胆道疾病的诊疗讲稿.ppt

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1、关于胆道疾病的诊疗1第一页，讲稿共三十八页哦2概述概述:胆石病是胆道系统，胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。临床表现结石的疾病。临床表现主要取决结石部位，是主要取决结石部位，是否梗阻和感染等因素。否梗阻和感染等因素。第二页，讲稿共三十八页哦3胆石病的发病率胆石病的发病率:近年近年B超检查自然人群超检查自然人群的胆石病的发病率约的胆石病的发病率约10%。胆囊胆固醇结石的发病率胆囊胆固醇结石的发病率较原发性胆管内胆色素结较原发性胆管内胆色素结石的发病率高，比率约石的发病率高，比率约1.5:1。这与营养和卫生状。这与营养和卫生状况改善有关。况改善有关。第三页，讲稿

2、共三十八页哦4胆石的成因胆石的成因 第四页，讲稿共三十八页哦5胆石与肝胆管的位置关系（胆石的分胆石与肝胆管的位置关系（胆石的分布）布）第五页，讲稿共三十八页哦6 （1 1）胆囊结石）胆囊结石 多为胆固多为胆固 醇结石或以胆固醇为主的醇结石或以胆固醇为主的 混合结石。混合结石。(2）肝外胆管结石肝外胆管结石 多为胆多为胆色素或以胆色素为主的混合色素或以胆色素为主的混合结石，多为原发结石。另一结石，多为原发结石。另一小部分从胆囊排致胆总管内小部分从胆囊排致胆总管内的胆固醇结石，多数在胆总的胆固醇结石，多数在胆总管的下段。管的下段。第六页，讲稿共三十八页哦7（3 3）肝内胆管结石肝内胆管结石 是原发

3、性胆管结石。多是原发性胆管结石。多为胆色素结石或以胆色为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石。左素为主的混合结石。左肝管多于右肝管。肝管多于右肝管。第七页，讲稿共三十八页哦8一一.胆囊结石胆囊结石临床表现临床表现症状症状 初期无症状或仅有轻初期无症状或仅有轻微消化道症状。以后，视微消化道症状。以后，视结石的部位、大小、是否结石的部位、大小、是否梗阻、有无感染而各异。梗阻、有无感染而各异。第八页，讲稿共三十八页哦9当胆囊结石嵌顿于胆囊颈当胆囊结石嵌顿于胆囊颈胆囊压力增高血运障碍，胆囊压力增高血运障碍，加之胆汁酸刺激胆囊黏膜加之胆汁酸刺激胆囊黏膜使之炎变、水肿、充血、使之炎变、水肿、充血、渗出，引起

4、急性胆囊炎；渗出，引起急性胆囊炎；表现典型的胆绞痛。表现典型的胆绞痛。第九页，讲稿共三十八页哦10 静止性胆囊结石静止性胆囊结石 大的胆囊结石，在胆囊大的胆囊结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发内不易发生嵌顿，很少发生严重症状或者终生无症生严重症状或者终生无症状。状。第十页，讲稿共三十八页哦11体征体征:右上腹部压痛，肌紧张，右上腹部压痛，肌紧张，有时可触及肿大的胆囊。有时可触及肿大的胆囊。MURPHYS征（征（+）。）。第十一页，讲稿共三十八页哦12诊断诊断:主要依靠临床及体检。主要依靠临床及体检。B超发现胆囊内有结石可确诊。超发现胆囊内有结石可确诊。第十二页，讲稿共三十八页哦13 治疗：治疗

5、：(一一)内科保守治疗内科保守治疗:消炎、利胆、解痉、消炎、利胆、解痉、止酸、维持水盐电解质止酸、维持水盐电解质平衡。平衡。第十三页，讲稿共三十八页哦14(二二)外科手术治疗外科手术治疗 A.治疗原则：手术切除病变治疗原则：手术切除病变胆囊，因胆石可刺激黏膜导胆囊，因胆石可刺激黏膜导致炎变，如嵌顿与颈部或胆致炎变，如嵌顿与颈部或胆囊管后可引起续发感染；慢囊管后可引起续发感染；慢性炎症刺激还可导致胆囊癌。性炎症刺激还可导致胆囊癌。手术时机最好选在急性发作手术时机最好选在急性发作后缓解期。后缓解期。第十四页，讲稿共三十八页哦15 B.胆道探查手术适应征：胆道探查手术适应征：1）梗阻性黄疸病史，明现

6、）梗阻性黄疸病史，明现黄疸者胆道探查阳性。黄疸者胆道探查阳性。2）手术中扪及胆总管内有）手术中扪及胆总管内有结石，肿瘤或蛔虫。结石，肿瘤或蛔虫。3）术中胆管造影显示胆管）术中胆管造影显示胆管结石。结石。第十五页，讲稿共三十八页哦164）术中发现胆管扩张，）术中发现胆管扩张，直径直径1.5cm 以上，管壁炎以上，管壁炎性增厚。性增厚。5）术中胆管穿刺抽出脓）术中胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁和胆性胆汁、血性胆汁和胆汁内有泥沙样胆色素颗汁内有泥沙样胆色素颗粒。粒。第十六页，讲稿共三十八页哦17C.手术方式比较手术方式比较:(1)LC术术(2)(2)小切口术小切口术(3)(3)体外震波碎石术。体外震

