颈椎骨折护理精选PPT.ppt

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1、关于颈椎骨折护理现在学习的是第1页，共58页学习目的学习目的掌握颈椎爆裂性骨折并高位截瘫及手术后掌握颈椎爆裂性骨折并高位截瘫及手术后患者的护理要点患者的护理要点防止并发症的发生防止并发症的发生加快使患者的康复加快使患者的康复提高医生护士的相关疾病知识提高医生护士的相关疾病知识现在学习的是第2页，共58页什么是颈椎骨折脱位？什么是颈椎骨折脱位？现在学习的是第3页，共58页定义：颈椎由于强力过度屈曲、伸展、压缩引起的骨折或脱位在颈椎骨折中，约80%好发于第46颈椎。第2颈椎以上的颈椎部分属于上颈椎，不仅解剖关系特殊，临床症状复杂，且损伤后的现场及入院前死亡率高，其中寰枕关节及齿状突骨折各占40%，

2、而下颈椎仅占10%左右，第37颈椎称下颈椎，发生骨折脱位较上颈椎多见。颈椎骨折、脱位合并颈髓第14节段损伤，脊髓断裂造成损伤平面以下一切感觉、运动及自主神经功能消失，称高位截瘫现在学习的是第4页，共58页解剖要点：解剖要点：上颈椎，特殊椎骨上颈椎，特殊椎骨 C1、C2?下颈椎，下颈椎，C3以下椎骨以下椎骨 椎体、附件椎体、附件1、颈椎的总数2、颈椎的形态特点现在学习的是第5页，共58页ATLASC1AXISC2前后弓组成，前弓与枢前后弓组成，前弓与枢椎齿状突及横韧带构成椎齿状突及横韧带构成寰齿关节，后弓无棘突，寰齿关节，后弓无棘突，侧块的上面为枕寰关节侧块的上面为枕寰关节面，下面为寰枢关节面面

3、，下面为寰枢关节面 有独特的齿状突，棘突较有独特的齿状突，棘突较大，是临床手术中常用的大，是临床手术中常用的定位标志定位标志现在学习的是第6页，共58页椎板和棘突斜向后下，小关节突的关节面为前后椎板和棘突斜向后下，小关节突的关节面为前后椎板和棘突斜向后下，小关节突的关节面为前后椎板和棘突斜向后下，小关节突的关节面为前后方向方向方向方向C3-6C3-6C3-6C3-6的棘突分叉，横突有椎动脉孔，的棘突分叉，横突有椎动脉孔，的棘突分叉，横突有椎动脉孔，的棘突分叉，横突有椎动脉孔，C7C7C7C7棘突长，棘突长，棘突长，棘突长，称为隆突，临床定位的重要标志，椎弓根细小。称为隆突，临床定位的重要标志，

4、椎弓根细小。称为隆突，临床定位的重要标志，椎弓根细小。称为隆突，临床定位的重要标志，椎弓根细小。下颈椎下颈椎(C3-7)现在学习的是第7页，共58页脊柱骨折脱位的病因暴力！暴力！脊柱功能单位的六个方向脊柱功能单位的六个方向脊柱功能单位的六个方向脊柱功能单位的六个方向运动及轴向载荷的不当，均可运动及轴向载荷的不当，均可运动及轴向载荷的不当，均可运动及轴向载荷的不当，均可造成脊柱的损伤。造成脊柱的损伤。造成脊柱的损伤。造成脊柱的损伤。病理性！先天性！病理性！先天性！现在学习的是第8页，共58页1.屈曲型损伤屈曲型损伤2.垂直压缩型损伤垂直压缩型损伤3.过伸损伤过伸损伤4.机制不明的骨折机制不明的骨

5、折颈椎骨折的分类现在学习的是第9页，共58页C3/4单侧小关节交锁颈4/5脱位1.屈曲型损伤屈曲型损伤 前方半脱位（过屈型扭伤）前方半脱位（过屈型扭伤）椎间关节脱位（双侧、单侧）椎间关节脱位（双侧、单侧）单纯楔形骨折单纯楔形骨折现在学习的是第10页，共58页2.垂直压缩型损伤垂直压缩型损伤Jefferson骨折受来自头顶的轴向暴力所致的颈椎骨折受来自头顶的轴向暴力所致的颈椎骨折现在学习的是第11页，共58页3.过伸性损伤过伸性损伤过伸性脱位过伸性脱位损伤性枢椎椎弓根骨折损伤性枢椎椎弓根骨折（缢死者骨折）（缢死者骨折）Hangman骨折骨折现在学习的是第12页，共58页下颈椎压缩爆裂型骨折下颈椎

