布鲁氏菌病临床诊治.pptx

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1、一、布鲁氏菌病的几个概念一、布鲁氏菌病的几个概念1、布鲁氏菌病（Brucellosis简称布病）是由布鲁氏菌属侵入机体，引起传染变态反应性人兽共患的传染病。临床可出现发热、多汗、关节痛、生殖系统改变以及某些患者的神经系统、消化系统、心血管系统方面的症状。第1页/共45页二、病原学二、病原学布鲁氏菌属（Brucella)包括6个种19个生物型。即：羊种布氏菌（Br melitensis)1、2、3型牛种布氏菌（Br abortus)1、2、3、4、5、6、7、9型猪种布氏菌（Br suis)1、2、3、4、5型沙漠森林野鼠种布氏菌（Br neotomae)绵羊附睾种布氏菌（Br ovis)犬种布

2、氏菌（Br canis)1887年，英国军医年，英国军医Bruce从马尔他岛死于从马尔他岛死于“马尔他热马尔他热”的英国驻军士的英国驻军士兵的脾脏中分得羊种布氏菌兵的脾脏中分得羊种布氏菌(Brmelitensis)。第2页/共45页三、布病的发病机理三、布病的发病机理感染过程：感染过程的形成及临床表现特点，在很大程度上取决于布氏菌侵入途径、菌量、菌型、毒力和人体的生理状态。感染过程大致分为五个阶段1.淋巴源性迁徙阶段；2.菌血症阶段；3.多发性病灶形成阶段；4.慢性布病阶段；5.慢性纤维化阶段第3页/共45页病原微生物病原微生物(布氏菌布氏菌)怎样造成传染怎样造成传染 有三个要素，病原微生物的

3、毒力、侵入数量和侵入途径。毒力是病原微生物致病的物质基础。毒力主要包括侵袭力和毒素。第4页/共45页变态反应（过敏反应）变态反应（过敏反应）：是病理性免疫反应。指已致敏的机体再次遇到相同抗是病理性免疫反应。指已致敏的机体再次遇到相同抗是病理性免疫反应。指已致敏的机体再次遇到相同抗是病理性免疫反应。指已致敏的机体再次遇到相同抗原的时候，发生反应性增高、免疫应答超常的现象原的时候，发生反应性增高、免疫应答超常的现象原的时候，发生反应性增高、免疫应答超常的现象原的时候，发生反应性增高、免疫应答超常的现象,造成造成造成造成机体的组织细胞损伤或生理功能紊乱。机体的组织细胞损伤或生理功能紊乱。机体的组织细

4、胞损伤或生理功能紊乱。机体的组织细胞损伤或生理功能紊乱。根据变态反应发生的机理和表现形式，通常将其分为四型：根据变态反应发生的机理和表现形式，通常将其分为四型：根据变态反应发生的机理和表现形式，通常将其分为四型：根据变态反应发生的机理和表现形式，通常将其分为四型：第5页/共45页1、淋巴源性迁徙阶段、淋巴源性迁徙阶段口腔中淋巴组织（扁桃体、舌根部淋巴组织）口腔中淋巴组织（扁桃体、舌根部淋巴组织）口腔中淋巴组织（扁桃体、舌根部淋巴组织）口腔中淋巴组织（扁桃体、舌根部淋巴组织）咽后壁淋巴结、颌下淋巴结、颈部淋巴结咽后壁淋巴结、颌下淋巴结、颈部淋巴结咽后壁淋巴结、颌下淋巴结、颈部淋巴结咽后壁淋巴结、

5、颌下淋巴结、颈部淋巴结回盲部淋巴结回盲部淋巴结回盲部淋巴结回盲部淋巴结布氏菌沿淋巴管转移到相应淋巴结，往往见不到布氏菌沿淋巴管转移到相应淋巴结，往往见不到布氏菌沿淋巴管转移到相应淋巴结，往往见不到布氏菌沿淋巴管转移到相应淋巴结，往往见不到淋巴管任何病变。在淋巴结中可见到增生性炎症，淋巴管任何病变。在淋巴结中可见到增生性炎症，淋巴管任何病变。在淋巴结中可见到增生性炎症，淋巴管任何病变。在淋巴结中可见到增生性炎症，最后形成肉芽肿为特点的淋巴结炎。最后形成肉芽肿为特点的淋巴结炎。最后形成肉芽肿为特点的淋巴结炎。最后形成肉芽肿为特点的淋巴结炎。细菌被吞噬细胞吞噬，细菌被吞噬细胞吞噬，细菌被吞噬细胞吞噬

