临床医学胰腺疾病.pptx

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1、胰腺疾病考研大纲(1)胰腺炎的临床表现、诊断方法及治疗原则。(2)胰腺癌、壶腹周围癌及胰腺内分泌瘤的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则。胰腺解剖生理概要概述头、颈、体、尾四部分85%主胰管与胆总管汇合形成“共同通道”，形成胆源性胰腺炎的解剖学基础胰腺内外分泌功能：外分泌功能分泌胰液，7501500ml/d，含胰消化酶内分泌功能来自胰岛，主要分布于胰体尾，分泌激素急性胰腺炎致病因素：1.胆道疾病：“共同通道”，占50%，胆源性胰腺炎2.饮酒：常见原因之一3.代谢性疾病：高脂血症、高钙血症4.十二指肠液反流5.医源性原因：ERCP6.肿瘤7.药物8.创伤9. 胰腺血液循环障碍1.急性水肿性胰腺炎病

2、变轻，多局限在体尾部，胰腺肿胀，充血，被膜紧张，胰周可有积液，腹腔内脂肪组织可有皂化斑，淡黄色腹水2.急性出血坏死性胰腺炎胰腺实质出血、坏死，广泛坏死，腹腔咖啡、暗红或血性浑浊液急性胰腺炎病理类型临床表现：1.腹痛：最主要症状常于饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈，多位于左上腹及左腰背部放射胆源性胰腺炎腹痛始发于右上腹，逐渐向左侧转移病变累及全胰，疼痛范围较宽并呈束带状向腰背部放射急性胰腺炎2.腹胀：（两个原因）与腹痛同时存在，是腹腔神经丛受刺激产生肠麻痹早期为反射性继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致腹腔积液可加重腹胀可导致腹腔间隔室综合征急性胰腺炎3.恶心、呕吐：早期即可出现，剧烈而频繁，呕吐后

3、腹痛不缓解4.腹膜炎体征：水肿性胰腺炎，上腹部重症胰腺炎，腹膜炎明显，范围较广或全腹移动性浊音阳性5.其他：发热、黄疸、休克、ARDS、DIC、神经系统症状Grey-Turner征：腰部、季肋部瘀斑Cullen征：脐周瘀斑急性胰腺炎1.胰酶测定：淀粉酶值愈高诊断正确率也越大升高的幅度和病情的严重程度不呈正相关血清脂肪酶明显升高，有特异性2.其他项目：白细胞增高（16109/L)、高血糖(11.1mmol/L)、肝功能异常、低血钙（1.87mmol/L)、血气分析异常（PaO260mmHg）诊断性腹穿：（血性渗出液其淀粉酶升高）有诊断意义急性胰腺炎实验室诊断影像学诊断：1.腹部超声：经济简便易行

4、胰腺肿大、胰周积液胆囊结石，胆管扩张2.增强CT：最具有诊断价值的影像学检查诊断急性胰腺炎，是否合并胰腺组织坏死3.MRI：与CT类似，MRCP可清晰的显示胆管及胰管急性胰腺炎影像学诊断1.与急性胰腺炎临床表现相符合的腹痛2.血清淀粉酶和（或）脂肪酶高于正常上限3倍3.符合急性胰腺炎的影像学改变以上符合3项中的2项急性胰腺炎诊断标准 局部并发症：1.急性胰周液体积聚2.胰腺假性囊肿3.急性坏死物积聚4.包裹性坏死5.其他：胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔或消化道出血、脾静脉或门静脉血栓形成 全身并发症：SIRS、脓毒症、MODS及腹腔间隔室综合征急性胰腺炎并发症1.禁食、胃肠减压2.补液

5、、防治休克3.镇痛解痉：诊断明确，可给予解痉止痛药，山莨菪碱。吗啡可引起Oddi括约肌张力增高4.抑制胰酶分泌：质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂间接抑制胰酶分泌；生长抑素抑制胰腺分泌急性胰腺炎非手术治疗5.营养支持：TPN，病情稳定，肠功能恢复，尽早恢复肠内营养6.抗生素7.中药治疗：恢复肠道功能，减少菌群移位急性胰腺炎非手术治疗手术治疗：适应证：1.急性腹膜炎不能排除其他急腹症2.伴胆总管下端梗阻或胆道感染3.合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿4.胰腺和胰周坏死组织继发感染急性胰腺炎手术治疗1.坏死组织清除加引流术：清除坏死组织，彻底冲洗，放置多根引流胃造口、空肠造口，酌情胆道引流2.胆源性胰腺炎

