营养评价的临床应用.ppt

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1、营养评价的临床应用现在学习的是第1页，共30页 2014年河北省第四届临床营养年会 205河北省三级医院临床营养质量控制标准（试行）二O一四年八月现在学习的是第2页，共30页临床营养 病人营养状况的优劣直接关系着临床治疗的效果及疾病的转归，已经被临床医学认识和重视。美国曾对住院死亡病人的死因进行调查，发现约有1/3的病人不是死于疾病本身，而是死于营养不良。也就是说，在死亡的病人中，有1/3的人是有可能挽救的。这一报道，曾经震动了医学界，随着营养与疾病关系的深入研究，人们发现，完全饥饿状态下，只要病人体重在1个月内减少20%，无论原发病是什么，单纯重度营养不良就可导致衰竭死亡。住院病人常见的营养

2、问题是营养不良。住院病人营养不良发生率高、知晓率低、早治疗率低、科学选择营养治疗方法差。现在学习的是第3页，共30页 临床营养学内容 基本饮食 肠内营养 +治疗饮食 流质饮食 临床 （EN）管喂饮食 +混合奶 营养 （肠内营养支持）非要素饮食 肠外营养中心静脉营养 要素饮食 （PN）周围静脉营养现在学习的是第4页，共30页河北省三级医院临床营养质量控制标准化（试行）现在学习的是第5页，共30页营养评价的定义营养评价是指对机体营养状况达标程度的客观评判。机体的营养状况直接关系临床治疗效果及疾病转归。因此，对于住院病人进行全面系统的营养评价是非常重要的。住院病人的营养治疗应首先从正确的营养评价开始

3、。营养评价常用指标包括膳食调查、人体测量、生化检查、临床检查和综合评价。现在学习的是第6页，共30页 护理评估营养风险筛查营养治疗现在学习的是第7页，共30页现在学习的是第8页，共30页3、营养风险评价法（NRS 2002）基本概念营养不良：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响。包括营养不足和营养过剩。营养不足：通常指蛋白质能量营养不良，指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，造成特异性的营养缺乏症状和体征。营养过剩：超重BMI小于27.9，肥胖BMI28.现在学习的是第9页，共30页NRS2002首次营养筛查：是否BMI20.5？近3个月是否有体重下降？过去

4、一周是否有摄食减少？是否有严重疾病（如需ICU治疗）？如果有任何一项为“是”，就进入第二次筛查，如果全部答“否”，则每周重复筛查一次。现在学习的是第10页，共30页营养风险初筛表（NRS 2002）营养状态减低评分无（0分）正常营养状态轻度（1分）3个月内体重丢失5%或食物摄入为正常需要量的50%75%中度（2分）2个月内体重丢失5%或BMI20.5且一般情况差或食物摄入为正常需要量的25%50%重度（3分）1个月内体重丢失5%（3个月内体重丢失15%）或BMI18.5且一般情况差或前一周食物摄入为正常需要量的0%25%评分一：营养状态受损程度现在学习的是第11页，共30页评分二：疾病的严重程

5、度疾病严重程度（营养需要量增加）评分无（0分）正常一需要量轻度（1分）营养需求量轻度提高，髋骨骨折、慢性疾病有急性并发症、COPD、血液透析、肝硬化、糖尿病、一般恶性肿瘤中度（2分）营养需求量中度增加，腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液恶性肿瘤重度（3分）营养需求量明显增加，颅脑损伤、骨髓移植、APACHE大于10分的ICU患者年龄评分0分年龄701分年龄70总分3患者有营养不良风险，即应考虑给予营养支持。总分3每周复查营养评定。现在学习的是第12页，共30页NRS2002第二次营养筛查评分二：疾病的严重程度NRS2002对于疾病的严重程度的定义*1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗，病人

6、虚弱但不需卧床。蛋白质需求量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。2分：患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需求量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。3分：患者在ICU病房中靠机械通气支持，蛋白质需求量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养要以使蛋白质分解和氮丢失明显减少。*根据128个欧洲的有循证医学证据的报告界定现在学习的是第13页，共30页NRS2002第二次营养筛查评分三：年龄年龄：70岁者：1分年龄：70岁者：0分总评分=评分一+评分二+评分三总评分3分：患者处于营养风险，制定营养干预计划总分值3分：每周复查营养风险筛查现在学习的是第14页，共30页NRS20

7、02第二次营养筛查不宜采用NRS2002的患者：神志不清，无法站立，有明显腹水，胸水等不能获得BMI的患者。可采用以下两种方法计算营养风险发生率：血清白蛋白替代（AIb）替代：以AIb30g/L计3分不采用AIb作为替代指标，将不宜采用NRS的患者排除后计算营养风险发生率现在学习的是第15页，共30页NRS2002应用蒋朱明：我国东、中西大城市三甲医院营养不良（不足）、营养风险发生率及营养支持应用状况调查采用定点连续抽样法，对2005年3月2006年4月在中国13个大城市19所三级甲等医院6个专科（神经内科、消化内科、肾内科、呼吸内科、普通外科、胸外科）的住院患者进行调查。入选标准：住院不满1

