安全心理学宝钢典型事故案例分析可以参考课件.pptx

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1、宝钢安全管理及典型事故案例分析（与八钢安全管理人员交流）2007年12月14日1三、安全管理督察评价和专项管理二、现代安全管理理念和理论一、宝钢安全管理模式 四、宝钢典型事故案例分析2 一、宝钢安全管理模式3生产线上自主安全管理安全生产质量一体化管理一、宝钢安全管理模式4安全生产综合管理委员会交通安全领导小组办公室工会劳动保护监督管理委员会各分公司、子公司安委会生产安全委员会办公室防火安全委员会办公室一、宝钢安全管理模式5 安全生产责任制度安全生产责任制度 在安全生产责任制度中，明确规定了公司董事长、总经理、分管安全副总经理、安全生产监督部门、保安部门、办公室、人力资源部门、财务部门、宣传部门

2、、工程投资部门、工程设备采购部门、工会、团委等各职能部门的相关责任，要求各级责任者和管理者履行各自的职责，从而形成“横向到边，纵向到底”的共同安全责任体系。集团董事长集团董事长副总经理副总经理股份董事长股份董事长股份总经理股份总经理股份副总经理股份副总经理各分、子公司各分、子公司全体从业人员全体从业人员总经理总经理各职能部门各职能部门一、宝钢安全管理模式6 与宝钢安全管理模式相配套的人员结构宝钢集团和宝钢股份设立安全生产监督部，采用两块牌子一套班子，现有人数9人，归口管理公司的生产安全、职业卫生和防汛防台等工作。各分、子公司设立安全生产专职或兼职管理机构 分厂设立一名专职安全员 作业长兼任本作

3、业区的安全员 班组长兼任本班组的安全员一、宝钢安全管理模式7一、宝钢安全管理模式宝钢集团的安全职能部门于1999年5月成立 1、安全、三防办公室，当时只有2名专职管理人员 2、安全生产管理室，专职管理人员由2人增加到4人 3、安全生产监督部 专职管理人员由4人增加到9人 在总体减员增效的趋势下，部门人员有增无减，充分说明宝钢集团决策层对安全工作的重视程度。8一、宝钢安全管理模式 2000年开始，公司设立了安全生产专项奖 2000年2004年，公司每年奖励达到安全控制指标的子公司安全生产主要负责人、分管领导和安全职能部门负责人，共40 万元。2005年安全生产专项奖增加到80万元。2006年安全

4、生产专项奖增加到150万元，其中80万元为安全目标责任奖，70万元为安全管理推进奖，对年度安全绩效评价名列前茅的单位、对达到国内外先进水平的安全管理科研项目、值得在公司推广的安全管理先进理念和方法、公司采纳的安全合理化建议、安全获奖征文等单位、团体和个人都将给予一定的奖励！9一、宝钢安全管理模式 一类分、子公司突破当年安全考核指标的，将处罚安全生产第一责任人人民币20000元，达到安全考核指标的，奖励安全生产第一责任人20000元，党委书记按50%进行考核。二类分、子公司突破当年安全考核指标的，将处罚安全生产第一责任人人民币10000元，达到安全考核指标的，奖励安全生产第一责任人10000元，

5、党委书记按50%进行考核。三类子公司突破当年安全考核指标的，将处罚安全生产第一责任人人民币4000元，达到安全考核指标的，奖励安全生产第一责任人4000元，党委书记按50%进行考核。10 宝钢将各分、子公司按生产规模和危险危害因素大小，分三类进行考核。股份公司 一类分、子公司有5家：宝钢分公司 不锈钢分公司 特殊钢分公司 梅钢公司 化工分公司 集团公司 一类子公司有6家：一钢公司 浦钢公司 五钢公司 梅山公司 宝钢开发 宝日制钢 其考核指标有3项：千人工亡率=0 伤害频率0.9 伤害严重率380 一、宝钢安全管理模式11股份公司 二类分、子公司有6家：贸易分公司 宁波宝新公司 新日铁汽车板公司

6、研究院 山东鲁宝公司 黄石涂锌板公司集团公司 二类子公司有6家：宝钢检测 宝钢检修 宝钢工程产业公司 上海钢管 宝日钢丝其考核指标有3项：千人工亡率=0 伤害频率0.7 伤害严重率260 一、宝钢安全管理模式12股份公司 三类子公司有2家：宝信软件公司财务公司集团公司 三类子公司有2家：华宝信托公司宝钢教培中心（参照子公司管理）其考核指标有3项：千人工亡率=0 伤害频率=0 伤害严重率=0 一、宝钢安全管理模式13一、宝钢安全管理模式 每年一月，集团公司总经理和各子公司（含股份公司）总经理签订安全生产目标责任书；股份公司总经理和各分公司、子公司总经理签订安全生产目标责任书，明确当年安全生产指导

