心脏瓣膜病人手术麻醉.ppt
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1、关于心脏瓣膜病人手术的麻醉关于心脏瓣膜病人手术的麻醉第一张,PPT共三十九页,创作于2022年6月n n心脏瓣膜病概述概述n n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄的麻醉处理原则n n二尖瓣反流二尖瓣反流n n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄n n主动脉瓣反流主动脉瓣反流n n联合瓣膜病联合瓣膜病第二张,PPT共三十九页,创作于2022年6月概述概述n n心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、先天是由于炎症、退行性改变、先天是由于炎症、退行性改变、先天是由于炎症、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多性畸形、缺血性坏死、创伤等
2、原因引起的单个或多性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构个瓣膜结构个瓣膜结构个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)功功功功能或结构异常,导致瓣口狭窄及能或结构异常,导致瓣口狭窄及能或结构异常,导致瓣口狭窄及能或结构异常,导致瓣口狭窄及(或或或或)关闭不全关闭不全关闭不全关闭不全 第三张,PPT共三十九页,创作于2022年6月病病 因因n n风湿性心脏病(风湿性心脏病(急性风湿热所致急性风湿热所致)n n单纯二尖瓣病变(单纯二尖瓣病变(70%70%)n n二尖瓣合并主动脉瓣(二尖瓣合并主动脉瓣
3、(25%25%)n n单纯主动脉瓣病变(单纯主动脉瓣病变(2 23%3%)n n三尖瓣病变(三尖瓣病变(5%5%)n n退行性变,先天性,感染性心内膜炎,心肌缺血等退行性变,先天性,感染性心内膜炎,心肌缺血等原因原因n n目前阜外医院瓣膜手术占目前阜外医院瓣膜手术占20%20%以上以上第四张,PPT共三十九页,创作于2022年6月心脏对瓣膜病变的代偿心脏对瓣膜病变的代偿n n目的是维持目的是维持有效的心排血量有效的心排血量(COCO)n n共同起始点共同起始点 瓣膜病变引起心腔瓣膜病变引起心腔内容量和压力负荷异常内容量和压力负荷异常n n心腔增大心腔增大n n心室肥大(向心性和偏心性)心室肥大
4、(向心性和偏心性)n n心房增大心房增大n n心室功能:心室功能:收缩和舒张收缩和舒张n n代偿受限:心律失常(房颤)、心肌缺血、心力衰竭代偿受限:心律失常(房颤)、心肌缺血、心力衰竭第五张,PPT共三十九页,创作于2022年6月二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(mitral stenosis,MS)n n概念:是指二尖瓣瓣叶增厚,交界粘连、融合,瓣下腱索挛缩所概念:是指二尖瓣瓣叶增厚,交界粘连、融合,瓣下腱索挛缩所致二尖瓣口开放幅度变小或梗阻,引起致二尖瓣口开放幅度变小或梗阻,引起左心房血流受阻左心房血流受阻n n病因:后天性几乎均为风湿热的后遗病变病因:后天性几乎均为风湿热的后遗病变n n病程:至少病
5、程:至少2323年,一般年,一般10201020年年n n瓣口面积:正常瓣口面积:正常 46cm46cm2 2,轻度轻度1.52.0cm1.52.0cm2 2,中度中度1.01.5cm1.01.5cm2 2,重度重度1.0cm1.0cm2 2n n临床表现:呼吸困难,重者不能平卧,肺水肿,右心衰竭等(肺动临床表现:呼吸困难,重者不能平卧,肺水肿,右心衰竭等(肺动脉压力相关)。听诊:心尖部舒张中晚期递增型隆隆样杂音脉压力相关)。听诊:心尖部舒张中晚期递增型隆隆样杂音第六张,PPT共三十九页,创作于2022年6月MS 病理生理病理生理n n随随MSMS加重,左房压加重,左房压(LAPLAP)代偿增
6、高代偿增高 以维持以维持COCOn nLAPLAP增高导致肺静脉压和肺毛细血管压增高增高导致肺静脉压和肺毛细血管压增高n n进一步导致肺动脉高压,三尖瓣关闭不全及右心衰竭进一步导致肺动脉高压,三尖瓣关闭不全及右心衰竭n n进行性左房扩大可引起进行性左房扩大可引起房颤房颤(由于(由于MSMS时左房收缩占左室时左房收缩占左室充盈的充盈的30%30%,Af Af 可明显降低可明显降低COCO)和左房附壁)和左房附壁血栓血栓第七张,PPT共三十九页,创作于2022年6月第八张,PPT共三十九页,创作于2022年6月MS 辅助检查辅助检查n n心电图:左心房增大的心电图:左心房增大的P P波(波(P P
