发展，可作为判断预后的一个指标向发展

18、，可作为判断预后的一个指标;现在学习的是第47页，共83页 其他风湿病也可出现其他风湿病也可出现RF阳性，如系统性红阳性，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、结节性多动脉斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、结节性多动脉炎等。炎等。其他疾病：慢性肝病、肺结核、亚急性细菌其他疾病：慢性肝病、肺结核、亚急性细菌性心内膜炎、不同原因引起的高球蛋白血症等也可性心内膜炎、不同原因引起的高球蛋白血症等也可出现出现RFRF阳性。阳性。5正常人也可以出现低滴度正常人也可以出现低滴度RF。现在学习的是第48页，共83页5 5、抗核抗体：、抗核抗体：部分患者可阳性。部分患者可阳性。滴度一般低于滴度一般低于SLE。现在学习

19、的是第49页，共83页6 6、关节滑液检查：、关节滑液检查：呈混浊草黄色，白细胞呈混浊草黄色，白细胞2-75109/L，约，约50%-70%为中性粒细胞。含糖量低于血糖，补体水平为中性粒细胞。含糖量低于血糖，补体水平多有降低，多有降低，RFRF一般阳性，粘蛋白凝固试验块松散。一般阳性，粘蛋白凝固试验块松散。7 7、滑膜及类风湿结节活检对诊断也有一定帮、滑膜及类风湿结节活检对诊断也有一定帮助。助。现在学习的是第50页，共83页8 8、线检查：、线检查：常规做双手常规做双手+双足双足+胸片胸片 对诊断、关节病变分期、监测病变的演对诊断、关节病变分期、监测病变的演变等非常重要。变等非常重要。双手线片

20、最有价值双手线片最有价值现在学习的是第51页，共83页X线分期：线分期：期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质 疏松。疏松。期：关节间隙因软骨破坏而变窄。期：关节间隙因软骨破坏而变窄。期：关节面出现虫凿样破坏性改变。期：关节面出现虫凿样破坏性改变。期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性期：关节半脱位，关节破坏后的纤维性 或骨性强直。或骨性强直。现在学习的是第52页，共83页现在学习的是第53页，共83页现在学习的是第54页，共83页现在学习的是第55页，共83页诊断标准诊断标准(1987年年ACR).晨僵至少晨僵至少小时（小时（6周周）.3个或个或3个以上关节肿（个以

21、上关节肿（6周周）.腕、掌指关节或近端指间关节肿（腕、掌指关节或近端指间关节肿（6周周）.对称性关节肿（对称性关节肿（6周周）.皮下结节皮下结节.手手线片改变：线片改变：.RF阳性阳性符合其中符合其中条或条或4条以上条以上即可确诊即可确诊现在学习的是第56页，共83页鉴别诊断鉴别诊断 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 银屑病性关节炎银屑病性关节炎 骨关节炎骨关节炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 风湿性关节炎风湿性关节炎现在学习的是第57页，共83页1 1、强直性脊柱炎：、强直性脊柱炎：多见于青壮年，非对称性下肢大关节炎为多见于青壮年，非对称性下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎是其典型主，极少

22、累及手关节，骶髂关节炎是其典型线改变，血清线改变，血清RF(-)，90%HLA-B27(+)。现在学习的是第58页，共83页2 2、银屑病性关节炎、银屑病性关节炎：银屑病史，对称性大关节炎，累及远端指关银屑病史，对称性大关节炎，累及远端指关节更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎，节更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎可同时有骶髂关节炎和脊柱炎。3 3、骨关节炎：、骨关节炎：多多50岁以上，负重关节如膝、髋、脊柱为岁以上，负重关节如膝、髋、脊柱为主，手指以远端指关节出现骨性增生和结节为主，手指以远端指关节出现骨性增生和结节为特点。血沉多正常、特点。血沉多正常、

