室性心动过速的治疗.ppt

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1、室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗 期前收缩型室速期前收缩型室速特发性室性心动过速特发性室性心动过速加速性室性心律加速性室性心律尖端扭转型室速尖端扭转型室速儿茶酚胺相关性室速儿茶酚胺相关性室速期前收缩型室速（恶性）的治疗期前收缩型室速（恶性）的治疗 病因：病因：心源性、心源性、药物毒副作用、药物毒副作用、电解质紊乱、电解质紊乱、酸碱失衡酸碱失衡 期前收缩型室速（恶性）的治疗期前收缩型室速（恶性）的治疗 治疗原则：治疗原则：1 1、无血流动力学障碍者，首选、无血流动力学障碍者，首选药物复律药物复律2 2、有血流动力学障碍者，首选、有血流动力学障碍者，首选体外直流电击复律体外直流电击复律 期前收

2、缩型室速（恶性）的治疗期前收缩型室速（恶性）的治疗 药物复律：药物复律：(1)(1)利多卡因利多卡因：首选药物：首选药物 12mg/(kg12mg/(kg次次)，用用5%10%5%10%葡萄糖液葡萄糖液101020mL20mL稀释后缓慢静脉注射；稀释后缓慢静脉注射；先快后慢，复律后即刻停药；先快后慢，复律后即刻停药；无效无效l0minl0min后可重复使用，总量不超过后可重复使用，总量不超过5mg/kg5mg/kg；室速纠正后以室速纠正后以202030g/(kgmin)30g/(kgmin)静滴维持。静滴维持。期前收缩型室速（恶性）的治疗期前收缩型室速（恶性）的治疗 药物复律：药物复律：(2)

3、(2)普罗帕酮普罗帕酮：一线用药：一线用药 12mg/(kg12mg/(kg次次)，婴婴幼幼儿儿0 05 5lmglmg/(kg/(kg次次)，稀释后缓慢静脉注射；，稀释后缓慢静脉注射；先快后慢，复律后即刻停药；先快后慢，复律后即刻停药；无效，可于无效，可于20min20min后重复使用，不超过后重复使用，不超过3 3次；次；复律后以复律后以5 5l0g/(kgmin)l0g/(kgmin)，静脉滴注维持。静脉滴注维持。期前收缩型室速（恶性）的治疗期前收缩型室速（恶性）的治疗 药物复律：药物复律：(3)(3)胺碘酮胺碘酮：二线用药：二线用药 用用5 5葡萄糖液稀释，每次先用葡萄糖液稀释，每次先

4、用2.5mg/kg2.5mg/kg；无无效效，5min5min后后可可加加用用1 12mg/kg2mg/kg，总总量量不不超超过过6mg/kg6mg/kg；复复律律后后用用101015 15 g/(kgmin)g/(kgmin)静静脉脉滴滴注注维维持持1-1-3 3天；天；继续口服继续口服10mg/(kgd)10mg/(kgd)两两周后减半量。周后减半量。主要用于心肌炎、心肌病所致室速。主要用于心肌炎、心肌病所致室速。期前收缩型室速（恶性）的治疗期前收缩型室速（恶性）的治疗 药物复律：药物复律：(4)(4)苯妥英钠苯妥英钠：2 2 4mg/kg4mg/kg ，生生 理理 盐盐 水水 稀稀 释释

5、 缓缓 慢慢 静静 脉脉 注注 射射，一次量不超过一次量不超过150mg150mg；可重复使用可重复使用2 23 3次，并可静脉滴注维持；次，并可静脉滴注维持；本品碱性强，不可溢出静脉外；本品碱性强，不可溢出静脉外；主要用于洋地黄中毒所致室速。主要用于洋地黄中毒所致室速。可选用不同类型药物复律，若继续失败，则用电击复律。可选用不同类型药物复律，若继续失败，则用电击复律。期前收缩型室速（恶性）的治疗期前收缩型室速（恶性）的治疗 电击复律：电击复律：剂量：剂量：0.5-10.5-1瓦秒瓦秒/公斤公斤/次次,1-2,1-2次，间隔次，间隔2-32-3分钟重复分钟重复 新生儿新生儿5-105-10瓦秒