7、波增宽、且呈双峰型),称为波增宽、且呈双峰型),称为二尖瓣二尖瓣型型P P波波。晚期多为。晚期多为房颤房颤n n胸部胸部X X线平片:左房增大,肺动脉段突,右心室增大,主动脉节线平片:左房增大,肺动脉段突,右心室增大,主动脉节小,左室小,小,左室小,“梨型心梨型心”n n超声心动图:对超声心动图:对诊断具有较高的特异性诊断具有较高的特异性。可以明确二尖瓣口的狭可以明确二尖瓣口的狭窄程度、各个心腔大小以及左房内是否有血栓形成(窄程度、各个心腔大小以及左房内是否有血栓形成(TEETEE),),评估肺动脉压力评估肺动脉压力第九张,PPT共三十九页,创作于2022年6月MS 治疗治疗n n内科治疗:内
8、科治疗:轻、中度轻、中度MSMSn n球囊扩张术:球囊扩张术:n n单纯单纯MSMS,瓣口面积,瓣口面积1.51.5,可闻及明确的开瓣音,超声证实瓣膜,可闻及明确的开瓣音,超声证实瓣膜弹性好,无左房血栓,窦律弹性好,无左房血栓,窦律n n外科手术治疗:外科手术治疗:n n中度中度MSMS,有症状,伴左房血栓,或心脏中度以上增大,或伴,有症状,伴左房血栓,或心脏中度以上增大,或伴有重度有重度MIMI者者n n重度重度MSMS,有症状,有症状n n手术方式:生物瓣和机械瓣置换手术方式:生物瓣和机械瓣置换第十张,PPT共三十九页,创作于2022年6月MS 麻醉前评估麻醉前评估n n询问病史:近期询问
9、病史:近期不能平卧病史不能平卧病史,心功能,心功能n n超声心动图超声心动图:二尖瓣口面积,左心室大小,左室射血分数(:二尖瓣口面积,左心室大小,左室射血分数(EFEF),肺),肺动脉压力及左房血栓动脉压力及左房血栓n n心律和心率心律和心率n n术前用药:术前用药:充分镇静(咪唑安定),重度充分镇静(咪唑安定),重度MSMS,如静息时心率大于,如静息时心率大于100100次次/分,除洋地黄类药外,应加服分,除洋地黄类药外,应加服 受体阻滞药受体阻滞药 ,努力避免病人紧张引努力避免病人紧张引起心率增快起心率增快第十一张,PPT共三十九页,创作于2022年6月重度重度MS 体外循环前体外循环前避
10、免心动过速避免心动过速n n通过二尖瓣口血流受三个因素影响:通过二尖瓣口血流受三个因素影响:n n二尖瓣口面积二尖瓣口面积n n跨瓣压差跨瓣压差n n心室舒张时间心室舒张时间n n各种原因引起各种原因引起心动过速心动过速 低血压低血压 形成形成恶性循环恶性循环,严重严重者急性肺水肿,影响预后者急性肺水肿,影响预后n n减慢心率减慢心率 唯一有效手段唯一有效手段n nMSMS病人对病人对 受体阻滞药受体阻滞药比较敏感,宜小剂量开始比较敏感,宜小剂量开始第十二张,PPT共三十九页,创作于2022年6月术中监测术中监测n nECGn nSPO2n n有创动脉压n n中心静脉置管n n温度n n血气n
11、 nACTn nTEEn nPAC第十三张,PPT共三十九页,创作于2022年6月麻醉药选择麻醉药选择n n麻醉性镇痛药:芬太尼,舒芬太尼麻醉性镇痛药:芬太尼,舒芬太尼n n丙泊酚丙泊酚n n咪唑安定咪唑安定n n依托咪酯依托咪酯n n肌松药:哌库溴铵,维库溴铵肌松药:哌库溴铵,维库溴铵n n吸入麻醉药:异氟烷,七氟烷吸入麻醉药:异氟烷,七氟烷第十四张,PPT共三十九页,创作于2022年6月MS 麻醉管理要点麻醉管理要点n n麻醉诱导至体外循环前:麻醉诱导至体外循环前:n n不宜降低外周血管阻力不宜降低外周血管阻力n n需要维持较高的前负荷(与心率匹配)需要维持较高的前负荷(与心率匹配)n n
12、避免心动过速(必要时静脉给予避免心动过速(必要时静脉给予 受体阻滞药)受体阻滞药)n nMSMS病人循环减慢,诱导时避免药物过量病人循环减慢,诱导时避免药物过量n n麻醉药:以麻醉性镇痛药(芬太尼)为主麻醉药:以麻醉性镇痛药(芬太尼)为主n n体外循环后:麻醉宜深,维持较快的心率,体外循环后:麻醉宜深,维持较快的心率,严格避免心严格避免心率突然减慢和血压剧烈波动,率突然减慢和血压剧烈波动,常需要正性肌力药和硝酸常需要正性肌力药和硝酸甘油泵入甘油泵入第十五张,PPT共三十九页,创作于2022年6月MS 瓣膜置换术后早期并发症瓣膜置换术后早期并发症n n左心室破裂左心室破裂n n重度重度MSMS,
13、瓣环严重钙化,高龄女性,体重小,左房血栓,瓣环严重钙化,高龄女性,体重小,左房血栓n n术后早期,避免诱发因素(如循环不稳定,心动过缓等),心外膜起搏术后早期,避免诱发因素(如循环不稳定,心动过缓等),心外膜起搏n n人工瓣膜功能障碍人工瓣膜功能障碍n n低心排低心排n n出血出血n n瓣周漏瓣周漏n n与抗凝相关的出血和栓塞与抗凝相关的出血和栓塞n n感染性心内膜炎感染性心内膜炎第十六张,PPT共三十九页,创作于2022年6月二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(mitral incompetencemitral incompetence,MIMI)n n概念:由于二尖瓣在解剖结构和(或)功能上的异
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