癌痛三阶梯治疗及进展 (2)讲稿.ppt

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1、关于癌痛三阶梯治疗及进展(2)1 1第一页，讲稿共一百二十三页哦2 2癌症严重威胁着人类的健康和生命，全世界在癌症的防治和研究上花费了巨大的人力和物力，并已取得了很大进展。目前,我国每年新发癌症200万，死于癌症者160万。青岛市卫生局统计2007年本市癌症死亡率为168/10万。按800万人口计，每年癌亡13436人。第二页，讲稿共一百二十三页哦3 3尽管在某些发达国家已有50%癌症患者可获治愈，但另外50%癌症患者仍会死于癌症，在发展中国家80%癌症患者将死于癌症。这些患者主要的治疗是姑息治疗。近几十年来对癌症患者的姑息治疗取得了很大的进展，其要点是：缓解疼痛及其它造成痛苦的症状；珍惜生命

2、并把死亡看成一个正常的过程；对死亡过程既不延长也不促进；对患者全身心的关怀，给患者提供一个支持系统。第三页，讲稿共一百二十三页哦4 41997-1998年在全国31个省市肿瘤医院及综合医院的1555肿瘤病人调查中958例有疼痛,占61.6%。据世界卫生组织统计，新发癌症患者中30-50%伴有疼痛。60-90%的晚期癌症有不同程度的疼痛。李同度教授认为我国现有癌症260多万（不限于当年新发的），每天在忍受癌痛煎熬者有100万人以上。第四页，讲稿共一百二十三页哦5 5癌痛问题的严重性引起WHO的重视，因而将癌痛控制列为WHO癌症防治综合规划的四个重点之一。1982年制定了WHO癌痛三阶梯治疗方案，

3、又提出“到2000年让癌症病人不痛”的奋斗目标，经过多年的临床观察，总结这个方案的特点是方法简单，采用药物为数不多，价格不高，疗效很好。第五页，讲稿共一百二十三页哦6 6疼痛的定义：“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际的或潜在的组织损伤”。疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制，患者的精神、心理状态和社会、经济因素也会影响疼痛的程度。第六页，讲稿共一百二十三页哦7 7疼痛患者的生活质量明显低于无痛的癌症患者，表现为吃不好、睡不好、活动受限、心理痛苦、焦虑、抑郁，对前途失去希望，有自杀倾向等。有许多重度癌痛患者说“不如死了好”。第七页，讲稿共一百二十三

4、页哦8 8疼痛根据其发生的情况和持续时间可分为急性和慢性疼痛。急性痛有一明确的开始时间，持续时间较短。慢性痛指持续3个月以上，并由于心理因素使病情复杂化，较难控制。第八页，讲稿共一百二十三页哦9 9根据疼痛的生理机制可分为躯体、内脏和神经痛。躯体痛如骨转移和手术刀口痛。内脏痛为脏器受肿瘤浸润、压迫或牵引所致，定位不明确，表现为挤压痛、胀痛或牵拉痛。神经痛为肿瘤浸润神经所致，表现为烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性痛往往伴有感觉或运动障碍。第九页，讲稿共一百二十三页哦1010癌症疼痛约80%由癌症本身引起，如鼻咽癌的头痛、肾癌的腰痛。约10%与癌症治疗有关，如手术刀口痛，化疗后静脉(炎)痛。约8%与

5、癌症相关的如衰弱、便秘导致。还有的与癌症无关，如骨关节炎、糖尿病末梢神经痛等。第十页，讲稿共一百二十三页哦1111癌痛的评估癌痛的评估是癌痛处理的极为重要的第一步，由于癌痛是患者的主观感受，所以要相信患者的主诉，医生的讯问和家属的协助也很重要。临床上最常用的评估疼痛程度的方法为数字疼痛程度分级法(NRS)，从0至10数字，表示从无痛到最剧烈疼痛，0表示无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛。第十一页，讲稿共一百二十三页哦1212无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度中度中度重度重度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10NRS 评估方法评估方法第十二页，讲稿共一百二十三页哦

6、1313癌痛三阶梯的治疗方案1、“按阶梯”用药(by the ladder)：指止痛药物的选用根据疼痛程度由轻到重，选择由弱(一级)到强(二、三级)不同强度的止痛药。除非是中重度痛，一般首选(以阿司匹林为代表的)非阿片止痛药物这就是第一阶梯。如果达不到止痛效果则升高到第二阶梯，弱阿片止痛药物(以可待因为代表)加上非阿片类药物。第十三页，讲稿共一百二十三页哦1414如果仍不能控制疼痛则应升高到第三阶梯，用强阿片类药物(以吗啡为代表)可同时加用非阿片类药物。重度癌痛患者可直接用第三阶梯药物治疗，常用制剂有美施康定、奥施康定、芬太尼贴剂，这几种制剂止痛疗效相当。第十四页，讲稿共一百二十三页哦1515