6、，细菌被吞噬细胞吞噬，布氏菌在胞内生存并大布氏菌在胞内生存并大布氏菌在胞内生存并大布氏菌在胞内生存并大量繁殖，淋巴结成为布量繁殖，淋巴结成为布量繁殖，淋巴结成为布量繁殖，淋巴结成为布氏菌的贮存地，以此形氏菌的贮存地，以此形氏菌的贮存地，以此形氏菌的贮存地，以此形成原发病灶成原发病灶成原发病灶成原发病灶第6页/共45页2、菌血症阶段、菌血症阶段布氏菌在原发病灶大量繁殖病原体血行播散冲破淋巴屏障进入淋巴流和血流吞噬吞噬细胞当释放出的细菌超过细胞的吞噬反应能力细胞外繁殖败血症菌体破坏释放内毒素破坏白细胞等，释放内源性致热物质局部组织炎症，变性坏死第7页/共45页3、多发性病灶形成阶段、多发性病灶形成

7、阶段细菌随血流到达全身实质脏器多发性病灶或转移病灶由于布氏菌主要在网状内皮系统由于布氏菌主要在网状内皮系统由于布氏菌主要在网状内皮系统由于布氏菌主要在网状内皮系统的细胞内寄生，所以富有网状内的细胞内寄生，所以富有网状内的细胞内寄生，所以富有网状内的细胞内寄生，所以富有网状内皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴皮细胞的脏器，如肝、脾、淋巴结，骨髓等均可受累，病变复杂。结，骨髓等均可受累，病变复杂。结，骨髓等均可受累，病变复杂。结，骨髓等均可受累，病变复杂。第8页/共45页4、慢性布病阶段、慢性布病阶段肝、脾、淋巴结内布氏菌继续繁殖，破坏代谢产物、内

8、毒素等物质不断进入血流毒血症反复发作机体致敏5、慢性纤维化阶段、慢性纤维化阶段部分病人，体内布氏菌虽被杀灭、感染过程停止，但仍可出现部分病人，体内布氏菌虽被杀灭、感染过程停止，但仍可出现部分病人，体内布氏菌虽被杀灭、感染过程停止，但仍可出现部分病人，体内布氏菌虽被杀灭、感染过程停止，但仍可出现纤维化而形成的瘢痕性改变，以及由此而产生的残余症状，如纤维化而形成的瘢痕性改变，以及由此而产生的残余症状，如纤维化而形成的瘢痕性改变，以及由此而产生的残余症状，如纤维化而形成的瘢痕性改变，以及由此而产生的残余症状，如关节强直等。关节强直等。关节强直等。关节强直等。第9页/共45页布氏菌布氏菌布氏菌布氏菌消

9、化道消化道消化道消化道皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道淋巴液淋巴液淋巴液淋巴液局部淋巴结局部淋巴结局部淋巴结局部淋巴结感染量少、毒力弱感染量少、毒力弱感染量少、毒力弱感染量少、毒力弱机体抵抗力强机体抵抗力强机体抵抗力强机体抵抗力强布氏菌在淋布氏菌在淋布氏菌在淋布氏菌在淋巴结内局限巴结内局限巴结内局限巴结内局限感染量大、毒力强感染量大、毒力强感染量大、毒力强感染量大、毒力强机体抵抗力弱机体抵抗力弱机体抵抗力弱机体抵抗力弱血行播散（菌血症、败血症、毒血症）血行播散（菌血症、败血症、毒血症）血行播散（菌血症、败血症、毒血症）血行播散（菌血症、败血症、毒血症）多发性病灶形成多发