7、思想、目标、指标、考核办法、奖罚方式，将考核指标层层分解，将安全责任逐级传递。公司要求安全生产目标责任书签订到每一个班组，安全承诺签订到每一位在岗员工，形成从集团公司领导覆盖到全体员工的共同安全责任体系。14一、宝钢安全管理模式 2006年5月，公司发出了关于进一步加大安全违章考核力度的通知，将现场常见的35项违章纳入检查考核的内容。这项制度是实现宝钢员工“100”管理理念的一项配套措施，其考核原则是“严守规则，违规必纠，下级违规，上级有责”，对违章违规人员按其所在 分、子公司安全违章记分管理制度中违反条款双倍记分标准进行考核处理，同时，其上一级管理者负连带管理责任，按其所在 分、子公司安全违

8、章记分管理制度中违反该条款进行考核处理，这一举措将对制止常见违章起到较好的制止监督作用。15 二、现代安全管理理念和理论16二、现代安全管理理念和理论 现代安全管理十大理念：现代安全管理十大理念：1 1、所有安全事故都是可以预防的；、所有安全事故都是可以预防的；2 2、各级管理层对各自区域的安全直接负责；、各级管理层对各自区域的安全直接负责；3 3、所有安全操作隐患是可以控制的；、所有安全操作隐患是可以控制的；4 4、安全是被雇佣的一个条件；安全是被雇佣的一个条件；5 5、员工必须接受严格的安全培训；、员工必须接受严格的安全培训；17 二、现代安全管理理念和理论 6 6、各级主管必须进行安全检

9、查；、各级主管必须进行安全检查；7 7、发现的安全隐患必须及时更正；、发现的安全隐患必须及时更正；8 8、工作外的安全和工作中的安全同样重要；、工作外的安全和工作中的安全同样重要；9 9、员工的直接参与是关键；员工的直接参与是关键；10 10、良好的安全创造良好的业绩。、良好的安全创造良好的业绩。18OSH 体系体系监察工伤保险法制预防补偿康复法律规章标准认证许可技术支持执法监察市场经济发达国家安全生产管理体制市场经济发达国家安全生产管理体制 二、现代安全管理理念和理论19二、现代安全管理理念和理论 世界工业发达国家在20世纪初就开始实行工伤保险制度，实行差别费率与浮动费率相结合的形式。差别费

10、率是指风险水平越高的企业上缴的工伤保险费越高，浮动费率是指事故越多的企业上缴的工伤保险费越高的原则。而我国的工伤保险条例是在2003年4月16日国务院第五次常务会议讨论通过，2004年1月1日起施行的。工伤保险条例共8章64条。20操作工滑了一下，摔倒在地，头操作工滑了一下，摔倒在地，头撞到泵上，死亡撞到泵上，死亡操作工滑了一下，摔倒在操作工滑了一下，摔倒在地，腿摔断了地，腿摔断了操作工滑了一下，扭伤操作工滑了一下，扭伤了脚了脚操作工滑了一下，操作工滑了一下，但没摔倒但没摔倒泵旁边泄漏的润泵旁边泄漏的润滑油未及时清理滑油未及时清理 Incidents 现代安全的金字塔理论现代安全的金字塔理论二

11、、现代安全管理理念和理论21二、现代安全管理理念和理论 从金字塔理论分析，要减少风险，控制损失，必须从金字塔的底部开始，把写事故报告改为鼓励员工写出隐患和隐患治理报告，从自发的本能管理严格监督自主管理团队管理。因此，宝钢从2006年起提出了一个全新的安全管理理念，就是在全体员工中倡导（即：安全第，违章为，事故为）安全管理理念。22不安全行为不安全行为不安全状态不安全状态死亡死亡损工伤害损工伤害医务处理事故医务处理事故急救事故急救事故现代安全的冰山理论现代安全的冰山理论二、现代安全管理理念和理论23二、现代安全管理理念和理论海因里希事故因果连锁论海因里希事故因果连锁论海因里希事故因果连锁论海因里

12、希事故因果连锁论24三、安全管理督察评价和专项管理25三、安全管理督察评价和专项管理2003年，为了改变“事故论英雄”这种单一的安全评价模式，我们提出了七个方面115条共300分的安全督察评价方法，并在公司安委会上得到公司领导的认可。经过四年的实践，这种评价方法得到不断的充实和完善，到2006年底,这项工作已经进行了四年,参与评价的单位已达到25家，我们对每一家单位都有督察评价反馈意见和持续改进的建议。有的单位将这种方法加以细化，形成了三级督察评价体系，为推动公司安全生产管理上台阶发挥了积极作用。26三、安全管理督察评价和专项管理 300分的七个方面涵盖了安全生产责任制、安全管理机构及人员、安

