输血病历书写检查标准 (2).ppt

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1、关于输血病历书写检查标准(2)现在学习的是第1页，共32页本院输血工作存在的问题1用血科室对去白红细胞和血小板的临床输血适应症普遍掌握较好。但对血浆应用的适应症把握仍有欠缺，医生申请血浆前未有凝血指标检测。2输血申请单仍有空项现象，或者没有在规定时间（3天内）补填输血前检验结果。3临床输血申请分级管理制度和输血申请审核制度执行情况不够好。现在学习的是第2页，共32页4个别医生输血前与病人或家属沟通不到位。输血前评估不到位。要求检验科联系血，检验科通知临床科室时又被告知病人家属不同意用血。检验科正交叉配血时，接到电话问是否可以不输血了。5不出现输血反应，不必填报输血不良反应报告表。有大夫仍然填写

2、。6输血后无评估情况仍然存在。现在学习的是第3页，共32页输血后一定时间内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等。现在学习的是第4页，共32页临床输血技术规范内科输血指南 一、红细胞：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。血红蛋白60g/L或红细胞压积0.2时可考虑输注。二、血小板：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板，血小板输注指征：血小板计数50109/L 一般不需输注 现在学习的是第5页，共32页 血小板10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注 血小板计数5109/L 应立即输血小板防止出血。预防性输注不

3、可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)注：输注后血小板计数为输注后一小时测定值。CCI10者为输注有效。粗略计算 50kg病人输注2U机采血小板机体可升高30 x109/L现在学习的是第6页，共32页三、新鲜冰冻血浆：用于各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库存血等）引起的多种凝血因子、或抗凝血酶缺乏，并伴有出血表现时输注。一般需输入新鲜冰冻血浆1015ml/kg体重。四.普通冰冻血浆：主要用于补充稳定的凝血因子。、因子含量较低。现在学习的是第7页

4、，共32页 五.洗涤红细胞：用于避免引起同种异型白细胞抗体和避免输入血浆中某些成分（如补体、凝集素、蛋白质等），包括对血浆蛋白过敏、自身免疫性溶血性贫血患者、高钾血症及肝肾功能障碍和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。现在学习的是第8页，共32页 六.冷沉淀：主要用于儿童及成人轻型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纤维蛋白原缺乏症及因子缺乏症患者。输血协议：当一位病人连续红细胞用血量超过8u时，需要增加冷沉淀8-10u,特殊情况可继续增加冷沉淀的使用量。否则超过8u后不再发放红细胞。现在学习的是第9页，共32页手术及创伤输血指南 一.悬浮少白细胞红细胞 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或

5、低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。1 血红蛋白100g/L，可以不输。2 血红蛋白70g/L，应考虑输。3 血红蛋白在70100g/L 之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。现在学习的是第10页，共32页二、血小板 用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。1 血小板计数100109/L，可以不输。2 血小板计数50109/L，应考虑输。3 血小板计数在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。4 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。三、新鲜冰冻血浆（FFP）现在学习的是第

6、11页，共32页用于凝血因子缺乏的患者。1 PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。3 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4 紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）现在学习的是第12页，共32页 需要特别指出的是:血浆的临床适应症非常窄,只适应于凝血功能异常,纠正凝血功能障碍的情况.但是,由于目前人血白蛋白价格昂贵,经常缺货等原因,导致临床医生往往用血浆来纠正低蛋白血症,这是违反血浆应用适应症的.还应特别强调的是:输注血浆前,必须检验凝血四项,如凝血功能异常,就是最好的输注血

7、浆适应症.现在学习的是第13页，共32页四、全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。要求预约。现在学习的是第14页，共32页输血工作几个重要环节输血申请严格执行临床输血申请分级管理制度。备血（超过1600ml）必须履行报批手续；紧急大量用血（24小时内超过1600ml）者必须在72小时内履行报批手续。输血申请单字迹清晰、内容齐全，用血时间明确，申请血液制品名称准确。现在学习的是第15页，共32页临床输血申请分级管理制度同一患者一天申请备血量=1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发

8、后，报医务部门批准，方可备血。急诊可以先用血，后报批。现在学习的是第16页，共32页辅助检查1.各种辅助检查申请（报告）单要逐项填写，不得漏项，字迹清楚。2.输血前要有血常规、血型、ALT、HBsAg、HIV抗体、梅毒抗体,HCV抗体检查化验结果（急症患者输血前抽取血液备查）。择期手术或输血浆前需加做凝血四项。现在学习的是第17页，共32页血型鉴定与交叉配血标本要不同时间采集。凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作不规则抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。检验科（血库）两人值班时交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填