7、传统的WHO癌痛阶梯治疗方案:吗啡吗啡芬太尼芬太尼氢吗啡酮氢吗啡酮美沙酮美沙酮左吗南左吗南羟考酮羟考酮辅助性药物辅助性药物可待因可待因扑热息痛扑热息痛奇曼丁奇曼丁(曲马多缓释片曲马多缓释片)辅助性镇痛药辅助性镇痛药Adapted from:World Health Organization.Cancer Pain Relief.1984.轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛阿司匹林阿司匹林扑热息痛扑热息痛NSAIDsNSAIDs辅助性药物辅助性药物第十五页，讲稿共一百二十三页哦16162、“按时”用药(by the clock)：止痛药应用有规律地按规定间隔时间给予，而不是等到患者

8、感到疼痛要求用药时才给予(PRN)。也就是下一次给药的时间应该在上一次药效尚未消失之时，这样保持疼痛持续缓解。约有10%的患者需适当缩短规定的给药间隔时间。第十六页，讲稿共一百二十三页哦1717根据药物释放的速度可分为三种：即释制剂，血药浓度可有效止痛35小时。缓释制剂，血药浓度可有效止痛较长。控释制剂，血药浓度可有效止痛1272小时。第十七页，讲稿共一百二十三页哦1818血药浓度控释制剂缓释制剂时间即释、缓释和控释制剂的时间一血药浓度的比较示意图1即释制剂即释制剂第十八页，讲稿共一百二十三页哦19193、口服给药：只要可能，应选用口服给药途径，可避免注射的不适及对医护人员的依赖，又减少了注射

9、阿片类药物的成瘾性。口服给药是最方便、有效的给药途径，只要可能应采取这种用法。若患者有吞咽困难，控制不住的呕吐或存在胃肠梗阻时,只可选择皮肤敷贴法及塞肛法。舌下给药常用于爆发痛的处理。第十九页，讲稿共一百二十三页哦20204、个体化给药：对阿片类药物的敏感度，个体间差异很大，所以没有标准剂量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。能使疼痛得到满意的缓解，毒副作用又不大的剂量就是理想的剂量。如美施康定的剂量可从10mg PO Q12H，一直滴定到满意地止痛的剂量。第二十页，讲稿共一百二十三页哦2121据报道国内用的最大剂量为540mg PO Q12H，即每日剂量达到1000mg以上，国外

10、个别癌痛患者一天静脉用吗啡量达70克以上，当然这在全世界也是罕见的情况，举这个例子说明吗啡无极量。然而我们在应用时应该谨慎。第二十一页，讲稿共一百二十三页哦22225、注意具体细节：对用阿片类止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和毒副作用，并及时采取必要措施。(1)、临床实践证明只要遵照上述原则，选用正确的药物，正确的剂量，正确的间隔时间和正确的用药途径，90%以上的癌痛可满意控制。第二十二页，讲稿共一百二十三页哦2323(2)、重度癌痛可以阿片类药物,非阿片类止痛药及辅助药三种联用，疗效会更好，如神经痛可加用皮质激素或卡马西平等，有焦虑症状的患者可加用安定类药。有抑郁症状的患者可加

11、用阿米替林或百优解等抗抑郁药。第二十三页，讲稿共一百二十三页哦2424(3)、控制癌痛的标准a、用药后癌痛以数字分级法疼痛强度评价应该3，最好达到0。达到无痛睡眠，无痛休息，无痛活动。b、24小时中爆发性痛(需药物解救)次数3次。c、强阿片类制剂滴定应在几天内完成。第二十四页，讲稿共一百二十三页哦2525阿片类副作用的防治便秘：发生率80-100%，预防胜于治疗。预防：1、多饮水，无论渴不渴,每日最好饮水8杯(每杯250ml)。2、食用高纤维食品如水果、新鲜绿叶蔬菜等，玉米、糙米、全麦粉、地瓜等。3、乳酸菌、双歧杆菌、多酶片、大豆低聚糖等有助消化及排便。第二十五页，讲稿共一百二十三页哦2626

12、4、适当运动，腹部按摩，培养定时排便良好习惯。5、交替使用少量缓泻剂如番泻叶、芦荟、石腊油、便塞停、酚酞等。治疗：1、使用治疗量口服泻药，开塞露注入直肠。2、灌肠。如多日未大便、灌肠无效时，只能以手指挖出肛门口“羊屎蛋”状的粪块。第二十六页，讲稿共一百二十三页哦2727阿片类副作的防治（2）恶心、呕吐：发生率30%50%。往往45天后自己会减轻。预防：1、饮食宜清淡，不可过饱，可少食多餐。2、服用胃复安，西沙必利等止吐及促胃肠动力药。治疗：1、调整胃复安等药物用法及剂量。2、注射胃复安等。3、调换阿片类药物品种或调整剂量。第二十七页，讲稿共一百二十三页哦2828阿片类副作用的防治（3）镇静、嗜

13、睡、意识模糊：发生率约30%。预防：1、初次剂量不宜过大，尤其对老人及重危病人。2、开始用药时逐步增加剂量。治疗：1、有的癌痛病人已多日未能睡好，用药后连续睡12天，只要没有呼吸抑制，不必急于处理，一般35天便可产生耐受性，嗜睡等症状自会减轻。第二十八页，讲稿共一百二十三页哦29292、对持续性明显意识模糊者可减少阿片类药物剂量。3、停服或更换同时服用的其他影响精神药物（如氯丙嗪等）。4、有些患者要换用另一种阿片类止痛药。5、加用中枢神经兴奋剂如咖啡因、浓茶等。第二十九页，讲稿共一百二十三页哦3030阿片类副作用的防治（4）呼吸抑制：这是阿片类最严重的副作用，然而疼痛是阿片类药物中枢抑制作用的