23、RF常阴性。常阴性。现在学习的是第59页，共83页4 4、系统性红斑狼疮：、系统性红斑狼疮：因关节肿痛易误诊为因关节肿痛易误诊为SLE。SLE关节炎关节炎常无关节破坏，且关节外系统症状如面部红斑、常无关节破坏，且关节外系统症状如面部红斑、蛋白尿等多见，血清蛋白尿等多见，血清ANA多阳性，补体水平常多阳性，补体水平常下降。下降。现在学习的是第60页，共83页5 5、风湿性关节炎：、风湿性关节炎：风湿热临床表现之一，多见于青少年，风湿热临床表现之一，多见于青少年，关节炎特点为四肢大关节游走性肿痛，很少关节炎特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形，伴有关节外症状如发热、咽出现关节畸形，伴有关节

24、外症状如发热、咽痛、心脏炎、环形红斑、皮下结节等。抗痛、心脏炎、环形红斑、皮下结节等。抗O滴度升高滴度升高，RF常阴性。常阴性。现在学习的是第61页，共83页判断判断RARA活动期活动期 有多种方法，较简单的方法：有多种方法，较简单的方法：3个以上个以上关节肿胀，并有以下附加条件中的关节肿胀，并有以下附加条件中的2条：条：1 1、晨僵、晨僵1h2 2、血沉、血沉28mm/h3 3、CRP升高升高4 4、关节压痛数、关节压痛数5个个现在学习的是第62页，共83页RA临床缓解标准临床缓解标准1 1、晨僵、晨僵15分钟分钟2 2、无疲乏感、无疲乏感3 3、无关节压痛、无关节压痛4 4、无关节痛，关节

25、活动时无痛、无关节痛，关节活动时无痛5 5、关节或腱鞘无软组织肿胀、关节或腱鞘无软组织肿胀6 6、血沉：男、血沉：男20mm/h，女，女30mm/h以上至少以上至少5项，持续至少项，持续至少2月。月。有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎（或）近期有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎（或）近期无原因的体重下降或发热者，不能认为缓解无原因的体重下降或发热者，不能认为缓解现在学习的是第63页，共83页治治 疗疗 RA至今尚无根治及预防的办法。至今尚无根治及预防的办法。多采用中西医结合、内外科结合，加多采用中西医结合、内外科结合，加上全身或局部体疗、理疗及作业疗法上全身或局部体疗、理疗及作业疗法等。等

26、。现在学习的是第64页，共83页治疗目的治疗目的 控制和预防关节破坏；控制和预防关节破坏；控制和预防控制和预防关节功能的丧失，尽可能地关节功能的丧失，尽可能地保护关节和肌肉的功能；保护关节和肌肉的功能；减轻症状，提高生活质量。减轻症状，提高生活质量。现在学习的是第65页，共83页治疗措施治疗措施一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗外科手术治疗外科手术治疗其中，以药物治疗最重要。其中，以药物治疗最重要。现在学习的是第66页，共83页 药物治疗药物治疗非甾体类抗炎药：非甾体类抗炎药：改变病情药（慢作用药）：改变病情药（慢作用药）：抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶、

27、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环胞霉啶、甲氨喋呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环胞霉素素A A、雷公藤等、雷公藤等糖皮质激素糖皮质激素现在学习的是第67页，共83页 1 1、非甾体类抗炎药、非甾体类抗炎药（NSAIDs）作用机制：通过抑制环氧化酶，阻断花生四作用机制：通过抑制环氧化酶，阻断花生四烯酸形成前列腺素而起到消炎止痛的作用。烯酸形成前列腺素而起到消炎止痛的作用。用药个体化：患者对用药个体化：患者对NSAIDs治疗反应、剂量治疗反应、剂量及副作用，都存在个体差异，用药应个体化。及副作用，都存在个体差异，用药应个体化。对于疾病的自然进程没有作用。对于疾病的自然进程没有作用。现在学习的是第68页，共

