ICU营养支持新护士.pptx

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1、危危 重重 症症 与与 营营 养养 支支 持持能量补充原则概 念发 展目 的原 则途径选择原则营养支持营养支持营养支持营养支持危重症患者第1页/共71页常见常见ICUICU患者的类型及其代谢特点患者的类型及其代谢特点患患者者类类型型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭

2、代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)第2页/共71页营养不良在营养不良在ICUICU患者中常见患者中常见营养不良在ICU患者中的发生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。，并且与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as be

3、ing as high as 40%and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.第3页/共71页营养不良造成的危害营养不良造成的危害ICU患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗第4页/共71页营养支持概念发展营养支持概念发展现代：现代：代谢调理、免疫代谢调理、免疫功能调节，从结功能调节

4、，从结构支持向功能支构支持向功能支持发展，发挥持发展，发挥“药理学营养药理学营养”的的重要作用重要作用早期：早期：侧重于对热卡侧重于对热卡和多种基本营和多种基本营养素的补充养素的补充保护和改善保护和改善灌注与氧合灌注与氧合第5页/共71页ICUICU患者营养支持治疗的意义患者营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.第6页/共71页危重症患者营养支持的目的危重症患者营养支持的目的供给细胞代谢的能量和底物，维供给细胞代谢的能量和底物，维持组织器官

5、结构与功能持组织器官结构与功能通过营养素的药理作用调理代谢通过营养素的药理作用调理代谢紊乱紊乱调节免疫功能，增强机体抗病能调节免疫功能，增强机体抗病能力力影响疾病发展与转归影响疾病发展与转归影响疾病发展与转归影响疾病发展与转归改善潜在和已发生的改善潜在和已发生的改善潜在和已发生的改善潜在和已发生的 营养不良状态营养不良状态营养不良状态营养不良状态防治并发症防治并发症防治并发症防治并发症合理的营养支持，可减少净蛋白合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成的分解及增加合成第7页/共71页推荐意见推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（：重症病人的营养支持应尽早开始（B 级）级）延迟的营养支持

6、将导致重症病人迅速出现营养不良，延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正并难以为后期的营养治疗所纠正 危重症患者营养支持原则危重症患者营养支持原则危重病人处于应激状态危重病人处于应激状态基础代谢率可增加基础代谢率可增加50%-150%分解代谢旺盛分解代谢旺盛胰岛素分泌减少或相对胰岛素分泌减少或相对不足不足摄入不足摄入不足推荐意见推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（养不良，需要给予营养支持（C级）级）推荐意见推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力（损器

7、官的耐受能力（E级）级）在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机安全时机 严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施持很难有效实施 第8页/共71页危重病人能量补充原则危重病人能量补充原则“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等 营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营

8、养底物的代谢、利用能力在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害 推荐意见推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌：重症病人急性应激期营养支持应掌握握“允许性低热卡允许性低热卡”原则（原则（20-25kcal/kgday）；）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（的增加（30-35 kcal/kgday）第9页/共71页肠内营养支持肠内营养支持营养支持途径选择原则营养支持途径选择原则营养支持途径肠外营养支持肠外营养支持为主PN与感染性并发与感染性并发症的增加有关症的增加有关

9、早期早期EN，使感染，使感染性并发症的发生率性并发症的发生率降低，住院时间缩降低，住院时间缩短短 推荐意见推荐意见4：只要胃肠道解剖与：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（极采用肠内营养支持（B级）级）推荐意见推荐意见5：任何原因导致：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（肠内营养（PN，PNEN）第10页/共71页肠外营养支持肠外营养支持(Parenteral nutrition,PN)应用指征应用指征1胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠

10、道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制适用对象不能耐受肠内的重症患者肠内营养禁忌的重症患者第11页/共71页推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡（D级）胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition,PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能一旦病人胃肠道可以安全使

11、用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食肠外营养支持肠外营养支持(Parenteralnutrition,PN)应用指征应用指征1第12页/共71页肠外补充的主要营养素肠外补充的主要营养素碳水化合物脂肪乳剂 氨基酸/蛋白质 水、电解质的补充 微营养素的补充（维生素与微量元素）第13页/共71页碳碳 水水 化化 合合 物物推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整（C级）胰岛素抵抗和糖异生增强导致高胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点血糖是应激后糖代谢紊乱的特点PN时大量的补充葡萄糖加重血