14、生理拮抗因素。在口服和皮肤敷贴治疗癌痛时，很少发生呼吸抑制。预防：1、初次剂量不宜过大，逐步增加剂量。第三十页，讲稿共一百二十三页哦31312、在初次使用吗啡或加大剂量时，医务人员及家属应密切观察病情，有无呼吸浅弱、次数减少、针状瞳孔等症状。治疗：1、停止给予吗啡类药物，如敷贴多瑞吉应揭除。2、静注纳络酮0.4mg+10mlNS,以后用纳络酮0.8mg溶于250mlNS中静滴，调控速度使之改善呼吸又不拮抗止痛作用。第三十一页，讲稿共一百二十三页哦3232阿片类副作用的防治（5）尿潴留：发生率低于5%。治疗：1、诱导自行排尿流水诱导。2、温水冲会阴部。3、膀胱区按摩或针炙疗法。4、导尿。5、老年

15、男性合并前列腺肥大者可试用哈乐0.2mgPo.qd。第三十二页，讲稿共一百二十三页哦3333有关阿片类应用的几个问题1、WHO认为一个国家的医用吗啡消耗量反映该国癌症疼痛控制的水平，自1982年WHO推广癌痛三阶梯止痛方案以来，全世界吗啡的应用大幅度增长。我国在1990年以前广泛使用杜冷丁治疗癌痛。第三十三页，讲稿共一百二十三页哦34341990年WHO三阶梯止痛方案介绍入中国确立了口服吗啡治疗癌痛首选用药地位。1993年以前我国吗啡年消耗量最多仅二十几公斤。2002年我国医用吗啡已增加到240公斤，在这中间美施康定起了很大作用.第三十四页，讲稿共一百二十三页哦35352、应该重视我国医用吗啡

16、消耗量仍不足，2000年发达国家医用吗啡人均消耗22.28mg，发展中国家人均消耗10.38mg，而我国人均仅为0.13mg，说明我国癌痛控制不足。原因：“吗啡恐惧”症存在，怕“成瘾”。医务人员、患者、家属、医疗行政、医疗保险部门对癌痛的知识了解不够，措施不得力。患者经济条件制约第三十五页，讲稿共一百二十三页哦36363、癌痛病人使用阿片类止痛罕见“成瘾”我国是全世界唯一因鸦片而起战争的国家，国人对阿片深恶痛绝。近年来吸毒现象沉渣泛起，人们对此惊惕性很高。实际上阿片有两重性，若用于吸毒是极坏的东西；若用于治疗癌痛则是极好的药物。第三十六页，讲稿共一百二十三页哦3737阿片类药物长期使用可以产生

17、耐药性、身体依赖性和精神依赖性三种表现，有人把三者混为一谈，统称为成瘾是不科学的。耐药性是指长期重复用药时效果降低，只有增加剂量才能维持原来的止痛效果。身体依赖性是指病人停药后出现的烦躁不安、的哈欠、寒战、失眠等戒断症状。上述两种表现为正常的药理学反应，不是“成瘾”。第三十七页，讲稿共一百二十三页哦3838“成瘾”在医学上称为“精神依赖”，是一种行为表现，指渴望用药而不顾一切地获取药物。吸毒是成瘾的结果。Porter报告在11882例癌痛患者使用吗啡治疗，仅发生4例“成瘾”。Perry等报告10000例吗啡治疗患者未发生一例成瘾。第三十八页，讲稿共一百二十三页哦3939因此，因为怕癌痛患者成瘾

18、而不敢给予吗啡，或不敢给予足够剂量的吗啡让癌痛病人在疼痛中煎熬是非常不恰当的。许多癌症骨转移的患者，经放射治疗数天后，吗啡的剂量即可减低，并有部分患者自动停止服用吗啡，说明吗啡未产生“成瘾”作用。第三十九页，讲稿共一百二十三页哦4040癌痛治疗的进展（1）止痛观念的根本转变，2000年悉尼会议提出“疼痛态为人类的第五大生命特征”。过去认为人类具有体温、脉搏、呼吸和血压为四大生命特征，现在增加了是否疼痛这第五大特征。患者有权要求自己无痛，医生有责任使自己的患者无痛，这是患者应当享有的基本人权。政府有责任为癌痛治疗提供法律支持及药品保障。第四十页，讲稿共一百二十三页哦4141我国多年来强调以个人意

19、志战胜病痛的观念，现在还有不少地区对癌痛治疗缺乏必要的重视，不少癌症患者仍处于癌痛的煎熬中。刘端祺教授认为这种现象的原因是“当地领导和医务人员在观念上的落后”。第四十一页，讲稿共一百二十三页哦4242癌痛治疗的进展（2）对癌痛评估及止痛用药滴定是一个过程。癌痛患者的疼痛程度，随病情及治疗而时常变化，医生应及时评估患者疼痛程度并不断调整止痛药的剂量，切不可在一次评估及用药后就撒手不管。有的病人反映“服药后疼痛轻多了，但是夜里还要痛醒几次”说明止痛药不足。第四十二页，讲稿共一百二十三页哦4343应区分癌痛与患者的心理痛苦是两回事，止痛药只能控制疼痛，不应为了治疗患者心理痛苦（抑郁、售虑等）无限制的