6、压缩爆裂型骨折（多见（多见于于C5、C6椎体）椎体）C5椎体爆裂骨折椎体爆裂骨折现在学习的是第13页，共58页脊髓损伤病因脊髓损伤是脊柱骨折或者脱位直接导致的后果，脊髓损伤的程度取决于椎体受伤移位压迫的情况。当椎体骨折或附件骨折时，移位的椎体、碎骨片、椎间盘等组织突入椎管，可直接压迫脊髓引起局部水肿和缺血变性等改变，根据不同程度的损伤，可造成不完全心瘫痪和完全性瘫痪。极重度的损伤，可发生脊髓完全断裂，神经细胞被损坏，神经纤维断裂，造成不可恢复的终身瘫痪。现在学习的是第14页，共58页脱位的寰椎脊髓压迫正常正常现在学习的是第15页，共58页16颈髓损伤现在学习的是第16页，共58页17颈髓损伤现

7、在学习的是第17页，共58页脊髓断裂分类脊髓断裂分为不完全性损伤和完全性损伤现在学习的是第18页，共58页临床表现1、死亡率高：如暴力较强，作用迅猛，易因颈髓高位损伤而死于现场或转运中。（颈1、颈2损伤）2、颈部不稳感3、颈痛及肌肉痉挛4、颈部活动受限5、被迫体位6、脊髓损伤表现：脊髓震荡、脊髓挫伤与出血脊髓震荡、脊髓挫伤与出血脊髓震荡、脊髓挫伤与出血脊髓震荡、脊髓挫伤与出血、脊髓断裂脊髓断裂脊髓断裂脊髓断裂颈3、4颈椎损伤后表现为四肢瘫痪，会影响到呼吸而导致死亡第5颈椎平面以下损伤，可维持呼吸，而上肢活动功能丧失。第6颈椎损伤，肩部能活动，能屈肘，但不能伸肘、伸腕，手指不能活动第7颈椎损伤，

8、能伸肘、伸腕，不能屈无名指、小指和对掌现在学习的是第19页，共58页检查和诊断检查和诊断局部疼痛，活动受限。局部疼痛，活动受限。病史。多有严重的外伤史。检查前要详细询问病史，受病史。多有严重的外伤史。检查前要详细询问病史，受伤的方式、受伤时的姿势，受伤后有无运动、感觉的障伤的方式、受伤时的姿势，受伤后有无运动、感觉的障碍。碍。注意有无多发伤。要先处理紧急情况，抢救生命。合并有颅脑注意有无多发伤。要先处理紧急情况，抢救生命。合并有颅脑损伤时，检查要仔细，以免漏诊。损伤时，检查要仔细，以免漏诊。检查脊柱时要暴露足够，逐个棘突按压，肿胀及压痛提检查脊柱时要暴露足够，逐个棘突按压，肿胀及压痛提示脊柱有

9、损伤，胸腰段脊柱骨折可触摸到后突畸形。示脊柱有损伤，胸腰段脊柱骨折可触摸到后突畸形。脊髓损伤的表现一定要记录清楚，并要向患者及其家属交脊髓损伤的表现一定要记录清楚，并要向患者及其家属交代。代。现在学习的是第20页，共58页影像学检查影像学检查包括包括X片、片、CT、MRI。张口位片张口位片齿状突骨折齿状突骨折无骨折脱位的脊柱损伤：无骨折脱位的脊柱损伤：CT显示椎管内有无骨片及管径改变情况显示椎管内有无骨片及管径改变情况 MRI显示脊髓受压的情况及脊髓内有无出血、变性显示脊髓受压的情况及脊髓内有无出血、变性现在学习的是第21页，共58页急救搬运急救搬运轴向翻滚、水平搬运轴向翻滚、水平搬运脊柱骨折