13、全宣传教育培训、安全专项管理、结果评价等各方面内容，下面重点就安全生产制度和安全专项管理进行沟通和交流：集团（股份）公司要求各分、子公司至少制订以下14项制度或管理办法：1、安全生产责任制度；2、安全教育培训；3、安全“三同时”管理；27三、安全管理督察评价和专项管理 4、特种设备安全管理；5、危险化学品安全管理；6、安全检查管理；7、职业卫生管理；8、工伤事故管理；9、外协单位安全管理；10、危险源辨识、评价、控制管理；11、安全违章记分管理；12、防灾管理；13、生产安全评价管理；14、紧急预案管理。28三、安全管理督察评价和专项管理安全专项管理一、特种设备安全管理1、特种设备定义：、特种

14、设备定义：根据国务院373号令 2003年2月19日国务院第68次常务会议通过，2003年6月1日起实施 本条例所称特种设备是指涉及生命安全、危险性较大的锅炉、压力容器（含气瓶、槽车）、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施共七种。29三、安全管理督察评价和专项管理 在2000年6月29日国家质量技术监督局令第13号中曾包括厂内机动车辆、防爆电气设备。在起草过程中，有关部门提出，厂内机动车辆是否纳入公安交通管理部门实施的对车辆统一的安全监督管理，尚需进一步协调研究。而13号令中提出：防爆电气设备的质量监督与安全监察规定另行制定30三、安全管理督察评价和专项管理2、法规和宝钢对特种设备

15、的管理要求：、法规和宝钢对特种设备的管理要求：法规对7个环节提出监察规定：设计、制造、安装、使用、检验、修理、改造 设计、制造、安装、检验、修理、改造都必须持有相应的许可资质。在用的特种设备必须100%持有安全使用证和检验合格证。锅炉每年检验一次，锅炉上的压力表每半年校验一次，安全阀每年校验一次。31三、安全管理督察评价和专项管理压力容器根据其安全状况等级每3-6年检验一次，压力容器上的安全阀和压力表每年校验一次。影响压力容器安全状况的要素可划分为：材料、应力、缺陷。从失效的角度，可以将压力容器视为串联系统，其失效总是由最薄弱的环节引起的，其他环节无法对最薄弱环节进行补偿。因此，必须以各检验结

16、果中的最低等级作为压力容器的安全等级。安全状况等级分为1-5级，1级表明设备的安全状况最好，2级次之，3级有缺陷，应加强检验，4级监控使用，5级立即报废。32三、安全管理督察评价和专项管理压力管道作为压力容器的延伸设备,自1996年被列为特种设备管理，由于量广面大，至今尚未完成第一轮检验，上海市质量技术监督局要求，今年的检验比例累计要求达到总数的60%以上。电梯每年检验一次，电梯的日常维护保养必须由依照373号令取得许可的安装、改造、维修单位或者电梯的制造单位进行。电梯应当至少每隔15日进行一次清洁、润滑、调整和检查（32条）。各种起重机械每二年至少检验一次。33三、安全管理督察评价和专项管理

17、3、起重机械操作人员在工作中、起重机械操作人员在工作中“十不吊十不吊”的的具体内容：具体内容：“所谓十不吊”，是指起重机械操作人员在工作中遇到以下十种情况时不能进行起吊作业：(1)超载或被吊物重量不清。(2)指挥信号不明确。(3)捆绑、吊挂不牢或不平衡可能引起吊物滑动。(4)被吊物上有人或浮置物。(5)结构或零部件有影响安全工作的缺陷或损伤。34三、安全管理督察评价和专项管理(6)遇有拉力不清的埋置物件。(7)工作场地光线暗淡，无法看清场地、被吊物情况和指挥信号。(8)重物棱角处与捆绑钢丝绳之间未加垫。(9)歪拉斜吊重物。(10)易燃易爆物品。35三、安全管理督察评价和专项管理4、目前管理中存

18、在的问题：、目前管理中存在的问题：部分小吨位地操电动葫芦操作人员无证操作；压力容器操作人员作为特种作业，有相当一部分尚未培训取证。特种设备作业人员及其相关管理人员，应当按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种作业人员证书，方可从事相应的作业和管理工作。起重机械的一次检验不合格率较高，有的甚至大于10%。36三、安全管理督察评价和专项管理特殊情况下压力容器免做耐压试验的问题尚未得到彻底解决。部分特种设备购置、安装、封存、报废未按国家规定办理有关手续。37三、安全管理督察评价和专项管理二、重大危险源管理：二、重大危险源管理：1、定义：根据国家标准GB18218-2