12、糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险 过多热量与葡萄糖的补充，增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等 COPD患者脱机困难降低非蛋白质热量降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在萄糖：脂肪保持在60:4050:5060:4050:50，以及联，以及联合强化胰岛素治疗控合强化胰岛素治疗控制血糖水平，已成为制血糖水平，已成为重症病人营养支持的重症病人营养支持的重要策略之一重要策略之一 第14页/共71页脂脂 肪肪 乳乳 剂剂推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达1，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注（B级）关

13、于脂肪乳剂静脉输注要求，美国关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南指出：推荐指南指出：含脂肪的全营养含脂肪的全营养混合液应混合液应24小时内匀速输注小时内匀速输注高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少脂肪乳剂补充量应减少 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用才有进一步的节氮作用 第15页/共71页氨氨 基基 酸酸/蛋蛋 白白 质质推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮100-150kcal:1gN（B级）高龄及肾功能异常

14、者可参照血清BUN及BCr变化 第16页/共71页水、电解质的补充水、电解质的补充对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要 营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷CRRT时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质患者体液大量丢失时注意监测水电解质第17页/共71页维生素与微量元素维生素与微量元素 推荐意见5:维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量（B级）可添加VitC、VitE和-胡萝卜素等抗

15、氧化物质 第18页/共71页肠外营养支持途径肠外营养支持途径 推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级）1234营养液容量、营养液容量、浓度不高，浓度不高，和接受部分和接受部分肠外营养支肠外营养支持的病人，持的病人，可采取经外可采取经外周静脉途径周静脉途径 与多腔导管与多腔导管相比，单腔相比，单腔导管施行肠导管施行肠外营养，中外营养，中心静脉导管心静脉导管相关性感染相关性感染 和导管细菌和导管细菌定植的发生定植的发生率明显降低率明显降低导管连接部导管连接部位和穿刺部位和穿刺部位局部细菌位局部细菌定植是定植是CRBI最大最大的感染源的感染源 穿刺局部有穿刺局部有渗血时，建渗

16、血时，建议使用普通议使用普通纱布纱布第19页/共71页TPN并发症分类并发症分类置 管 并 发 症感 染 并 发 症代 谢 并 发 症脏 器 并 发 症第20页/共71页置管有关的并发症置管有关的并发症空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎、血栓形成和栓塞气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常第21页/共71页感染并发症感染并发症局部感染 容易发现，处理简单全身感染 过去或习惯称导管败血症，现称catheter-related sepsis（CRS），比较严重，应及时处理 第22页/共71页CRS相关知识相关知识诊断条件 TPN支持期间发生，无其他病因，突然发生发热

17、、寒战，拔管后症状减轻或消退。导管尖端和血培养结果一致。发生率为23%症状特点 发热伴寒战，T39，寒战1次/48h 未拔管时发热与寒战持续发作 拔出导管后812h消退 也有少数长时间低热处理 拔除导管 拔管前留取腔内血培养及外周血培养 留取导管头培养 必要时应用抗生素第23页/共71页代谢并发症代谢并发症糖 高血糖高糖高渗性非酮症性昏迷；低血糖氨基酸：血浆AA谱不平衡；高氨血症脂肪：必需脂肪酸缺乏症（EFAD）；肉毒碱缺乏；脂肪超载电解质：低钾、磷、镁血症等微量元素缺乏维生素缺乏第24页/共71页糖代谢紊乱糖代谢紊乱高糖血症高糖高渗性非酮症性昏迷（HHNC）正常人能耐受的葡萄糖量，经适应后可