6、瓦秒 最大量最大量2020瓦秒瓦秒 婴儿婴儿10-2010-20瓦秒瓦秒 5050瓦秒瓦秒 儿童儿童20-5020-50瓦秒瓦秒 100100瓦秒瓦秒有血流动力学障碍者，首选体外直流电击复律有血流动力学障碍者，首选体外直流电击复律 位置：位置：位置：位置：背左肩胛区背左肩胛区背左肩胛区背左肩胛区/心前区心前区心前区心前区 胸骨右缘胸骨右缘胸骨右缘胸骨右缘1-21-21-21-2肋间肋间肋间肋间/左锁骨中线剑突水平左锁骨中线剑突水平左锁骨中线剑突水平左锁骨中线剑突水平 期前收缩型室速（恶性）的治疗期前收缩型室速（恶性）的治疗 禁忌：禁忌：1.1.洋地黄中毒或已达洋地黄饱和量的患者洋地黄中毒或已达

7、洋地黄饱和量的患者 2.2.电解质紊乱电解质紊乱期前收缩型室速（恶性）的治疗期前收缩型室速（恶性）的治疗 其他其他 ：(1)(1)对对于于电电解解质质紊紊乱乱或或酸酸碱碱失失衡衡所所致致室室速速者者先先纠纠正正(2)(2)对对于于心心脏脏肿肿瘤瘤或或先先心心病病引引起起者者应应尽尽早早手手术术治治疗疗(3)(3)洋洋地地黄黄中中毒毒所所致致室室速速者者停停用用洋洋地地黄黄类类药药，如如有有低低血血钾钾，予予静静脉脉滴滴注注0.3%0.3%氯氯化化钾钾，并并静静脉脉注注射射利利多多卡卡因因或或苯苯妥妥英英钠钠。急急性性洋洋地地黄黄中中毒毒伴伴有有高高血血钾钾及及严严重重中中枢枢神神经经系系统统症

8、症状状者者，采采用用地地高高辛辛特特异异抗抗体体治治疗。疗。期前收缩型室速（恶性）的治疗期前收缩型室速（恶性）的治疗 提示：提示：1 1、室室性性心心动动过过速速复复律律后后，可可用用复复律律药药静静脉脉滴滴注注预预防立即复发；防立即复发；2 2、对对于于慢慢性性心心脏脏疾疾患患所所致致室室速速，选选择择有有效效药药物物口口服维持，以预防复发；服维持，以预防复发；3 3、对对于于肥肥厚厚型型心心肌肌病病则则用用普普萘萘洛洛尔尔0.1mg/0.1mg/(kgd)(kgd)或维拉帕米或维拉帕米0.5mg/(kgd)0.5mg/(kgd)维持；维持；4 4、对对于于顽顽固固室室速速，行行射射频频消消

9、融融根根治治术术，植植入入抗抗心律失常起搏器或自动除颤器。心律失常起搏器或自动除颤器。特发性室性心动过速的治疗特发性室性心动过速的治疗 分型分型 ：左心型：左心型：V1的的QRS呈右束支阻滞电轴左偏呈右束支阻滞电轴左偏右心型：右心型：V1的的QRS呈左束支阻滞电右轴偏呈左束支阻滞电右轴偏 终止发作治疗终止发作治疗 ：左心型左心型:维维拉拉帕帕米米每每次次0.10.2mg/kg缓缓慢慢静静注注,无无效效可可于于15min后重复后重复1次。次。普普罗罗帕帕酮酮12mg(kg次次)静静脉脉注注射射。自自行行口口服服普普罗罗帕帕酮酮(57mg/kg)，半半小小时时后后部部分分可可复复律律，无无效可静脉

10、用药。效可静脉用药。注注：心心动动过过速速发发作作终终止止后后应应予予维维拉拉帕帕米米或或心心律律平平口口服维持数日防止反复发作。服维持数日防止反复发作。可用同步可用同步直流电复律直流电复律。特发性室性心动过速的治疗特发性室性心动过速的治疗 右心型右心型:艾斯洛尔艾斯洛尔首选首选剂量剂量:负荷量负荷量:0.5 mg/kg.mg/kg.次次,维持量维持量20-40 20-40 g/(kgmin)g/(kgmin)刺激迷走神经刺激迷走神经腺苷腺苷6-24mg/ATP快速静推快速静推余同左心型治疗余同左心型治疗几乎所有的抗心律失常药均有一定效果。几乎所有的抗心律失常药均有一定效果。特发性室性心动过速

