治疗慢性心功能不全的药物 (2)讲稿.ppt

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1、关于治疗慢性心功能不全的药物关于治疗慢性心功能不全的药物关于治疗慢性心功能不全的药物关于治疗慢性心功能不全的药物 (2)(2)第一页，讲稿共五十五页哦第一节第一节 概述概述充血性心力衰竭充血性心力衰竭 chronic(congestive)heart failure，CHF 心脏收缩和舒张功能障碍，动心脏收缩和舒张功能障碍，动 脉系统供血不足，静脉系统脉系统供血不足，静脉系统 （肺循环和体循环）淤血（肺循环和体循环）淤血第二页，讲稿共五十五页哦慢性心衰症状慢性心衰症状慢性心衰症状慢性心衰症状动脉系统供血不足：动脉系统供血不足：动脉系统供血不足：动脉系统供血不足：COCO 倦怠、乏力倦怠、乏力倦

2、怠、乏力倦怠、乏力 肺充血肺充血肺充血肺充血 呼吸困难（劳力性、端坐）呼吸困难（劳力性、端坐）呼吸困难（劳力性、端坐）呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血肝淤血肝淤血肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 消化道淤血消化道淤血消化道淤血消化道淤血 食欲食欲食欲食欲 、恶心、呕吐、恶心、呕吐、恶心、呕吐、恶心、呕吐 肾脏淤血肾脏淤血肾脏淤血肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退蛋白尿、肾功能减退蛋白尿、肾功能减退蛋白尿、肾功能减退 静脉系统淤血静脉系统淤血第三页，讲稿共五十五页哦一、一、CHF时心肌的功能和结构变化时心肌的功能和结

3、构变化 1 1、功能变化、功能变化 影响心功能的因素：影响心功能的因素：收缩性收缩性（Ca2+收缩性收缩性 ）前负荷前负荷（心室肌在舒张末期所承受的（心室肌在舒张末期所承受的 压力，即左室舒张末压）压力，即左室舒张末压）后负荷后负荷（泵血阻力）、（泵血阻力）、耗氧量耗氧量、心率心率 收缩功能障碍（心肌收缩性收缩功能障碍（心肌收缩性 ）舒张功能障碍舒张功能障碍（心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低）（心室舒张功能受限，不协调，心室的顺应性降低）血流动力学参数的变化（心输出量、射血分数、心脏指数、血流动力学参数的变化（心输出量、射血分数、心脏指数、心室压、心室压、dp/dtmax ；左、右室

4、舒张末压、右房压；左、右室舒张末压、右房压 ）.第四页，讲稿共五十五页哦2、结构变化结构变化 心肌细胞凋亡和心肌细胞凋亡和/或坏死（心肌细胞数量或坏死（心肌细胞数量 ）心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增心肌细胞外基质（胶原、纤连蛋白等）增 加，心肌组织纤维化加，心肌组织纤维化 心肌肥厚与心室重构（心肌重量心肌肥厚与心室重构（心肌重量 ，致形态，致形态 和功能改变）和功能改变）第五页，讲稿共五十五页哦二、二、CHF神经内分泌变化（神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化早期代偿，后期恶化）1、交感神经系统激活交感神经系统激活 NE浓度升高：胞内浓度升高：胞内Ca2+,心肌损伤心肌损伤 血管收缩（后负

5、荷血管收缩（后负荷 ）心率心率 （耗氧量（耗氧量 ）2、肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统（RAAS）激活激活 Ang浓度增高（循环与局部组织）：收缩血浓度增高（循环与局部组织）：收缩血 管、促管、促NE释放，促释放，促ET-1生成，生长因子表达，生成，生长因子表达，心肌肥厚、醛固酮分泌心肌肥厚、醛固酮分泌 3、精氨酸加压素增多：、精氨酸加压素增多：收缩血管收缩血管 第六页，讲稿共五十五页哦 4、内皮素增多：、内皮素增多：收缩血管，促生长致心室重构收缩血管，促生长致心室重构 5、肿瘤坏死因子（、肿瘤坏死因子（TNF-）增多）增多（巨噬细胞、（巨噬细胞、心肌细胞分泌）促进炎症反

