医学凝血与抗凝血.pptx

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1、 (Coagulation-anticoagulation system)第一节 正常凝血与抗凝血过程第1页/共66页一、凝血功能(Coagulation system)第2页/共66页正常血液凝固过程内源性凝血酶原激活物外源性凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白启动(一)凝血系统及其功能 第3页/共66页凝血系统的激活分为三阶段：v凝血酶原激活物形成阶段v凝血酶形成阶段v纤维蛋白形成阶段第4页/共66页即即因子，跨膜糖蛋白，在因子，跨膜糖蛋白，在CaCa2+2+存在时，与存在时，与因子结合形成因子结合形成/a-TF-Ca/a-TF-Ca2+2+复合物，启动凝复合物，启动凝血瀑布反应。血瀑布反应。

2、TFTF在组织细胞中表达，肺、胎盘和脑等表达较在组织细胞中表达，肺、胎盘和脑等表达较高，组织损伤或坏死时可释放。高，组织损伤或坏死时可释放。内皮细胞和白细胞正常时不表达内皮细胞和白细胞正常时不表达TFTF，但受到刺，但受到刺激或损伤时激或损伤时(如在炎症和免疫反应时如在炎症和免疫反应时)能大量表能大量表达达TFTF。组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPI)TFPI)凝血的生理性启动因子凝血的生理性启动因子组织因子（组织因子（Tissue FactorTissue Factor，TFTF）第5页/共66页组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物Tissue Factor Pathway I

3、nhibitor(TFPI)Tissue Factor Pathway Inhibitor(TFPI)CaCa2+2+,Xa,Xa,X,X失活失活内皮细胞内皮细胞TFPITFPI肝素+第6页/共66页(二)血小板在止、凝血中的作用(Effect of platelets on blood coagulation)第7页/共66页血栓形成过程血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶原血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放第8页/共66页TXA2GpPLCPIP2IP3DG肌浆网释放钙肌浆网释放钙Ca2+-钙调蛋白钙调蛋白肌动球蛋白收缩肌动球蛋白收缩分泌分泌释放释放PKCTXA

4、2PGG2/PGH2AAPEPCPLA2COXTX合成酶合成酶弱激活剂弱激活剂血小板激活过程血小板激活过程强激活剂强激活剂（血小板内）GPb/a活化活化第9页/共66页v凝血因子和凝血酶原活化的反应场所凝血因子和凝血酶原活化的反应场所v释放凝血因子和释放凝血因子和ADP等，促进凝血等，促进凝血v直接活化凝血因子直接活化凝血因子v释放的释放的5-HT、ADP、组胺等能损伤内皮细、组胺等能损伤内皮细胞，促进凝血过程。胞，促进凝血过程。第10页/共66页v凝血因子：v血小板v Ca2+参与凝血过程的三要素:第11页/共66页二、抗凝血系统(Anticoagulation system)第12页/共6

5、6页细胞抗凝细胞抗凝单核单核巨噬细胞系统巨噬细胞系统肝细胞肝细胞清除促凝物质（内毒素等）清除促凝物质（内毒素等）清除活化的凝血因子清除活化的凝血因子内皮细胞内皮细胞第13页/共66页体液抗凝体液抗凝1.丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用（抗凝血酶丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用（抗凝血酶）2.TM-PC系统系统3.组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(TFPI),主要主要由内皮细胞合成。由内皮细胞合成。去除凝血酶去除凝血酶抗凝血酶抗凝血酶灭活灭活a,a,a,a,aa,a,a抗凝血酶抗凝血酶肝素肝素X100X100第14页/共66页组织因子途径抑制物(TFPI)抑制凝血因子a和和a抗凝血酶(AT)抑制

6、凝血因子a a、aa及凝血酶等的活性肝脏、EC肝素HSEC肝素第15页/共66页PCPC酶原酶原凝血活性降低凝血活性降低内皮细胞表面内皮细胞表面凝血酶原凝血酶原APCAPC蛋白蛋白S S灭活灭活Va,VIIIaVa,VIIIa血栓调节蛋白血栓调节蛋白凝血酶凝血酶肝脏肝脏阻碍阻碍aa，aa形成形成因子激活物因子激活物阻碍阻碍a,a,a a形成形成凝血酶原激活物凝血酶原激活物限制限制 a a与血小板与血小板结合结合纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制物灭活抑制物灭活纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物释放释放血栓调节蛋白蛋白C系统第16页/共66页三、纤维蛋白溶解系统 (fibrinolytic system

