水电解质酸碱失衡 (2)讲稿.ppt

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1、关于水电解质酸碱失关于水电解质酸碱失衡衡(2)第一页，讲稿共七十九页哦学习目标学习目标n n掌握n n等等渗渗性性缺缺水水/高高渗渗性性缺缺水水的的护护理理评评估估、处理原则和护理；处理原则和护理；n n低低钾钾血血症症的的护护理理评评估估、处处理理原原则则和和护护理；理；n n代代谢谢性性酸酸中中毒毒的的护护理理评评估估、处处理理原原则则和和护理。护理。第二页，讲稿共七十九页哦学习目标学习目标n n熟悉熟悉n n体体液液的的分分布布、含含量量及及体体液液代代谢谢平平衡衡的的调调节节、酸酸硷硷平衡的维持；平衡的维持；n n低低渗渗性性缺缺水水、高高钾钾血血症症、代代谢谢性性硷硷中中毒毒、低低钙

2、钙血血症的护理评估、治疗和护理；症的护理评估、治疗和护理；n n了解n n水水水水中中中中毒毒毒毒、呼呼呼呼吸吸吸吸性性性性酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒及及及及呼呼呼呼吸吸吸吸性性性性硷硷硷硷中中中中毒毒毒毒的的的的护护护护理理理理评评评评估估估估、治疗和护理。治疗和护理。治疗和护理。治疗和护理。第三页，讲稿共七十九页哦第四页，讲稿共七十九页哦体液组成与分布体液组成与分布体液（60%）细胞内液（40%）细胞外液（20%）组织间液（15%）血浆（5%）附：体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。附：体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。附：体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。附：体液含量

3、及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异。第五页，讲稿共七十九页哦体液中的电解质阳离子阳离子阴离子ECF Na+K K+Ca Ca+Mg Mg+Cl-HCO3-SOSO4 42-2-HPO HPO4 42-2-有机酸有机酸ICFK+MgMg+Na Na+Ca Ca+HPO42-蛋白质蛋白质SOSO4 42-2-HCO HCO3 3-Cl Cl-ECFECF和ICF的阳离子总数阴离子总数ECF和ICF的渗透压相等 290290310mmol/L310mmol/L第六页，讲稿共七十九页哦第七页，讲稿共七十九页哦来源：来源：数量：数量：吸收：吸收：代谢：代谢：排出：排出：血钠：血钠：特点特点：食盐食盐（主要

4、）（主要）6-106-10 g/Dg/D小肠小肠（几乎全部）（几乎全部）主要存在主要存在细胞外液细胞外液肾脏肾脏（主要）、汗液、粪便（主要）、汗液、粪便135150mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃不排多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）（尿钠）钠电解质平衡电解质平衡第八页，讲稿共七十九页哦来源：来源：数量：数量：吸收：吸收：代谢：代谢：排出：排出：血钾：血钾：特点：特点：食物食物（蔬菜等）（蔬菜等）3-4 3-4 g/Dg/D消化道消化道主要存在于主要存在于细胞细胞肾脏肾脏（主要）、粪便（主要）、粪便3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）多

5、吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）钾电解质平衡电解质平衡第九页，讲稿共七十九页哦体液平衡的调节n n主要脏器：肾主要脏器：肾n n主要机制：主要机制：神经-内分泌系统 1.下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素抗利尿激素 灵敏优先灵敏优先灵敏优先灵敏优先 恢复和维持体液的正常渗透压。2.肾素肾素血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 恢复和维持血容量。第十页，讲稿共七十九页哦水和电解质代谢的调节水和电解质代谢的调节醛固酮醛固酮第十一页，讲稿共七十九页哦概概 述述n n内环境失衡n n容量失衡：缺水或水过多容量失衡：缺水或水过多n n浓度失衡：低钠或高钠血症浓度失衡：低钠或高钠血症浓度失