10、性病灶形成多发性病灶形成多发性病灶形成迁延性病灶迁延性病灶迁延性病灶迁延性病灶病灶外播散病灶外播散病灶外播散病灶外播散残余变态（消散、纤维化）残余变态（消散、纤维化）残余变态（消散、纤维化）残余变态（消散、纤维化）隐性感染隐性感染隐性感染隐性感染痊愈痊愈痊愈痊愈慢性期慢性期慢性期慢性期急性期急性期急性期急性期治治疗疗第10页/共45页各系统病理变化各系统病理变化皮肤：原发性和继发性病变。淋巴结：充血、浆液性渗出；增生性肉芽肿血管系统：主要侵犯小动脉、毛细血管和毛细血管后静脉。血管内膜炎、血栓性脉管炎、动脉瘤及主动脉炎等。心脏：特异性心肌炎、心包炎。侵犯主动脉瓣。肝、脾：布氏菌性肝炎，网状内皮和

11、淋巴增生引起肿大。第11页/共45页骨髓：坏死、营养不良和纤维化。肺：卡他性肺炎泌尿生殖系统：间质性肾炎、肾小球肾炎。睾丸炎、附睾炎、子宫内膜炎神经系统：中枢：脑膜炎、脑炎、脊髓炎；周围：腰骶后根和坐骨神经。运动器官：骨、关节、肌肉、韧带均可受累；关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。各系统病理变化各系统病理变化第12页/共45页四、临床表现四、临床表现临床症状和体征潜伏期：13周，平均为2周。发病和前驱期症状：多数病例发病缓慢，发病急骤者约占10%。起病缓慢者前驱期症状类似重感冒。经口感染者常见颈部淋巴结肿大。起病急剧者一般没有前驱期症状。第13页/共45页主要症状主要症状发热：是常见临床表现之一，可见于

12、各期病人，常伴有寒战，关节肌肉痛、头痛、食欲减退以及大量出汗等症状。热型不一，变化多样。4.254.253131无热无热0.410.413 3稽留热稽留热9.339.336363驰张热驰张热12.7812.789393间歇热间歇热15.3615.36112112不规则热不规则热42.1142.11307307低热低热15.7815.78115115波状热波状热构成比（构成比（%）例数例数热型热型布病患者在高烧时一般神志清醒，布病患者在高烧时一般神志清醒，布病患者在高烧时一般神志清醒，布病患者在高烧时一般神志清醒，甚至自觉尚好，但体温下降时自甚至自觉尚好，但体温下降时自甚至自觉尚好，但体温下降时

13、自甚至自觉尚好，但体温下降时自觉症状增多，并加剧，这种高热觉症状增多，并加剧，这种高热觉症状增多，并加剧，这种高热觉症状增多，并加剧，这种高热与病况相矛盾的现象为布病所特与病况相矛盾的现象为布病所特与病况相矛盾的现象为布病所特与病况相矛盾的现象为布病所特有。有。有。有。在抗生素普遍应用之前，波状热是在抗生素普遍应用之前，波状热是在抗生素普遍应用之前，波状热是在抗生素普遍应用之前，波状热是典型的热型。波与波之间短者典型的热型。波与波之间短者典型的热型。波与波之间短者典型的热型。波与波之间短者3-53-5天，天，天，天，长者数周。近年来波状热型已较少长者数周。近年来波状热型已较少长者数周。近年来波

14、状热型已较少长者数周。近年来波状热型已较少见。见。见。见。第14页/共45页多汗多汗多汗为布病主要症状之一，尤以急性期患者为甚。特别是晚上增多。与一般发热疾病不同的是出汗相当严重，体温下降时更为明显，常可湿透衣裤，使患者感到紧张、烦燥，甚至影响睡眠。大量出汗可以导致虚脱。第15页/共45页骨关节肌肉等疼痛骨关节肌肉等疼痛急慢性布病患者都可以发生骨关节与肌肉疼痛。急性期呈游走性，主要在大关节，疼痛剧烈。慢性期局限于某一部位，以骶、骼、膝、肩、肘、踝等处常见，常因劳累或气候变化而加重。头痛、脑膜刺激症状、眼眶内痛和眼球胀痛。神经痛：腰骶神经、肋间神经、坐骨神经第16页/共45页乏力乏力这一症状为全