19、000重大危险源辨识。重大危险源是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或者储存危险物品，且危险物品的数量等于或者超过临界量的单元（包括场所和设施）。2、辨识依据重大危险源辨识依据是物质的危险特性及其数量。3、重大危险源的分类重大危险源分为生产场所重大危险源和储存区重大危险源两种。38三、安全管理督察评价和专项管理转炉煤气柜高、焦炉煤气柜1800制氢站1420制氢站三期转炉煤气柜CO量量 41760Nm3约合约合 52.2t临界量为临界量为5tH2量量 16810Nm3，约合约合1510kg 临界量为临界量为1000Kg 394、构成重大危险源的物质通常分为大类共142种：4、1爆炸性物质爆炸性物

20、质 该类物质共有26种，其储存区的临界量通常为生产场所临界量的10倍。如：硝化丙三醇 生产场所临界量为0.1吨,储存区临界量为1吨。4、2易燃物质易燃物质 该类物质共有34种 其中：爆炸下限10%的气体9种；如：氢气、乙炔、石油气，生产场所临界量为1吨，储存区临界量为10吨。闪点28的液体有13种：如：汽油、乙醇、丙烯，生产场所临界量为2吨，储存区临界量为20吨。三、安全管理督察评价和专项管理40三、安全管理督察评价和专项管理28闪点60 的液体有12种：如：甲酸、乙酸、环己胺生产场所临界量为10吨,储存区临界量为100吨。4、3活性化学物质活性化学物质 该类物质共有21种，其储存区的临界量通

21、常为生产场所临界量的10倍。如：氯酸钾、过氧化钠生产场所临界量为2吨,储存区临界量为20吨。4、4有毒物质有毒物质该类物质共有61种，比较常用。如：氯气生产场所临界量为10吨,储存区临界量为25吨。41三、安全管理督察评价和专项管理硫化氢、一氧化碳生产场所临界量为2吨,储存区临界量为5吨。宝钢共有重大危险源34处，其中生产场所重大危险源12处，储存区重大危险源22处。5、法规和宝钢对重大危险源的管理要求：法规和宝钢对重大危险源的管理要求：根据安全生产法第33条：生产经营单位对重大危险源应当登记建档、进行定期检测、评估、监控，并制定应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的措施。应急

22、预案应做到准确、易懂、易记、易操作（一准三易）并定期进行演练。42三、安全管理督察评价和专项管理三、危险化学品管理：三、危险化学品管理：1、危险化学品定义：根据国务院344号令 2002年1月9日国务院第52次常务会议通过，2002年3月15日起施行 本条例所称危险化学品，包括爆炸品、压缩气体和液化气体、易燃液体、易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品、氧化剂和有机过氧化物、有毒品和腐蚀品等七大类(GB12268-2005将危险化学品分为九大类共3468种)。2、法律法规对危险化学品管理的要求：国家对危险化学品以下六个环节实行安全监察：生产、经营、储存、运输、使用、废弃物处置43三、安全管理督察评价

23、和专项管理 国家对危险化学品的生产和储存实行统一规划、合理布局和严格控制，并对危险化学品的生产和储存实行审批制度；未经审批，任何单位和个人都不得生产、储存危险化学品。危险化学品生产、储存企业改建、扩建的，必须经过政府主管部门审查批准。生产、储存、使用剧毒化学品的单位，应当对本单位的生产、储存装置每年进行一次安全评价；生产、储存、使用其他危险化学品的单位，应当对本单位的生产、储存装置每两年进行一次安全评价。44三、安全管理督察评价和专项管理生产危险化学品的企业，应当在危险化学品的包装内附有与危险化学品完全一致的危险品安全技术说明书，并在包装上加贴或者栓挂与包装内危险化学品完全一致的安全标签。剧毒

24、化学品以及储存数量构成重大危险源的其他危险化学品必须在专用仓库内单独存放，实行双人收发、双人保管制度，仓库保管员必须持证上岗。危险化学品出入库，必须进行核查登记，做到帐、物相符。国家对危险化学品经营销售实行许可制度。45三、安全管理督察评价和专项管理国家对危险化学品的运输实行许可制度。危险化学品运输企业，应当对其驾驶员、押运员、装卸管理人员进行有关安全知识培训，掌握危险化学品运输的安全知识，并经政府交通主管部门考核合格，取得上岗资格证，方可上岗作业。通过公路运输危险化学品，必须配备押运人员，运输车辆必须遵守公安部门规定的行使时间和路线。国家实行危险化学品登记制度，并为危险化学品安全管理、事故预