6、应，负性肌力作用心肌细胞分泌）促进炎症反应，负性肌力作用 6、心房钠尿肽、心房钠尿肽、EDRF、PGI2：排钠利尿、扩张排钠利尿、扩张 血管血管（多为有益（多为有益）第七页，讲稿共五十五页哦三、三、三、三、受体信号转导变化受体信号转导变化受体信号转导变化受体信号转导变化1.1受体下调，密度受体下调，密度 2.1 1受体与受体与G G蛋白脱藕联，蛋白脱藕联，Gs 心脏对心脏对心脏对心脏对 受体激动药敏感性受体激动药敏感性受体激动药敏感性受体激动药敏感性 ，cAMPcAMP 阻断药治疗阻断药治疗CHF的依据的依据第八页，讲稿共五十五页哦四、四、CHF药物治疗的演变药物治疗的演变心肾模式（洋地黄和利

7、尿药，心肾模式（洋地黄和利尿药，4060年代）年代）心循环模式（强心，利尿心循环模式（强心，利尿+扩血管药，扩血管药，70 80年代）年代）神经内分泌综合调控模式神经内分泌综合调控模式 （受体阻断药，受体阻断药，ACE抑抑制药，制药，AT1拮抗药，醛固酮拮抗药，拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代年代）现代治疗目标现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量延长寿命，降低病死率和提高生活质量 第九页，讲稿共五十五页哦五、治疗五、治疗CHF药物的分类药物的分类 1、强心苷类：、强心苷类：地高辛地高辛等等 2、利尿药、利尿药 ：氢氯噻嗪、呋

8、塞米氢氯噻嗪、呋塞米 3、血管紧张素、血管紧张素转化酶抑制药：转化酶抑制药：卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利等等 4、血管紧张素、血管紧张素（AT1）受体拮抗药：）受体拮抗药：氯沙坦氯沙坦等等 5、血管扩张药：、血管扩张药：肼屈嗪、硝酸异山梨酯肼屈嗪、硝酸异山梨酯等等 6、受体阻断药受体阻断药 ：卡维地洛、普萘洛尔、美托洛尔卡维地洛、普萘洛尔、美托洛尔等等 7、钙拮抗剂、钙拮抗剂：氨氯地平氨氯地平等等 8、非强心苷类正性肌力药：、非强心苷类正性肌力药：米力农、维司力农米力农、维司力农等（磷酸二等（磷酸二 酯酶抑制药）酯酶抑制药）第十页，讲稿共五十五页哦第二节第二节 药物药物 强心苷类强心苷

9、类（Cardiac glycosides)来源于植物来源于植物 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 地高辛地高辛 毛花苷毛花苷-C 毒毛花苷毒毛花苷-K第十一页，讲稿共五十五页哦化学结构化学结构化学结构化学结构 强心苷强心苷=苷元苷元（配基）（配基）糖糖 甾核、不饱和内酯环甾核、不饱和内酯环 葡萄糖、稀有糖葡萄糖、稀有糖第十二页，讲稿共五十五页哦构效关系构效关系构效关系构效关系 1.苷元苷元：是强心苷作用的关键部位：是强心苷作用的关键部位：是强心苷作用的关键部位：是强心苷作用的关键部位 C3C3位位位位 羟基必与糖结合，若脱掉糖，转为羟基必与糖结合，若脱掉糖，转为羟基必与糖结合，若脱掉糖，转为羟基必与糖结合

10、，若脱掉糖，转为构型失效构型失效构型失效构型失效 C14C14位位位位 羟基（强心必需羟基（强心必需羟基（强心必需羟基（强心必需)C17C17位位位位 不饱和内酯环（打开，被饱和失效）不饱和内酯环（打开，被饱和失效）不饱和内酯环（打开，被饱和失效）不饱和内酯环（打开，被饱和失效）甾核上甾核上甾核上甾核上“OH”OH”数目影响药动学（数目影响药动学（数目影响药动学（数目影响药动学（OHOH多多多多 极性高）极性高）极性高）极性高）毒毛花苷毒毛花苷毒毛花苷毒毛花苷-K-K-K-K（4 4个个个个“OHOH”）速效、短效速效、短效速效、短效速效、短效 洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（

