血液科溶血性贫血.ppt

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1、血液科溶血性贫血现在学习的是第1页，共41页讲授目的和要求1.掌握本病的诊断步骤，血管内溶血与血管外溶血的临床表现、实验室检查特点。2.熟悉溶血性贫血按发病机制分类法，治疗原则。熟悉诊断温抗体型自身免疫性溶贫、阵发性睡眠性血红蛋白尿的主要实验室检查特点。现在学习的是第2页，共41页HA的定义病因临床表现实验室检查诊断标准治疗自身免疫性溶血性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿讲授主要内容现在学习的是第3页，共41页n溶血性贫血溶血性贫血（hemolytic anemia）是）是指由于红细胞寿命缩短、破坏增加、指由于红细胞寿命缩短、破坏增加、骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗

2、损损n溶血性疾病：溶血性疾病：发生溶血，骨髓能够代发生溶血，骨髓能够代偿（偿（68倍能力），不出现贫血倍能力），不出现贫血溶血性贫血的定义现在学习的是第4页，共41页循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素网状内皮系统网状内皮系统粪胆原正常红细胞代谢正常红细胞代谢与葡萄糖醛酸结合直接胆红素粪胆素尿胆原尿胆素门静脉现在学习的是第5页，共41页溶血性黄疸发生机理示意图溶血性黄疸发生机理示意图循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素与葡萄糖醛酸结合直接胆红素网状内皮系统网状内皮系统粪粪胆原胆原粪胆素尿胆原尿胆素门静脉现在学习的是第6页，共41页临床分类按发病机制分：按发病机制分：一、一、红细胞自身异常性溶血性胞自身

3、异常性溶血性贫血血（一）（一）红细胞胞膜膜异常性溶血性异常性溶血性贫血血遗传性性红细胞膜缺陷胞膜缺陷:球形、球形、椭圆形、口形等形、口形等获得性血得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（胞膜糖化肌醇磷脂（GPIGPI）锚连膜蛋白异常：膜蛋白异常：PNHPNH（二）（二）遗传性性红细胞胞酶缺乏性溶血性缺乏性溶血性贫血血戊糖磷酸途径戊糖磷酸途径酶缺陷：缺陷：G GPDPD缺乏缺乏无氧糖酵解途径无氧糖酵解途径酶缺陷缺陷（三）（三）珠蛋白和血珠蛋白和血红素素异常性溶血性异常性溶血性贫血血.遗传性血性血红蛋白病：地中海蛋白病：地中海贫血、血血、血红蛋白病；蛋白病；.血血红素异常：先天性素异常：先天性红细卟啉代啉代谢异

4、常、异常、铅中毒。中毒。现在学习的是第7页，共41页二、二、红细胞外在因素胞外在因素（一）免疫性（一）免疫性自身免疫性溶血性自身免疫性溶血性贫血原血原发性和性和继发性性同种免疫性溶血性同种免疫性溶血性贫血血型不符的血血型不符的输血反血反应新生儿新生儿HAHA等（二）血管性（二）血管性血管壁的异常瓣膜病人工瓣血管炎血管壁的异常瓣膜病人工瓣血管炎微血管病性溶血性微血管病性溶血性贫血血TTP/HUSTTP/HUSDICDIC败血症血症血管壁受到反复血管壁受到反复挤压行行军性血性血红蛋白尿蛋白尿（三）生物因素（三）生物因素蛇毒蛇毒疟疾黑疾黑热病病（四）理化因素（四）理化因素大面大面积烧伤药物物现在学习

5、的是第8页，共41页血管内溶血血管内溶血：PNHPNH、血型不合、血型不合输血、行血、行军性血性血红蛋白尿蛋白尿特点：血红蛋白尿含铁血黄素尿破碎红细胞特点：血红蛋白尿含铁血黄素尿破碎红细胞血管外溶血：血管外溶血：遗传性球形性球形红细胞增多症、免疫性溶血胞增多症、免疫性溶血特点：脾大黄疸胆石症网织红细胞明显升高特点：脾大黄疸胆石症网织红细胞明显升高原位溶血：原位溶血：巨幼巨幼贫MDSMDS特点：特殊类型血管外，无脾大、黄疸不明显、网织红细胞不高特点：特殊类型血管外，无脾大、黄疸不明显、网织红细胞不高混合部位溶血：混合部位溶血：原位和血管外溶血珠蛋白生成障碍性溶血病原位和血管外溶血珠蛋白生成障碍性