18、增加至在疾病时，特别是有严重应激时，糖耐量下降，可能会出现高血糖，严重者发生HHNC预防措施在TPN前，检查有无糖尿病或胰腺手术葡萄糖供应必须有适应过程，逐步增加：一般从0.2-0.3g/kgh开始，不超过应激病人应减少葡萄糖负荷，不超过5mg/kgmin定期监测血糖、尿糖血糖（200mg），有感染、手术、创伤等应激时应该减少糖量，或加用胰岛素，或用脂肪供给部分热量第25页/共71页低血糖症在TPN开始后，由于输入外源性葡萄糖，内源性胰岛素分泌迅速增加，停输糖后6-24小时内胰岛素浓度逐渐下降，故TPN停止，血糖骤降，而胰岛素水平仍较高时，可发生低血糖表现多在停止TPN15-30分钟后可有口唇

19、、四肢麻木、后枕部头痛、大汗、皮肤湿冷、口渴、头晕、心率加快、血压下降、严重者可发生抽搐，中枢神经系统损伤，甚至死亡血糖明显降低预防住院病人应采用持续输入法，停止TPN，应逐渐减量，经周围静脉输液过渡糖代谢紊乱糖代谢紊乱第26页/共71页脏器并发症脏器并发症淤胆和肝胆功能异常肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）代谢性骨病免疫系统功能抑制第27页/共71页淤胆和肝胆功能异常淤胆和肝胆功能异常表现在TPN应用过程中，出现的AKP、GT、SGPT、胆红素增加，胆囊胀大，胆泥形成，胆囊炎症，结石等，TPN停止后这些表现可逐渐消退病因禁食营养液成分不适当；糖；脂肪；氨基酸；维生素等感染回肠疾病早产

20、及低出生体重其他，如血浆白蛋白低等治疗尽早终止TPN，设法开展EN药物：丁烷二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）手术：引流术/切除术第28页/共71页长达长达10年的外科年的外科ICU营养支持的研究营养支持的研究报告报告“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。内营养，这个重危

21、病人就有救了。”Mette M.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995Nutrition 13;1997(10):870-877第29页/共71页肠内营养支持（肠内营养支持（EN）肠内营养的实际作用应用指征和禁忌症肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养的管理及安全性评估第30页/共71页肠内营养的实际作用肠内营养的实际作用有效改善病人营养状态防治长期禁食所致的并发症淤胆和肝功能损害肠道粘膜萎缩感 染第31页/共71页肠内营养的优越内营养的优越性：“四屏障学说”机械

22、屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养张崇广,中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA第32页/共71页肠内营养应用指征肠内营养应用指征胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 多项临床研究得出肠外营养会增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养 第33页/共71页肠内营养应用指征肠内营养应用指征多项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率

23、和感染率，改善营养摄取，减少住院费用 通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养 推荐意见推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（始肠内营养（B级）级）第34页/共71页肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症E一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度肠内营养或口服饮食过度肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综

24、合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养第35页/共71页重症病人肠内营养实施时机重症病人肠内营养实施时机进入ICU24-48小时内血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓第36页/共71页肠内营养途径选择与营养管放置肠内营养途径选择与营养管放置鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ）术中胃/空肠造

25、口经肠瘘口第37页/共71页经鼻胃管途径经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人优点是简单、易行缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加 第38页/共71页经鼻空肠置管喂养经鼻空肠置管喂养优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高第39页/共71页经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症

26、病人 第40页/共71页经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人第41页/共71页经空肠营养经空肠营养推荐意见2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养 （B级）减少胃潴留、呕吐和误吸与肺炎的发生提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量第42页/共71页肠内营养途径选择肠内营养途径选择肠内营养途

27、径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠置管（置管（PEJ）经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口（造口（PEG）时间长于时间长于6周周第43页/共71页复尔凯家族：专业肠内营养输注系统复尔凯家族：专业肠内营养输注系统 第44页/共71页肠内营养的管理及安全性评估肠内营养的管理及安全性评估推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度 头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性 第45页/共71页肠内营养的管理及安全性评估肠内营养的管理及安全性评估推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期

28、监测胃内残留量（E级）经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度如果潴留量100ml增加输注速度20ml/hr如果残留量200ml，应降低输注速度第46页/共71页肠内营养的管理及安全性评估肠内营养的管理及安全性评估在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养第47页/共71页血糖控制与强化胰岛素治疗血糖控制与强化胰岛素治疗E理想的