20、增加止痛药的剂量，对心理痛苦应针对具体情况进行处理。第四十三页，讲稿共一百二十三页哦4444癌痛治疗的进展（3）重视第1周的剂量滴定由于不同的癌痛病人所需要的阿片类药物的个体差异很大，所以要争取在较短的时间（不超过一周，愈短愈好）内滴定（调整）适当止痛的剂量。欧美推荐以4小时一次即释吗啡做剂量滴定方式。刘淑俊教授以即释与控制吗啡分别滴定了27及30名患者，显示达疼痛缓解时间分别为3天及7天，而疗效无区别，因而尚需积累更多的材料方可制订出规范。第四十四页，讲稿共一百二十三页哦4545少数病人在剂量滴定后，每单位时间（如美施康定、奥施康定12小时）按此剂量应用即可满意地控制疼痛，多数病人在病程中需

21、要进一步调整剂量，如果止痛不满意可按目前治疗剂量的3050%增加剂量，直到达到满意的止痛效果。第四十五页，讲稿共一百二十三页哦4646癌痛治疗的进展（4）以睡眠质量作为衡量止痛效果的标准，理想的止痛应使患者有足够的睡眠，保证患者能按时入睡且在睡眠中不致痛醒，这与清醒时让患者止痛一样重要。最理想的癌痛治疗应该认病人达到“三无”境界：无痛睡眠、无痛休息和无痛活动。也就是恢复了较高的生活质量。第四十六页，讲稿共一百二十三页哦4747癌痛的治疗的进展（5）对阿片类“成瘾”的新认识a、我国目前还没有因为癌痛三阶梯治疗产生“成瘾”的确切报告。b、疼痛本身是对阿片类药物最强的拮抗因素，癌痛患者大脑优势兴奋灶

22、是疼痛，患者对止痛有强烈要求，可能压倒那种对阿片类“飘”的享受性心理需求。第四十七页，讲稿共一百二十三页哦4848c、三阶梯治疗避免了患者瞬间血药浓度高峰的形成，达不到出现心理依赖性（成瘾）所需要的浓度。d、我国的麻醉药品管理制度，严格的药物管理有效地控制了药物的外流。第四十八页，讲稿共一百二十三页哦4949癌痛治疗的进展（6）重视爆发痛爆发痛是癌痛的一个特点，它是在持续性疼痛（可能已被药物控制）的基础上一种突然爆发性剧痛，发作时病人痛不欲生，并给病人造成极大的心理压力。有的心理学家称之为“疼痛危象”。第四十九页，讲稿共一百二十三页哦5050在爆发痛发作时可给予强痛定或吗啡皮下注射，也可口服即

23、释吗啡，舌下含化“芬太尼棒糖”等。如果发作次数频繁，应适当增加控释制剂剂量。第五十页，讲稿共一百二十三页哦5151癌痛治疗的进展（7）“第二阶梯”的淡化经过多年的临床实践，将强阿片类药物（控释制剂）用于第二阶梯中度癌痛患者，只是在剂量比重度癌痛患者小一些，同样取得很好的止痛效果。奥施康定（羟考酮）的控释片被明确规定可同时用于中重度疼痛。第五十一页，讲稿共一百二十三页哦5252癌痛治疗的进展（8）杜冷丁用量逐渐减少由于历史原因，我国是杜冷丁的生产和使用大国，很多杜冷丁被用于癌痛，杜冷丁确有一定的止痛作用，且价格便宜，但是长期应用有较大毒性，如震颤、抽搐、肌阵挛、癫痫等，对肾功能也有损害，极易产生

24、耐药及药物依赖，各国均严格限制使用。我国杜冷丁治疗癌痛的用药比例已从80年代的60%-80%逐渐下降到24%左右。天津已规定“不准使用麻卡购买杜冷丁治疗癌痛”，在全国起了示范作用。第五十二页，讲稿共一百二十三页哦5353 2001各省杜冷丁销售份额63.28%26.61%5.35%CNCM提供第五十三页，讲稿共一百二十三页哦5454美施康定美施康定硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片第五十四页，讲稿共一百二十三页哦5555美施康定-重度癌痛首选用药吗啡是重度癌痛首选用药吗啡是重度癌痛首选用药硫酸吗啡是全球广泛应用硫酸吗啡是全球广泛应用,成熟的口服吗啡成熟的口服吗啡制剂制剂口服给药是癌痛治疗的首选给药途

25、径口服给药是癌痛治疗的首选给药途径美施康定美施康定(硫酸吗啡控释片硫酸吗啡控释片)采用采用Contin专利专利控释技术制成控释技术制成美施康定是完全符合美施康定是完全符合WHO癌症三阶梯止痛癌症三阶梯止痛原则的药物原则的药物美施康定完全符合癌痛的治疗目标美施康定完全符合癌痛的治疗目标第五十五页，讲稿共一百二十三页哦5656美施康定给药方法(遵循TIME原则):初始剂量的确定:由疼痛程度、年龄和服镇痛药史决定,一般从1030mg每12小时一次开始若疼痛无缓解,则剂量按3050%递增,直到疼痛完全缓解若经放化疗后,疼痛缓解,则剂量按照3050%递减整个治疗期间,随时进行剂量调整,直到疼痛彻底缓解第