11、1 1 1 1个个个个“OH”OH”）慢效、长效慢效、长效慢效、长效慢效、长效 数目数目数目数目 作用加强作用加强作用加强作用加强 稀有糖稀有糖稀有糖稀有糖 维持久维持久维持久维持久 2.糖第十三页，讲稿共五十五页哦一、药理作用一、药理作用 (一）对心脏的作用一）对心脏的作用 1.1.正性肌力作用正性肌力作用（positive inotropic action)直接作用于心脏（在体、离体、体外培养直接作用于心脏（在体、离体、体外培养 细胞）细胞）收缩加强、敏捷收缩加强、敏捷表现：表现：心脏左室压力上升最大速（心脏左室压力上升最大速（dp/dtmax)心肌最大缩短速率心肌最大缩短速率(Vmax）

12、收缩速）收缩速 度加快（敏捷）度加快（敏捷）左室功能曲线左移、上升（见图）左室功能曲线左移、上升（见图）第十四页，讲稿共五十五页哦第十五页，讲稿共五十五页哦结果：结果：结果：结果：（1 1 1 1）衰心心输出量衰心心输出量衰心心输出量衰心心输出量衰心衰心衰心衰心衰心衰心 心收缩力心收缩力心收缩力心收缩力心收缩力心收缩力 COCOCO 交感强力交感强力交感强力交感强力交感强力交感强力 外阻外阻外阻外阻外阻外阻 恶性循环，恶性循环，恶性循环，恶性循环，恶性循环，恶性循环，COCOCO进一步减少进一步减少进一步减少进一步减少进一步减少进一步减少强心苷强心苷第十六页，讲稿共五十五页哦第十七页，讲稿共五

13、十五页哦第十八页，讲稿共五十五页哦（2 2）衰心工作效率）衰心工作效率 室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力室壁张力 T=PT=PT=P(室内压）室内压）室内压）室内压）室内压）室内压）R RR(心室半径）心室半径）心室半径）心室半径）心室半径）心室半径）心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力 每分射血时间每分射血时间每分射血时间每分射血时间每分射血时间每分射血时间 每博射血时间每博射血时间每博射血时间每博射血时间每博射血时间每博射血时间 心率心率心率心率心率心率 肾上腺素？肾上腺素？心肌耗氧因素心肌耗氧因素强心苷强心苷作作 功功 耗氧量耗氧量第十九页，讲稿共五十五页

14、哦强心苷作用机制强心苷作用机制抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶 正性肌力作用：正性肌力作用：酶活性部分抑制（约酶活性部分抑制（约20）Na Na-Ca2+交换交换 内内Ca2+（Ca2+内流、释放内流、释放)中毒机制中毒机制：酶活性抑制酶活性抑制 30%中毒中毒 （心律失常）（心律失常）细胞内失细胞内失K+最大复极电位最大复极电位 细胞内细胞内Ca2+堆积堆积 后除极与触发活动后除极与触发活动（治疗量）（治疗量）（过量）（过量）接近阈电位 自律性 0相除极速度、幅度 传导抑制第二十页，讲稿共五十五页哦第二十一页，讲稿共五十五页哦第二十二页，讲稿共五十五页哦第二十三页，讲稿共五十五页哦 2.对心

15、率的影响负性频率作用对心率的影响负性频率作用 舒张期延长，利于静脉回流舒张期延长，利于静脉回流 CO 冠脉血流灌注冠脉血流灌注 间接作用：衰心间接作用：衰心 搏出量搏出量()()CO()()交感交感N()()迷走迷走N()()直接作用：直接抑制窦弓压力感受器细胞直接作用：直接抑制窦弓压力感受器细胞NaNa+-K-K+-ATP-ATP酶酶 活性，恢复其敏感性活性，恢复其敏感性 HR3.对心肌电生理特性的影响对心肌电生理特性的影响 窦房结自律性（窦房结自律性（K+外流）、房室传导（外流）、房室传导（Ca2+内流）、内流）、心房心房ERP （K+外流）外流）迷走神经兴奋迷走神经兴奋 浦肯野纤维浦肯野

