儿童CRRT 学习教程.pptx

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1、案例患儿男，9月，因“发热2天，全身瘀点瘀斑1天”入院。入院诊断：严重脓毒症、脓毒症休克、DIC、急性肾功能衰竭入院后予以积极抗休克、抗感染、机械通气后，休克改善出现全身进行性浮肿、无尿、胸片提示肺水肿征象、心音扩大、消化道出血。第1页/共68页无尿 死亡心衰、肺水肿、肾衰MODS第2页/共68页第3页/共68页第4页/共68页把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。第5页/共68页血液透析血液滤过血液灌流血浆置换免疫吸附腹膜透析第6页/共68页连续肾脏替代治疗连续肾脏替代治疗（CRRTCRRT）是指所有缓慢，2 24 4H H连续性清除体

2、内水和溶质的一种治疗方法。第7页/共68页发展第8页/共68页在国内发展在国内发展第9页/共68页ICUICU的法宝的法宝第10页/共68页血液透析的基本原理DIFFUSION 弥散CONVECTION 对流CONCENTRATION GRADIENT浓度梯度DRIVING FORCE 动力跨膜压第11页/共68页12500 D5000 D50000 D弥散吸附对流血液透析的基本原理血液透析的基本原理第12页/共68页稳定的血流动力学持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水钠代谢高效率的清除循环的毒素、中分子物质、炎症介质为营养补充及药物治疗创造条件第13页/共68页高容量性心衰、急性肺水肿严重酸

3、碱和电解质紊乱毒物中毒急、慢性肾衰竭肝性脑病、肝肾综合征CRRTCRRT的适应证的适应证严重脓毒症、脓毒性休克MODS遗传代谢病第14页/共68页CRRTCRRT的相对禁忌证的相对禁忌证无绝对禁忌证颅内出血或颅内压升高药物难以纠正的严重休克严重心肌病变伴有难治性心力衰竭活动性出血及严重凝血功能障碍无法建立合适的血管通路第15页/共68页血管通路不畅水电解质平衡障碍出血、血栓、气栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养物质、抗炎物质丢失CRRTCRRT的并发症的并发症第16页/共68页需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效乳酸盐对肝功能衰竭患者不利能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整

4、费用较高第17页/共68页CRRT动态展示动态展示第18页/共68页置换液透析液滤器抗凝置管治疗模式第19页/共68页置换液透析液滤器抗凝置管治疗模式第20页/共68页根据病情需要和CRRT方式不同,建立临时性血管通路建立血管通路建立血管通路第21页/共68页体重型号导管类型导管长度新生儿及3-6kg7F单针双腔静脉导管（新生儿可选单腔）8cm6-15kg8F单针双腔静脉导管8-10cm15-30kg9-10F单针双腔静脉导管10-15cm30kg11.5-12.5F单针双腔静脉导管15-20cmScott M.Sutherland,Steven R.Alexander.Continuous

5、renal replacement therapy in children.Pediatr Nephrol.2012，27（11）：2007-16.第22页/共68页23第23页/共68页第24页/共68页股静脉股静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉技术难度易中等难血流量低高较高置管术并发症少气胸、血胸、血肿、心律失常气胸、血胸、血管狭窄、心律失常并发感染率高低低日常活动影响受限不受限不受限25第25页/共68页置换液透析液滤器抗凝置管治疗模式第26页/共68页使用血流阻力小对溶质和水通透性大凝血概率小生物相容性佳的滤器常用聚砜膜，聚酰胺膜等合成膜滤器滤器第27页/共68页第28页/共68

6、页货品编号货品编号货品编号货品编号货品名称货品名称货品名称货品名称有效面积有效面积有效面积有效面积（mm2 2）推荐血流推荐血流推荐血流推荐血流 （mlml）血室预充量血室预充量血室预充量血室预充量（mlml）5008981AV 10001.8200-5001355007361AV 6001.4100-3501005007341AV 4000.7550-20052AVpaed0.230-10018推荐后稀释滤推荐后稀释滤过液速率过液速率最大值为有效血流量的最大值为有效血流量的20%消毒方式消毒方式流动蒸汽流动蒸汽滤器（费森尤斯）滤器（费森尤斯）第29页/共68页货品编号货品编号货品编号货品编号

7、货品名称货品名称货品名称货品名称预充量预充量预充量预充量501 6751Multifiltrate 透析液系统透析液系统158 毫升毫升501 6761Multifiltrate 置换液系统置换液系统159 毫升毫升501 6771Multifiltrate HV-CVVH 置换液系统置换液系统275 毫升毫升501 6801Multifiltrate 盒式动静脉管路系统盒式动静脉管路系统143 毫升毫升501 6811Multifiltrate 儿童动静脉管路系统儿童动静脉管路系统54 毫升毫升管路系统（费森尤斯）管路系统（费森尤斯）第30页/共68页置换液透析液滤器抗凝置管治疗模式第31页

8、/共68页置换液 置换液或透析液中的电解质成份与人体细胞外液成份相似在成品化的置换液或透析液中以乳酸盐或醋酸盐作为碱基，但对脓毒症伴MODSMODS乳酸性酸中毒或肝功能障碍者，不宜使用乳酸盐现在多主张用碳酸盐作为缓冲碱。第32页/共68页第33页/共68页肝素抗凝枸橼酸抗凝第34页/共68页置换液有前稀释（滤器前）后稀释（滤器后）两种稀释法第35页/共68页优点血流阻力小不易凝血不易在滤过膜形成蛋白质覆盖层可减少抗凝剂用量缺点清除率相对低消耗更多的置换液价格较贵。优点清除率高减少了置换液的用量节省治疗费用缺点血流阻力大易发生凝血肝素用量相应加大前稀释前稀释后稀释后稀释第36页/共68页CVVH

