神经相关性癌痛的治疗.ppt

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1、神经相关性癌痛的治神经相关性癌痛的治疗疗1现在学习的是第1页，共28页神经根性痛神经根性痛根性神经痛根性神经痛(radicular neuralgia)是由于脊神经根特别是背根神是由于脊神经根特别是背根神经节经节(dorsal root ganglion，DRG)受到某种伤害性刺激而引起受到某种伤害性刺激而引起的疼痛的疼痛 最常见的伤害性刺激是机械压迫、炎性刺激、神经损伤最常见的伤害性刺激是机械压迫、炎性刺激、神经损伤2现在学习的是第2页，共28页神经根性痛的机制神经根性痛的机制神经根组织水肿和纤维变性是神经根失功能的重要病理形态学神经根组织水肿和纤维变性是神经根失功能的重要病理形态学基础基础

2、神经根痛与神经根传导特性的损害神经根痛与神经根传导特性的损害-神经的完整性破坏神经的完整性破坏神经根营养障碍神经根营养障碍神经根组织受压导致的神经根纤维结构破坏、神经根营养障碍、神神经根组织受压导致的神经根纤维结构破坏、神经根营养障碍、神经内水肿形成和轴浆运输障碍是神经根痛的重要病理生理学过程经内水肿形成和轴浆运输障碍是神经根痛的重要病理生理学过程3现在学习的是第3页，共28页神经病理性痛神经病理性痛(neuropathic pain)是指中枢神经系统和周围神经系统原发性疾病或功能障碍而引是指中枢神经系统和周围神经系统原发性疾病或功能障碍而引起的疼痛综合征起的疼痛综合征它是一个包含多种类型疼痛

3、的临床群体它是一个包含多种类型疼痛的临床群体,其发病机制相当复杂其发病机制相当复杂,临临床表现具有一定特色床表现具有一定特色,可累及神经系统的许多部位可累及神经系统的许多部位如周围神经损伤如周围神经损伤(糖尿病周围神经病变、带状疱疹后神经病变、创伤糖尿病周围神经病变、带状疱疹后神经病变、创伤导致的周围神经损伤、遗传代谢性疾病等导致的周围神经损伤、遗传代谢性疾病等)中枢神经损伤中枢神经损伤(中风、脊髓损伤、多发性硬化等中风、脊髓损伤、多发性硬化等)都可导致不同类型都可导致不同类型的神经病理性痛的神经病理性痛4现在学习的是第4页，共28页神经病理性痛的临床特点神经病理性痛的临床特点进进行行性性的的

4、自自发发性性疼疼痛痛(spontaneous pain)或或诱诱发发性性疼疼痛痛(evoked pain),通常表现为烧灼样、电击样和刀刺样疼痛通常表现为烧灼样、电击样和刀刺样疼痛痛痛性性感感觉觉异异常常(或或痛痛觉觉超超敏敏,allodynia),在在病病理理状状态态下下,一一些些原原本本对对正正常常神神经经组组织织为为非非伤伤害害性性的的刺刺激激,如如轻轻触触、温温热热、凉凉等等刺刺激激可引起病变区强烈的疼痛可引起病变区强烈的疼痛,称为痛性感觉异常称为痛性感觉异常痛痛觉觉过过敏敏(hyperalgesia),较较弱弱的的伤伤害害性性刺刺激激即即可可引引起起长长时时程程的的强烈疼痛强烈疼痛A

5、ttal N,Bouhassira D.Neuropathic pain:experimental advances and clinical app lications.Rev Neurol(Paris),2004;160:199-203.5现在学习的是第5页，共28页神经病理性痛的临床特点神经病理性痛的临床特点(续续)感觉缺失、感觉迟钝、感觉异常感觉缺失、感觉迟钝、感觉异常牵涉性疼痛牵涉性疼痛伴随异常的交感兴奋伴随异常的交感兴奋Attal N,Bouhassira D.Neuropathic pain:experimental advances and clinical app licat

6、ions.Rev Neurol(Paris),2004;160:199-203.6现在学习的是第6页，共28页机制机制外周伤害性感受神经元变的敏感化外周伤害性感受神经元变的敏感化(sensitization),自发性放自发性放电增强、对自然刺激反应增强电增强、对自然刺激反应增强(阈值减低阈值减低)异位放电异位放电(ectopic discharge)是痛觉异常的电生理基础是痛觉异常的电生理基础近年来的研究发现在神经病理性痛的病理状态下近年来的研究发现在神经病理性痛的病理状态下,末梢感受器、末梢感受器、DRG及轴突损伤区有多种物质的变化及轴突损伤区有多种物质的变化,包括包括Na+、Ca2+、K+