26、五十六页，讲稿共一百二十三页哦5757奥施康定 盐酸羟考酮控释片第五十七页，讲稿共一百二十三页哦5858奥施康定:治疗中重度疼痛的一线用药独特的双相释放技术:38%即释药物,62%控释药物.双相释放,1小时内快速起效,尽早控制疼痛;药效持续12小时,显著提高睡眠质量无天花板效应,疼痛加重时可增加剂量,无需增加服药次数或换药2-3次服药后即可达到稳态浓度,剂量滴定快速简单,服用更方便有些副作用更少,无药物蓄积,长期服用更安全第五十八页，讲稿共一百二十三页哦5959奥施康定奥施康定 (盐酸羟考酮控释片盐酸羟考酮控释片)于世英于世英缓解中至重度慢性癌性缓解中至重度慢性癌性疼痛上市后临床研究的重要启示

27、疼痛上市后临床研究的重要启示 第五十九页，讲稿共一百二十三页哦6060背景背景此次大规模上市后临床试验，验证奥施康定：此次大规模上市后临床试验，验证奥施康定：治疗中至重度慢性疼痛的疗效治疗中至重度慢性疼痛的疗效奥施康定疗效方面的独特优势奥施康定疗效方面的独特优势1h内快速起效，内快速起效，12h持续强效，同时满足快速镇痛与持续强效，同时满足快速镇痛与持续镇痛的双重需要持续镇痛的双重需要对各种性质的疼痛均有效对各种性质的疼痛均有效奥施康定治疗中至重度癌痛安全性奥施康定治疗中至重度癌痛安全性镇痛同时，提高患者的生活质量镇痛同时，提高患者的生活质量第六十页，讲稿共一百二十三页哦6161目的目的评评价

28、奥施康定价奥施康定 缓缓解中、重度癌性疼痛：解中、重度癌性疼痛：有效性起效时间对疼痛控制的持续时间达剂量滴定稳态所需时间对各种性质疼痛的有效性扩扩大大样样本量及本量及长长期用期用药药的安全性的安全性对对疼痛患者生活疼痛患者生活质质量的影响量的影响 第六十一页，讲稿共一百二十三页哦6262研究方法研究方法-1方法：方法：大样本、大样本、多中心、开放性、自身多中心、开放性、自身对对照照 研究研究研究起止研究起止时间时间：20062006年年4 4月月20072007年年3 3月月参加参加单单位：位：104104家医院家医院参加医院分布第六十二页，讲稿共一百二十三页哦6363研究方法研究方法-2观观

29、察察时间时间：2 28 8周周符合入符合入组标组标准的患者，准的患者，处处方奥施康定方奥施康定 在随在随访访和治和治疗结疗结束束时时，记录记录各各项项指指标标第六十三页，讲稿共一百二十三页哦6464入组标准入组标准中度、重度癌性疼痛（中度、重度癌性疼痛（VASVAS评评分分 4 4分）分）患者年患者年龄龄大于大于1818岁岁能与医生能与医生进进行交流行交流第六十四页，讲稿共一百二十三页哦6565排除标准排除标准孕孕妇妇和哺乳和哺乳妇妇女女有阿片有阿片类药类药物物滥滥用史用史对羟对羟考考酮酮或其他任何或其他任何辅辅料料过过敏敏合并合并严严重疾病重疾病缺氧性呼吸抑制、缺氧性呼吸抑制、颅脑损伤颅脑损

30、伤、麻痹性、麻痹性肠肠梗阻、急腹症、胃排空延梗阻、急腹症、胃排空延迟迟、慢性、慢性组组塞性呼吸疾病、塞性呼吸疾病、肺源性心肺源性心脏脏病、病、慢性支气管哮喘、慢性支气管哮喘、高碳酸血症、高碳酸血症、中重度肝功能异常、重度中重度肝功能异常、重度肾肾功能不全（肌苷清除功能不全（肌苷清除率率1010毫升毫升/分分钟钟）、）、严严重慢性便秘、同重慢性便秘、同时时服用服用单单胺氧化胺氧化酶酶抑制抑制剂剂、停用停用单单胺氧化胺氧化酶酶抑制抑制剂剂210mg2550第六十七页，讲稿共一百二十三页哦6868合并用药合并用药尽量避免合用镇痛物尽量避免合用镇痛物必要时，可用必要时，可用NSAIDs、抗抑郁药等、抗

31、抑郁药等同时，应处方预防不良反应的药物同时，应处方预防不良反应的药物对于胃肠道不良反应，可处方对于胃肠道不良反应，可处方5-HT受体受体阻断剂，合并用药都必须记录阻断剂，合并用药都必须记录 第六十八页，讲稿共一百二十三页哦6969评价指标评价指标疼痛程度疼痛程度起效起效时间时间306060分钟分钟治治疗疗效果效果 减分率减分率75%75%为显效；为显效；50%-74%50%-74%有效；有效；25%-49%25%-49%部分有效；部分有效；25%25%为无效为无效生活生活质质量量药药物安全性物安全性第六十九页，讲稿共一百二十三页哦7070疼痛评分方法疼痛评分方法“数字数字疼痛疼痛评评分分”（N