28、83页 NSAIDs副作用副作用胃肠道：胃肠道：消化不良、溃疡、出血、穿孔、胃消化不良、溃疡、出血、穿孔、胃 镜下溃疡发生率：镜下溃疡发生率：10%20%；肾肾 脏：脏：高血压、水肿；高血压、水肿；血小板：血小板：影响凝血机制、增加出血；影响凝血机制、增加出血；其其 它：它：肝功能损害、皮疹、哮喘等；肝功能损害、皮疹、哮喘等；现在学习的是第69页，共83页 2 2、改变病情药或称慢作用药改变病情药或称慢作用药 （disease modifying antirheumatic drugs,DMARD)有甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、有甲氨喋呤、柳氮磺胺吡啶、抗疟药、金制剂、青霉胺等。抗疟药、金制剂、青

29、霉胺等。现在学习的是第70页，共83页共同特点共同特点用药后症状不能立即减轻，一般要在几周或用药后症状不能立即减轻，一般要在几周或几个月后，病情才见好转；几个月后，病情才见好转；持续用药时，可部分或全部控制疾病的症状，持续用药时，可部分或全部控制疾病的症状，在停药以后，症状又会复发；在停药以后，症状又会复发；作用机理还不太了解；作用机理还不太了解；现在学习的是第71页，共83页甲氨喋呤甲氨喋呤(MTX)抑制二氢叶酸还原酶抑制二氢叶酸还原酶的活性，阻止尿嘧啶转化为的活性，阻止尿嘧啶转化为胸腺嘧啶，影响免疫活性细胞合成，发挥胸腺嘧啶，影响免疫活性细胞合成，发挥免疫抑制作用。免疫抑制作用。用药方法：

30、每周给药一次。第一次口服用药方法：每周给药一次。第一次口服7.5mg，以后可增至，以后可增至15-20mg。2个月开始起效。个月开始起效。现在学习的是第72页，共83页氯喹、羟氯喹：氯喹、羟氯喹：抑制淋巴细胞的转化及浆细胞的活性抑制淋巴细胞的转化及浆细胞的活性 氯喹氯喹0.25 qd，羟氯喹，羟氯喹0.2/d。1-3月出现疗效月出现疗效 副作用一般不严重，有视力模糊、皮副作用一般不严重，有视力模糊、皮 疹、脱发和白发、食欲不振、恶心、疹、脱发和白发、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等。呕吐、头痛等。现在学习的是第73页，共83页 氯喹引起的视网膜病变与剂量有关，总剂氯喹引起的视网膜病变与剂量有关，总

31、剂量量100克以下时很少发生，常发生在克以下时很少发生，常发生在400克以上。克以上。早期的视网膜病变，停药后多可恢复正常；早期的视网膜病变，停药后多可恢复正常；晚期病变常不可改变，甚至在停药后继续发展。晚期病变常不可改变，甚至在停药后继续发展。必须必须3月做一次眼科检查。月做一次眼科检查。凡有肝、肾、心脏功能不全或凡有肝、肾、心脏功能不全或WBC减少，减少，孕妇、重症肌无力，未被控制的糖尿病患者慎孕妇、重症肌无力，未被控制的糖尿病患者慎用或禁用。用或禁用。现在学习的是第74页，共83页来氟米特（来氟米特（Leflunomide）：）：新的改变病情药新的改变病情药,每日每日2次，每次次，每次1

32、0mg。作用机理：作用机理：1 1、抑制嘧啶的从头合成途径、抑制嘧啶的从头合成途径 2 2、抑制酪酸激酶的活性和细胞间粘附，、抑制酪酸激酶的活性和细胞间粘附，抑制抗体的分泌和产生。抑制抗体的分泌和产生。主要副反应：胃肠道反应、皮疹、主要副反应：胃肠道反应、皮疹、脱发、转氨脱发、转氨酶升高和白细胞下降等。酶升高和白细胞下降等。现在学习的是第75页，共83页生物制剂：生物制剂：针对发病过程中主要细胞因子。针对发病过程中主要细胞因子。1 1、TNF 阻滞剂：特异性结合阻滞剂：特异性结合TNF，阻断与其细，阻断与其细胞表面胞表面TNFR的相互作用。的相互作用。重组人肿瘤坏死因子受体重组人肿瘤坏死因子受

