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1、关于临床难治性感染治疗策略第一张,PPT共二十八页,创作于2022年6月难治的G+菌感染n n甲氧西林耐药的金葡菌;n n肠球菌;n n青霉素耐药的肺炎链球菌;第二张,PPT共二十八页,创作于2022年6月甲氧西林耐药的葡萄球菌(MRS)第三张,PPT共二十八页,创作于2022年6月葡萄球的分类n n根据凝固酶试验将葡萄球菌分为两类;n n凝固酶阳性葡萄球菌:几乎都是致病菌;n n凝固酶阴性葡萄球菌:表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、溶血葡萄球菌、华氏葡萄球菌、里昂葡萄球菌等;第四张,PPT共二十八页,创作于2022年6月凝固酶阴性葡萄菌n n携带部位:皮肤、外耳道、生殖泌尿道、粘膜;n n培养阳性
2、常为标本污染;n n对体内装有假体或血管内插管的患者来说,则意义增大;n n可引起:导管相关性感染、尿道感染、内眼炎、骨髓炎、体内置入物感染;第五张,PPT共二十八页,创作于2022年6月MRSn nMRS:对甲氧西林(苯唑西林)、头孢西丁耐药或mecA基因阳性的葡萄球;n n可分为:MRSA、MRCNS第六张,PPT共二十八页,创作于2022年6月MRS的治疗n n糖肽类:万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁;糖肽类:万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁;n n选用方法:选用方法:n n严重感染首选万古或去甲万古霉素;严重感染首选万古或去甲万古霉素;n n难以耐受万古霉素者可考虑用替考拉宁;难以耐受
3、万古霉素者可考虑用替考拉宁;n n替考拉宁不适用于替考拉宁不适用于MRCNSMRCNS感染及中枢神系统感染;感染及中枢神系统感染;n n必要时联合氨基糖苷类、利福平、复方新诺明;必要时联合氨基糖苷类、利福平、复方新诺明;n n磷霉素有较高的敏感率;磷霉素有较高的敏感率;第七张,PPT共二十八页,创作于2022年6月葡萄球菌MIC值比较中国细菌耐药监测研究组:2002年2003年第八张,PPT共二十八页,创作于2022年6月n n利奈唑胺:肺部感染、复杂性/非复杂性皮肤或皮肤软组织感染、耐万古霉素肠球菌(VRE)感染。第九张,PPT共二十八页,创作于2022年6月临床治疗实例n n患者男性,70
4、岁,体重60Kg,肾功能正常;血培养3次为MRSA,万古霉素MIC值为2.0g/ml;n n万古霉素0.5g,Tid;n n峰浓度11.6g/ml,谷浓度5.2g/ml;常规参考值:谷浓度常规参考值:谷浓度510mg/L510mg/L,峰浓度,峰浓度2540mg/L2540mg/L。第十张,PPT共二十八页,创作于2022年6月n n调整剂量为至谷浓度17.5g/ml;第十一张,PPT共二十八页,创作于2022年6月万古霉素的药效学n n基本上为时间依赖性;n nTMIC是预测细菌学和临床疗效的最好参数;n n严重感染时,残留抑菌商(谷浓度/MIC)必须达到810;n n肺炎链球菌、葡萄球菌感
5、染时Cmax/MIC 同样重要;第十二张,PPT共二十八页,创作于2022年6月临床治疗实例n n中年男性,体重56Kg,肾功能正常;n n经验性万古霉素治疗,0.5g,Bid;n n峰浓度45.5g/ml,谷浓度测3次,均在22.0g/ml左右;第十三张,PPT共二十八页,创作于2022年6月临床治疗实例n n患者男性,患者男性,4040岁,脑脊液多次培养为岁,脑脊液多次培养为MRSAMRSA,MICMIC值为值为0.5g/ml0.5g/ml;n n万古霉素万古霉素0.5g0.5g,TidTid;n n治疗药物浓度:峰浓度治疗药物浓度:峰浓度11.32g/ml11.32g/ml;谷浓度;谷浓
6、度3.6g/ml 3.6g/ml;脑脊液(与谷浓度同时);脑脊液(与谷浓度同时)3.03g/ml3.03g/ml;n n未调整治疗药物,感染控制;未调整治疗药物,感染控制;第十四张,PPT共二十八页,创作于2022年6月临床实例(国外文献)n n患者男性,患者男性,6363岁,因心房分流分术引起脑膜炎入院。血培养岁,因心房分流分术引起脑膜炎入院。血培养检测到检测到G+G+球菌,用替考拉宁、甲氧苄啶、利福平。后脑脊液、球菌,用替考拉宁、甲氧苄啶、利福平。后脑脊液、血培养均为血培养均为MRCNSMRCNS。n n4g4g万古霉素持续输液,万古霉素持续输液,qdqd,300mg300mg利福平静滴,
7、利福平静滴,q8hq8h,2 2天后仍发天后仍发热,脑脊液中查到铜绿假单胞菌。热,脑脊液中查到铜绿假单胞菌。n n万古霉素改为万古霉素改为5g/d5g/d,血药浓度达,血药浓度达2238mg/L2238mg/L,头孢他啶,头孢他啶2g2g,q8hq8h,72h72h后仍发热,脑脊液浓度达后仍发热,脑脊液浓度达10mg/L10mg/L。n n撤去放置的分流瓣膜,原治疗方案撤去放置的分流瓣膜,原治疗方案48h48h后退热,持续治疗一个月,后退热,持续治疗一个月,患者状况良好。患者状况良好。第十五张,PPT共二十八页,创作于2022年6月CoN葡萄球菌治疗n nMRSE感染的治疗与万古霉素MIC关系