16、纤维抑抑Na+-K+-ATP酶酶 ,自律性自律性HR()第二十四页，讲稿共五十五页哦对心肌电生理的作用对心肌电生理的作用电生理特性电生理特性 窦房结窦房结 心房心房 房室结房室结 浦肯野纤维浦肯野纤维自律性自律性 降低降低 增高增高传导性传导性 减慢减慢有效不应期有效不应期 缩短缩短 缩短缩短第二十五页，讲稿共五十五页哦4.对心电图的影响对心电图的影响 治疗量：治疗量：T波压低，双相，倒置波压低，双相，倒置 ST-T波呈鱼钩状波呈鱼钩状 P-R间期延长间期延长（房室传导减慢）（房室传导减慢）Q-T间期缩短间期缩短（复极加快，浦肯（复极加快，浦肯 野纤维、心室肌野纤维、心室肌APD缩短）缩短）P

17、-P间期延长间期延长（心率（心率 ）中毒量：中毒量：各种心律失常各种心律失常第二十六页，讲稿共五十五页哦（二）对肾脏的作用二）对肾脏的作用 强心苷强心苷 CO 肾血流量肾血流量 Na+-K+-ATP酶酶 （肾小管细胞）（肾小管细胞）Na+重吸收重吸收 利尿利尿 抑制抑制RAASRAAS活性活性（三）（三）对血管的作用对血管的作用 正常人正常人收缩血管，外周阻力增加，局部血流减少，收缩血管，外周阻力增加，局部血流减少，心衰病人心衰病人强心苷抑制交感神经，外阻降低，局部强心苷抑制交感神经，外阻降低，局部 血流增加血流增加第二十七页，讲稿共五十五页哦二、体内过程二、体内过程 吸收率吸收率 起效起效

18、作用消作用消 半衰期半衰期 消除消除 肝肠循环肝肠循环 (%)时间时间 失时间失时间 方式方式 (%)洋地黄毒苷洋地黄毒苷 90-100 2-4h 3-10d 5-7d 肝为主肝为主 26 地高辛地高辛 60-85 1-2h 1-2d 33-36h 60-90%肾排肾排 毛花苷毛花苷C 20-30 10-30 1-1.5d 33h 90-100%少少 minmin毒毛花苷毒毛花苷K K 2-5 5-10 6h 19h 100%少少 min min 肾排肾排第二十八页，讲稿共五十五页哦三、临床应用三、临床应用 1.1.CHF：增加心输量，降低舒张末压与容积，改善血流增加心输量，降低舒张末压与容积

19、，改善血流 动力学，缓解症状（水肿、动力学，缓解症状（水肿、呼吸困难），提高呼吸困难），提高 生活质量。生活质量。伴高血压、瓣膜病、先天性心脏病疗伴高血压、瓣膜病、先天性心脏病疗效好效好 严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎严重二尖瓣狭窄及缩窄心包炎无效无效 贫血、甲亢、贫血、甲亢、VitB1缺乏、肺心病、心肌炎诱发缺乏、肺心病、心肌炎诱发 CHF较差较差 2.心律失常心律失常 心房颤动：心房颤动：减慢房室结传导，减慢心室率减慢房室结传导，减慢心室率 心房扑动：心房扑动：缩短心房肌缩短心房肌ERP，房扑，房扑 房颤房颤 心室率心室率 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速第二十九页，讲稿共五十五页哦四

20、、不良反应四、不良反应 1 1、胃肠道反应：、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛 2 2、神经系统：、神经系统：头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊 色视障碍（黄、绿视）色视障碍（黄、绿视）3 3、心脏毒性：、心脏毒性：室性早搏、房室结性、室性心动过室性早搏、房室结性、室性心动过 速、房室传导阻滞等速、房室传导阻滞等 胞内胞内Ca 2+后除极触发活动后除极触发活动 胞内胞内K+最大舒张电位最大舒张电位 自律性自律性 、传导、传导 心律失常心律失常 强心苷强心苷 抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶 第三十页，讲稿共五十五页哦中毒救治：中

21、毒救治：1.1.停药停药 2.2.血血K+应补应补K+（口服或静滴）（口服或静滴）3.3.心动过缓、传导阻滞心动过缓、传导阻滞（阿托品）（阿托品）4.4.苯妥英钠苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合）（阻止强心苷与受体结合）5.5.地高辛抗体地高辛抗体Fab片段片段（中和地高辛）（中和地高辛）第三十一页，讲稿共五十五页哦五、药物相互作用五、药物相互作用 1 1、奎尼丁奎尼丁提高地高辛血浓度提高地高辛血浓度 （组织置换）（组织置换）2 2、胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮 提高地高辛血浓度提高地高辛血浓度 3 3、苯妥英钠苯妥英钠 地高辛浓度地高辛浓度第三十二页，讲稿共五十五页哦