7、波碎石术。第十七页，讲稿共三十八页哦18（三）中医中药治疗。（三）中医中药治疗。第十八页，讲稿共三十八页哦19二二.肝外胆管结石肝外胆管结石临床表现临床表现 主要取决于有无梗主要取决于有无梗阻和感染。阻和感染。（一）症状（一）症状1）腹痛）腹痛 多数病人呈胆绞痛，多数病人呈胆绞痛，绞痛部位在剑突下和右上腹绞痛部位在剑突下和右上腹部，呈阵发性刀割样，常向部，呈阵发性刀割样，常向右后肩背部放射，伴有恶心，右后肩背部放射，伴有恶心，呕吐。呕吐。第十九页，讲稿共三十八页哦20这是胆管结石下移嵌顿于这是胆管结石下移嵌顿于胆总管下段壶腹部，引起胆总管下段壶腹部，引起胆总管阻塞，刺激扩约肌胆总管阻塞，刺激扩

8、约肌和胆管平滑肌痉挛所致。和胆管平滑肌痉挛所致。胆绞痛长发生在进食油脂胆绞痛长发生在进食油脂食物和体位改变后，身体食物和体位改变后，身体的颠簸也可诱发胆绞痛。的颠簸也可诱发胆绞痛。第二十页，讲稿共三十八页哦212）高热寒战）高热寒战 约有约有2/3病人在胆病人在胆绞痛发作后出现寒战绞痛发作后出现寒战高热，这是胆道感染高热，这是胆道感染逆行扩散所致。逆行扩散所致。第二十一页，讲稿共三十八页哦223）黄疸）黄疸 因梗阻在胆绞痛发因梗阻在胆绞痛发作后作后2-3天发生黄疸。天发生黄疸。黄疸的特点：黄疸和胆黄疸的特点：黄疸和胆绞痛一般在一周左右缓解。绞痛一般在一周左右缓解。这种间歇性症状，有别以这种间歇

9、性症状，有别以壶腹部癌是肝外胆管结石壶腹部癌是肝外胆管结石的特点。的特点。第二十二页，讲稿共三十八页哦23（二）体格检查（二）体格检查 剑突下和右上腹有深剑突下和右上腹有深压痛，如感染重可有右侧压痛，如感染重可有右侧腹肌紧张，肝区有叩痛如腹肌紧张，肝区有叩痛如胆管下段有梗阻而胆囊管胆管下段有梗阻而胆囊管通畅可触及肿大的胆囊。通畅可触及肿大的胆囊。第二十三页，讲稿共三十八页哦24（三）实验室检查（三）实验室检查 血清胆红素增高，一分钟胆血清胆红素增高，一分钟胆红素增高明显。尿中胆红素增红素增高明显。尿中胆红素增高，尿胆原降低或消失，粪胆高，尿胆原降低或消失，粪胆原降低。原降低。B超检查胆管扩张，

10、胆超检查胆管扩张，胆管内见结石影象。管内见结石影象。PTC，ERCP是重要的辅助检查手段可显示是重要的辅助检查手段可显示结石与胆管的关系及梗阻，胆管结石与胆管的关系及梗阻，胆管扩张的情况。扩张的情况。第二十四页，讲稿共三十八页哦25诊断：诊断：结合症状、体格检查，结合症状、体格检查，实验室资料不难作出诊实验室资料不难作出诊断。断。第二十五页，讲稿共三十八页哦26治疗：治疗：主要采用外科治疗。主要采用外科治疗。治疗原则：尽可能术中取尽治疗原则：尽可能术中取尽结石，去出感染病灶，保障结石，去出感染病灶，保障术后胆管引流通畅。手术时术后胆管引流通畅。手术时机和具体方法需根据病情术机和具体方法需根据病

11、情术中探查情况而定。中探查情况而定。第二十六页，讲稿共三十八页哦27 初次发作，胆管不全性梗阻，经初次发作，胆管不全性梗阻，经支持治疗病情好转者，可在急性发支持治疗病情好转者，可在急性发作期过后择期手术。反复发作的肝作期过后择期手术。反复发作的肝外胆管结石和胆道术后的残余和复外胆管结石和胆道术后的残余和复发结石的病人需在发作间歇期择期发结石的病人需在发作间歇期择期手术治疗。仅在结石发生完全梗阻，手术治疗。仅在结石发生完全梗阻，全身感染症状和局部炎症均较严重全身感染症状和局部炎症均较严重时，非手术治疗又难于见效时考虑时，非手术治疗又难于见效时考虑急症手术治疗。急症手术治疗。第二十七页，讲稿共三十