25、防和应急救援提供技术、信息支持。46三、安全管理督察评价和专项管理 危险化学品作业场所是否设立“四牌一图”根据上海市危险化学品管理办法上海市政府令第56号 2006年4月1日正式施行 要求各危险化学品作业单位建立“四牌一图”四牌：操作规范牌、作业危险性牌 应急措施牌、安全责任牌 一图：作业场所平面布置图47危险化学品安全作业卡品 名一氧化碳别 名消 防方 法切断气源。雾状水、泡沫、二氧化碳、干粉。类 项易燃气体危规编号21005联合国编号1016主要危险性一氧化碳是一种易燃易爆气体。在血中与血红蛋白结合而造成组织缺氧。灭 火禁 忌若不能立即切断气源，则不允许熄灭正在燃烧的气体。主要理化性质无色

26、无臭气体。熔点-199.1。沸点-191.4。闪点-50。爆炸限值12-75%。微溶于水，溶于乙醇、苯等多数有机溶剂。化学事故应急咨询电话:021-62533429化学事故救援电话：119医疗急救电话：120作业注意事项严加密闭，提供充分的局部排风和全面通风。生产生活用气必须分路。禁止使用易产生火花的机械设备和工具。验收时要注意品名，注意验瓶日期，先进仓的先发用。搬运时轻装轻卸，防止钢瓶及附件破损。操作现场应有人监护。存放注意事项储存于阴凉通风仓间内。仓内温度不宜超过30。远离火种、热源、防止阳光直射。应与氧气、压缩空气、氧化剂等分开存放。切忌混储混运。储存间内的照明、通风等设施应采用防爆型，

27、开关设在仓外。配备相应品种和数量的消防器材。泄漏处理方法撤离泄漏污染区并隔离150 m，限制出入。切断火源。处理人员戴自给正压式呼吸器，穿消防防护服。尽可能切断泄漏源。合理通风，加速扩散。喷雾状水稀释或驱散。如有可能，将漏出气用排风机送至空旷地方或装设适当喷头烧掉。也可以用管路导至炉中、空旷地焚之。漏气容器要妥善处理，修复、检验后再用。作业防护要求空气中浓度超标时，佩戴自吸过滤式防毒面具（半面罩）。紧急事态抢救或撤离时，佩戴空气呼吸器、一氧化碳过滤式自救器。一般不需要特殊防护，高浓度接触时可戴安全防护眼镜。穿防静电工作服。戴一般作业防护手套。工作现场禁止吸烟。实行就业前和就业后的定期体检。避免

28、高浓度吸入。进入罐、限制性空间或其它高浓度区作业，须有人监护。中毒急救措施吸入：迅速脱离现场至空气新鲜处。保持呼吸道通畅。如呼吸困难，给输氧。呼吸心跳停止时，立即进行人工呼吸和胸外心脏按压术。就医。48 四、宝钢典型事故案例分析49事故原因分析 在生产实际中，事故的发生主要有以下在生产实际中，事故的发生主要有以下四个方面的原因四个方面的原因,也称为事故系统构成的也称为事故系统构成的4M4M要素要素：人的不安全行为人的不安全行为 （Man);Man);机器的不安全状态机器的不安全状态(Machinery)(Machinery)环境的不安全条件环境的不安全条件(Medium)(Medium)管理上

29、的缺陷管理上的缺陷(Management)(Management)50人的不安人的不安人的不安人的不安全行为全行为全行为全行为环境的不环境的不环境的不环境的不安全条件安全条件安全条件安全条件机器的不机器的不机器的不机器的不安全状态安全状态安全状态安全状态管理缺陷管理缺陷管理缺陷管理缺陷事事 故故事故原因分析51四、典型事故案例分析案例一：案例一：宝钢分公司宝钢分公司“1999“1999、2 2、15”15”槽车爆炸事故槽车爆炸事故事故发生时间事故发生时间：19991999年年2 2月月1515日日9 9时时4545分分事故发生地点事故发生地点：宝钢分公司炼铁厂：宝钢分公司炼铁厂1BF1BF脱硅

30、剂喷吹站脱硅剂喷吹站伤害程度伤害程度：1 1人死亡、人死亡、1 1人重伤、人重伤、1 1人轻伤人轻伤事故类别事故类别：容器爆炸（物体打击）容器爆炸（物体打击）事故简要经过事故简要经过：19991999年年2 2月月1515日日上上午午9 9时时4545分分，宝宝钢钢运运输输部部运运-1214-1214福福特特吸吸引引罐罐车车在在1BF1BF脱脱硅硅剂剂喷喷吹吹站站送送料料时时，突突然然罐罐车车内内发发生生爆爆炸炸，后后盖盖冲冲出出3030米米左左右右，坠坠地地后后再再弹弹出出落落在在3636米米处处，在在现现场场的的3 3个个人人均均被被气气浪浪冲冲击击，造造成成赵赵某某当当场场死死亡亡，其其