15、部病人所具有，尤以慢性期患者为甚，患者自觉疲乏无力，能吃不爱动，故有人将此病称为“懒汉病”“爬床病”。第17页/共45页其它症状其它症状急性期患者可以产生极度的毒血症，血小板减少，心内膜炎。食欲不振，腹泻，便秘。慢性期患者有精神抑郁不振、表情淡漠，失眠，烦燥，畏寒喜暖，四肢发冷，阳萎，遗精，自觉手足发烧。第18页/共45页主要体征主要体征皮疹：充血性皮疹，出血性紫斑淋巴结肿大：淋巴结炎，化脓骨关节变化：关节肿大，关节粘连，脓肿肝脾肿大，黄疸软组织肿胀：筋膜、健膜、关节囊、关节周围组织及肌肉肿胀。第19页/共45页各系统改变各系统改变呼吸系统：急性期可发生支气管炎、支气管肺炎。消化系统：胃和十二

16、指肠分泌功能降低，胃酸、消化酶、胰岛素减少。泌尿生殖系统：男性睾丸、附睾炎，多为单侧充血水肿。女性可发生乳腺炎、输卵管炎、卵巢炎、子宫内膜炎等。也可发生肾脏损害。心血管系统：心脏血管损害以慢性患者多见。心肌炎、心律不齐，动、静脉炎等。第20页/共45页骨关节系统：大关节关节炎，脊椎病变，骨骼病变。软组织：纤维组织炎和脓肿。神经系统：脑膜炎、脑炎和脊髓炎；神经痛、神经炎、神经根炎；植物神经系统紊乱。感觉器官：眼视网膜血栓性静脉炎、视神经炎和视神经萎缩；听力减退等。第21页/共45页临床检验所见临床检验所见血液：血色素和红细胞：急性期变化不大，慢性期或有并发症存在时，有轻至中度低色素性贫血。白细胞

17、：较正常值略低，淋巴细胞高于正常者急性期占56%，慢性期占60%。血沉：血沉增快，以急性期发热患者更为显著。肝功能：可出现各种异常改变，但无特异性。第22页/共45页 近年来，布病多为轻型经过，不典型病例较常见。以隐性感染或慢性感染病人居多。发病率低，疾病持续时间比较短。其特点是：发热期短，高热患者明显减少，中毒症状轻微，没有明显的肝脾肿大，关节、肌肉、骨骼等没有发现明显的客观变化，周围神经的损害明显减轻，神经丛和中枢神经系统的损害很少发现，生殖器官损害的发生率显著减少，绝大部分病例的试管凝集试验是低效价，变态反应强阳性者也大大减少。五、现阶段布病的临床特点第23页/共45页六、病程与预后六、

18、病程与预后病程以3-12个月居多。治疗及时，措施得力，预后良好。如不及时治疗，易由急性转为慢性，反复发作，迁延数年，严重影响劳动能力，甚至病灶纤维化后形成瘢痕，引起内脏器官的器质性改变或骨关节的变形强直，终生不愈。布病本身不易引起患者死亡。第24页/共45页七、布病的诊断七、布病的诊断人间布病诊断方法和判定标准1、流行病学接触史：密切接触家畜、野生动物、畜产品、布鲁氏菌培养等或生活在疫区内的居民。2、临床症状和体征，应排除其他疑似疾病。3、实验检查：病原分离、试管凝集试验、补体结合试验、抗人球蛋白试验。凡具备1、2和第3项中的任何一项检查阳性即可确定为布病病人。对已确诊的慢性布病病人和接种过菌

19、苗的人，应以临床症状为主要依据，血清学试验效价高低，皮变反应仅供参考。第25页/共45页实验室检查阳性判定标准病原分离：检出布氏菌试验凝集试验：1:100（+）以上补体结合试验：1:10 （+）以上抗人球蛋白试验：1:400（+）以上虎红平板凝集试验：出现凝集皮内变态反应：皮试后24、48小时分别各观察一次，皮肤红肿范围有一次在22cm以上（或4cm2及以上）第26页/共45页(1）布氏菌素皮内变态反应试验原理：当机体受布氏菌抗原作用之后，导致T细胞过敏。致敏T细胞再遇到相同抗原后进行分化，衍变，产生能释放各种淋巴因子的效应细胞，局部的皮肤变态反应就是各种淋巴因子综合作用的结果，是一种迟发型变