10、病人的正确搬运方法脊柱骨折病人的正确搬运方法脊柱骨折病人的不正确搬运方法脊柱骨折病人的不正确搬运方法现在学习的是第22页，共58页脊髓损伤的截瘫指数脊髓损伤的截瘫指数 “0”功能完全正常或接近正常功能完全正常或接近正常 “1”代表功能部分丧失代表功能部分丧失 “2”代表功能完全丧失或接近完全丧失。代表功能完全丧失或接近完全丧失。运动、感觉以及两便功能分别记录。完全正常人的运动、感觉以及两便功能分别记录。完全正常人的截瘫指数是截瘫指数是“0”，完全瘫痪的截瘫指数是，完全瘫痪的截瘫指数是“6”现在学习的是第23页，共58页治疗原则治疗原则合适的固定合适的固定 防止损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤防

11、止损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤 减轻脊髓水肿和继发性损伤的方法：减轻脊髓水肿和继发性损伤的方法：地米地米1020mg，57天；天；20甘露醇甘露醇250ml，2日，日，57天。因为有甘露醇结晶出现肾功能衰天。因为有甘露醇结晶出现肾功能衰竭的报道，目前主张甘露醇用半量，或用白蛋白脱水。竭的报道，目前主张甘露醇用半量，或用白蛋白脱水。甲强龙（甲基强地松龙）冲击疗法。甲强龙（甲基强地松龙）冲击疗法。30mg/Kg体重，体重，15分钟注射完毕，分钟注射完毕，45分钟后，分钟后，5.4mg/Kgh持续静滴维持持续静滴维持23小时，适用于伤后小时，适用于伤后8小时以内小时以内的患者。的患者。高压氧治疗

12、高压氧治疗神经营养药物。神经营养药物。GM-I 现在学习的是第24页，共58页颈椎骨折、脱位的治疗原则颈椎骨折、脱位的治疗原则颈椎半脱位的处理：一般无明确的影像学改变，予以颈围固颈椎半脱位的处理：一般无明确的影像学改变，予以颈围固定定3个月；如能够明确诊断（过伸过屈位片有明确的不稳定），个月；如能够明确诊断（过伸过屈位片有明确的不稳定），或伴有脊髓损伤，应考虑手术治疗。或伴有脊髓损伤，应考虑手术治疗。对稳定性的颈椎骨折，可予以枕颌带牵引，重量约对稳定性的颈椎骨折，可予以枕颌带牵引，重量约3Kg，复位，复位后头颈胸石膏或塑料支架固定后头颈胸石膏或塑料支架固定3个月，压缩明显或有双侧椎间个月，压缩

13、明显或有双侧椎间关节脱位的患者，可采用持续颅骨牵引，重量一般不超过关节脱位的患者，可采用持续颅骨牵引，重量一般不超过10Kg10Kg。现在学习的是第25页，共58页爆裂性骨折，无论有无神经症状，目前有条件的医院多选择爆裂性骨折，无论有无神经症状，目前有条件的医院多选择爆裂性骨折，无论有无神经症状，目前有条件的医院多选择爆裂性骨折，无论有无神经症状，目前有条件的医院多选择手手手手术治疗。手术的目的：无神经症状者术治疗。手术的目的：无神经症状者术治疗。手术的目的：无神经症状者术治疗。手术的目的：无神经症状者稳定脊柱；有神经症状稳定脊柱；有神经症状稳定脊柱；有神经症状稳定脊柱；有神经症状者者者者脊髓

14、减压、稳定脊柱。脊髓减压、稳定脊柱。脊髓减压、稳定脊柱。脊髓减压、稳定脊柱。术 前术 后现在学习的是第26页，共58页现在学习的是第27页，共58页护理措施护理措施一般护理：一般护理：心理护理心理护理：经常与患者交流沟通。术后监测：术后监测：除生命体征外，还要观察脊髓神经功能（截瘫平面、四肢感觉、运动及肌力情况）疼痛护理疼痛护理：指导患者自我放松减轻疼痛的方法，必要时遵医嘱应用止指导患者自我放松减轻疼痛的方法，必要时遵医嘱应用止痛剂。痛剂。体位护理：体位护理：严格限制颈部活动，避免颈部过伸活动、过早起床，头两严格限制颈部活动，避免颈部过伸活动、过早起床，头两侧置沙袋、翻身时保持头、颈、肩、躯干