7、)第17页/共66页纤维蛋白溶解系统组成及功能(fibrinolytic system)由纤溶酶原(PLg)、纤溶酶原激活物(PAs)、纤溶酶、纤溶酶原激活物抑制物(PAIs)和2抗纤溶酶(2PI)等因子构成。纤维蛋白凝块溶解，保证血流畅通 第18页/共66页纤溶系统的激活肝,骨髓,肾等纤溶酶原组织和ECECtPAtPAuPAuPA肾纤溶酶内源性凝血激肽释放酶aaaa凝血酶MMP-3MMP-3活化水解纤维蛋白(原)FDP)FDP水解各种凝血因子PAI-1PAI-1_第19页/共66页纤溶酶原激活物抑制物纤溶酶原激活物抑制物1 1(plasminogen activator inhibitor

8、type-1,PAI-1)补体C1抑制物2抗纤溶酶2巨球蛋白纤溶系统的抑制第20页/共66页四、血管内皮细胞在凝血、抗凝及四、血管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用纤溶过程中的作用 第21页/共66页血管内皮细胞在抗凝血中的作用血管内皮细胞在抗凝血中的作用Vascular Vascular Endothelial Cells&Endothelial Cells&AnticoagulationAnticoagulation抗凝抗凝抗血小板作用抗血小板作用(PGI(PGI2 2,一氧化氮，一氧化氮，ADPADP酶酶)抗凝作用抗凝作用(组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物,血栓调血栓调节蛋白，抗

9、凝血酶节蛋白，抗凝血酶,肝素样分子肝素样分子)纤溶作用纤溶作用(组织纤溶酶原激活物组织纤溶酶原激活物)正常不表达正常不表达TFTF表达表达TM,TM,通过通过TM-PCTM-PC系统产生抗凝作用系统产生抗凝作用促凝促凝分泌组织因子、凝血因子分泌组织因子、凝血因子和和等等分泌血管性假血友病因子分泌血管性假血友病因子（Von Willebrand factor,vWF）分泌分泌纤溶酶原激活物抑制物纤溶酶原激活物抑制物正常受损第22页/共66页多系统网络调控(Network regulation of multiple system)体内的凝血系统不仅与抗凝血系统间存在相互激活、相互制约的关系，还与

10、激肽、补体等系统间存在着复杂的正负反馈关系第23页/共66页(Disturbance of coagulation-anticoagulation)第二节 凝血与抗凝血功能紊乱第24页/共66页(Disseminated intravascular coagulation)第三节 弥散性血管内凝血第25页/共66页概念概念致致病病因因子子凝血因子和血凝血因子和血小板激活小板激活,促凝物质入血促凝物质入血广泛广泛微血微血栓的栓的形成形成凝血因子凝血因子血小板血小板 纤溶活性纤溶活性加强加强血血液液凝凝固固性性下下降降出出血血贫血、休克、器官功能障碍贫血、休克、器官功能障碍第26页/共66页诱发诱

11、发DIC的常见疾病的常见疾病类别类别比例比例（%）疾病疾病感染性疾病感染性疾病31-4331-43败败血血症症，肺肺炎炎休休克克，流流行行性性出出血血热热，手手术后感染，流脑，中毒性菌痢术后感染，流脑，中毒性菌痢产科意外产科意外24-3424-34羊羊水水栓栓塞塞，胎胎盘盘早早剥剥，宫宫内内死死胎胎，大大出出血，前置胎盘血，前置胎盘急性白血病、胰腺癌、结肠癌、急性白血病、胰腺癌、结肠癌、恶性葡萄胎恶性葡萄胎创伤与手术创伤与手术4-124-12恶性肿瘤恶性肿瘤1-51-5重要器官大手术、挤压伤综合征、大面重要器官大手术、挤压伤综合征、大面积烧伤，器官移植术积烧伤，器官移植术第27页/共66页DI