31、他他2 2人人受受到到不不同同程度的伤害。程度的伤害。52四、典型事故案例分析事故原因：事故原因：1 1、直直接接原原因因：1BF1BF脱脱硅硅管管路路系系统统和和吸吸引引罐罐车车超超压压,造造成成罐罐车车超超压压爆爆炸炸,后后盖盖飞飞出出,正正好好击击中中赵赵某某的的头头部部,造造成成赵赵某某当当场场死死亡和其他亡和其他2 2人不同程度受伤人不同程度受伤.赵赵某某缺缺乏乏必必备备的的安安全全常常识识，违违反反本本单单位位“安安全全阀阀不不能能擅擅自自维维修修，只只能能更更换换”的的规规定定，采采用用不不当当手手段段将将安安全全阀阀卡卡死死失效。失效。地地面面气气源源系系统统减减压压阀阀泄泄漏

32、漏，安安全全阀阀被被堵堵死死，系系统统安安全全保保护功能失效。护功能失效。罐车后盖快速固定螺杆承受压力低，焊接质量差。罐车后盖快速固定螺杆承受压力低，焊接质量差。53四、典型事故案例分析2 2、间接原因：、间接原因：有有关关部部门门领领导导对对现现场场管管理理不不力力，对对员员工工未未进进行行必必要要的的安安全知识教育培训，对制度执行推进不力。全知识教育培训，对制度执行推进不力。事故责任追究：事故责任追究：有有关关管管理理者者和和事事故故责责任任者者人人受受到到行行政政警警告告、人人岗岗薪薪系数下浮，人受到经济处罚。系数下浮，人受到经济处罚。54四、典型事故案例分析案例二：案例二：一钢公司一钢

33、公司“1999“1999、7 7、20”20”起重机械小车坠池事故起重机械小车坠池事故事故发生时间事故发生时间：19991999年年7 7月月2020日日1616时时1010分分事故发生地点事故发生地点：一钢公司：一钢公司750750高炉冲渣水池高炉冲渣水池伤害程度伤害程度：1 1人死亡人死亡事故类别事故类别：起重伤害起重伤害事故简要经过事故简要经过：19991999年年7 7月月2020日日16:1016:10分分,炼炼铁铁厂厂生生产产准准备备车车间间当当班班桥桥式式起起重重机机驾驾驶驶员员蔡蔡某某(男男、3737岁岁），在在750750高高炉炉冲冲渣渣水水池池西西侧侧4#10T4#10T桥

34、桥式式起起重重机机进进行行抓抓水水渣渣作作业业过过程程中中，突突然然整整个个起起重重机机驾驶室连人一起坠落到冲渣池中，淹溺死亡。驾驶室连人一起坠落到冲渣池中，淹溺死亡。55四、典型事故案例分析事故原因：事故原因：1 1、直接原因：、直接原因：4#4#桥式起重机驾驶室四根连接大梁的拉杆与桥式起重机驾驶室四根连接大梁的拉杆与驾驶室顶层的连接处严重腐蚀断裂，导致整个驾驶室坠落驾驶室顶层的连接处严重腐蚀断裂，导致整个驾驶室坠落冲渣池中是造成这起死亡事故的直接原因。冲渣池中是造成这起死亡事故的直接原因。4#4#桥桥式式起起重重机机长长期期处处于于持持续续高高温温（55 55 -71-71），水水蒸蒸汽汽

35、弥弥漫漫（空空气气湿湿度度为为73%73%）及及部部分分腐腐蚀蚀性性气气体体（PH=8.4PH=8.4）共共存存的的环环境境中中，其其上上空空采采用用方方管管（3*40*60mm3*40*60mm）焊焊接接，为为拉拉杆杆结结构构的的轻轻型型桥桥式式起起重重机机驾驾驶驶室室，选选型型未未考考虑虑使使用用环环境境的的特特殊要求。殊要求。日日常常点点检检和和专专业业点点检检不不到到位位，使使这这项项致致命命的的严严重重隐隐患患未未得到及时整改。得到及时整改。56四、典型事故案例分析、间接原因：、间接原因：在在设设备备管管理理、使使用用、点点检检和和维维护护保保养养过过程程中中，对对起起重重机机驾驶室

36、会整体坠落缺乏足够的认识。驾驶室会整体坠落缺乏足够的认识。在在危危险险因因素素较较大大的的区区域域内内采采用用新新材材料料，推推广广新新形形式式的的轻轻型结构，缺乏必要的安全评价和措施。型结构，缺乏必要的安全评价和措施。设备维护保养责任制没有得到认真落实。设备维护保养责任制没有得到认真落实。事事故故责责任任追追究究：一一人人受受到到行行政政记记过过，一一人人受受到到行行政政警警告告，多人受到经济处罚。多人受到经济处罚。57四、典型事故案例分析案例三：案例三：宝钢分公司宝钢分公司“2005“2005、4 4、7”7”事故事故事故发生时间：事故发生时间：20052005年年4 4月月7 7日日7