6、衡：低钠或高钠血症浓度失衡：低钠或高钠血症n n成分失衡：低钾或高钾血症成分失衡：低钾或高钾血症成分失衡：低钾或高钾血症成分失衡：低钾或高钾血症/酸或碱中毒酸或碱中毒酸或碱中毒酸或碱中毒第十二页，讲稿共七十九页哦第十三页，讲稿共七十九页哦分分 类类n n等渗性缺水n n低渗性缺水n n高渗性缺水高渗性缺水n n水中毒n n病因n n病理生理n n临床表现n n辅助检查n n处理原则评评 估估第十四页，讲稿共七十九页哦等渗性缺水等渗性缺水n nisotonic dehydrationisotonic dehydration，急性或混合性缺水，急性或混合性缺水n n钠水按正常血浆浓度等比例丢失钠水

7、按正常血浆浓度等比例丢失n n血钠血钠血钠血钠135-150mmol/L135-150mmol/Ln n血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压血浆渗透压290-310mmol/L290-310mmol/Ln n病因病因n n消化液急性丧失消化液急性丧失n n体液丧失于第三腔隙体液丧失于第三腔隙体液丧失于第三腔隙体液丧失于第三腔隙第十五页，讲稿共七十九页哦病理生理病理生理ADHADH醛固酮醛固酮醛固酮醛固酮 钠水钠水钠水钠水重吸收重吸收重吸收重吸收 等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 未及时处理未及时处理低渗性脱水低渗性脱水补水过多补水过多尿尿尿尿 尿比重尿比重尿比重尿比重 尿钠尿钠尿钠尿钠ECF

8、丢失丢失血容量血容量轻度口渴轻度口渴轻度口渴轻度口渴休克倾向、临床表现介于高渗和低渗性脱水之间休克倾向、临床表现介于高渗和低渗性脱水之间休克倾向、临床表现介于高渗和低渗性脱水之间休克倾向、临床表现介于高渗和低渗性脱水之间第十六页，讲稿共七十九页哦等渗性等渗性缺缺水水正常体液容量正常体液容量细胞间液细胞间液血液血液ICFECF病理生理病理生理附：水和钠成比例丧失，血清钠正常，渗透压正常。附：水和钠成比例丧失，血清钠正常，渗透压正常。早期主要为细胞外液减少早期主要为细胞外液减少,血容量降低血容量降低,晚期细胞内液也减少。晚期细胞内液也减少。第十七页，讲稿共七十九页哦临床表现临床表现n n身心状况n

9、 n一般表现一般表现：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，：尿少，厌食，恶心，乏力，皮肤干燥松弛，舌干燥，眼球下陷等，但口不渴。舌干燥，眼球下陷等，但口不渴。n n缺水5%体重（丧失（丧失ECF2ECF25%）,为血容量不足的表现，即为血容量不足的表现，即脉搏细速脉搏细速,肢端发凉，血压不稳或下降。肢端发凉，血压不稳或下降。n n缺水缺水6 67%7%体重体重（丧失（丧失ECF30ECF3035%35%），休克加重，常合并有代谢性酸中毒，如丢胃液氯，可有代谢性碱中毒。n n诊断检查诊断检查第十八页，讲稿共七十九页哦处理原则处理原则n n去除病因去除病因n n补充血容量补充血容量n n补多少补

10、多少补多少补多少n n补充缺失量治疗期间液体正常需要量补充缺失量治疗期间液体正常需要量n n目的：逆转容量不足的征象，目的：逆转容量不足的征象，BPBP和和P P稳定每小稳定每小时尿量达到时尿量达到303050ml50ml，CVPCVP正常，正常，5 512cmH12cmH2 2O O第十九页，讲稿共七十九页哦处理原则处理原则n n用什么补-用平衡盐液快速补充n n补充的速度n n根据缺水的严重程度、是否有继续丢失和心功能状根据缺水的严重程度、是否有继续丢失和心功能状根据缺水的严重程度、是否有继续丢失和心功能状根据缺水的严重程度、是否有继续丢失和心功能状况况况况n n最严重的情况下可超过最严重