8、天，需急诊手术、不同意参加本调查。收集数据完整的病例15215例，其中15098例（99。2%）能够采用。NRS2002方法。现在学习的是第16页，共30页 营养不足与营养风险发生情况营养不足与营养风险发生情况 科室 营养不足有营养风险 无营养风险呼吸内科 2572 343 (13.3%）937 (36.4）1635 (63.3%)神经内科 2740 116 (4.2%)1004(36.6%)1376 (63.4%)肾脏内科 2312 325 (14.1%)590 (25.5%)1722 (74.5%)消化内科 2526 429 (17.0%)1130(44.7%)1396 (55.3%)普通

9、外科 2817 329 (11.7%)955 (33.9%)162 (66.1%)心胸外科 2131 263 (12.3%)751 (35.2%)1380 (64.8%)合计 15098 1805 (12.0%)5367 (35.5%)9731 (64.5%)现在学习的是第17页，共30页NRS2002应用营养支持应用情况分析在NRS3分明显营养风险的患者中,有15.3%的患者应用了营养支持,其中普通外科和消化内科比例较高.在NRS3分有营养风险的患者中,只有32.7%的患者接受了营养支持,其中肾脏内科号神经内科应用率低于15%.现在学习的是第18页，共30页我国标准化临床营养工作流程患者入院

10、进行营养筛查与评估营养风险/营养不良程度营养治疗：个体化方案营养治疗效果评价患者出院营养门诊随访营养诊断营养监测营养正常现在学习的是第19页，共30页医院临床营养诊疗流程的标准 入院营养筛查营养评估制定营养计划实施营养（营养治疗；PN；EN）营养地点评估患者监测出院计划营养支持停止重新评估计划更新无营养风险，需复查需住院治疗有营养风险 状况变化 无需再住院达到营养目的 现在学习的是第20页，共30页一、膳食调查与评价1.饮食习惯：1）平时饮食口味、喜好的 烹制方法、饮食规律；2）食物的偏好、拒食食物；3）工作性质对饮食规律、习惯的影响；4）在外就餐习惯、性质。2.平时食物摄入量1）各类食物摄入

11、量：记账法、回忆法（3天）2）餐次、各餐进食量、饮酒、饮料3）患病前后食物摄入习惯的变化现在学习的是第21页，共30页3.是否接受过有关疾病和营养知识的宣教；4.接受营养治疗的能力、观念和经济能力；方法：1.面对面2.问卷现在学习的是第22页，共30页二、人体测量1、体重：是营养评价最重要、最简单可行的检查指标。2、临床上，常采用实际体重与理想体重之比，或体重在一定时期内的变化幅度和速度来评价营养状况。理想体重（kg)=身高-105现在学习的是第23页，共30页（3）评价：实际体重在理想体重波动10%正常实际体重高于理想体重10%20%超重实际体重高于理想体重20%30%肥胖实际体重超过理想体

12、重30%严重肥胖实际体重低于理想体重10%20%消瘦实际体重高于理想体重20%以上 营养不良现在学习的是第24页，共30页(2)体重变化评价表时间中度体重减少中度体重减少1周1%2%2%1个月5%5%3个月7.5%7.5%6个月10%10%现在学习的是第25页，共30页2、体重指数（BMI）BMI（kg/）=体重（kg）/身高（）BMI（kg/）体重评分18.5过低18.523.9正常24.027.9超重28肥胖现在学习的是第26页，共30页三、实验室检查1.应用范围可测定蛋白质、脂肪、维生素及微量元素的营养状况和 免疫功能；2.应用价值：可及时发现营养不良；可区别营养不良的 类型；可提供客观

13、的营养评价指标，不受主观因素影响；可确定哪种营养素缺乏；3.检查内容：血液浓度、血液及尿液营养代谢产物浓度、各种与营养代谢有关的 酶、头发和指甲中营养素含量等4.实验室检查总的应用意义是反映体内蛋白储备或亏损的严重程度。现在学习的是第27页，共30页实验室检查指标1.血清总蛋白 1)营养不良早期总蛋白变化不明显，随病情持续加重而 下降，主要是白蛋白减少；2)总蛋白正常不能排除营养不良存在。2.血清白蛋白 1）白蛋白降低说明蛋白质摄入不足已有相当时间，并且机体调节机能已减弱，已进入慢性营养不良；2）急性蛋白质丢失或几天蛋白质摄入不足，白蛋白可正常；3）短期临床营养治疗的效果评价不宜用白蛋白指标；3.前白蛋白4.运铁蛋白5.视黄醇结合蛋白6.免疫功能测定现在学习的是第28页，共30页四、综合评定1、主观全面评定(SGA)是加拿大学者1987年提出的临床营养评价方法。特点：是以详细的病史与临床检查为基础，省略了实验室检查。理论基础：是如果身体组成改变，会导致进食与消化吸收的改变，以及肌肉的消耗和身体功能及能力的改变。现在学习的是第29页，共30页MNA评分分级标准：MNA大于等于24表示营养状况良好。17 MNA23.5表示存在营养不良的危险。MNA17表示营养不良。由于年龄和营养不良均为手术的危险因素，故在国外MNA评分已被应用于老年患者术前的营养评估。现在学习的是第30页，共30页