9、写配血实验结果。医护人员凭芝罘医院取血单，带专用取血箱到检验科（血库）取血，与检验科（血库）工作人员认真核对做好记录。现在学习的是第18页，共32页护理文书 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损和血液颜色是否正常。输血时,由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者各项信息,确认与配血报告相符,再次核对血液后,用符合标准的输血器进行输血。现在学习的是第19页，共32页输血前评估：输血前评估：临床表现：失血、溶血、心脏情况和组织供氧、贫血程度、患者对失血和贫血的耐受力等。实验室检查指标：Hb g/L;Hct%;Plt计数 109/L；PT s;APTT s;其

10、他项目：现在学习的是第20页，共32页评估结果和输血目的：评估结果和输血目的：根据临床症状和实验室检测结果，评估病人：1血红蛋白低，伴缺氧症状，输注红细胞用于增强携氧能力2血小板减少，伴有出血，输注血小板用于止血3血小板极少，有出血风险，输注血小板预防出血4PT、APTT超过正常值1.5倍，输注血浆用于补充凝血因子5纤维蛋白原低，输注冷沉淀6补充血容量,提高胶体渗透压（白蛋白缺货）7其他现在学习的是第21页，共32页输血成分种类和输血量：输血成分种类和输血量：血液制品ABO血型_、RhD_U去白细胞悬浮红细胞 _U洗涤红细胞_ 毫升冰冻血浆 _ 毫升新鲜冰冻血浆 _治疗量血小板 _国际单位冷沉

11、淀其他：现在学习的是第22页，共32页输血时间：开始时间输血时间：开始时间 年年 月月 日日 时时 分分 结束时间结束时间 年年 月月 日日 时时 分分输血后疗效评价输血后疗效评价:输血后实验室指标:（相应实验室检测指标是否提高或恢复正常）现在学习的是第23页，共32页输血后临床症状:(临床症状是否改善，有无继续输血的必要）输血反应及处理过程记录:不良反应：无 有(发热/过敏/溶血/细菌污染/血红蛋白尿/其他)如发生不良反应请填写患者输血不良反应回报单报血库。记录人 时间现在学习的是第24页，共32页医院对医师进行评价（质控）主要依据-输血病例包括：输血适应症输血前告知输血申请单输血病程录输血

12、量/出血量 （填写一定前后一致）现在学习的是第25页，共32页失血性休克失血性休克RhD阴性患者紧急输血程阴性患者紧急输血程序序1.组织机构：成立特殊输血指导小组，由院医务科主任、检验科（血库）主任及临床经治科室主任、管床（值班）医师组成。2.血源准备：检验科（血库）值班人员确认RhD血型阴性后，马上与血站联系，在确认RhD阴性（种类和数量）不能满足供应情况下，立即报告本科主任及经治科室值班医师，科主任将情况汇报医务科主任（特殊输血指导小组组长），由医务科主任批准启动该程序。现在学习的是第26页，共32页3.特殊输血指导小组按照卫生部临床输血技术规范第十条：对于RhD阴性和其他稀有血型患者，应

13、采用自身输血，同型输血，配合型输血。如决定输注RhD阳性血时，检验科（血库）及临床科室分别做以下工作：3.1 检验科（血库）值班人员应对此情况进行详细记录：事件发生时间、患者姓名、年龄、性别、疾病诊断、病情描述、ABO血型及RhD血型，输注血液制品与数量、与血站联系时间及对方姓名、不能满足RhD阴性血液制剂供应情况描述、以及何时能供应的事实描述。现在学习的是第27页，共32页3.2告知义务：需紧急输血抢救生命时，在患者家属签输血治疗知情同意书前，经治医师要告知输注RhD阳性红细胞的利弊，如可能发生迟发性溶血性输血反应、未生育女性可能产生抗体影响生育以及以后需输血治疗时只能输同型血等情况。现在学

14、习的是第28页，共32页患者的家属签署输血治疗知情同意书，经治医师要将上述谈话内容记录在输血治疗知情同意书和病程记录上，并签字保存于病历中。4.备案与输血申请：经治医师要开具RhD阴性患者输注RhD阳性血液制剂输血申请单，要在申请单上注明“特殊输血”字样），白班报医务科备案，节假日和夜班报总值班，在总值班交接本上有记录，立即送往检验科（血库），同时电话告知检验科（血库）值班人员。5.输注血液制剂选择：现在学习的是第29页，共32页血液制剂选择应遵循红细胞ABO血型相容性输注原则，选择相应ABO血型的血液制剂：红细胞制剂选择：O型患者，只选择O型A型患者，首选A型、此选O型B型患者，首选B型、次选O型AB型患者，首选AB型、次选A型或B型或O型现在学习的是第30页，共32页血浆和含血浆的成分血液制剂的选择：O型患者，首选O型、次选AB型或A型或B型A型患者，首选A型、次选AB型B型患者，首选B型、次选AB型AB型患者，只选AB型医护人员应密切观察患者的输血情况，一旦出现不良反应，应立即停止输血，予以相应治疗。现在学习的是第31页，共32页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第32页，共32页