7、等等电压门控离子通道、受体、各种神经肽、酶、神经递质和细胞表面电压门控离子通道、受体、各种神经肽、酶、神经递质和细胞表面分子都有不同程度的上调或下调分子都有不同程度的上调或下调Baron R.Peripheral neuropathic pain:frommechanisms to symp toms.Clin J Pain,2000;16(2 Supp l):S12-20.7现在学习的是第7页，共28页交感神经与感觉神经之间的耦联交感神经与感觉神经之间的耦联周围神经完全损伤后受损交感节后纤维与传入神经末梢间周围神经完全损伤后受损交感节后纤维与传入神经末梢间周围神经部分损伤后未受损的交感节后纤

8、维与传入神经末梢间周围神经部分损伤后未受损的交感节后纤维与传入神经末梢间周围神经损伤后交感神经纤维与周围神经损伤后交感神经纤维与DRG 神经元胞体间神经元胞体间组织炎症后交感节后纤维与传入神经末梢间组织炎症后交感节后纤维与传入神经末梢间8现在学习的是第8页，共28页交感神经的作用交感神经的作用交感节后神经纤维支配对于神经损伤后的痛觉过敏、感觉异常及交感节后神经纤维支配对于神经损伤后的痛觉过敏、感觉异常及异位电活动的形成具有启动和兴奋作用异位电活动的形成具有启动和兴奋作用NA 也可以介导组织炎症后伤害性传入神经元和感受器的敏感性也可以介导组织炎症后伤害性传入神经元和感受器的敏感性交感神经在疼痛的

9、发生上不起作用交感神经在疼痛的发生上不起作用,但交感神经纤维的活化可导但交感神经纤维的活化可导致伤害感受器敏感致伤害感受器敏感,从而加重疼痛和痛性感觉异常从而加重疼痛和痛性感觉异常Baron R.Neuropathic pain.The long path from mechanisms to mechanism-based treatment.Anaesthesist,2000,49:373-386.9现在学习的是第9页，共28页癌性疼痛的发生机制癌性疼痛的发生机制 肿瘤压迫神经是疼痛的主要原因肿瘤压迫神经是疼痛的主要原因肿瘤浸润神经、血管、肠管肿瘤浸润神经、血管、肠管癌骨转移，侵犯脊神经根

10、或肋间神经癌骨转移，侵犯脊神经根或肋间神经癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜手术和放疗造成疼痛区新的疼痛源手术和放疗造成疼痛区新的疼痛源癌瘤腹腔内种植可产生腹痛癌瘤腹腔内种植可产生腹痛肠肿瘤致使消化道梗阻可致腹痛肠肿瘤致使消化道梗阻可致腹痛10现在学习的是第10页，共28页内脏痛的特点内脏痛的特点真实的内脏痛具有模糊、弥散和难以精确描述的特点真实的内脏痛具有模糊、弥散和难以精确描述的特点疼痛大都位于身体的中线部位，下胸部或上腹部水平疼痛大都位于身体的中线部位，下胸部或上腹部水平内脏痛往往伴有自主神经反应内脏痛往往伴有自主神经反应还会有强烈的情绪反应还会有强烈的情绪反应,包括焦虑、

11、恐惧甚至是濒死感包括焦虑、恐惧甚至是濒死感持续内脏痛伴有抑郁、自杀倾向持续内脏痛伴有抑郁、自杀倾向11现在学习的是第11页，共28页难治性癌症疼痛的评价难治性癌症疼痛的评价导致疼痛的病因难以去除，如晚期肿瘤已扩散，肿瘤难以消除或控制导致疼痛的病因难以去除，如晚期肿瘤已扩散，肿瘤难以消除或控制与疼痛的病理分型有关，如神经病性疼痛，一般肿瘤侵犯神经丛或神经干，与疼痛的病理分型有关，如神经病性疼痛，一般肿瘤侵犯神经丛或神经干，或与交感神经相关的疼痛问题均较难以治疗或与交感神经相关的疼痛问题均较难以治疗病人的痛阈下降，感觉倒错等病人的痛阈下降，感觉倒错等疼痛对阿片类药物不反应或部分反应疼痛对阿片类药物