32、RS)NRS)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛无痛 剧痛剧痛 13为轻微疼痛；为轻微疼痛；46为中度疼痛；为中度疼痛；710为重度疼痛为重度疼痛第七十页，讲稿共一百二十三页哦7171生活质量评分生活质量评分食欲食欲精神精神睡眠睡眠疲乏疲乏日常生活日常生活家庭理解与配合家庭理解与配合第七十一页，讲稿共一百二十三页哦7272数据处理及统计分析方法数据处理及统计分析方法应应用用SASSAS软软件双人双份件双人双份录录入入经经比比较较确确认认无无误误后后锁锁定数据定数据库库应应用用SPSS13.SPSS13.0 0统计统计分析意向性治分析意向

33、性治疗疗集集计计量量资资料用均数和料用均数和标标准差描述准差描述计计数数资资料用料用频频数和百分率描述数和百分率描述p p值值小于或等于小于或等于0.050.05认为认为有有统计统计学意学意义义第七十二页，讲稿共一百二十三页哦7373数据收集及处理情况数据收集及处理情况实际实际入入组组19031903例例剔除剔除7878例例疗疗效分析效分析18241824例例安全性分析安全性分析18251825例例第七十三页，讲稿共一百二十三页哦7474各中心剔除病例具体情况各中心剔除病例具体情况剔除病例分布剔除共剔除共78例例原因：年龄原因：年龄18岁岁 9例例 年龄记录缺失年龄记录缺失 45例例 基线基线

34、VAS评分评分4 10例例 基线基线VAS评分记录缺失评分记录缺失 14例例第七十四页，讲稿共一百二十三页哦7575研究结果研究结果第七十五页，讲稿共一百二十三页哦7676一般资料一般资料第七十六页，讲稿共一百二十三页哦7777性别分布性别分布 本试验组患者共有本试验组患者共有1825例例男性男性1122例，女性例，女性702例；男：女例；男：女1.6 第七十七页，讲稿共一百二十三页哦7878年龄分布年龄分布平均年龄：平均年龄：55.812.9岁岁(19102岁岁)以以 5160岁的患者居多岁的患者居多 第七十八页，讲稿共一百二十三页哦7979治疗方式治疗方式 住院病人占住院病人占65%65%

35、第七十九页，讲稿共一百二十三页哦8080肿瘤种类分布肿瘤种类分布 肺癌最多（35.2%）其次是胃癌（9.8%）和肝胆管癌（8.2%）第八十页，讲稿共一百二十三页哦8181疼痛性质疼痛性质内脏痛最多其次是骨转移痛和神经病理性疼痛第八十一页，讲稿共一百二十三页哦8282疼痛部位疼痛部位胸部胸部/腹部为最多腹部为最多其次背部其次背部/脊椎部疼痛脊椎部疼痛第八十二页，讲稿共一百二十三页哦8383治疗前应用镇痛药情况治疗前应用镇痛药情况59.5%的中至重度癌痛患者首选的奥施康定的中至重度癌痛患者首选的奥施康定其中其中12.7%的中重度疼痛患者使用过一阶梯镇痛药的中重度疼痛患者使用过一阶梯镇痛药另另46.

36、8%的中重度疼痛患者未用过镇痛药的中重度疼痛患者未用过镇痛药40.5%是从其它镇痛药物转换而来是从其它镇痛药物转换而来第八十三页，讲稿共一百二十三页哦8484疼痛程度分布疼痛程度分布18251825例患者：中度疼痛例患者：中度疼痛671671例，重度疼痛例，重度疼痛11531153例例第八十四页，讲稿共一百二十三页哦8585基线疼痛评分基线疼痛评分不同人群XSD范围总体 1825例6.91.4410中度疼痛 671例5.30.746重度疼痛 1153例7.80.8710重度癌痛占重度癌痛占63%第八十五页，讲稿共一百二十三页哦8686应用奥施康定应用奥施康定 治疗治疗情况情况 第八十六页，讲稿

37、共一百二十三页哦8787治疗天数治疗天数平均治疗天数：平均治疗天数：41.516.541.516.5天天 奥施康定奥施康定 治疗治疗54.1%54.1%患者患者4242天，天，69.1%69.1%患者患者2828天天 第八十七页，讲稿共一百二十三页哦8888平均日剂量平均日剂量38.841.7mg/d（5mg499.3mg/d）30.934.4mg/d43.344.8mg/d第八十八页，讲稿共一百二十三页哦8989平均日剂量分布平均日剂量分布1825例患者的平均日剂量为38.641.3mg（5mg499.3mg）55.2%30mg,75.1%40mg,86.8%60mg第八十九页，讲稿共一百二