37、7时时0404分分事故发生地点：事故发生地点：炼钢厂一炼钢炼钢厂一炼钢2 2号号RHRH真空处理装置真空处理装置伤害程度：工亡二人（其中伤害程度：工亡二人（其中1 1人人1616天后死亡）天后死亡）事故类别：事故类别：火灾（超过火灾（超过5-75-7分要设法逃离）分要设法逃离）事故简要经过：事故简要经过：20052005年年4 4月月7 7日日7 7时时0404分，炼钢厂一炼钢分，炼钢厂一炼钢2 2号号RHRH真空处理装置由于钢包内钢水泄漏，引起火灾，烧毁部真空处理装置由于钢包内钢水泄漏，引起火灾，烧毁部分电气设备及液压系统，造成实习人员常云亮窒息死亡，分电气设备及液压系统，造成实习人员常云亮

38、窒息死亡，操作班长周伟大面积烧伤（经抢救无效于操作班长周伟大面积烧伤（经抢救无效于4 4月月2323日死亡）。日死亡）。58事事 故故 发发 生生 过过 程程钢水穿漏钢包台车驱动烧损失灵钢水熔穿外墙钢柱后涌入液压室高压液压油燃烧四处喷射火势蔓延 穿透液压室顶棚电气、操作室受损，人员伤亡四、典型事故案例分析59事 故 原 因 炼钢厂在新试炼钢厂在新试T91特种钢冶炼时对钢包的特殊要特种钢冶炼时对钢包的特殊要求认识不足，所采取的措施与钢包实际工况不相适应，求认识不足，所采取的措施与钢包实际工况不相适应，是事故发生的主要原因。是事故发生的主要原因。操作人员未能发现钢包漏钢预兆，也未及时发现操作人员未

39、能发现钢包漏钢预兆，也未及时发现钢包漏钢。钢包漏钢。液压站设计没有达到二级防火标准，是造成这起液压站设计没有达到二级防火标准，是造成这起火灾事故扩大化的原因之一。火灾事故扩大化的原因之一。操作人员逃生意识不强，延误了最佳逃生时机。操作人员逃生意识不强，延误了最佳逃生时机。采购部对耐火材料质量检验管理现场服务工作有采购部对耐火材料质量检验管理现场服务工作有明显疏漏明显疏漏。四、典型事故案例分析60事故教训及防范措施完完善善对对特特种种钢钢冶冶炼炼钢钢包包使使用用管管理理制制度度，加加强强过过程程监监护护，及及时时发发现漏钢隐患。现漏钢隐患。(2)在在2号号RH设设备备恢恢复复中中已已对对液液压压

40、站站进进行行了了防防火火、隔隔热热处处理理。操操作作室增设了安全可靠的应急疏散通道。室增设了安全可靠的应急疏散通道。(3)应制定切实可行的事故应急预案，组织专项检查和预案演练。应制定切实可行的事故应急预案，组织专项检查和预案演练。(4)加加强强对对耐耐火火材材料料供供应应商商管管理理，做做好好耐耐火火材材料料质质量量验验收收和和耐耐火火材材料使用的跟踪管理。料使用的跟踪管理。(5)加加强强对对员员工工特特别别是是新新进进员员工工的的安安全全教教育育，提提高高自自我我保保护护意意识识，开展对新进厂员工、转岗员工、外来培训、实习人员的专题安全教育开展对新进厂员工、转岗员工、外来培训、实习人员的专题

41、安全教育(6)加加强强危危险险源源辨辨识识，对对钢钢水水泄泄漏漏可可能能引引起起火火灾灾和和人人员员伤伤亡亡事事故故的的危险源进行全面的辨识和整改。危险源进行全面的辨识和整改。四、典型事故案例分析61事故责任追究：事故责任追究：1、对对32#钢钢包包进进行行判判断断并并决决定定使使用用的的责责任任者者铸铸钢钢分分厂厂当班作业长给予解聘作业长岗位、当班作业长给予解聘作业长岗位、行政记大过行政记大过处分。处分。2、对对负负有有管管理理责责任任的的铸铸钢钢分分厂厂厂厂长长、负负有有耐耐材材技技术术管管理理责责任任的的区区域域工工程程师师给给予予行行政政记记过过处处分分，并并停停发发三三个个月业绩工资

42、。月业绩工资。3、对对负负有有管管理理责责任任的的铸铸钢钢分分厂厂党党总总支支书书记记给给予予行行政政警警告告处分并停发二个月业绩工资。处分并停发二个月业绩工资。4、对对负负有有耐耐材材技技术术管管理理责责任任的的生生产产技技术术室室主主任任工工程程师师行政警告行政警告处分并停发二个月业绩工资。处分并停发二个月业绩工资。四、典型事故案例分析62四、四、典型事故案例分析案例四：浦钢罗泾工地案例四：浦钢罗泾工地“2007、3、21”事故事故事故发生时间：事故发生时间：200年月1日14时左右事故发生地点：事故发生地点：浦钢公司罗泾工地1#制氧机伤害程度：伤害程度：工亡三人事故类别：事故类别：窒息一