12、不反应或部分反应疼痛与肿瘤危象有关，如病理性骨折、肠梗阻等疼痛与肿瘤危象有关，如病理性骨折、肠梗阻等肿瘤导致的部分疼痛综合症，如臂丛神经综合症、颅底转移癌症疼痛综合征、盆肿瘤导致的部分疼痛综合症，如臂丛神经综合症、颅底转移癌症疼痛综合征、盆腔癌症疼痛综合征等腔癌症疼痛综合征等严重的疲劳和衰弱严重的疲劳和衰弱 12现在学习的是第12页，共28页癌症疼痛对阿片类药物的反应癌症疼痛对阿片类药物的反应 阿片半反应性疼痛阿片半反应性疼痛软组织炎症软组织炎症肌肉内肿瘤侵润肌肉内肿瘤侵润骨转移骨转移神经病性疼痛（多为脊神经）神经病性疼痛（多为脊神经）颅内肿瘤致颅内压增高颅内肿瘤致颅内压增高与活动有关的疼痛与

13、活动有关的疼痛阿片抗药性疼痛阿片抗药性疼痛神经病性疼痛（多为交感神经痛）神经病性疼痛（多为交感神经痛）肌肉痉挛（包括平滑肌）肌肉痉挛（包括平滑肌）13现在学习的是第13页，共28页对镇痛药物反应不佳的因素对镇痛药物反应不佳的因素 疼痛机制疼痛机制肌肉痉挛肌肉痉挛神经病性疼痛神经病性疼痛疼痛机制难以识别的疼痛疼痛机制难以识别的疼痛骨转移疼痛骨转移疼痛疼痛特点疼痛特点易伴有爆发痛的疼痛（活动、吞咽、排便等）易伴有爆发痛的疼痛（活动、吞咽、排便等）浅表烧灼痛浅表烧灼痛刺痛或撕裂痛刺痛或撕裂痛病人接受过高剂量的阿片类药物病人接受过高剂量的阿片类药物不能正确报告疼痛不能正确报告疼痛心理障碍心理障碍失眠、

14、疲劳、精神过度紧张失眠、疲劳、精神过度紧张有药物依赖史有药物依赖史14现在学习的是第14页，共28页治疗原则治疗原则联合各种治疗方法联合各种治疗方法-机制复杂、一般非单一机制导致疼痛、单一治机制复杂、一般非单一机制导致疼痛、单一治疗药物效果差疗药物效果差个体化治疗方案个体化治疗方案-根据可能的疼痛机制选择相应的治疗方法、根据可能的疼痛机制选择相应的治疗方法、联合用药、联合不同的治疗技术联合用药、联合不同的治疗技术15现在学习的是第15页，共28页药物治疗药物治疗阿片类药物阿片类药物非甾体抗炎镇痛药物非甾体抗炎镇痛药物抗抑郁药物抗抑郁药物抗惊厥药物抗惊厥药物NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂受体阻断剂

15、受体阻断剂Advances in Neuropathic Pain16现在学习的是第16页，共28页抗抑郁药物镇痛的原则抗抑郁药物镇痛的原则单一用药单一用药小剂量开始使用小剂量开始使用个体化原则个体化原则采用作用机制复杂的药物采用作用机制复杂的药物副作用小副作用小17现在学习的是第17页，共28页多种作用机制的抗抑郁剂优于单一作用机制多种作用机制的抗抑郁剂优于单一作用机制 副作用少副作用少 起效快起效快 治疗谱广治疗谱广 单一作用机制单一作用机制 (如如SSRIs)多种作用机制多种作用机制 (如如TCAs)理想抗抑郁药理想抗抑郁药Baron R.Peripheral neuropathic p

16、ain:frommechanisms to symp toms.Clin J Pain,2000;16(2 Supp l):S12-20.18现在学习的是第18页，共28页抗惊厥药物抗惊厥药物治疗神经痛治疗神经痛大多需联合用药大多需联合用药不同神经痛需要滴定不同神经痛需要滴定不同抗惊厥药物作用靶点不同，需及时更换不同抗惊厥药物作用靶点不同，需及时更换仅能缓解疼痛，不能根治，需长期用药仅能缓解疼痛，不能根治，需长期用药关注副作用关注副作用19现在学习的是第19页，共28页常用药物常用药物卡马西平卡马西平-多用于三叉神经痛多用于三叉神经痛加巴喷丁加巴喷丁-多种神经痛有效多种神经痛有效普瑞巴林普瑞巴