11、的治疗特发性室性心动过速的治疗 预防发作治疗预防发作治疗 ：反反复复发发作作者者(3次次/年年)可可用用普普罗罗帕帕酮酮、维维拉拉帕帕米米或或普普萘萘洛洛尔尔口口服服预预防防发发作作，先先用用治治疗疗量量后后用用维维持持量量，疗程以疗程以68个月为宜；个月为宜；偶发者，不必用抗心律失常药预防发作。偶发者，不必用抗心律失常药预防发作。特发性室性心动过速的治疗特发性室性心动过速的治疗 根治治疗根治治疗 ：对于反复发作且药物预防发作无效者，可采用对于反复发作且药物预防发作无效者，可采用射频消融射频消融根治。根治。特发性室性心动过速的治疗特发性室性心动过速的治疗 加速性室性心律加速性室性心律的治疗的治

12、疗 其其不不引引起起血血流流动动力力学学改改变变，可可不不用用抗抗心心律律失失常常药药治治疗，以临床随诊为主。疗，以临床随诊为主。对对于于有有基基础础疾疾病病者者，以以治治疗疗基基础础疾疾病病为为主主，对对于于无无基础疾病者，基础疾病者，尖端扭转型室速尖端扭转型室速的治疗的治疗(危急危急)(一一)获得性长获得性长Q-T间期综合征并尖端扭转型室速间期综合征并尖端扭转型室速1纠正或解除病因纠正或解除病因2提高基础心率：提高基础心率：(1)异丙肾上腺素：首选药异丙肾上腺素：首选药 机制机制:提高基本心率，使心室复极一致，缩短提高基本心率，使心室复极一致，缩短Q-T间期。间期。剂量剂量:0.060.1

13、g/(kgmim)(28g/min)持续静脉滴注，先小持续静脉滴注，先小 剂量后大剂量，使心室率在剂量后大剂量，使心室率在90110次次min。(2)阿托品阿托品:机制机制:提高心室率，提高心室率，剂量剂量:静脉注射每次静脉注射每次0.03mg/kg，每半小时每半小时1次。次。尖端扭转型室速尖端扭转型室速的治疗的治疗(危急危急)3 3 补钾治疗：补钾治疗：补钾治疗：补钾治疗：(不论有无低血钾，均可补钾治疗不论有无低血钾，均可补钾治疗不论有无低血钾，均可补钾治疗不论有无低血钾，均可补钾治疗)静注静注静注静注0.3%0.3%氯化钾，甚至可达氯化钾，甚至可达氯化钾，甚至可达氯化钾，甚至可达0.5%0

14、.5%，总量，总量，总量，总量7575100mg/(kgd)100mg/(kgd)机制机制机制机制:体内钾镁离子与心肌复极密切相关，低钾镁可使心电图上体内钾镁离子与心肌复极密切相关，低钾镁可使心电图上体内钾镁离子与心肌复极密切相关，低钾镁可使心电图上体内钾镁离子与心肌复极密切相关，低钾镁可使心电图上出现出现出现出现Q-TQ-T间期延长，间期延长，间期延长，间期延长，U U波明显，此为诱发波明显，此为诱发波明显，此为诱发波明显，此为诱发TDPTDP的基础。的基础。的基础。的基础。端扭转型室速端扭转型室速的治疗的治疗(危急危急)4 补镁治疗：补镁治疗：25%硫酸镁，硫酸镁，0.2mL/kg，浓度浓

15、度1%机制可能与下列几方面有关机制可能与下列几方面有关(1)镁是钙离子天然拮抗剂，可能对早期后除极有抑制作用。镁是钙离子天然拮抗剂，可能对早期后除极有抑制作用。(2)镁镁与与体体内内300多多种种酶酶活活性性有有关关，机机体体缺缺乏乏镁镁时时，可可导导致致这这些些镁镁，尤尤其其是是与与ATP有有关关酶酶的的功功能能不不足足。如如细细胞胞膜膜的的钠钠钾钾ATP酶酶功功能能不不足足，使使钾钾离离子子不不能能进进入入细细胞胞内内，钠钠离离子子不不能能释释放出细胞外，从而诱发放出细胞外，从而诱发TDP的发生。的发生。(3)镁离子可抑制交感神经节，减低心肌应激性，对消除异位镁离子可抑制交感神经节，减低心

