早产儿营养支持.pptx

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1、早产/低出生体重儿是需要特殊关注的群体，合理的营养支持是提高其存活率的关键环节之一。充足均衡的营养是保证早产/低出生体重儿健康成长的物质基础。不仅关系到他们的近期生长和疾病转归，而且直接影响其远期预后。第1页/共83页主要内容主要内容早产儿的营养需求早产儿肠内营养早产儿肠外营养早产儿出院后喂养早产儿营养治疗的目标第2页/共83页早产早产儿的营养需求儿的营养需求第3页/共83页胎儿和新生儿的体重增长规律胎儿和新生儿的体重增长规律 胎龄胎龄(w)体重增长体重增长(g/kg.d)24 28 1520321721361415374079第4页/共83页 在制定早产儿营养管理的目标时应当基于：不同的出生

2、体重不同的年龄阶段 第5页/共83页“两个体重标准两个体重标准”出生体重1500克第6页/共83页“三个年龄阶段三个年龄阶段”分 期 时 间 目 标转变期 生后7天以内 维持营养和代谢的 平衡稳定 临床状况平稳 达到宫内增长速率生长期 至出院 平均15g/kg.d 出院后 出院至1岁 完成追赶性生长时期第7页/共83页不同体重标准反映了出生前宫内营养储备的差异，而不同的年龄阶段则反映了随着生后的成熟其生长和代谢的变化。由于早产儿的自身特点，在不同的生理阶段对各种营养素的需求不同。我们在制定早产儿的营养方案时，应针对每个孩子、每个阶段的不同特点来进行调整和规划。第8页/共83页早产早产儿肠内营养

3、儿肠内营养第9页/共83页早产儿尤其极低出生体重儿在出生后早期常需要肠外营养来保证其基本能量和营养物质的摄入。早期经胃肠道喂养的基本目的是促进早产儿胃肠功能成熟，争取早日达到推荐所需营养和能量，满足其生长发育的需求。第10页/共83页母乳母乳母乳母乳 +强化剂强化剂早产儿住院期间乳类选择早产儿早产儿配方奶配方奶足月儿足月儿配方奶配方奶第11页/共83页母母乳乳理想的选择，尤其对早产儿有益营养：早产母乳中蛋白质含量高；乳清蛋白比例高；脂肪和乳糖量较低；钠盐较高；钙磷易于吸收。胃肠道：胃排空快；母乳中的某些成分，包括激素、肽类、氨基酸、糖蛋白，对小肠的成熟起一定作用。第12页/共83页免疫：为早产

4、儿提供最理想的免疫防御，母乳中有防御作用的物质包括抗微生物因子（分泌型IgA、乳铁蛋白、溶菌酶等）、抗炎症因子（抗氧化物、表皮生长因子、细胞保护因子等）、白细胞（中性粒细胞、吞噬细胞和淋巴细胞）和低聚糖。对早产儿免疫功能的发育起调节作用。第13页/共83页神经发育：早产母乳中富含长链多不饱和脂肪酸（如DHA、AA）和牛磺酸，促进早产儿视网膜和中枢神经系统的发育。心理：直接哺乳增进母子感情，增强母性和母亲信心。远期健康：母乳喂养时间越长，将来发生代谢综合征（肥胖、高血压、型糖尿病、心脑血管病）的几率越低。第14页/共83页母乳喂养的优越性近期益处包括降低院内感染、坏死性小肠结肠炎和早产儿视网膜病

5、患病率。远期益处包括促进早产儿神经运动的发育和减少代谢综合征的发生。这些益处影响早产儿的健康和远期预后，是任何配方奶所不能替代的。第15页/共83页母乳强化剂母乳强化剂对于出生体重18002000克或有营养不良高危因素的早产儿来说，纯母乳喂养不能满足其营养需求，生长速度慢；母乳内钙磷含量较低，矿物质不足刺激骨的重吸收以保证血清钙浓度的正常，会造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险。第16页/共83页母乳强化剂对于出生体重18002000克或有营养不良高危因素的早产儿，纯母乳喂养不能满足其营养需求，生长速度慢；母乳内钙磷含量较低，矿物质不足刺激骨的重吸收以保证血清钙浓度的正常，会造成早产儿骨发育