17、林-副作用较少、作用更好的抗惊厥药物，但价格昂副作用较少、作用更好的抗惊厥药物，但价格昂贵贵氯硝西泮氯硝西泮-主要用于偏头痛、颅神经痛、及面神经痛主要用于偏头痛、颅神经痛、及面神经痛20现在学习的是第20页，共28页微创介入治疗微创介入治疗星状神经节阻滞星状神经节阻滞胸交感神经阻滞胸交感神经阻滞内脏大小神经阻滞内脏大小神经阻滞腹腔神经阻滞腹腔神经阻滞腰交感神经阻滞腰交感神经阻滞上腹下神经阻滞上腹下神经阻滞奇神经节阻滞奇神经节阻滞神经根阻滞或毁损神经根阻滞或毁损21现在学习的是第21页，共28页微创介入治疗的价值微创介入治疗的价值靶点局部治疗，副作用可控，对患者全身影响相对小些，身体状靶点局部治

18、疗，副作用可控，对患者全身影响相对小些，身体状态要求低。态要求低。可以对局部肿瘤毁损，降低了肿瘤对神经、组织、器官的伤害性可以对局部肿瘤毁损，降低了肿瘤对神经、组织、器官的伤害性刺激刺激C型臂、型臂、CT下定位，准确、可控、并发症低下定位，准确、可控、并发症低22现在学习的是第22页，共28页食管癌引起的内脏痛食管癌引起的内脏痛食管癌局部侵润食管癌局部侵润支架扩张引起的胸骨后疼痛支架扩张引起的胸骨后疼痛心丛、肺丛参与疼痛的传递心丛、肺丛参与疼痛的传递以难以描述的深部、胀痛为主，患者常坐卧不安以难以描述的深部、胀痛为主，患者常坐卧不安容易导致焦虑、抑郁状态，及自杀倾向容易导致焦虑、抑郁状态，及自

19、杀倾向单用阿片类药物效果不佳单用阿片类药物效果不佳一般需要联合抗抑郁药物一般需要联合抗抑郁药物微创治疗具有损伤小、效果好、减少镇痛药物的特点微创治疗具有损伤小、效果好、减少镇痛药物的特点23现在学习的是第23页，共28页上腹下神经丛阻滞上腹下神经丛阻滞盆腔良恶性疼痛盆腔良恶性疼痛对肿瘤导致的会阴下坠痛有效对肿瘤导致的会阴下坠痛有效治疗与内脏痛相关盆腔痛治疗与内脏痛相关盆腔痛24现在学习的是第24页，共28页神经根阻滞神经根阻滞三叉神经三叉神经枕神经枕神经舌咽神经舌咽神经颈神经根颈神经根胸神经根胸神经根腰神经根腰神经根腰丛、骶丛、坐骨神经、股神经、闭孔神经等腰丛、骶丛、坐骨神经、股神经、闭孔神经

20、等25现在学习的是第25页，共28页CT或或C臂引导下奇神经阻滞臂引导下奇神经阻滞交感神经丛的最末端交感神经丛的最末端国内外治疗会阴痛主要技术国内外治疗会阴痛主要技术适应症还需要临床的积累适应症还需要临床的积累对会阴局部疼痛有治疗效果对会阴局部疼痛有治疗效果有些会阴癌痛需要复合其他神经阻滞治疗有些会阴癌痛需要复合其他神经阻滞治疗经骶尾骨椎间盘路径技术经骶尾骨椎间盘路径技术26现在学习的是第26页，共28页胸壁肿瘤引发的癌痛胸壁肿瘤引发的癌痛转移性肿瘤侵犯胸壁转移性肿瘤侵犯胸壁常常破坏相应的肋骨、肋间神经常常破坏相应的肋骨、肋间神经靠近椎体和肋骨小头前的肿瘤会影响胸交感神经系统靠近椎体和肋骨小头

21、前的肿瘤会影响胸交感神经系统疼痛加重常常是肿瘤扩散的结果疼痛加重常常是肿瘤扩散的结果微创治疗是安全有效的方法，可以增强疗效、减少药物镇痛不足微创治疗是安全有效的方法，可以增强疗效、减少药物镇痛不足的问题的问题27现在学习的是第27页，共28页经皮锥体成形术经皮锥体成形术1984年在法国首先报道年在法国首先报道1993年美国第一例手术年美国第一例手术目前是治疗锥体血管瘤、骨质疏松压缩骨折、骨转移的注意微目前是治疗锥体血管瘤、骨质疏松压缩骨折、骨转移的注意微创治疗方法创治疗方法在在C型臂型臂X线机或线机或CT引导下，经皮穿刺置入钢针，注入添加照影引导下，经皮穿刺置入钢针，注入添加照影剂的骨水泥剂的骨水泥28现在学习的是第28页，共28页