38、十三页哦9090日剂量日剂量200mg的患者分析的患者分析平均日剂量平均日剂量 200mg 的患者用药分析发现：的患者用药分析发现：注：一共有注：一共有27例（例（1.5%），），中度疼痛中度疼痛7（1.0）；）；重度疼痛重度疼痛20（1.7）该组患者入组前均正在用较高剂量的阿片类镇痛药该组患者入组前均正在用较高剂量的阿片类镇痛药剂量滴定后剂量滴定后1-3周内达到周内达到200mg以上日剂量，似无耐受以上日剂量，似无耐受迹象，这些病人中：迹象，这些病人中：70%以上患者入组使用奥施康定的起始剂量为以上患者入组使用奥施康定的起始剂量为80-100mg，30%起始剂量起始剂量50-60mg第九十页

39、，讲稿共一百二十三页哦9191用药剂量的相关因素用药剂量的相关因素奥施康定平均日剂量与以下因素作相关分析：奥施康定平均日剂量与以下因素作相关分析：疼痛程度：与疼痛程度：与治疗前疼痛程度呈正相关治疗前疼痛程度呈正相关，即，即治疗前疼痛程度越严重，日剂量越大治疗前疼痛程度越严重，日剂量越大疼痛性质：复杂疼痛性质（疼痛性质大于一种）的患疼痛性质：复杂疼痛性质（疼痛性质大于一种）的患者剂量要高于单一疼痛性质患者者剂量要高于单一疼痛性质患者既往止痛治疗：既往止痛治疗：入组前用镇痛药物的患者的奥施康定用量高于未曾用镇痛药的患者与年龄、性别无相关关系与年龄、性别无相关关系第九十一页，讲稿共一百二十三页哦92

40、92疗效分析疗效分析第九十二页，讲稿共一百二十三页哦9393VAS疼痛评分变化疼痛评分变化 显显著著缓缓解中重度疼痛解中重度疼痛 （P0.01P0.01）*符号秩和检验，与基线VAS疼痛评分比较，P0.01 第九十三页，讲稿共一百二十三页哦9494NRS疼痛评分变化疼痛评分变化显著降低中重度疼痛患者的显著降低中重度疼痛患者的VASVAS评分评分第九十四页，讲稿共一百二十三页哦9595中、重度患者有效率中、重度患者有效率对重度癌痛的总体有效率高于中度疼痛的总体有效率对重度癌痛的总体有效率高于中度疼痛的总体有效率对中、重度疼痛有效率在第一周即达到对中、重度疼痛有效率在第一周即达到75.1中度疼痛有

41、效率受统计方法中度疼痛有效率受统计方法影响，明显低于重度疼痛有影响，明显低于重度疼痛有效率效率第九十五页，讲稿共一百二十三页哦9696治疗中重度癌痛总体有效率治疗中重度癌痛总体有效率第一周有效率第一周有效率75.1%75.1%第二周以后有效率第二周以后有效率8484，第八周有效率，第八周有效率90%90%总有效率=显效率+有效率 第九十六页，讲稿共一百二十三页哦9797首次用药起效时间首次用药起效时间 89.1%89.1%患者首次用药起效时间在患者首次用药起效时间在6060分钟以内分钟以内第九十七页，讲稿共一百二十三页哦9898中重度患者的首次用药起效时间中重度患者的首次用药起效时间首次用药起

42、效时间在首次用药起效时间在60分钟以内的：分钟以内的：重度疼痛患者比例重度疼痛患者比例90.9%;90.9%;中度疼痛患者比例中度疼痛患者比例86%86%第九十八页，讲稿共一百二十三页哦9999疼痛缓解持续时间疼痛缓解持续时间 疼痛缓解时间长达疼痛缓解时间长达1212小时的患者比例逐渐增加，第小时的患者比例逐渐增加，第8 8周达周达85.2%85.2%第九十九页，讲稿共一百二十三页哦100100疼痛缓解持续时间疼痛缓解持续时间 接受奥施康定接受奥施康定治疗后疼痛评分在治疗后疼痛评分在3分以下（疼痛达满意控制）分以下（疼痛达满意控制）的患者疼痛缓解持的患者疼痛缓解持续时间达续时间达12小时的比例

43、均在小时的比例均在84.8%以上，最高达以上，最高达89.9%第一百页，讲稿共一百二十三页哦101101剂量滴定达稳态所需时间剂量滴定达稳态所需时间 41.3%41.3%的患者第一天即可达到剂量滴定稳态的患者第一天即可达到剂量滴定稳态79.179.1的患者的患者2 2天以内达到剂量滴定稳态天以内达到剂量滴定稳态第一百零一页，讲稿共一百二十三页哦102102达剂量滴定稳态所需时间达剂量滴定稳态所需时间 第一天达到第一天达到剂剂量滴定量滴定稳态稳态患者比例：患者比例：中度疼痛患者中度疼痛患者48.4%48.4%；重度疼痛患者；重度疼痛患者37.2%37.2%第二天内达第二天内达剂剂量滴定量滴定稳态