12、C病因和发病机制病因和发病机制1.组织因子释放入血组织因子释放入血2.血管内皮细胞损伤及凝血血管内皮细胞损伤及凝血抗凝抗凝功能失调功能失调3.血细胞破血细胞破坏和血小板激活坏和血小板激活4.促凝物质释放入血促凝物质释放入血第28页/共66页组织损伤组织损伤外科创伤外科创伤恶性肿瘤恶性肿瘤产科疾患产科疾患组织因子组织因子释放释放DIC第29页/共66页释放TF抗凝作用降低tPA减少，PAI-1增多NO,PGI2,ADP酶产生减少，血小板黏附聚集胶原暴露，启动内源性凝血，激活激肽系统 和补体系统血管内皮损伤，凝血、抗凝 调控失调TM/PCHS/AT-TFPI第30页/共66页血细胞破坏急性溶血、恶

13、性疟疾红细胞大量破坏释放ADPADP血小板释放反应红细胞膜磷脂促凝血第31页/共66页感染 内毒素中性粒细胞合成释放TF TF 白血病白血病细胞大量损伤血液凝固性 释放促凝物质化疗第32页/共66页内毒素、免疫复合物、凝血酶、胶原、ADPADP、TXATXA2 2、儿茶酚胺等血小板粘附、聚集、释放反应血液凝固性 外周血小板计数减少第33页/共66页蛋白水解酶胰蛋白酶、蜂毒、蛇毒颗粒物质羊水、转移癌细胞等外源性促凝物质入血补体成分激活激活凝血系统损伤血管内皮激活单核细胞、血小板第34页/共66页1 1、单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统功能受损2 2、肝功能障碍肝功能障碍3 3、血液高凝状

14、态血液高凝状态4 4、微循环障碍微循环障碍5、不恰当地使用纤溶抑制剂、不恰当地使用纤溶抑制剂DICDIC的诱发因的诱发因素素第35页/共66页1.1.单核巨噬细胞系统功能受损严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等单核巨噬细胞系统功能受损血液凝固性 第36页/共66页全身性全身性全身性全身性ShwartzmanShwartzman反应反应反应反应动物动物小剂量内毒素小剂量内毒素小剂量内毒素小剂量内毒素DIC24小时小时第37页/共66页2.肝功能障碍肝功能障碍活化的凝血活化的凝血因子灭活因子灭活纤溶纤溶酶原酶原抗凝物抗凝物质生成质生成血液血液凝固性凝固性 第38页/共66页3

15、 3、血液的高凝状态血液的高凝状态 妊娠期，血小板及凝血因子增加妊娠期，血小板及凝血因子增加AT-AT-t-PA u-PA t-PA u-PA降低，降低，PAIPAI增多增多.严重酸中毒，使凝血因子的酶活性升严重酸中毒，使凝血因子的酶活性升 高；肝素抗凝活性减弱；血小板聚集高；肝素抗凝活性减弱；血小板聚集自身免疫性疾病自身免疫性疾病抗磷脂综合征（抗磷脂综合征（APSAPS）第39页/共66页4.微循环障碍微循环障碍血流缓慢、血流缓慢、血细胞贴壁聚集血细胞贴壁聚集DIC血栓形成血栓形成缺血、缺氧、缺血、缺氧、酸中毒酸中毒内皮细胞受损内皮细胞受损第40页/共66页 （一）、分期（一）、分期 1 1

16、、高凝期、高凝期 2 2、消耗性低凝期、消耗性低凝期 3 3、继发性纤溶亢进期、继发性纤溶亢进期三、三、DIC DIC的临床分期和分型的临床分期和分型第41页/共66页高凝期高凝期此期特点：此期特点：凝血系统被激活，血液凝固性凝血系统被激活，血液凝固性 此期持续时间短，临床症状不明显，此期持续时间短，临床症状不明显，易被忽略。易被忽略。实验室检查：实验室检查：血液凝固时间明显缩血液凝固时间明显缩短、血小板粘附性增高。短、血小板粘附性增高。第42页/共66页消耗性低凝期消耗性低凝期临床表现：临床表现：患者有出血表现患者有出血表现实验室检查：实验室检查：血小板减少血小板减少（3s），纤维蛋白原含量

17、降低），纤维蛋白原含量降低（生成生成消耗消耗生成生成消耗消耗=生成生成轻度轻度DIC急性急性DIC慢性慢性DICDIC恢复期恢复期常见于常见于症状、体征、症状、体征、实验室检查实验室检查重重轻轻轻轻第46页/共66页一、出血一、出血(Bleeding)二、器官功能障碍二、器官功能障碍三、休克三、休克四、贫血四、贫血DIC的功能代谢变化的功能代谢变化第47页/共66页 出血出血DICDIC出血（腹主动脉瘤）第48页/共66页DIC引起出血的机制引起出血的机制1、凝血物质因大量消耗而、凝血物质因大量消耗而减少减少2、纤溶系统激活、纤溶系统激活3、FDP形成形成第49页/共66页FDP抑制纤维蛋白单