6、溶血病血管内和血管外溶血血管内和血管外溶血G6PD缺乏症缺乏症按溶血发生部位分类按溶血发生部位分类现在学习的是第9页，共41页临床表现 急性溶血急性溶血 慢性溶血慢性溶血异型异型输血、血、PNHPNH、AIHA AIHAAIHA AIHA、海洋性、海洋性贫血血腰背痛、寒腰背痛、寒颤、高、高热、血、血红蛋白尿蛋白尿 面色面色苍白、黄疸白、黄疸 贫血、黄疸、脾大血、黄疸、脾大可有周可有周围循循环衰竭衰竭 无周无周围循循环衰竭衰竭可有可有肾功能衰竭功能衰竭 多无多无肾功能衰竭功能衰竭 现在学习的是第10页，共41页溶血的依据（一）提示（一）提示红细胞破坏的胞破坏的实验室室检查（二）提示骨髓代（二）提

7、示骨髓代偿性增生的性增生的实验室室检查（三）提示（三）提示红细胞有缺陷、寿命胞有缺陷、寿命缩短的短的检查 现在学习的是第11页，共41页一一.确定是否为溶血性贫血：确定是否为溶血性贫血：1.1.红细红细胞破坏增多：胞破坏增多：n血管内破坏：血管内破坏：游离血游离血红红蛋白蛋白：40mg/L,(40mg/L,(正常正常1-10mg/L)1-10mg/L)血清血清结结合珠蛋白合珠蛋白：正常正常0.5g/L0.5g/L，溶血，溶血时时消耗下降。消耗下降。血血红红蛋白尿：蛋白尿：游离血游离血红红蛋白蛋白过过多（多（1300mg/L1300mg/L）出）出现现血血红红蛋白尿蛋白尿 含含铁铁血黄素尿：血黄

8、素尿：见见于慢性溶血，于慢性溶血，过过多多铁铁以以铁铁蛋白或含蛋白或含铁铁血黄素沉血黄素沉积积上皮上皮细细胞，随尿胞，随尿排出。排出。n血管外破坏：血管外破坏：血清血清间间接胆接胆红红素增高：直胆素增高：直胆/总总胆胆15%95%95%HbF HbF 2 22 2 正常成人正常成人2%2%为胎儿期为胎儿期HbHb主要成分主要成分HbA2 HbA2 2 22 2 正常成人正常成人2%-3%2%-3%血红蛋白电泳分析血红蛋白电泳分析现在学习的是第18页，共41页 酶活性测定酶活性测定 G6PDG6PD活性活性测定（紫外分光光度法）定（紫外分光光度法）n 敏感性高，准确性高，确敏感性高，准确性高，确

9、诊试验n 正常正常值：2.82.8-7.3U/gHb.min-7.3U/gHb.minn 意意义：G6PDG6PD缺陷，干缺陷，干细胞病胞病时活性降低活性降低 现在学习的是第19页，共41页RBCRBC渗透脆性试验渗透脆性试验(erythrocyte osmotic fragility test)(erythrocyte osmotic fragility test)检测红细胞在不同胞在不同浓度低渗度低渗NaClNaCl溶液中的抵抗力溶液中的抵抗力即即检测红细胞渗透脆性胞渗透脆性RBCRBC表面表面积/RBCRBC容容积比比值与与RBCRBC脆性成反比。脆性成反比。现在学习的是第20页，共41

10、页棘形棘形红细胞胞椭圆形形红细胞胞球形球形红细胞胞口形口形红细胞胞现在学习的是第21页，共41页靶形红细胞靶形红细胞镰形红细胞镰形红细胞现在学习的是第22页，共41页1.病史2.症状和体征（二）实验室检查诊断标准（一）临床表现现在学习的是第23页，共41页1.1.去除病因和去除病因和诱因因2.2.糖皮糖皮质激素：激素：AIHAAIHA3.3.免疫抑制免疫抑制剂：AIHAAIHA4.4.脾切除：脾切除：遗传性球形性球形细胞增多症胞增多症5.5.成分成分输血：血：AIHAAIHA及及PNHPNH，输注同型血洗注同型血洗涤 红细胞胞治治 疗疗现在学习的是第24页，共41页自身免疫性溶血性贫血自身免疫