11、的情况下可超过1000ml1000mln n老年人应慎重老年人应慎重 第二十页，讲稿共七十九页哦低渗性缺水低渗性缺水n nhypotonic dehydrationn n慢性继发性缺水慢性继发性缺水n n失钠 失水n n血钠浓度135mmol/L135mmol/Ln n血浆渗透压290mmol/L失水失水ECF低渗低渗ADH水吸收水吸收尿不少尿不少细胞外液进入细胞内：细胞外液进入细胞内：血容量减少易发生休克；血容量减少易发生休克；脑细胞水肿，功能障碍脑细胞水肿，功能障碍早期不口渴早期不口渴血容量降低血容量降低 晚期轻度口渴晚期轻度口渴 肾素醛固酮系统肾素醛固酮系统第二十三页，讲稿共七十九页哦低

12、渗性缺水时的体液分布低渗性缺水时的体液分布低渗性低渗性缺缺水水正常体液容量正常体液容量细胞间液细胞间液血液血液ICFECF病理生理病理生理第二十四页，讲稿共七十九页哦失钠n n血钠浓度血钠浓度 150mmol/L150mmol/L n n血浆渗透压 310mmol/L n n病因病因n n摄入水分不足摄入水分不足n n水分丧失过多水分丧失过多 第三十一页，讲稿共七十九页哦病理生理病理生理失水失水失钠失钠ECF高渗高渗ADH水吸收水吸收 尿少尿少口渴感口渴感饮水饮水ECF细胞内细胞内细胞内细胞内液外移液外移液外移液外移 ICFECF量回升量回升渗透压回降渗透压回降脱水热脱水热脑细细胞脑细细胞脱水

13、脱水皮肤蒸发皮肤蒸发减少减少散热减少散热减少第三十二页，讲稿共七十九页哦高渗性缺水时的体液分布高渗性缺水高渗性缺水 正常体液分布正常体液分布ECF细胞间液细胞间液血液血液ICFECF ECF 病理生理病理生理第三十三页，讲稿共七十九页哦6%重度脱水重度脱水体重下降程度临床表现上述症状和意识障碍，甚至高热4%6%中度脱水中度脱水烦渴、口唇干裂、眼窝凹陷；乏力、皮肤弹性差2%4%轻度脱水轻度脱水口渴高渗性缺水临床表现第三十四页，讲稿共七十九页哦高渗性缺水高渗性缺水n n诊断检查n n尿钠升高，尿比重升高n nRBC，HB，Hct升高n n血清钠升高 150mmol/L第三十五页，讲稿共七十九页哦处

14、理原则处理原则n n去除原因，补液n n补液种类补液种类补液种类补液种类 低渗液（低渗液（低渗液（低渗液（0.45%0.45%氯化钠），氯化钠），氯化钠），氯化钠），5%Gs5%Gsn n补液量补液量补液量补液量n n*根据体重百分比根据体重百分比根据体重百分比根据体重百分比，每丧失每丧失1%1%补补400-500400-500mlmln n*按血清钠浓度计算，补水量按血清钠浓度计算，补水量按血清钠浓度计算，补水量按血清钠浓度计算，补水量ml=ml=（血清钠测得值血清钠测得值血清钠血清钠正常值正常值）体重体重4 4 n n再加再加2000ml2000ml生理需要量生理需要量注意：适当补钠及补钾

15、（血液浓缩）注意：适当补钠及补钾（血液浓缩）第三十六页，讲稿共七十九页哦 三型缺水的比较三型缺水的比较高渗性缺水高渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水机制机制水摄入不足丢失水摄入不足丢失过多过多体液丧失单纯补体液丧失单纯补水水水钠等比例丢水钠等比例丢失失体液特体液特点点ECF高渗，细胞内高渗，细胞内液丢失为主液丢失为主ECF低渗，细胞外低渗，细胞外液丢失为主液丢失为主ECF等渗等渗对机体对机体的影响的影响口渴明显、尿少、口渴明显、尿少、脑细胞脱水，易出脑细胞脱水，易出现脑出血和脱水热现脑出血和脱水热循环血量不足，易循环血量不足，易出现休克和脑细胞出现休克和脑细胞水肿水肿口渴、血容量