16、肌应激性，对消除异位心律有作用。心律有作用。注：静脉滴注镁剂可引起血压降低注：静脉滴注镁剂可引起血压降低 尖端扭转型室速尖端扭转型室速的治疗的治疗(危急危急)55利利多多卡卡因因：对对TDP的的疗疗效效评评价价不不一一，利利多多卡卡因因对对缺缺血血性性心心肌肌有有延延长长复复极极作作用用，对对房房室室传传导导阻阻滞滞、病病态态窦窦房房结结综综合合征征以及基础心率缓慢者不宜使用。以及基础心率缓慢者不宜使用。6 维维拉拉帕帕米米：不不宜宜作作第第一一线线药药物物。剂剂量量0.10.2mg/kg，稀稀释后缓慢静脉注射，一次量不超过释后缓慢静脉注射，一次量不超过5mg。机机制制不不清清抑抑制制心心肌肌

17、细细胞胞膜膜钙钙离离子子内内流流而而抑抑制制早早期期后后除除极极的的发发生生；非非竞竞争争性性地地降降低低交交感感神神经经和和增增加加迷迷走走神神经经张张力力的作用，的作用，7 直直流流电电击击复复律律：对对TDP的的疗疗效效不不定定。低低血血钾钾、严严重重心心脏脏传导阻滞、药物中毒情况下慎用。传导阻滞、药物中毒情况下慎用。尖端扭转型室速尖端扭转型室速的治疗的治疗(危急危急)(二二)先天性长先天性长Q-T间期综合征并尖端扭转型室速间期综合征并尖端扭转型室速1避免剧烈运动。避免剧烈运动。2避避免免使使用用交交感感神神经经类类药药物物和和肾肾上上腺腺素素类类药药物物。但但有有作作者者认认为为先先天

18、天性性者者同同时时存存在在心心动动过过缓缓依依赖赖和和肾肾上上腺腺素素依依赖赖，并并有有报报道道应用异丙肾上腺素有效，但需慎用。应用异丙肾上腺素有效，但需慎用。3 受受体体阻阻滞滞剂剂为为首首选选药药物物，普普萘萘洛洛尔尔0.050.15mg/kg，稀稀释释后缓慢静脉注射，一次量不超过后缓慢静脉注射，一次量不超过3mg。4苯妥英钠使苯妥英钠使Q-T间期缩短，对控制尖端扭转型室速可能有效。间期缩短，对控制尖端扭转型室速可能有效。5对顽固性发作者，安装起搏器或手术治疗。对顽固性发作者，安装起搏器或手术治疗。儿茶酚胺相关性室速儿茶酚胺相关性室速特点：特点：特点：特点：运动或情绪紧张时诱发运动或情绪紧

19、张时诱发运动或情绪紧张时诱发运动或情绪紧张时诱发 持续时间大多为几秒钟，少数为几分钟持续时间大多为几秒钟，少数为几分钟持续时间大多为几秒钟，少数为几分钟持续时间大多为几秒钟，少数为几分钟 几乎全部能自行转律几乎全部能自行转律几乎全部能自行转律几乎全部能自行转律 治疗主要是预防晕厥和室性心动过速的发生治疗主要是预防晕厥和室性心动过速的发生治疗主要是预防晕厥和室性心动过速的发生治疗主要是预防晕厥和室性心动过速的发生治疗：治疗：治疗：治疗：1 1、受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂是首选，从小剂量开始，逐渐增加是首选，从小剂量开始，逐渐增加是首选，从小剂量开始，逐渐增加是首选，从小剂量开始，逐渐增加 达到足够剂量，将运动心率控制在达到足够剂量，将运动心率控制在达到足够剂量，将运动心率控制在达到足够剂量，将运动心率控制在130130次次次次/min/min以下以下以下以下 2 2、普罗帕酮、维拉帕米、氟卡尼普罗帕酮、维拉帕米、氟卡尼普罗帕酮、维拉帕米、氟卡尼普罗帕酮、维拉帕米、氟卡尼亦有一定效果。亦有一定效果。亦有一定效果。亦有一定效果。谢谢!