11、性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia,AIHA）温抗体型温抗体型AIHAAIHA冷抗体型冷抗体型AIHAAIHA临临床分型床分型免疫功能紊乱免疫功能紊乱自身抗体自身抗体吸附吸附RBCRBC表面表面溶血溶血现在学习的是第25页，共41页温抗体型AIHA自身抗体自身抗体3737最活最活跃；IgGIgG为主，少数主，少数C3C3；抗体吸附抗体吸附红细胞表面，被肝脾巨噬胞表面，被肝脾巨噬细胞破坏胞破坏 分分为原原发性（占性（占4545）和）和继发性性 继发性性AIHAAIHA：1 1、造血系、造血系统肿瘤瘤 CLLCLL、淋巴瘤，骨髓瘤、淋巴瘤，骨髓瘤 2 2、结缔组织

12、病病 SLESLE、溃疡性性结肠炎炎 3 3、感染性疾病、感染性疾病 VirusVirus 4.4.药物物 青霉素、氟达拉青霉素、氟达拉滨 4 4、免疫缺陷病、免疫缺陷病 免疫缺陷免疫缺陷综合征合征 5 5、良性、良性肿瘤瘤 卵巢皮卵巢皮样囊囊肿现在学习的是第26页，共41页诊断要点（一）临床表现（一）临床表现1.起病较缓慢，渐出现贫血，可反复反复发作作；2.贫血：主要表现，慢性慢性轻至中度至中度贫血，稳定期可无贫血；3.黄疸；4.肝脾可呈轻至中度肿大。n 继发性：有原发病的表现，易忽视本病。n 急性发病：多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血表现。n 特殊特殊类型型：AIHA伴血小板减少性紫癜，称

13、为EvansEvans综合征合征。现在学习的是第27页，共41页（二）实验室检查（二）实验室检查1.血红蛋白减少；网织红细胞增多；血涂片：见球形红细胞增多及大红细胞和有核红细胞；2.骨髓象以红系增生为主；3.血清胆红素：42.7585.50mol/L，间接胆红素为主；4.抗人球蛋白抗人球蛋白试验（CoombsCoombs试验）：）：直接阳性直接阳性。少数Coombs试验阴性，但激素治疗有效。现在学习的是第28页，共41页抗人球蛋白试验（抗人球蛋白试验（Coombs testCoombs test）n为检查温抗体（不完全抗体）敏感的温抗体（不完全抗体）敏感的试验n主要用于主要用于诊断断AIHA(

14、autoimmune hemolytic anemia)AIHA(autoimmune hemolytic anemia)现在学习的是第29页，共41页 直接抗人球蛋白试验（直接抗人球蛋白试验（DAGTDAGT）测RBCRBC表面表面结合的抗体（更重要，价合的抗体（更重要，价值高）高）受受检者者RBCRBC悬液液+等量抗人球蛋白等量抗人球蛋白试剂低速离心后低速离心后观察是否凝集察是否凝集 3737，1515minmin 现在学习的是第30页，共41页现在学习的是第31页，共41页间接法间接法（IAGTIAGT）：）：测定游离特异的抗体测定游离特异的抗体（先使（先使RBC致敏，再与抗人球蛋白血清

15、结致敏，再与抗人球蛋白血清结合）合）现在学习的是第32页，共41页将病人血清和正常将病人血清和正常RBCRBC混合，再加入抗混合，再加入抗IgGIgG试剂试剂病人病人血清血清 RBC 抗抗IgG现在学习的是第33页，共41页 诊 断 1.获得性溶贫、直接Coombs试验阳性（IgG或C3型）、近4月内无输血或可疑药物（奎尼丁、PG）服用史；冷凝集素效价正常 2.Coombs试验阴性、但临床较符合，脾切或激素有效，除外其他溶贫（特别是遗传性球形红细胞增多症）现在学习的是第34页，共41页1.1.病因治疗病因治疗2.2.糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 1-1.5mg/kgd1-1.5mg/kgd，3

16、 3周无效换治疗，周无效换治疗，RBCRBC恢复后维持恢复后维持1 1月月 缓慢减量，小剂量（缓慢减量，小剂量（5-10mg5-10mg）维持至少）维持至少6 6个月，仅个月，仅1515能长期缓解能长期缓解 作用机制作用机制 1 1）抑制）抑制AbAb产生；产生；2 2）改变）改变AbAb与与RBCRBC亲和力亲和力 3 3）减少巨噬细胞上）减少巨噬细胞上IgGIgG或或C3C3受体或抑制结合受体或抑制结合3.3.脾切除脾切除:疗效疗效 60%60%4.4.免疫抑制剂：常规治疗无效，脾切除禁忌和激素维持量免疫抑制剂：常规治疗无效，脾切除禁忌和激素维持量15mg/d15mg/d 常用：达那唑、常