16、不足休口渴、血容量不足休克克第三十七页，讲稿共七十九页哦缺水时的体液分布缺水时的体液分布细胞间液细胞间液血液血液ICF高渗性缺水高渗性缺水 等渗性等渗性缺缺水水低渗性低渗性缺缺水水正常体液容量正常体液容量ECF第三十八页，讲稿共七十九页哦高渗性脱水可否转变为低高渗性脱水可否转变为低渗性脱水？渗性脱水？低渗性脱水可否转变为高低渗性脱水可否转变为高渗性脱水渗性脱水?第三十九页，讲稿共七十九页哦护理评估护理评估n n年龄n n体重n n生活习惯n n既往史n n身体状况n n辅助检查n n心理和社会支持1 1、局部：皮肤、局部：皮肤/粘膜粘膜2 2、全身：生命体征、全身：生命体征神经症状神经症状出入

17、水量出入水量第四十页，讲稿共七十九页哦护理问题护理问题/诊断诊断n n体液不足：与高热、呕吐、腹泻等有关n n有皮肤完整性受损的危险：与循环灌注不足有关n n有受伤的危险：与意识障碍、低血压有关第四十一页，讲稿共七十九页哦护理措施（一）护理措施（一）n n1、去除病因n n2、实施液体疗法n n定量定量定量定量n n定性定性n n定时定时定时定时n n3、记录出入量n n4、疗效观察第四十二页，讲稿共七十九页哦补补 液液 计计 划划定量（输液总量）定量（输液总量）n n生理需要量生理需要量n n已经丧失量n n额外丧失量额外丧失量第四十三页，讲稿共七十九页哦（一）生理需要量（一）生理需要量 每

18、日水的生理需要量估算每日水的生理需要量估算 体体 重重 A A（第一个（第一个10kg10kg）B B（第二个（第二个10kg10kg）C C（其余体重（其余体重kgkg）需需 水水 量量 100ml/(kg.d)100ml/(kg.d)50ml/(kg.d)50ml/(kg.d)20ml/(kg.d)20ml/(kg.d)1.公式计算法公式计算法第四十四页，讲稿共七十九页哦2.基础需要量计算法基础需要量计算法5%5%10%GS 1500ml10%GS 1500ml5%GNS 500ml5%GNS 500ml10%KCl 3010%KCl 3040ml40ml基础需要量基础需要量 2000ml

19、第四十五页，讲稿共七十九页哦 （二）已丧失量（二）已丧失量 指在制定补液计划前已经丢失的体指在制定补液计划前已经丢失的体液量，可按脱水程度补充。液量，可按脱水程度补充。需补充的液体量为体重：需补充的液体量为体重：轻度轻度2%-4%2%-4%：100010001500ml1500ml 中度中度4%-6%4%-6%：150015003000ml3000ml 重度重度6%6%以上以上:3000ml:3000ml以上以上第四十六页，讲稿共七十九页哦 （三）继续丧失量（三）继续丧失量又称额外丧失量，又称额外丧失量，包括外在性、内在性丧失包括外在性、内在性丧失。外在性失液，外在性失液，应按不同部位消化液中

20、所含电解质的应按不同部位消化液中所含电解质的特点，尽可能特点，尽可能等量、等质地补充等量、等质地补充。内在性失液，内在性失液，如腹（胸）腔内积液、胃肠如腹（胸）腔内积液、胃肠道积液等虽严重但并不出现体重减轻，因道积液等虽严重但并不出现体重减轻，因此此须根据病情变化估计补液量须根据病情变化估计补液量。第四十七页，讲稿共七十九页哦成人体温达成人体温达4040，需多补充，需多补充6006001000ml1000ml液体；液体；中度出汗约丧失中度出汗约丧失5005001000ml1000ml液体（含钠液体（含钠1.251.252.5g);2.5g);出汗湿透一套衣裤约丧失出汗湿透一套衣裤约丧失1000