22、全效量法全效量法全效量法全效量法（洋地黄量、负荷量，即有（洋地黄量、负荷量，即有（洋地黄量、负荷量，即有（洋地黄量、负荷量，即有 效控制症状的足够剂量）效控制症状的足够剂量）效控制症状的足够剂量）效控制症状的足够剂量）适用于急、重症（少用，中毒率达适用于急、重症（少用，中毒率达适用于急、重症（少用，中毒率达适用于急、重症（少用，中毒率达适用于急、重症（少用，中毒率达适用于急、重症（少用，中毒率达202020）每日维持量给药方法每日维持量给药方法每日维持量给药方法每日维持量给药方法 地高辛地高辛地高辛地高辛 全效量全效量全效量全效量0.25mg tid20.25mg tid2 维持量维持量维持量

23、维持量 0.25mg 0.25mg /天天天天 每日维持量每日维持量每日维持量每日维持量 0.25mg 0.25mg /天天天天，6 67 7天达稳态浓度天达稳态浓度天达稳态浓度天达稳态浓度给药方法给药方法第三十三页，讲稿共五十五页哦第四节第四节 血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药 及血管紧张素及血管紧张素受体拮抗药受体拮抗药一、血管紧张素一、血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药（ACEI)卡托普利卡托普利（captopril）依那普利（依那普利（enalapril）西拉普利（西拉普利（cilazapril）贝拉普利（贝拉普利（benazapril）雷米普利（雷米普利（ramipril

24、）第三十四页，讲稿共五十五页哦血管紧张素原血管紧张素原 肾素肾素 Ang 缓激肽缓激肽 PGI2、NO ACE Ang 失活肽失活肽 舒血管舒血管 抗生长增殖抗生长增殖 收缩血管收缩血管 促促NE释放释放 促醛固酮分泌促醛固酮分泌 促促ET-1分泌分泌 促细胞增殖促细胞增殖ACE抑制剂抑制剂第三十五页，讲稿共五十五页哦第三十六页，讲稿共五十五页哦1 1、治疗、治疗CHF的作用机制的作用机制 ACEACE抑制药抑制药 抑制循环与局部组织抑制循环与局部组织ACE ACE Ang 缓激肽缓激肽扩张血管，降低前后负荷，扩张血管，降低前后负荷，CO扩张冠脉，增加冠脉供血，保护心肌，增加运动耐量扩张冠脉，

25、增加冠脉供血，保护心肌，增加运动耐量 肾血管阻力，肾血流量，肾小球滤过，肾血管阻力，肾血流量，肾小球滤过，尿量尿量减少醛固酮释放，减轻水钠潴留减少醛固酮释放，减轻水钠潴留减少减少NA释放和释放和ET-1分泌，保护心脏分泌，保护心脏抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆转重构肥厚抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆转重构肥厚第三十七页，讲稿共五十五页哦逆转重构肥厚的机制逆转重构肥厚的机制Ang增加心肌细胞内增加心肌细胞内DNA、RNA含量，增加蛋白合成含量，增加蛋白合成Ang Ang受体受体 激活多条信号转导途径激活多条信号转导途径Ang与与AT1 结合结合 激活激活PLC 三磷酸肌醇、二酰甘油三

26、磷酸肌醇、二酰甘油 细胞内细胞内Ca 2+激活激活C-fosxc-myc 促细胞生长促细胞生长激活酪氨酸蛋白激酶通路激活酪氨酸蛋白激酶通路 激活核内转录因子激活核内转录因子 促细胞生长促细胞生长激活丝裂原激活的蛋白激酶（激活丝裂原激活的蛋白激酶（MAPK）核蛋白核蛋白 磷酸化磷酸化 促细胞生长促细胞生长第三十八页，讲稿共五十五页哦2、临床应用广泛用于治疗临床应用广泛用于治疗CHF 改善血流动力学，改善左心室功能，改善血流动力学，改善左心室功能，提高运动耐力，逆转心肌重构肥厚，提高运动耐力，逆转心肌重构肥厚，改善生活质量，降低死亡率改善生活质量，降低死亡率 为治疗为治疗CHF的基础药物，与利尿药