15、成一条直线。侧置沙袋、翻身时保持头、颈、肩、躯干成一条直线。饮食护理：饮食护理：术后术后2448h内多食冷饮，以减轻喉部充血水肿，进清内多食冷饮，以减轻喉部充血水肿，进清淡易消化半流饮食避免辛辣刺激性食物及甜食。淡易消化半流饮食避免辛辣刺激性食物及甜食。现在学习的是第28页，共58页并发症的护理并发症的护理（一）颈部血肿（一）颈部血肿发生在什么时间？有什么表现？发生在什么时间？有什么表现？该如何观察？该如何观察？现在学习的是第29页，共58页颈部血肿表现：颈部明显增粗，进行性呼吸困难，表现：颈部明显增粗，进行性呼吸困难，病人气急烦躁，颈部压迫感、病人气急烦躁，颈部压迫感、呼吸费力、心率加速、口

16、唇紫绀等。呼吸费力、心率加速、口唇紫绀等。发生在术后发生在术后2448小时内。小时内。处理：处理：严密观察切口渗血情况，倾听病人主诉，经常询严密观察切口渗血情况，倾听病人主诉，经常询问患者有无憋问患者有无憋气、呼吸困难等症状，如果病人血氧饱和度下降，气、呼吸困难等症状，如果病人血氧饱和度下降，即加大氧流量，吸痰或即加大氧流量，吸痰或行气管插管必要时气管切开。（故术前床头要备气管切开包、口咽通气道、人工行气管插管必要时气管切开。（故术前床头要备气管切开包、口咽通气道、人工呼吸气囊、吸引器及心电监护仪等。）呼吸气囊、吸引器及心电监护仪等。）一旦发生血肿压迫，立即拆开颈部缝线，清除血肿，必要时行气管

17、切开。一旦发生血肿压迫，立即拆开颈部缝线，清除血肿，必要时行气管切开。现在学习的是第30页，共58页并发症并发症（二）（二）喉返神喉返神经、喉上神经损伤经、喉上神经损伤表现是什么？如果发生该如何处理？表现是什么？如果发生该如何处理？现在学习的是第31页，共58页喉返神经损伤表现：喉返神经损伤表现：声音嘶哑、声音嘶哑、憋气、憋气、喉上神经损伤表现：饮水呛咳喉上神经损伤表现：饮水呛咳处理：处理：向患者及家属做好解释工作，嘱进食水时要慢慢吞咽。向患者及家属做好解释工作，嘱进食水时要慢慢吞咽。遵医嘱予生理盐水遵医嘱予生理盐水200ml+地塞米松注射液地塞米松注射液5mg代茶饮，以减轻症代茶饮，以减轻症

18、状。状。指导患者进行发声训练。声音嘶哑者做好解释安慰解除顾虑。指导患者进行发声训练。声音嘶哑者做好解释安慰解除顾虑。现在学习的是第32页，共58页并发症（三）中枢性高热：颈椎骨折脱位造成高位截瘫时，可引起体温调节中枢障碍，且植物神经功能障碍影响出汗散热，故可发生中枢性高热，常在伤后一周出现。处理：保持病室通风，调节室温2023，鼓励多饮水，补充足够的水、电解质。温水擦浴或酒精擦浴，冰敷现在学习的是第33页，共58页综合物理降温时，应密切观察什么？使用冰袋应注意什么？现在学习的是第34页，共58页物理降温时应注意观察是否有面色苍白，口唇发绀，四肢冰冷，皮肤发花，寒战等寒冷反应症状，如有暂停物理降

19、温。冰袋置于头部、腋窝、腹股沟，不得置于前胸、腹部及后颈部，以防冻疮及反射性心率减慢，腹泻等并发症。现在学习的是第35页，共58页并发症（四）并发症（四）肺部感染：肺部感染：是截瘫患者及颈椎手术患者死亡的主要原因。是截瘫患者及颈椎手术患者死亡的主要原因。高位截瘫患者因呼吸机麻痹，长期卧床，呼高位截瘫患者因呼吸机麻痹，长期卧床，呼吸道痰不易排出而易发生肺部感染。吸道痰不易排出而易发生肺部感染。那么呼吸道护理中该注意什么？那么呼吸道护理中该注意什么？现在学习的是第36页，共58页护理中注意保持呼吸道通畅，及时清除分泌物。予吸氧、雾化吸入，静滴化痰治疗，指导鼓励患者做深呼吸，有效咳嗽，每2小时协助患