8、不清楚;n n临床大多数分离菌都是污染菌;n n相关多的MRSE感染都与异物有关;n n某些CoN葡萄球菌对万古霉素天然耐药;n n建议应用万古霉素与利福平等联用;第十六张,PPT共二十八页,创作于2022年6月MRS治疗n n根据感染部位和病原菌种类选用药物;n n注意万古霉素对MRSA的MIC的变化;n n监测血药浓度;n n关注药物的安全性;n n依据肾功能调整给药剂量和给药间隔;第十七张,PPT共二十八页,创作于2022年6月万古霉素治疗失败?n n患者,男性,患者,男性,4141岁,因车祸伤致左膝肿痛、功能受岁,因车祸伤致左膝肿痛、功能受限限2 2个月余入院。个月余入院。n n专科情
9、况:跛行,左大腿近端前内侧可见疤痕组织,专科情况:跛行,左大腿近端前内侧可见疤痕组织,左侧膝关节疼痛、肿胀明显,功能受限同,不能站左侧膝关节疼痛、肿胀明显,功能受限同,不能站立;立;n nMRIMRI示左膝后交叉韧带损伤;左膝关节周围软组织示左膝后交叉韧带损伤;左膝关节周围软组织损伤伴关节腔及髌上囊内积液征象;损伤伴关节腔及髌上囊内积液征象;n n入院后行左膝关节镜下后交叉韧带修复重建术;入院后行左膝关节镜下后交叉韧带修复重建术;第十八张,PPT共二十八页,创作于2022年6月n n术后第术后第1515天,患者体温天,患者体温37.537.5,左膝外侧及左小,左膝外侧及左小腿胫前肿胀,压之有凹
10、陷,表面皮肤发红,血沉、腿胫前肿胀,压之有凹陷,表面皮肤发红,血沉、CRPCRP升高,考虑为局部软组织感染或骨感染;以升高,考虑为局部软组织感染或骨感染;以去甲万古霉素去甲万古霉素0.4g0.4g,q8hq8h,治疗。,治疗。n n治疗近治疗近2 2周,肿胀无缓解,周,肿胀无缓解,CRPCRP仍较高,仍较高,WBCWBC下降至下降至3.01 03.01 09 9/L/L,N42.8%N42.8%;n n院外专家会诊意见继续原治疗方案;院外专家会诊意见继续原治疗方案;n n2 2天后请临床药学科会诊。天后请临床药学科会诊。第十九张,PPT共二十八页,创作于2022年6月第二十张,PPT共二十八页
11、,创作于2022年6月会诊意见n n查去甲万古霉素血药浓度;n n入院时头孢唑啉皮试阳性;在医生和药师监护下重新做皮试;第二十一张,PPT共二十八页,创作于2022年6月n n皮试结果:阴性;n n治疗方案:头孢唑啉2.0g,q8h。n n两天后患者自觉症状缓解,局部皮温下降,不发热,剂量调整为2.5g,q8h。n n治疗10天后患者体温、CRP、血沉恢复正常;关节肿胀消退。n n出院带药头孢拉定胶囊口服。第二十二张,PPT共二十八页,创作于2022年6月第二十三张,PPT共二十八页,创作于2022年6月MRSA感染患者治疗临床实践指南20112011年年1 1月,美国感染性疾病(月,美国感染
12、性疾病(IDSAIDSA)发布;)发布;皮肤和软组织感染(皮肤和软组织感染(SSTISSTI):):n n目前不建议将利福平用作目前不建议将利福平用作SSTISSTI的常规治疗;的常规治疗;n n利奈唑胺、特拉万星、达托霉素等新药对利奈唑胺、特拉万星、达托霉素等新药对SSTISSTI的疗的疗效不优于万古霉素,故上述横贯物的推荐级别相同;效不优于万古霉素,故上述横贯物的推荐级别相同;第二十四张,PPT共二十八页,创作于2022年6月MRSA肺炎n n对严重社区获得性肺炎(CAP)患者,如须入住ICU治疗,有坏死、空洞性浸润、脓胸等,推荐针对MRSA经验性治疗;n n利奈唑胺治疗MRSA疗效并不优
13、于万古霉素;n n不推荐将达托霉素和氟喹诺酮类用于MRSA肺炎治疗;第二十五张,PPT共二十八页,创作于2022年6月菌血症和心内膜炎n n建议静注万古霉素或达托霉素治疗;n n建议注重明确感染源和感染程度,对其他部位感染进行清除和(或)清创;n n疗程少于14天可降低治愈成功率;n n万古霉素联系庆大霉素治疗,其疗效与达托霉素相当;第二十六张,PPT共二十八页,创作于2022年6月指南解读n n肯定了万古霉素在肯定了万古霉素在MRSAMRSA治疗中的地位,称其为目治疗中的地位,称其为目前前MRSAMRSA感染治疗的感染治疗的“支柱支柱”,推荐其用于几乎所有,推荐其用于几乎所有部位的部位的MRSAMRSA感染。感染。n n推荐的部分适应证超出了推荐的部分适应证超出了FDAFDA批准范围:利奈唑胺用批准范围:利奈唑胺用于于CNSCNS和骨关节感染;达托霉素用于骨关节感染和感和骨关节感染;达托霉素用于骨关节感染和感染性心内膜炎;染性心内膜炎;n n重申剂量和监测观念:谷浓度重申剂量和监测观念:谷浓度1520ug/ml1520ug/ml;第二十七张,PPT共二十八页,创作于2022年6月感谢大家观看第二十八张,PPT共二十八页,创作于2022年6月
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