21、ml;1000ml;气管切开者每日经呼吸道蒸发的水分约为气管切开者每日经呼吸道蒸发的水分约为8008001200ml1200ml。第四十八页，讲稿共七十九页哦 定性定性高渗性脱水高渗性脱水以补充水分为主：以补充水分为主：0.45%低渗盐水低渗盐水；低渗性脱水低渗性脱水以以补充钠盐为主：严重者可补充高渗盐补充钠盐为主：严重者可补充高渗盐溶液；溶液；等渗性脱水等渗性脱水补充等渗盐溶液。补充等渗盐溶液。第四十九页，讲稿共七十九页哦定时定时(定速)输液速度输液速度:据病人年龄和不同疾病的需要而异。据病人年龄和不同疾病的需要而异。输液速度计算（滴数/分）：输液总量（输液总量（mlml）输液时数输液时数=

22、ml/h=ml/h。ml/h 60=ml/minml/h 60=ml/min。ml/min*20=ml/min*20=滴数滴数/min/min。第五十页，讲稿共七十九页哦护理措施（二）护理措施（二）n n1、加强观察n n2、预防压疮n n3、预防口腔炎第五十一页，讲稿共七十九页哦护理措施（三）护理措施（三）n n监测血压n n安全的活动n n安全防护措施第五十二页，讲稿共七十九页哦第五十三页，讲稿共七十九页哦来源：来源：数量：数量：吸收：吸收：代谢：代谢：排出：排出：血钾：血钾：特点：特点：食物食物（蔬菜等）（蔬菜等）3-4 3-4 g/Dg/D消化道消化道主要存在于主要存在于细胞细胞肾脏肾

23、脏（主要）、粪便（主要）、粪便3.5-5.5mmol/L3.5-5.5mmol/L多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）钾的代谢第五十四页，讲稿共七十九页哦低钾血症n nHypokalemiaPlasma K+40ml)40ml)40ml)40ml)n n分次补充，观察调整。分次补充，观察调整。分次补充，观察调整。分次补充，观察调整。第六十四页，讲稿共七十九页哦第六十五页，讲稿共七十九页哦酸碱平衡及调节酸碱平衡及调节体液平衡的调节n n血浆正常血浆正常PH：7.357.45n n缓冲系统缓冲系统:HCO:HCO3-/H/H2 2COCO3n n脏器调节脏器调节

24、1.1.肺肺:调节调节COCO22.2.肾脏:Na+-H-H+交换、HCOHCO3 3-重吸收、分泌NHNH4 4+、排泌有机酸第六十六页，讲稿共七十九页哦酸碱平衡失调分类酸碱平衡失调分类HCO3-H2CO3CO2 2CPCPPH代谢性酸中毒CO2CPPH代谢性碱中毒PCO2PH呼吸性酸中毒 PCO2 PH 呼吸性碱中毒第六十七页，讲稿共七十九页哦代谢性酸中毒代谢性酸中毒(metabolic acidosis)体内HCO3-原发性减少，外科最常见病因n n代谢性产酸过多代谢性产酸过多代谢性产酸过多代谢性产酸过多n n碱性消化液大量丢失碱性消化液大量丢失n n肾功能不全：肾功能不全：HCO3-重

25、吸收减少，重吸收减少，HH+排出排出增多增多第六十八页，讲稿共七十九页哦临床表现临床表现n n随病因不同而不同n n常伴有中、重脱水症状n n典型症状典型症状1、呼吸深而快，高达4050次/分，呼气带有酮味2、面色潮红、心率加快、血压偏低3、严重可有神志不清、昏迷辅助检查1、动脉血PH低于7.352、CO2CP降低，PCO2轻度降低第六十九页，讲稿共七十九页哦处理原则处理原则n n治疗原发病，逐步纠正n n16mmol/L 16mmol/L 血浆血浆血浆血浆HCOHCO3 3-18mmol/L 病因治疗和纠正脱水病因治疗和纠正脱水n n血浆血浆血浆血浆HCO3-10mmol/L 10mmol/