27、、的基础药物，与利尿药、地高辛合用地高辛合用第三十九页，讲稿共五十五页哦二、血管紧张素二、血管紧张素二、血管紧张素二、血管紧张素受体受体受体受体（ATAT1 1）拮抗拮抗拮抗拮抗氯沙坦氯沙坦氯沙坦氯沙坦（losartanlosartan）缬沙坦（缬沙坦（缬沙坦（缬沙坦（valsavtanvalsavtan）厄贝沙坦（厄贝沙坦（厄贝沙坦（厄贝沙坦（irbesartanirbesartan）治疗治疗CHFCHF作用同作用同作用同作用同ACEACE抑制药抑制药 完全阻断完全阻断完全阻断完全阻断AngAng的作用（的作用（的作用（的作用（ACEACE和糜酶途径）和糜酶途径）和糜酶途径）和糜酶途径）对缓

28、激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿）对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿）对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿）对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿）第四十页，讲稿共五十五页哦第三节第三节第三节第三节 利尿药利尿药利尿药利尿药中效能：中效能：中效能：中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）噻嗪类（氢氯噻嗪、氯酞酮、吲达帕胺等）高效能：高效能：高效能：高效能：呋塞米、托拉塞米等呋塞米、托拉塞米等呋塞米、托拉塞米等呋塞米、托拉塞米等低效能：低效能：螺内酯、阿米洛利螺内酯、阿米洛利第四十一页，讲稿共五十五

29、页哦一、药理作用一、药理作用 水钠排泄水钠排泄 血容量血容量 前负荷前负荷利尿药利尿药 钠排泄钠排泄 胞内胞内Ca2+外围阻力外围阻力 后负荷后负荷 改善心功能，改善心功能，CO，缓解淤血症状，缓解淤血症状第四十二页，讲稿共五十五页哦二、临床应用二、临床应用 轻度轻度CHF单用噻嗪类单用噻嗪类 中度中度CHF袢利尿药或噻嗪类和袢利尿药或噻嗪类和 留钾利尿药合用留钾利尿药合用 重度重度CHF、慢性、慢性CHF的急性发作、的急性发作、急性肺水肿急性肺水肿呋塞米呋塞米第四十三页，讲稿共五十五页哦第六节第六节 受体阻断药受体阻断药美托洛尔美托洛尔（metoprolol）比素洛尔比素洛尔（bisopro

30、lol）卡维洛尔卡维洛尔（carvedilol）CHF 交感神经活性增高交感神经活性增高 心肌耗氧量，损伤心肌心肌耗氧量，损伤心肌 RAAS活性活性 受体下调（受体下调（肌浆网摄入肌浆网摄入Ca 2+，加剧，加剧 CHF舒张功能障碍）舒张功能障碍）第四十四页，讲稿共五十五页哦一、药理作用及机制一、药理作用及机制 1 1、阻断、阻断受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性 2 2、上调、上调受体受体恢复对儿茶酚胺的敏感性，促进恢复对儿茶酚胺的敏感性，促进 心肌舒缩功能的协调性心肌舒缩功能的协调性 3 3、抑、抑RAASRAAS和精氨酸加压素的作用，扩张血管，减轻和精氨酸加压素的作

31、用，扩张血管，减轻 水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量 4 4、减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注、减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌血流灌注 5 5、抗心率失常作用，降低、抗心率失常作用，降低CHF猝死的发生率猝死的发生率 6 6、卡维洛尔阻断、卡维洛尔阻断受体，降低受体，降低后负荷。后负荷。第四十五页，讲稿共五十五页哦二、临床应用二、临床应用负性肌力作用可能使负性肌力作用可能使CHF恶化（恶化（1975年前禁用）年前禁用）用途：用途：1.1.扩张型心肌病的扩张型心肌病的CHF 2.2.伴有高血压、心律失常、冠心病、心梗等伴有高血

32、压、心律失常、冠心病、心梗等 3.3.常规治疗无效者常规治疗无效者第四十六页，讲稿共五十五页哦应用注意应用注意 1.1.小剂量（大剂量可加重心衰）小剂量（大剂量可加重心衰）2.2.疗效发挥需疗效发挥需23月月 3.3.合用其他抗合用其他抗CHFCHF药（如利尿药、药（如利尿药、ACEI、强心苷等）、强心苷等）4.4.严重心动过缓、左室功能减退、房严重心动过缓、左室功能减退、房 室传导阻滞、低血压及支气管哮喘室传导阻滞、低血压及支气管哮喘 慎用或禁用。慎用或禁用。第四十七页，讲稿共五十五页哦第七节第七节 钙拮抗药钙拮抗药短效制剂：短效制剂：硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米