17、用：达那唑、环孢菌素、环孢菌素、CD20单抗、单抗、硫唑嘌呤、甲氨喋呤硫唑嘌呤、甲氨喋呤5.5.其它：大剂量丙种球蛋白静脉注射、血浆置换术，疗效短暂其它：大剂量丙种球蛋白静脉注射、血浆置换术，疗效短暂6.6.支持治疗：严重贫血输注同型支持治疗：严重贫血输注同型洗涤红细胞洗涤红细胞，需严密观察，需严密观察治 疗现在学习的是第35页，共41页阵发性睡眠性血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）阵发性睡眠性血性睡眠性血红蛋白尿（蛋白尿（PNHPNH）是一种由于造血干）是一种由于造血干细胞磷酸胞磷酸酰肌醇糖苷肌醇糖苷A A（PIG-APIG-A）基因突）基因突变所致的疾病，所致的疾病，表表现为后天

18、后天获得性得性红细胞膜内在缺陷的胞膜内在缺陷的慢性血管内溶血慢性血管内溶血性性贫血血，临床上主要以床上主要以溶血性溶血性贫血血和和血血红蛋白尿蛋白尿为特征。特征。现在学习的是第36页，共41页发病机制nPIG-APIG-A基基因因位位于于X X染染色色体体上上，是是糖糖基基磷磷脂脂酰酰肌肌醇醇（glycosylglycosyl-phosphatidyl-inositol,GPIphosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因）生物合成基因nGPIGPI功功能能：将将补补体体调调节节蛋蛋白白（衰衰变变加加速速因因子子CDCD5555）和和膜膜攻攻击击复复合合物物的的抑抑制制因因子

19、子（CDCD5959）固固定定在在细细胞胞膜膜上上，保保护护RBCRBC免免受受补补体体攻攻击击nPIG-APIG-A基基因因突突变变 造造血血干干细细胞胞膜膜上上 GPIGPI缺缺乏乏 GPIGPI锚锚连连膜膜蛋白蛋白（CD55CD55、CD59CD59）或或丧丧失失 RBC RBC对补对补体敏感体敏感 溶血溶血（红、粒、粒、单单核、淋巴核、淋巴细细胞胞）现在学习的是第37页，共41页诊断要点（一）（一）临床表床表现n慢性血管内溶血，慢性血管内溶血，间断断HbHb尿（尿（酱油色小便）油色小便）n以以贫血血为主，血栓栓塞症状，感染主，血栓栓塞症状，感染n再障再障-PNH-PNH综合征合征现在学

20、习的是第38页，共41页 20-4020-40岁多多发，男性女性，男性女性 1 1、血、血红蛋白尿蛋白尿 以此首以此首发者占者占1/41/4，酱油、葡萄酒油、葡萄酒样，乏力、胸骨后及腰腹部疼痛、乏力、胸骨后及腰腹部疼痛、发热，晨，晨间重、下午重、下午轻，睡眠有关。睡眠有关。睡眠睡眠呼吸中枢敏感性呼吸中枢敏感性酸性物酸性物细胞溶血胞溶血.2 2、贫血、感染、出血血、感染、出血 3 3、血栓形成：肝、血栓形成：肝、肠系膜、肢体末梢血管系膜、肢体末梢血管 RBCRBC破坏破坏促凝物促凝物PltPlt膜膜聚集聚集 补体体PltPlt膜膜聚集聚集现在学习的是第39页，共41页（二）（二）实验室室检查：1.血象：血红蛋白减低，全血细胞减少2.骨髓象：红系增生3.酸化血清溶血试验（Ham试验）：+4.蔗糖溶血试验：+5.蛇毒因子（CoF）溶血试验：+6.含铁血黄素尿（Rous试验）：7.血细胞膜蛋白异常的检测：CDCD5555和和CDCD5959缺乏缺乏现在学习的是第40页，共41页 诊诊 断断 临床表床表现符合符合PNHPNH 酸溶血、蔗糖溶血、蛇毒因子溶血、含酸溶血、蔗糖溶血、蛇毒因子溶血、含铁血血 黄素黄素试验任何的二任何的二项阳性阳性 或一或一项阳性但有确切的溶血阳性但有确切的溶血试验证据据 CD55CD55或或CD59CD59缺失缺失现在学习的是第41页，共41页