12、八页哦28手术方法：手术方法：采用胆总管探查、切开取采用胆总管探查、切开取石和引流。对伴有胆囊炎和石和引流。对伴有胆囊炎和胆囊结石的患者同时切除胆胆囊结石的患者同时切除胆囊，若胆管下段狭窄，毁损囊，若胆管下段狭窄，毁损的患者行胆肠的患者行胆肠ROUX-EN-Y术。术。第二十八页，讲稿共三十八页哦29 另外术前要纠正水、盐电解质另外术前要纠正水、盐电解质失调，合理使用抗生素控制感染。失调，合理使用抗生素控制感染。并予必要的对症支持治疗。术后注并予必要的对症支持治疗。术后注意营养状况、水、盐、电解质平衡，意营养状况、水、盐、电解质平衡，合理使用抗生素，防治各种并发症。合理使用抗生素，防治各种并发症

13、。术后术后T管保持通畅，经常规造管保持通畅，经常规造影两周后拔管。残余结石可予机影两周后拔管。残余结石可予机戒取石，药物溶石治疗。戒取石，药物溶石治疗。第二十九页，讲稿共三十八页哦30三三.肝内胆管结石肝内胆管结石 肝内胆管结石是指左右肝管肝内胆管结石是指左右肝管汇合部以上的肝管结石。广泛汇合部以上的肝管结石。广泛分布以肝内胆管系统，以左外分布以肝内胆管系统，以左外叶，右后叶多见，多为胆色素叶，右后叶多见，多为胆色素结石。肝内胆管结石多合并肝结石。肝内胆管结石多合并肝外胆管结石。症状也多由肝外外胆管结石。症状也多由肝外胆管结石引起。胆管结石引起。第三十页，讲稿共三十八页哦31 症状症状:肝内胆

14、管结石不象肝外胆管肝内胆管结石不象肝外胆管结石症状那样典型，在间歇期结石症状那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在急性发作期则有胀痛和发热。在急性发作期则有胀痛和发热。双侧肝胆管阻塞时发生黄疸合双侧肝胆管阻塞时发生黄疸合并胆管化脓性感染时出现高热、并胆管化脓性感染时出现高热、寒战、精神症状和休克等。寒战、精神症状和休克等。第三十一页，讲稿共三十八页哦32 若发生胆源性肝脓肿还可若发生胆源性肝脓肿还可穿破致膈下，胸腔、甚至到穿破致膈下，胸腔、甚至到肺，形成胆管支气管瘘。晚肺，形成胆管支气管瘘。晚期还可因胆汁淤积性肝硬变期还可因胆汁淤积性肝硬变而导致门脉高压症

15、，并出现而导致门脉高压症，并出现相应的症状。相应的症状。第三十二页，讲稿共三十八页哦33 体格检查体格检查 :肝呈不对称肿大，肝肝呈不对称肿大，肝区有压痛和叩痛。区有压痛和叩痛。PTC 可显示肝内胆管结石分可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管狭窄布情况和肝内胆管狭窄和扩张情况。和扩张情况。第三十三页，讲稿共三十八页哦34肝内胆管结石的肝内胆管结石的X线特征：线特征：1）左右肝管或肝内胆管的某一部）左右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。分不显影。2）左右肝管或肝总管处有环行）左右肝管或肝总管处有环行狭窄，狭窄近端肝管扩张，其中狭窄，狭窄近端肝管扩张，其中可见结石阴影。可见结石阴影。3）左右肝管呈不

16、对称性几处独立）左右肝管呈不对称性几处独立的扩张。的扩张。4）肝内胆管局限性扩大，呈纺锤）肝内胆管局限性扩大，呈纺锤性扩大。性扩大。B超和超和CT有助诊断。有助诊断。第三十四页，讲稿共三十八页哦35治疗治疗 肝内胆管结石的治疗主肝内胆管结石的治疗主要依靠外科手术治疗。要依靠外科手术治疗。手术治疗原则：手术治疗原则：1 1）尽可能在术中取尽结石，尽可能在术中取尽结石，解除胆管狭窄。解除胆管狭窄。2）完成胆肠内因）完成胆肠内因 流，保证胆管流，保证胆管流出他通路通畅。流出他通路通畅。3）切除肝内感染性病灶。）切除肝内感染性病灶。第三十五页，讲稿共三十八页哦361.手术方法手术方法1）高位胆管切开取石）高位胆管切开取石2）内引流术）内引流术3）清除肝内感染性病灶）清除肝内感染性病灶第三十六页，讲稿共三十八页哦37 其他还有溶石、排石其他还有溶石、排石治疗。治疗。A.溶石治疗溶石治疗B.机戒排石治疗机戒排石治疗C.中西医结合治疗中西医结合治疗第三十七页，讲稿共三十八页哦08.04.2023感感谢谢大大家家观观看看第三十八页，讲稿共三十八页哦