20、态反应。注意：布氏菌素注射后，不会使人感染布病；也不会导致常规检测的抗体增加。器材及试剂：布氏菌素、酒精棉球，1ml注射器，测量尺第27页/共45页皮内变态反应操作方法1.每次注射前必须详细询问职业、健康情况曾否接种过布氏菌活菌苗等。2.前臂掌侧中部皮肤用75%酒精棉球消毒，待干后，用1ml注射器皮内注射0.1ml。3.判定反应时间：注射后24、48h各观察一次（以48H结果为准）。4.判定反应标准：阳性反应局部红肿达2x2cm或面积4cm2第28页/共45页皮内变态反应注意事项部位：要皮内注射，切勿皮下注射剂量：为0.1ml，注射后应在注射部位有小白泡隆起，注射液不得从针口漏出。消毒：用酒精

21、，切勿用碘酒，以免引起假阳性反应。面积计算：浸润、伪足都属于测量范围制品浑浊，有摇不散的沉淀，有异物，安瓶有裂纹，标签不清，过期失效者不可使用。保存：布氏菌素于4-10冷暗处.第29页/共45页皮内变态反应禁忌 既往有各种过敏史者，支气管哮喘病者不可使用第30页/共45页评价：此法敏感性较好，呈阳性反应的人只表示受过布氏菌感染，不能做最后判定。此法用于流行病学调查和大量检疫，所以布病监测时为初诊方法，若皮变阳性，应 采 血 进 一 步 做 特 异 性 抗 体 检 测。第31页/共45页布病临床分类规则布病临床分类规则布病临床分类规则布病临床分类规则 一、临床分期n发发病病3 3个个月月以以内内

22、，凡凡有有高高热热者者有有明明显显其其他他症症状状，体体征征(包包括括慢慢性性患患者者急急性性发发作作)并并出出现现较较高高的的血血清清学阳性反应者。学阳性反应者。n发发病病在在3 36 6个个月月，凡凡有有低低热热和和有有其其他他症症状状，体体征征(即即有有慢慢性性炎炎症症存存在在)，并并出出现现血血清清学学阳阳性性反反应应或或皮肤变态试验阳性者。皮肤变态试验阳性者。(二)亚急性期：n(一)急性期：第32页/共45页n发发病病6 6个个月月以以上上，体体温温正正常常，有有布布病病症症状状或或体体征征，并并出出现现血血清清学学阳阳性性反反应应或或皮皮肤肤变变态态试试验验阳阳性性者者。如如果果在

23、在急急性性期期或或亚亚急急性性期期已已确确诊诊的的病病人人，体体温温正正常常但但仍仍有有症症状状或或体体征征，血血清清学学检检查查阳阳性性也应视为慢性期病人。也应视为慢性期病人。n体体温温正正常常，症症状状、体体征征较较固固定定或或功功能能障障碍碍往往往往因气候变化，劳累过度而加重者。因气候变化，劳累过度而加重者。n(三)慢性期：n(四)残余期：第33页/共45页八、鉴别诊断八、鉴别诊断八、鉴别诊断八、鉴别诊断n急性期应与下列疾病鉴别急性期应与下列疾病鉴别:风湿热、伤寒与副伤风湿热、伤寒与副伤寒、肺与淋巴结核、败血症、疟疾。寒、肺与淋巴结核、败血症、疟疾。n慢性期应与下列疾病鉴别：风湿性关节炎

24、、结核慢性期应与下列疾病鉴别：风湿性关节炎、结核性关节病、睾丸与附睾结核、老年性关节炎、神性关节病、睾丸与附睾结核、老年性关节炎、神经官能症。经官能症。第34页/共45页 布布病病侵侵犯犯大大关关节节，风风湿湿病病侵侵犯犯小小关关节节。风风湿湿病病红红细细胞胞沉沉降降率率加加速速，中中性性白白细细胞胞增增多多，心心脏脏瓣瓣膜膜常常见见。布布病病淋淋巴巴结结和和肝肝脾脾综综合合征征常常见见。实实验验室室检检查查：风风湿湿病病抗抗：“OO”试试验验为为阳阳性性.布布病病特特异性检验为阳性异性检验为阳性1布病与风湿病的鉴别：第35页/共45页2布病与伤寒、副伤寒的鉴别 布布病病急急性性期期与与伤伤寒