6、的处理：仅有胆囊结石，症状轻者，LC合并胆管结石，ERCP+EST+ENBD取石或LCBDE急性胰腺炎手术治疗各种原因所致的胰腺实质和胰管的不可逆慢性炎症，特征是反复发作的上腹部疼痛伴进行性的胰腺内、外分泌功能减退或丧失病因：长期大量饮酒和吸烟，此外遗传、自身免疫、各种原因造成的胰管梗阻慢性胰腺炎腹痛，最常见，上腹部剑突下或偏左，放射到腰背部，束带状体重下降和食欲减退胰岛素依赖性糖尿病脂肪泻慢性胰腺炎四联症：腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻慢性胰腺炎临床表现慢性胰腺炎四联症：腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻粪便检查：脂肪滴超声检查：胰腺局限性结节，胰管扩张，囊肿形成，纤维化X线：胰腺钙化或胰石影C

7、T：胰腺实质钙化、胰管扩张ERCP、MRCP：胰管扩张或不规则串珠状慢性胰腺炎诊断1.病因治疗：戒烟酒2.镇痛：非甾体抗炎药3.饮食疗法：少食多餐，低脂饮食，控制糖的摄入4.补充胰酶：得每通5.控制糖尿病：胰岛素替代6.营养支持：肠外和（或）肠内营养慢性胰腺炎非手术治疗手术治疗：减轻疼痛，延缓病情进展1.胰管引流术：EST，解除壶腹部狭窄，使胰管引流通畅胰管空肠吻合术，Partington2.胰腺切除术：胰体尾部切除术胰十二指肠切除术全胰切除术慢性胰腺炎手术治疗手术治疗：减轻疼痛，延缓病情进展3.胰腺切除联合胰管引流： Frey手术 Berne手术 Beger手术顽固性剧烈疼痛，可行内脏神经切

8、断术或内脏神经节周围无水乙醇注射止痛慢性胰腺炎手术治疗胰腺假性囊肿继发于急慢性胰腺炎，外伤和手术囊壁为纤维结缔组织，无上皮细胞，假性囊肿临床表现：1.上腹膨隆、腹胀，压迫症状2.合并感染时有发热和腹部压痛非手术治疗：无症状，直径6cm，除外恶性手术治疗：1.内引流：囊壁成熟（6周以上），囊肿空肠Roux-en-Y吻合2.外引流：囊肿继发感染、囊肿破裂3.胰腺假性囊肿切除术：胰体尾部胰腺假性囊肿胰腺癌病理部位：胰头癌（70%80%）、胰体尾癌组织学：导管细胞癌、粘液性囊腺癌、腺泡细胞癌吸烟是公认的危险因素早期诊断困难，常浸润邻近器官，手术切除率20%，预后极差1.上腹疼痛不适：常见的首发症状。早

9、期：压迫胰管梗阻，压力增高中晚期：侵犯腹腔神经丛，疼痛剧烈，严重影响QOL2.黄疸：出现的早晚和肿瘤的位置密切相关压迫或浸润胆总管，进行性加重3.消化道症状：食欲缺乏、腹胀晚期肿瘤压迫或侵及十二指肠引起梗阻4.消瘦、乏力胰腺癌临床表现实验室检查：1.血清生化检查：血、尿淀粉酶；胆红素；尿胆红素阳性2.免疫学检查：CA19-9，用于辅助诊断和术后随访胰腺癌1. CT：定性、定位诊断，评估可切除性，首选影像学检查2.MRI或MRCP：胰管、胆管梗阻的部位和扩张的程度3.内镜超声：15mmol/L 胃大部切除术后BAO5mmol/L BAO/MAO0.6胃泌素瘤2.空腹促胃液素测定200pg/ml，伴有高胃酸分泌或溃疡病，可确诊，1/3病人1000pg/ml3.促胰液素刺激试验定位诊断：超声、CT、MRI，放射性核素标记显像、超声内镜胃泌素瘤治疗：1.控制胃酸高分泌：H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂2.切除胃泌素瘤：Whipple胃泌素瘤