20、者翻身拍背，以助排痰现在学习的是第37页，共58页肺部感染肺部感染护理中要保持呼吸道通畅：床边备好气管切开包、吸痰机、吸痰用物，甚至呼吸囊等急救用物。湿化气道：雾化吸入次；稳定者，床头抬高1530cm对咳嗽无力者应积极进行机械吸痰，及时清除气道分泌物；早期气管切开是减少呼吸道梗阻和防肺部感染的重要措施。一般认为下列情况应作气管切开：上颈椎损伤；出现呼吸衰竭者；呼吸道感染痰液不易咳出者；已有窒息者。现在学习的是第38页，共58页39呼吸道护理充分氧疗：有效的吸氧：烦躁时面罩给氧；动态监测SpO2，维持良好的通气状态PaO280mmHg，PaCO295)。现在学习的是第39页，共58页40呼吸道护

21、理指导进行呼吸功能训练增加肺活量，清除分泌物，防止肺不张。用吹气球、缩唇呼吸、深呼吸法用吹气球、缩唇呼吸、深呼吸法锻炼肺功能;吸气训练：吸气训练：用手掌轻压胸骨下面部位,帮助膈肌吸气动作；呼气训练：呼气训练：用单手或双手在上腹部施加压力在呼气接近结束时突然松手,以代替腹肌的功能,帮助有效呼气；辅助咳痰：辅助咳痰：置双手于胁下部,在咳嗽时快速施压，帮助将痰液咳出。力量不宜过大,以免加重脊神经损伤或造成脊柱骨折。现在学习的是第40页，共58页41呼吸道护理4气管切开护理王波等3报道，颈髓损伤引发高位截瘫病例早期实施气管切开术，灵活运用纤维支气管镜吸痰、灌洗术，可明显降低肺部感染等并发症发生，显著降

22、低病死率。现在学习的是第41页，共58页42呼吸道护理气管切开护理常规护理：定时清洗及消毒气管内套，保持切开伤口清洁卫生，每天换药两次，气管内滴入药物等。现在学习的是第42页，共58页43呼吸道护理气管切开护理坚持无菌操作所有操作应遵循无菌原则，避免医源性感染。（肺部感染是颈髓损伤的严重并发症，是脊髓损伤患者死亡的主要原因之一）现在学习的是第43页，共58页44呼吸道护理拔管的护理拔管应在病情稳定，呼吸肌功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，解除对气管切开的依赖心理时，才能进行堵塞试验。现在学习的是第44页，共58页45呼吸道护理拔管的护理堵管时，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞

23、，如堵24-48小时后无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘘口用75%酒精消毒后，用蝶形胶布拉拢2-3天可愈合。现在学习的是第45页，共58页会会 厌厌食道食道气气 道道现在学习的是第46页，共58页并发症护理（五）并发症护理（五）脑脊液漏：主要为后纵韧带与硬膜囊粘连严重，手术分离或切除后纵韧带时损伤硬膜囊所致。请问脑脊液漏有什么表现？该如何处理？现在学习的是第47页，共58页脑脊液漏的表现：引流液淡血性或洗肉水样，量多，有病人出现头晕、头痛，呕吐。处理：报告医生如果是负压引流的改为普通引流袋引流，去枕平卧，采取严格的颈部制动，切口局部用1kg沙袋加压。对头晕、呕吐患者，抬高床头3

24、045，予头高脚低位。遵医嘱静脉滴注平衡液，必要时予拔管切口加密缝合。现在学习的是第48页，共58页并发症的护理并发症的护理切口感染切口感染处理：处理：1)及时在无菌操作下更换伤口敷料及时在无菌操作下更换伤口敷料2)抗生素随用随配，保证药效抗生素随用随配，保证药效3)观察体温变化，若术后高热或术观察体温变化，若术后高热或术后后1周后无其他诱因的低热或高热，要高度周后无其他诱因的低热或高热，要高度怀疑感染所致。怀疑感染所致。现在学习的是第49页，共58页并发症（六）并发症（六）泌尿系感染与结石泌尿系感染与结石高位截瘫患者因神经系统受损，膀胱失去收缩高位截瘫患者因神经系统受损，膀胱失去收缩功能，逼