33、 致致CHF恶化，恶化，CHF者的病死率，不用者的病死率，不用长效制剂：长效制剂：氨氯地平氨氯地平 大规模研究仍在进行中大规模研究仍在进行中（可可能能与与 心心肌肌肥肥厚厚、抗抗AS、抗抗TNF-及及白白介介素素等等作作用有关）用有关）第四十八页，讲稿共五十五页哦第八节第八节 非苷类正性肌力强心药非苷类正性肌力强心药磷酸二酯酶抑制药磷酸二酯酶抑制药米力农米力农（milrinone）维司力农维司力农（vesnarinone）cAMP 正性肌力，扩血管正性肌力，扩血管 磷酸二酯酶（磷酸二酯酶（PDE）（）5AMP 米力农、维司力农米力农、维司力农维司力农维司力农还可促进还可促进Na+内流内流,增加

34、心肌收缩成分对增加心肌收缩成分对Ca2+敏感性；抑敏感性；抑K+通道延长通道延长APD Ca2量量第四十九页，讲稿共五十五页哦临床应用临床应用临床应用临床应用短期应用缓解症状短期应用缓解症状长期应用米力农长期应用米力农 病死率，维司力病死率，维司力 农尚待研究结果农尚待研究结果第五十页，讲稿共五十五页哦第五节第五节 血管扩张药血管扩张药 硝酸酯类硝酸酯类（释放（释放NO）肼屈嗪硝普钠肼屈嗪硝普钠（NO）哌唑嗪哌唑嗪（阻断（阻断 1 受体）受体）药理作用改善药理作用改善CHF的血流动力学；的血流动力学；扩张静脉扩张静脉 回心血量回心血量 ，降低前负荷，降低前负荷，缓解肺淤血症状缓解肺淤血症状 扩

35、张动脉扩张动脉 降低外阻，降低后负荷，降低外阻，降低后负荷，CO,改善组织缺血改善组织缺血第五十一页，讲稿共五十五页哦扩血管药治疗心衰依据扩血管药治疗心衰依据CHFCHF交感神经张力交感神经张力交感神经张力交感神经张力交感神经张力交感神经张力RAASRAASRAAS小动脉、小静脉僵硬度小动脉、小静脉僵硬度小动脉、小静脉僵硬度小动脉、小静脉僵硬度毛细血管阻力毛细血管阻力毛细血管阻力毛细血管阻力毛细血管阻力毛细血管阻力 （间质水肿）（间质水肿）（间质水肿）（间质水肿）（间质水肿）（间质水肿）血容量血容量血容量血容量 ，心排空不完全，左室舒张末期容积，心排空不完全，左室舒张末期容积，心排空不完全，左

36、室舒张末期容积，心排空不完全，左室舒张末期容积 前负荷前负荷前负荷前负荷后负荷后负荷第五十二页，讲稿共五十五页哦注意事项：注意事项：1 1、降压时反射性兴奋交感神经和激活、降压时反射性兴奋交感神经和激活 RAAS；不单用。；不单用。2 2、血压不宜过度降低，不超过、血压不宜过度降低，不超过10-1 15 mmHg。3 3、硝酸酯类耐药现象、硝酸酯类耐药现象 4 4、不作为第一线药，辅助性措施。、不作为第一线药，辅助性措施。第五十三页，讲稿共五十五页哦治疗治疗CHFCHF药物药物 强心苷强心苷强心苷强心苷 利尿药利尿药利尿药利尿药 ACEIACEI及及及及ATAT1 1受体拮抗药受体拮抗药受体拮抗药受体拮抗药 扩血管药扩血管药扩血管药扩血管药 受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药 钙拮抗药（长效类）钙拮抗药（长效类）钙拮抗药（长效类）钙拮抗药（长效类）PDEIPDEI（少（少（少（少用）用）用）用）第五十四页，讲稿共五十五页哦感感谢谢大大家家观观看看第五十五页，讲稿共五十五页哦