25、寒混混淆淆。主主要要区区别别，伤伤寒寒起起病病急急，高高热热，神神昏昏谵谵语语，烦烦燥燥不不安安，实实验验室室检检验验：伤伤寒寒为为肥肥达达氏氏反反应应阳阳性性，伤伤寒寒菌菌培培养养阳阳性性；布布病病特异性检验为阳性。特异性检验为阳性。第36页/共45页3 3布病与结核的鉴别布病与结核的鉴别 结结核核病病人人消消瘦瘦，苍苍白白或或颊颊部部潮潮红红比比较较显显著著。布布病病没没有有结结核核病病所所特特有有的的心心动动过过速速。结结核核病病很很少少有有肝肝脾脾肿肿大大。代代偿偿失失调调的的结结核核病病人人血血沉沉一一定定增增快快，痰痰内内查查到到结结核核杆杆菌菌，胸胸部部X X线线的的检检查查对对

26、肺肺结结核核常常有有着着决决定定性性意意义义。结结核核病病与与布布病病都都可可以以有有淋淋巴巴肿肿大大的的表表现现：淋淋巴巴结结核核多多粘粘连连成成块块，破破溃溃流流脓脓形形成成瘘瘘道道有有瘢瘢痕痕，布布病病性性淋淋巴巴腺腺炎炎很很少少有有破破溃溃发发生生。第37页/共45页4布病与败血症鉴别 败败血血症症常常有有化化脓脓性性传传染染病病灶灶，中中毒毒症症状状严严重重，大大多多发发生生高高热热，呈呈驰驰张张热热者者居居多多。严严重重病病例例可可见见神神志志不不清清。甚甚至至出出现现昏昏迷迷或或休休克克。白白细细胞胞计计数数多多增增高高，以以中中性性粒粒细细胞胞增增高高显显著著，多多数数患患者者

27、有有进进行行性性贫贫血血；血血培培养养可可以以发发现现其其他他病病原原菌菌。布布病病高高热热时时神神志志清清楚楚，甚甚少少谵谵妄妄。白白细细胞胞减减少少，淋淋巴巴细细胞胞相对增多。相对增多。第38页/共45页5布病与疟疾鉴别 布布病病发发病病时时没没有有疟疟疾疾发发作作时时的的那那种种有有规规律律性性的的热热型型。没没有有观观察察到到疟疟疾疾象象布布病病那那样样，运运动动器器官官及及生生殖殖器器官官的的损损害害。末末稍稍血血涂涂片片可可发发现现疟疟原原虫虫。第39页/共45页6布病性关节炎与化脓性关节炎鉴别 化化脓脓关关节节炎炎常常查查到到原原发发感感染染灶灶，关关节节肿肿胀胀疼疼痛痛严重，关

28、节积液为脓性且不易吸严重，关节积液为脓性且不易吸 收。收。第40页/共45页九、布病的治疗九、布病的治疗急性期、亚急性期：抗生素治疗组方“利福平+链霉素”“利福平+强力霉素（盐酸多西环素）”剂量与用法：利福平成人每天0.6-0.9g，分两次口服链霉素成人每天1g，肌注强力霉素成人每天0.1g，首次0.2g，早晨顿服疗程：21天为一疗程，至少2-3疗程，疗程间隔5-7天。应用此治疗复发罕见应用此治疗复发罕见。第41页/共45页(二)对症治疗头疼或失眠者，可口服止痛或镇静剂，如复方阿斯匹林，苯巴比妥等。高热持续不退者，可采用物理方法降温或服退热剂。关节疼痛严重者，可用510硫酸镁局部湿热敷。在开始用抗生素治疗时，可以静脉点滴考地在开始用抗生素治疗时，可以静脉点滴考地松。当患者血小板严重减少或有明显的血管松。当患者血小板严重减少或有明显的血管内凝块扩散时，应用氢化考的松，可以挽救内凝块扩散时，应用氢化考的松，可以挽救生命。生命。(三)激素治疗第42页/共45页激素治疗：出现严重症状，睾丸显著肿胀者，可使用激素治疗。左旋咪唑治疗：调节细胞免疫封闭疗法：适用于固定性关节痛及神经痛。慢性布病的中医中药治疗慢性布病的中医中药治疗慢性布病慢性布病无有效治疗方法无有效治疗方法第43页/共45页第44页/共45页感谢您的观看！第45页/共45页