9、CVVH前稀释前稀释第37页/共68页CVVHCVVH后稀释后稀释第38页/共68页透析液 通过透析液 的弥散作用，可增加小分子溶质的清除率。可使用厂家配置的置换液或自行配置。第39页/共68页置换液透析液滤器抗凝置管治疗模式第40页/共68页对无活动性出血及凝血功能障碍者，常用肝素或低分子肝素抗凝 先用肝素（5000-10000Iu/L5000-10000Iu/L）预充血滤器及管道抗凝抗凝-肝素肝素第41页/共68页肝素配置方法维维持持量量：1 10 0单单位位/k kg g.mml l，如如1 10 0k kg g，1 10 0mml l1 10 0k kg g5 50 0mml l=5

10、50 00 00 0单单位位首首剂剂：静静推推或或管管路路内内推推注注3 30 0-5 50 0单单位位/k kg g，相相当当于于3 3-5 5mml l/次次维维持持量量：第42页/共68页第43页/共68页检测项目正常值体外循环活化部分凝血酶时间APTT25-37s延长50-100%活化凝血时间 ACT120-150s 250-300s 试管凝血时间 LWCT5-12min 20-30min 肝素肝素抗凝监测指标抗凝监测指标第44页/共68页出血:1mg鱼精蛋白中和1mg肝素，注意过敏体质。血小板减少：肝素相关性抗体（HIT）高血钾、瘙痒、血脂异常。肝素抗凝副作用第45页/共68页用量同

11、肝素监测：抗Xa因子活性测定。过量：1mg盐酸鱼精蛋白中和100 anti-XaIU低分子肝素。剂量低分子肝素（WHO 1U AXa）0.3ml3,0750.4ml4,1000.6ml6,150低分子肝素抗凝第46页/共68页无肝素透析-生理盐水冲洗管路第47页/共68页安全性高日趋成熟值得推广第48页/共68页枸橼酸钠注射液与血液中的钙离子形成可溶性的螯合物，使血液中Ca2+减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝作用。第49页/共68页离子钙与凝血钙在血浆的分布:总钙2.2-2.6mmol/L离子钙(50%)1.1-1.3 mmol/L蛋白结合钙(40%)0.95-1.2 mmol/L

12、结合钙(10%)0.05 mmol/L第50页/共68页Ca+mmol/L 0.1 0.33 0.4 0.56 1.0凝血抑制ACT延长1倍凝血不受影响0.250.45RCA最佳Ca浓度浓度依赖James MF,Roche AM.J-Cardiotho-rac-Vasc-Anesth,2004,18(5):581-586第51页/共68页CVVHCVVH枸橼酸局部抗凝枸橼酸局部抗凝第52页/共68页活动性出血患者围手术期、创伤型手术后患者因用肝素引起血小板减少症、过敏等不良反应患者适应证适应证第53页/共68页严重肝功能障碍（TB60umol/l）不可逆低氧血症（动脉氧分压60mmhg）和（或

13、）组织灌注不足不可逆的低血压症代谢性碱中毒、高钠血症禁忌症禁忌症第54页/共68页CVVHCVVH枸橼酸局部抗凝枸橼酸局部抗凝第55页/共68页血泵：枸橼酸钠注射液泵：5%氯化钙泵1（ml/min）：1.2-1.4（ml/h）：0.1（ml/h）第56页/共68页滤后标本：根据滤器后血液离子钙浓度调整枸橼酸钠注射液抗凝剂速度维持游离钙浓度：。第57页/共68页滤前标本根据体内血液离子钙浓度调整氯化钙输注速度维持游离钙浓度：1.00-1.20 mmol/L。第58页/共68页枸橼酸可引起代谢性碱中毒及高钠血症，临床上动态检查血气分析，动态调整置换液配方。枸橼酸抗凝方案费用高，检测频率及项目较多。

14、第59页/共68页参数设置（CVVH模式 10kg）血流速度：置换液：推荐第60页/共68页第61页/共68页治疗模式治疗模式1.SCUF-1.SCUF-S S缓缓慢慢 C C连续连续性性 U U超超滤滤2.CVVH-2.CVVH-C C连续连续性性 V V静脉静脉-V V静脉静脉 H H血液血液滤过滤过3.CVVHD-3.CVVHD-C C连续连续性性 V V静脉静脉-V V静脉静脉 H H血液血液D D透析透析4.CVVHDF-4.CVVHDF-C C连续连续性性 V V静脉静脉-V V静脉静脉 H H血液血液D D透析透析F F滤过滤过5.HV-CVVH5.HV-CVVHH H高高 V

15、V容量容量C C连续连续性性 V V静脉静脉 V V静脉静脉 H H血液血液F F滤过滤过6.HP6.HP-H H血液血液P P灌流灌流7.MPS7.MPS-M M膜式膜式 P P血血浆浆 S S分离分离第62页/共68页CVVHCVVH第63页/共68页CVVHDCVVHD第64页/共68页CVVHDFCVVHDF第65页/共68页CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展,是近20年来血液净化领域最新成就之一，已成为治疗重症ARF的主要方法。其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS，严重脓毒症、脓毒性休克、ARDS，MODS，急性坏死性胰腺炎，慢性充血性心力衰竭，挤压综合症等。第66页/共68页第67页/共68页感谢您的观看！第68页/共68页