44、稳态患者比例：中度疼痛患者：患者比例：中度疼痛患者：82.7%82.7%；重度疼痛患者：；重度疼痛患者：77.1%77.1%第一百零二页，讲稿共一百二十三页哦103103不同肿瘤类型患者疼痛治疗有效率不同肿瘤类型患者疼痛治疗有效率奥施康定奥施康定 对于各种癌症引起的疼痛均有较好的疗效对于各种癌症引起的疼痛均有较好的疗效，特别是对于骨软骨组织肿瘤、混合瘤以及泌尿生殖系统肿瘤引起的疼痛特别是对于骨软骨组织肿瘤、混合瘤以及泌尿生殖系统肿瘤引起的疼痛 第一百零三页，讲稿共一百二十三页哦104104不同疼痛性质的患者有效率不同疼痛性质的患者有效率奥施康定奥施康定 对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，

45、末次疗效有对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（，高于总体人群的有效率（90.2%）*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛 第一百零四页，讲稿共一百二十三页哦105105生活质量评分变化生活质量评分变化接受奥施康定接受奥施康定治疗前后，生活质量评分显著提高，治疗前后，生活质量评分显著提高，特别是在治疗第一周特别是在治疗第一周第一百零五页，讲稿共一百二十三页哦106106末次治疗后生活质量评分变化末次治疗后生活质量评分变化奥施康定奥施康定 多方面、显著改善癌性疼痛患者的生活质量多方面、显著改

46、善癌性疼痛患者的生活质量*非参数检验，与基线评分比较，P0.01第一百零六页，讲稿共一百二十三页哦107107治疗依从性治疗依从性 入组入组1825例例 49.3%完成八周观察完成八周观察99.8%的患者完成两周观察的患者完成两周观察 0.2%0.2%观察时间不足两周观察时间不足两周 奥施康定治疗中、奥施康定治疗中、重度患者的依从性重度患者的依从性好好第一百零七页，讲稿共一百二十三页哦108108治疗中止原因分析治疗中止原因分析中止原因以疼痛缓解和出院最多中止原因以疼痛缓解和出院最多第一百零八页，讲稿共一百二十三页哦112112药物安全性药物安全性第一百一十二页，讲稿共一百二十三页哦11311

47、3不良反应发生率不良反应发生率 不良反不良反应发应发生率随治生率随治疗时间疗时间延延长长逐逐渐渐减少减少第一百一十三页，讲稿共一百二十三页哦114114不良反应分布不良反应分布便秘便秘发发生率最高（生率最高（发发生率最高：生率最高：15%15%）其次是其次是恶恶心、呕吐心、呕吐、头晕头晕无呼吸抑制及无呼吸抑制及“成成瘾瘾”的的发发生生第一百一十四页，讲稿共一百二十三页哦115115总结总结-1本研究中近本研究中近60%中重度癌痛患者首选奥施康定中重度癌痛患者首选奥施康定奥施康定治疗中至重度癌性疼痛有显效奥施康定治疗中至重度癌性疼痛有显效用药第一周内，中重度疼痛患者的评分均降至用药第一周内，中重

48、度疼痛患者的评分均降至3分以下，达到满分以下，达到满意镇痛意镇痛疼痛缓解率可达：疼痛缓解率可达：90%对各种性质疼痛（躯体痛，内脏痛和神经病理性疼痛）均有对各种性质疼痛（躯体痛，内脏痛和神经病理性疼痛）均有较好疗效，特别是对神经病理性疼痛有效率高于平均水平，较好疗效，特别是对神经病理性疼痛有效率高于平均水平，可达可达92%第一百一十五页，讲稿共一百二十三页哦116116总结总结-2奥施康定的独特优势得到验证：奥施康定的独特优势得到验证：89%患者初次用奥施康定患者初次用奥施康定,在在1小时内快速起效小时内快速起效85.2%患者应用奥施康定可以持续强效患者应用奥施康定可以持续强效12小时小时79

49、%的病人用奥施康定在的病人用奥施康定在2天内达剂量滴定稳态，疼痛得到天内达剂量滴定稳态，疼痛得到满意控制，剂量滴定方便快捷满意控制，剂量滴定方便快捷第一百一十六页，讲稿共一百二十三页哦117117总结总结-3奥施康定不良反应少，且随时间减少，安全性高奥施康定不良反应少，且随时间减少，安全性高本研究最常见不良反应是便秘，最高发生率是本研究最常见不良反应是便秘，最高发生率是15%无呼吸抑制及无呼吸抑制及“成瘾成瘾”发生发生随着用药时间延长，显著减少合并用药的患者人数，特别是减少胃随着用药时间延长，显著减少合并用药的患者人数，特别是减少胃肠道合并用药肠道合并用药病人顺应性好病人顺应性好奥施康定在有效

50、镇痛的同时，可以全面改善患者的生活质量奥施康定在有效镇痛的同时，可以全面改善患者的生活质量第一百一十七页，讲稿共一百二十三页哦118118结论结论18251825例大样本例大样本评评价奥施康定价奥施康定 缓缓解中、重度癌痛：解中、重度癌痛：起效起效时间时间89%89%首次用首次用药药在在6060分分钟钟内起效内起效对对疼痛控制的持疼痛控制的持续时间续时间：85.2%85.2%持持续续12h 12h 达达剂剂量滴定量滴定稳态稳态所需所需时间时间：79.179.1首次用首次用药药2 2天内天内用用药药安全性：安全性：可接受可接受,可防治可防治对对疼痛患者生活疼痛患者生活质质量的影响量的影响:显显著