29、目标血糖：理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/LE任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平，并应避免低血治疗，严格控制血糖水平，并应避免低血糖发生糖发生第48页/共71页ENEN并发症分类并发症分类胃胃 肠肠 道道 并并 发发 症症代代 谢谢 并并 发发 症症感感 染染 并并 发发 症症机机 械械 并并 发发 症症精精 神神 心心 理理 并并 发发 症症第49页/共71页胃肠道并发症：最常见胃肠道并发症：最常见恶心、呕吐、胃潴留：恶心、呕吐、胃潴留：10%-20%10%-20%腹泻：腹泻：10%-20%10%-20%腹胀、便秘腹胀、便

30、秘第50页/共71页恶心、呕吐、胃潴留恶心、呕吐、胃潴留A：与病人情况相关：胃排空功能障碍胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关：气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高胃潴留 温度过低C：与肠内营养输注相关：输注速度过快 推注 滴注失去控制第51页/共71页胃胃 潴潴 留留-A：定义：500ml生理盐水或纯化水快速鼻饲后，30min接胃肠减压，大于200ml则提示胃潴留-B：预防及处理 肠内营养患者抬高床头30-45 回抽胃内容物Q4-6h，大于250ml提示胃潴留，可应用促胃肠动力药，应避免不恰当终止EN 胃残留量500ml时，若没有

31、不耐受的其它表现，不应终止EN第52页/共71页腹腹 泻泻-A：与病人情况相关：胃潴留、胃肠道缺血、肠麻痹、乳糖不耐受 低蛋血症、脂肪酶不足、脂肪吸收 -B：与肠内营养制剂相关：脂肪比例高、高渗透压配方 温度过低 营养液污染-C：与EN输注速度相关：推注或输注速度过快-D：其它原因：病情及药物副作用 低蛋白血症 菌群失调腹泻定义：大便失禁腹泻定义：大便失禁大于大于4次次/日，水样便大于日，水样便大于300ml/日日第53页/共71页腹腹 泻泻 的的 处处 理理.进行EN时，遵循浓度容量、速度、温度递增原则.出现腹泻时减速至或暂停.注意无菌操作，做到现配现用.推荐乳糖不耐受的病人，应给予无乳糖配

32、方.采用经专用营养泵持续滴入的方式.避免引起腹泻的药物.纠正低蛋白血症.必要时给予止泻剂或微生态制剂 第54页/共71页腹腹胀胀、便便秘秘 A、脱水 B、粪块干结 C、肠麻痹、梗阻第55页/共71页脱 水非酮症性高糖、高渗性昏迷电解质、微量元素异常肝功能异常：转氨酶升高代代 谢谢 并并 发发 症症第56页/共71页感染并发症感染并发症吸入性肺炎吸入性肺炎定义-指在EN过程中，因呕吐误吸而突然发生呼吸道症状，甚至呼吸衰竭，有泡沫样痰，X线有肺下叶斑点状阴影；或在气管切开或插管的病人及精神异常的病人，可以无明显呕吐，但有呼吸急促、心率加快、X线上有肺部浸润影，停EN后症状消退肠道细菌逆向扩散可能是

33、另一个原因。插管抑制了咳嗽、纤毛运动等正常的肺部防卫机制，促进了鼻咽部分泌物的吸入第57页/共71页吸入性肺炎吸入性肺炎 一般发生率为1%左右；气管切开或插管病人可高达3%；也有报告ICU病人连用EN 3天以上,肺炎高达54%鼻胃管胃造口空肠造口鼻胃管鼻空肠管吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少病理改变：肺不张水肿、出血炎症细胞浸润气管粘膜脱落肉芽肿形成第58页/共71页吸入性肺炎吸入性肺炎预防：-床头抬高、半卧位、床倾斜30-重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注-应稀释开始，逐步适应-检查有无胃潴留表现第59页/共71页诊断依据：EN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留