26、L 碱性药物治疗，碱性药物治疗，5%NaHCO3n n注意低钙、低钾注意低钙、低钾第七十页，讲稿共七十九页哦代谢性碱中毒代谢性碱中毒（metabolic alkalosis)n n体内体内HCO3原发性增多原发性增多病因n n幽门梗阻伴呕吐：胃液丢失大量幽门梗阻伴呕吐：胃液丢失大量H+、CICI+，低，低氯性碱中毒氯性碱中毒n n严重低血钾：严重低血钾：HH+、K+交换交换n n碱性药物摄入过多碱性药物摄入过多碱性药物摄入过多碱性药物摄入过多n n某些利尿剂的使用某些利尿剂的使用某些利尿剂的使用某些利尿剂的使用第七十一页，讲稿共七十九页哦临床表现临床表现n n轻度：无特殊，被原发病掩盖n n重

27、度：伴有低渗性脱水的缺钠、缺电解质的表现，低血钠、低血钙n n特征改变：呼吸浅而慢特征改变：呼吸浅而慢实验室检查n n动脉血动脉血动脉血动脉血PHPHPHPH高于高于高于高于7.457.457.457.45n nCOCOCOCO2 2 2 2CPCPCPCP增高，增高，增高，增高，PCOPCOPCOPCO2 2 2 2轻度增高轻度增高轻度增高轻度增高第七十二页，讲稿共七十九页哦处理原则处理原则n n治疗原发病n n轻型：补充等渗盐水、氯化钾可矫正轻型：补充等渗盐水、氯化钾可矫正轻型：补充等渗盐水、氯化钾可矫正轻型：补充等渗盐水、氯化钾可矫正n n重型：慎用盐酸精氨酸或盐酸（重型：慎用盐酸精氨酸

28、或盐酸（重型：慎用盐酸精氨酸或盐酸（重型：慎用盐酸精氨酸或盐酸（COCOCOCO2 2 2 2CPCP及血清电解及血清电解质监测下）质监测下）n n处理并发症：低渗性脱水、低钾、低钙处理并发症：低渗性脱水、低钾、低钙处理并发症：低渗性脱水、低钾、低钙处理并发症：低渗性脱水、低钾、低钙第七十三页，讲稿共七十九页哦呼吸性酸中毒（呼吸性酸中毒（Respiratory acidosis)n n肺泡通气不足以致体内肺泡通气不足以致体内COCO2不能排出或吸入过多CO2而引起高碳酸血症病因n n呼吸中枢受抑制呼吸中枢受抑制呼吸中枢受抑制呼吸中枢受抑制n n胸部活动首受限胸部活动首受限胸部活动首受限胸部活动

29、首受限n n慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病第七十四页，讲稿共七十九页哦临床表现临床表现n n呼吸困难、胸闷、气促、紫绀呼吸困难、胸闷、气促、紫绀n n持续性头痛、嗜睡、谵妄、甚至昏迷持续性头痛、嗜睡、谵妄、甚至昏迷n n反射减低，迟缓性麻痹反射减低，迟缓性麻痹n n突发心室纤颤，甚至死亡突发心室纤颤，甚至死亡诊断检查n nPH7.35PH45mmHgPCO245mmHg第七十五页，讲稿共七十九页哦处理原则处理原则n n治疗原发病n n解除呼吸道梗阻，改善肺换气功能n n必要时行气管切开或气管插管n n管理好人工呼吸第七十六页，讲稿共七十九页哦呼吸性碱中毒呼吸性

30、碱中毒(Respiratory alkalosis)n n肺通气过度致体内失去过多CO2，H2 2COCO3减少，减少，致致PH上升，而引起低碳酸血症病因n n休克、高热等刺激呼吸中枢引起过度换气休克、高热等刺激呼吸中枢引起过度换气休克、高热等刺激呼吸中枢引起过度换气休克、高热等刺激呼吸中枢引起过度换气n n人工呼吸不当人工呼吸不当n n颅脑损伤或病变引起的过度换气颅脑损伤或病变引起的过度换气第七十七页，讲稿共七十九页哦临床表现临床表现n n胸闷、呼吸深快转为浅快，可出现叹息样呼吸n n神经肌肉兴奋性增强（肌震颤，手足抽搐等）n n头昏、眩晕、意识障碍诊断检查n nPH7.45PH7.45n nPCO235mmHgPCO235mmHg第七十八页，讲稿共七十九页哦感感谢谢大大家家观观看看第七十九页，讲稿共七十九页哦