25、尿肌麻痹，内括约肌收缩，外括约功能，逼尿肌麻痹，内括约肌收缩，外括约肌松弛而发生尿潴留，需要长期留置尿管而肌松弛而发生尿潴留，需要长期留置尿管而易造成泌尿系感染与结石。易造成泌尿系感染与结石。现在学习的是第50页，共58页泌尿系感染与结石泌尿系感染与结石处理：处理：留置尿管者：嘱病人多饮水，每日量约留置尿管者：嘱病人多饮水，每日量约2500ml2500ml以上，保持会阴部清洁，集尿袋每周以上，保持会阴部清洁，集尿袋每周更换更换2 2次，定时开放导尿管，训练膀胱括约肌次，定时开放导尿管，训练膀胱括约肌定时更换尿管。定时更换尿管。观察记录尿液的性质、量、颜色，定期做尿常观察记录尿液的性质、量、颜色

26、，定期做尿常规检查，发现问题及时处理规检查，发现问题及时处理 现在学习的是第51页，共58页并发症的护理并发症的护理（七）压疮（七）压疮处理：处理：1）、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤）、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查。检查。2 2）、患者可卧特制翻身床、气垫床、明胶床。慎用）、患者可卧特制翻身床、气垫床、明胶床。慎用热水袋，勿取热水浸泡手脚以防烫伤。骨隆突处加用热水袋，勿取热水浸泡手脚以防烫伤。骨隆突处加用棉垫。棉垫。3 3）、保持床铺清洁，平整，干燥，松软）、保持床铺清洁，平整，干燥，松软 4 4）、加强营养，多进食高蛋白，高热量，高纤维素食物，）、加强营养，多

27、进食高蛋白，高热量，高纤维素食物，以增强抵抗力以增强抵抗力现在学习的是第52页，共58页并发症（八）并发症（八）深静脉血栓脊髓损伤，患者长期卧床静脉血液瘀滞，血液处于高凝状态，以及外伤同时使静脉血管内膜损伤，血小板粘附发生聚集并释放生物活性物质，促进血栓形成。预防措施有什么？现在学习的是第53页，共58页深静脉血栓预防措施护理上注意早期观察双下肢有无色泽皮温改变，水肿、浅静脉怒张。为病人进行肌力训练1、近心远心按摩2、屈膝3、外展患肢4、内旋5、屈膝、屈髋6、双脚定位现在学习的是第54页，共58页并发症（九）睡眠型窒息是一种罕见并发症，常于术后48小时内发生主要表现为睡眠时出现呼吸障碍，甚至窒

28、息，伴有紧急从睡眠中清醒。术后48小时，尤其是24小时内要加强巡视，注意观察呼吸变化，确保睡眠安全。加强呼吸道通畅是十分必要的现在学习的是第55页，共58页健康教育压疮的预防泌尿系统的康复：在发达国家普遍采用间歇性导尿，已成为急慢性脊髓损伤患者最常见的方法呼吸系统的康复（肺部感染的预防）：每天勤做深呼吸和有效咳嗽。功能锻练和重建（肌肉萎缩的预防）：指导患者进行主动或被动活动，肌肉按摩，鼓励做力所能及的生活自理工作，防止关节僵硬和肌肉萎缩。胃肠功能的康复（提供足够的热量、蛋白质以恢复细胞免疫功能，增强机体免疫力）教会家属以脐为中心顺时针方向环形按摩心理康复:几乎所有的脊髓损伤患者在伤后均有严重的心理障碍。社会上给予关心和帮助。现在学习的是第56页，共58页出院指导告知患者出院后3个月内需佩戴颈托或穿戴支具，避免颈部前屈、左右旋转，头颈两侧用沙袋制动，手术后3、6、12个月拍片复查随访，不适随诊。术后3个月进行练功：提肩缩颈与项争力前俯后仰颈项侧弯左顾右盼前伸探海回头望月颈椎环状现在学习的是第57页，共58页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第58页，共58页