34、EN时，突然发热，肺部X线片上有无法解释的浸润影 测定肺内分泌物中含糖量治疗：停止EN 吸除胃内容物 鼓励咳嗽 如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗 支持疗法，特别是机械通气 抗生素等吸入性肺炎吸入性肺炎第60页/共71页机械方面并发症机械方面并发症A：管腔堵塞、不通畅B：与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关 -鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染 -造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感染等 -气管食管瘘 -食管静脉曲张破裂出血第61页/共71页精神心理并发症精神心理并发症心理护理心理护理各种不适感饥 饿 感限 制 感悲 观 感第62页/共71页危重患者肠内营养决策

35、流程图危重患者肠内营养决策流程图肠内营养肠内营养无肠外营养肠外营养经口进食(能摄入80%以上的营养)是否有中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠道是否有功能？病人能经口进食吗？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否预消化配方预消化配方特殊疾病配方第63页/共71页总总 结结肠肠 内内 营营 养养A：肠内营养前监测：1.血糖、电解质 2.胃潴留B：肠内营养过程中监测：1.血糖：开始1h后监测，此后q2h，直至血糖控制在，则监测血糖q4h 2.腹部体征：腹胀、腹痛、肠鸣音 3.胃潴留：回抽胃内容物q4-6h，大于250ml提示胃潴留 4.腹泻：水样便大于300ml/天，大便失禁大

36、于4次/天 5.反流：气道内或口腔内吸出营养液样物质 6.白蛋白、甘油三酯、胆固醇第64页/共71页C：肠内营养开始时机 1.胃肠道功能正常者入ICU24h内开始 2.非肠道手术患者肠鸣音恢复后 3.急性胰腺炎腹部体征好转且鼻肠管到位后D：肠内营养前准备：1.确定鼻胃管或鼻肠管在位 2.床头抬高30-45E：治疗方案：1.正常肠内营养或禁食小于2d无胃潴留：50ml/h管饲 2.禁食大于2d无胃潴留：20ml/h开始管饲，可耐受者24h后增至40ml/h，直至目标热卡总总 结结肠肠 内内 营营 养养第65页/共71页F：并发症的处理 1.高血糖：胰岛素泵入控制 2.腹胀、胃潴留：大于250ml

37、，停止鼻饲，加用胃肠动力药，无胃潴留后，再次予20ml/h开始 3.腹泻：遵医嘱减速至20ml/h或暂停，给予止泻剂或微生态制剂 4.反流：确认胃管位置，暂停营养液并加用胃动力药G：护理注意事项 1.必须使用营养泵 2.鼻肠管饲养者，q2-4h温水40ml冲管，禁止饲入药物 3.鼻胃管饲养者，每班温水20ml冲管，药品需要研碎，饲入前后温水冲管 4.监测处理相关并发症 5.每8h准确记录营养液入量总总 结结肠肠 内内 营营 养养第66页/共71页总总 结结肠肠 外外 营营 养养A：肠外营养前监测：1.血糖、电解质 2.肝肾功能B：肠内营养过程中监测：1.血糖：开始1h后监测，此后q2h，直至血

38、糖控制在8mmol/L以下，则监测血糖q4h，目标血糖：2.肠道功能恢复情况：每日评估腹胀、肠鸣音、肛门排气情况 3.肝肾功能：q3d 4.导管相关性感染：导管置入处皮肤颜色、分泌物、血象、血培养第67页/共71页C：肠外营养开始时机：1.外科术后24h开始 2.急性胰腺炎循环稳定后尽早开始D：肠外营养前准备：1.深静脉置管：预计肠外营养大于1WE：治疗方案：1.卡文：肠内营养初期联合肠外营养、非肠道手术后 2.三升袋：胰腺炎早期、肠道手术后总总 结结肠肠 外外 营营 养养第68页/共71页F：并发症的处理 1.高血糖：静脉泵入胰岛素控制 2.淤胆：尝试肠内营养，减少肠外营养，加用保肝退黄药 3.导管相关性感染：血培养，拔除导管并做导管头培养G：护理注意事项：1.首选深静脉，短期营养（3d）可用外周静脉 2.单独专用静脉通路，输液器每日更换 3.监测处理相关并发症 4.每8h准确记录营养液入量总总 结结肠肠 外外 营营 养养第69页/共71页第70页/共71页感谢您的观看！第71页/共71页