43、、事故简要经过：2007年3月21日下午14时左右，马兴平（男，47岁，山西人）、刘金阳（男，20岁，山东人）、马树新（男，34岁，山东人）三人到1#冷箱对直径250mm管道的其它部位进行焊接作业。因先前封堵的直径250mm管道存在泄漏，致使中压塔底部积聚了一定数量的氩气。63四、四、典型事故案例分析 刘金阳通过直径800mm管道进入中压塔内准备对直径250mm管道再次封堵，马兴平、马树新在管道外监护。刘金阳进入塔内后许久未出，马兴平便进入塔内营救，马树新向其他人员呼救。闻讯后，另一班组人员杨延照进入管道，发现两人躺在塔内昏迷不醒，便逃出叫人并拨打“120”电话。马树新后来也进入塔内营救，未能

44、出来。现场人员将中压塔底部的仪表孔割开，向里面充氧，人员进入后将三人救出送宝钢医院，经医生全力抢救，三人终因缺氧时间过长而窒息死亡。64四、四、典型事故案例分析二、事故原因：“3、21”三人窒息死亡重大事故调查组对事故原因的认定：一、直接原因：作业人员未按冷箱内管道系统充气焊接方案组织施工，将直径250mm管道与中压塔（应设置盲板处）先行焊接，充气焊接过程中氩气泄漏累积在中压塔底部，造成进入密闭罐体内进行管道封堵作业的人员窒息死亡。二：间接原因：1、施工单位对作业现场缺乏有效的管理，对存在的违反施工方案进行作业的情况没有察觉，对职工冒险作业进入塔内进行封堵的行为未能发现。65四、四、典型事故案

45、例分析 2、施工单位对职工的教育培训不够，作业人员缺乏对氩气危害性的认识，施救人员缺乏应急施救的安全措施，冒险施救。对存在的违反施工方案进行作业的情况没有察觉，对职工冒险作业进入塔内进行封堵的行为未能发现。综上所述，“3、21”三人窒息重大死亡事故是一起因安全生产管理缺位，违反焊接方案施工，作业人员缺乏相应的安全知识，事故发生后，施救人员缺乏应急施救的安全措施，冒险施救而引发的重大责任事故。66四、四、典型事故案例分析三、处理意见：1、安装分公司机二处班组长马兴平对事故的发生负有直接责任，鉴于本人在事故中已经死亡，免于追究其责任。2、安装分公司机二处副主任温存午对事故发生负有主要责任，建议司法

46、机关依法处理。3、对事故责任单位十三冶的总经理、副总经理、工程项目经理等6人认定负有领导责任、重要责任、一定责任，分别给予记大过、罚年薪5%-10%、罚款、撤职等处分。4、对宝钢监理公司项目总监、现场监理等二人认定负有一定责任，由所在单位给予行政处分。67作业人员作业人员窒息处窒息处800mm800mm直直径管道径管道1 1制制氧机空氧机空分塔分塔作业人员作业人员入口处入口处“3.21”死亡事故现场俯视图 68800mm800mm直径管道直径管道作业人员入口处作业人员入口处69思想意识行为习惯命运？70谢谢 谢谢 ！711、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。3月-233月-23Monday

47、,March 6,20232、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。15:18:2915:18:2915:183/6/2023 3:18:29 PM3、越是没有本领的就越加自命不凡。3月-2315:18:2915:18Mar-2306-Mar-234、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。15:18:2915:18:2915:18Monday,March 6,20235、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。3月-233月-2315:18:2915:18:29March 6,20236、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。06三月20233:18:29下午15:18:293月-2

48、37、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。三月233:18下午3月-2315:18March 6,20238、业余生活要有意义，不要越轨。2023/3/615:18:2915:18:2906 March 20239、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。3:18:29下午3:18下午15:18:293月-2310、你要做多大的事情，就该承受多大的压力。3/6/2023 3:18:29 PM15:18:2906-3月-2311、自己要先看得起自己，别人才会看得起你。3/6/2023 3:18 PM3/6/2023 3:18 PM3月-233月-2312、这一秒不放弃，下一秒就会有希望。06-Mar-2306 March 20233月-2313、无论才能知识多么卓著，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事。Monday,March 6,202306-Mar-233月-2314、我只是自己不放过自己而已，现在我不会再逼自己眷恋了。3月-2315:18:2906 March 202315:18谢谢大家谢谢大家