18、体聚合抑制纤维蛋白单体聚合抑制纤维蛋白单体聚合抑制纤维蛋白单体聚合抑制血小板粘附聚集抑制血小板粘附聚集抑制血小板粘附聚集抑制血小板粘附聚集抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶FDP抗凝抗凝的机制的机制Fbg、Fbn纤溶酶纤溶酶第50页/共66页血浆鱼精蛋白副凝实验原理 纤溶酶 凝血酶 纤维蛋白（原）纤维蛋白原 FDP 纤维蛋白单体（X.Y.D.E）（FM）纤维蛋白单体可溶性复合物第51页/共66页FDP+纤维蛋白纤维蛋白单体单体鱼精蛋白鱼精蛋白纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体沉淀沉淀鱼精蛋白鱼精蛋白+FDP-X第52页/共66页D-二聚体检查二聚体检查凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白多聚体纤维

19、蛋白多聚体纤溶酶纤溶酶D-二聚体二聚体第53页/共66页原发性原发性继发性继发性Fbg纤溶酶纤溶酶FDPFbg凝血酶凝血酶FbnD二聚体二聚体第54页/共66页肾脏肾脏：肾小球毛细血管栓塞肾小球坏死。临床表现：蛋白尿，少尿，无尿急性肾衰。肺肺：出血、水肿、萎陷。临床表现：呼吸困难，紫绀呼衰。（二）器官功能障碍第55页/共66页消化道消化道：恶心，呕吐，腹泻，出血。肝脏肝脏：黄疸，肝功能不全。内分泌腺内分泌腺：肾上腺皮质缺血坏死华弗氏综合征。神经系统神经系统：神志模糊，嗜睡，昏迷，惊厥等心脏心脏：心率失常，心衰，心梗第56页/共66页 心肌中的微血栓心肌中的微血栓肝内微血栓肝内微血栓第57页/共

20、66页 肾内微血栓肾内微血栓（纤维蛋白特殊染色）纤维蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺内微血栓肺内微血栓第58页/共66页1 1、微血栓形成及栓塞微血栓形成及栓塞微血栓形成及栓塞微血栓形成及栓塞微循环障碍微循环障碍微循环障碍微循环障碍2 2、广泛出血广泛出血广泛出血广泛出血有效循环血量有效循环血量有效循环血量有效循环血量减少减少减少减少3 3、激肽、组胺等使血管扩张，通透性增高、激肽、组胺等使血管扩张，通透性增高、激肽、组胺等使血管扩张，通透性增高、激肽、组胺等使血管扩张，通透性增高4 4、FDPFDP的某些成分可增强组胺，激肽的作用的某些成分可增强组胺，激肽的作用的某些成分可增强组胺，激肽的作用的某些

21、成分可增强组胺，激肽的作用4 4、缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒心肌受损心肌受损心肌受损心肌受损心输出量心输出量心输出量心输出量(三)微循环衰竭休克组组织织灌灌流流量量减减少少第59页/共66页一般发生于亚急性或慢性一般发生于亚急性或慢性DIC。患者有贫血表现，血中可见不患者有贫血表现，血中可见不规则形状的碎裂红细胞规则形状的碎裂红细胞(四)微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic(microangiopathic hemolytic anemia)anemia)第60页/共66页纤维蛋白丝纤维蛋白丝血血流流冲冲力力第61页/共66页RBC悬

22、挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左 2000，右，右 5200）第62页/共66页第63页/共66页五、DIC的防治原则治疗原发病，消除促凝因素治疗原发病，消除促凝因素补充血容量补充血容量,改善微循环改善微循环1.输血，特别是新鲜血输血，特别是新鲜血2.平衡液、低分子右旋糖苷平衡液、低分子右旋糖苷第64页/共66页建立新的凝血纤溶间的动态平衡建立新的凝血纤溶间的动态平衡肝素抗凝机制：肝素抗凝机制：增强增强AT的作用，抑制各凝血因子的活性。促进的作用，抑制各凝血因子的活性。促进VEC释放释放t-PA，激活纤溶系统。，激活纤溶系统。第65页/共66页谢谢您的观看！第66页/共66页