33、体-抗体融合蛋白抗体融合蛋白(rhTNFR:Fc):Enbrel 抗抗TNFa嵌合性单克隆抗嵌合性单克隆抗体体:infliximab2 2、IL-1受体拮抗剂：受体拮抗剂：IL-1Ra现在学习的是第76页，共83页3 3、糖皮质激素、糖皮质激素 激素有抗炎和免疫作用，在一般剂量下，主激素有抗炎和免疫作用，在一般剂量下，主要是通过抑制前列腺素的合成而达到抗炎作用。要是通过抑制前列腺素的合成而达到抗炎作用。它能降低毛细血管的通透性，抑制炎性浸润和渗它能降低毛细血管的通透性，抑制炎性浸润和渗出，并促使细胞间质的水肿消退，缓解关节肿痛。出，并促使细胞间质的水肿消退，缓解关节肿痛。糖皮质激素并不能阻断糖

34、皮质激素并不能阻断RARA的病程进展和关节破的病程进展和关节破坏，但对于控制活动坏，但对于控制活动RARA的炎症还是很有帮助。的炎症还是很有帮助。现在学习的是第77页，共83页糖皮质激素适用于：糖皮质激素适用于：1 1、有严重的关节外表现者；、有严重的关节外表现者；2 2、关节炎明显而不能为非甾体类抗、关节炎明显而不能为非甾体类抗 炎药控制；炎药控制；3 3、慢作用药尚未起效时；、慢作用药尚未起效时；现在学习的是第78页，共83页剂量：除有系统症状可予以泼尼松每日剂量：除有系统症状可予以泼尼松每日30-40mg，症状控制后逐渐减量外，其余泼尼松量每，症状控制后逐渐减量外，其余泼尼松量每日不宜超

35、过日不宜超过10mg，并逐渐以非甾体类抗炎药，并逐渐以非甾体类抗炎药代替。代替。关节腔注射：每个关节内注射每年不超过关节腔注射：每个关节内注射每年不超过3 3次。次。注射间隔越长越好，一般为注射间隔越长越好，一般为4 4周，负重关节则以周，负重关节则以8-128-12周为宜。周为宜。现在学习的是第79页，共83页禁忌症：禁忌症：肾上腺皮质机能亢进、活动性消化道溃肾上腺皮质机能亢进、活动性消化道溃疡、精神病、重症高血压、糖尿病、对患有疡、精神病、重症高血压、糖尿病、对患有抗药性细菌、霉菌感染不能控制时。抗药性细菌、霉菌感染不能控制时。现在学习的是第80页，共83页外科手术治疗外科手术治疗关节置换

36、：晚期畸形并失去功能的关节。关节置换：晚期畸形并失去功能的关节。滑膜切除：可使病情得到一定缓解，但滑膜切除：可使病情得到一定缓解，但 当滑膜再次增生时病情复发当滑膜再次增生时病情复发。现在学习的是第81页，共83页治疗新概念：治疗新概念：1 1、早期诊断，早期治疗，能改善预后。、早期诊断，早期治疗，能改善预后。2 2、早期应用、早期应用DMARDs(发病三个月以内发病三个月以内)。3 3、早期联合应用、早期联合应用DMARDs(二联或三联二联或三联)。4 4、甲氨喋呤、甲氨喋呤(MTX)为单独或联合用药的基为单独或联合用药的基 础药物。础药物。5 5、小剂量激素有助于早期控制关节炎症，、小剂量激素有助于早期控制关节炎症，减少关节破坏。减少关节破坏。现在学习的是第82页，共83页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第83页，共83页