6、不良和代谢性骨病的危险。AAP和ESPGAN一贯推荐母乳喂养的低出生体重早产儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂（human milk fortifier,HMF）以确保满足预期的营养需求。第17页/共83页母乳强化剂添加时间：当极低出生体重儿耐受80-100ml/kg.d的母乳喂养之后。在5-7天内逐渐加至足量，按标准足量配制的强化母乳可使其热卡密度达到80-85 kcal/dL。在每次喂奶前按照配制要求将一定量的HMF加入母乳，混匀后喂哺。第18页/共83页母乳强化剂母乳强化剂Enfamil HMF(Mead Johnson)Similac HMF(Ross)FM85(Nestle)

7、S26 SMAHMF(Wyeth)第19页/共83页早产儿配方奶早产儿配方奶出生体重2000克的早产儿 早产儿配方奶保留了母乳的优点，补充母乳对早产儿营养需要的不足，适当提高热量，使配制的蛋白、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收等。分为液体和粉状二种 第20页/共83页早产儿配方奶早产儿配方奶蛋白含量高（2.7-3.0g/100 kcal），乳清蛋白占6070。中链脂肪酸占40%，亚油酸和亚麻酸的含量和比例适宜。4050%乳糖和5060多聚葡萄糖，供给所需要热量，而不增加血渗透压。添加了更多的钙、磷、铁、钠、铜和硒等矿物质，以满足其快速生长的需要。维生素和微量元素的强化。第21页/共83页 各种奶

8、方主要成分表各种奶方主要成分表（每（每100ml100ml）热卡（kcal）67 67 67 80 13 蛋白质（g）1.1 1.6 1.51.8 2.02.4 1.0 脂 肪（g）4.5 3.5 3.64.5 3.44.3 0.1 碳水化合物（g）7.1 7.3 6.98.3 7.98.9 2.0 钙（mg）33 25.3 5173 70100 80 磷（mg）15 14.7 3256 4555 40 铁（mg）0.03 0.09 0.130.18 0.781.0 钠（mmol）0.8 1.2 0.81.2 1.21.5 1.2 钾（mmol）1.4 1.2 1.82.7 2.22.7 1.

9、8 氯（mmol）1.1 1.7 1.21.9 1.52.0 1.0 VitA（IU）250 389 203251 210410 200 VitD（IU）2.2 12 4150 5880 260 VitE（IU）0.18 0.3 1.02.5 1.55.0 3.5 VitK（g）0.30.5 5.4 7.8 9.1 渗透压 290 290 270290 300成熟成熟 早产儿早产儿 婴儿婴儿 早产儿早产儿 母乳母乳母乳母乳 母乳母乳 配方奶配方奶 配方奶配方奶 强化剂强化剂第22页/共83页母乳母乳+强化剂早产儿住院期间早产儿配方奶足月儿配方奶体重体重20002000克早产儿克早产儿的乳类选择

10、的乳类选择第23页/共83页喂养指征喂养指征 无先天性消化道畸形及严重疾患、能耐受胃肠道喂养的早产儿第24页/共83页开始喂养开始喂养原则：尽早开始喂养出生体重1000 g、病情相对稳定者可于出生后12小时内开始喂养。出生体重34周、吸吮和吞咽功能较好、病情稳定、呼吸60次/分的早产儿管饲喂养：34周、吸吮和吞咽功能不协调或由于疾病因素不能直接哺乳者 A.胃管（首选）B.经胃十二指肠置管管饲喂养时可采用间歇推注或持续输注法喂养方式的选择喂养方式的选择第26页/共83页微量喂养微量喂养适用于极（超）低出生体重儿和病情较危重的早产儿在转变期的喂养。1020ml/kg.d的母乳或早产配方奶，均匀分成

11、68次。如能耐受则逐渐加量，大约在57 d内增加到20ml/kg.d。这种微量喂养方式是以促进胃肠道功能成熟、帮助尽早从肠外营养过渡到经口喂养为目标。第27页/共83页增加肠道组织细胞的发育，提高胃肠道粘膜酶的分泌及活性促进胃肠道运动功能的成熟提高胃肠激素的水平有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肠-肝循环早期微量喂养的益处第28页/共83页非营养性吸吮非营养性吸吮主张早产儿在管饲喂养期间采用。有助于促进胃肠动力和胃肠功能的成熟，缩短管饲喂养到经口喂养的时间。促进新生儿胃肠激素和胃酸的分泌。改善早产儿的生理行为，减少激惹和能量消耗，加快临床状态改善的进程。第29页/共83页增加奶

12、量增加奶量在稳定生长期应循序渐进增加奶量，以不超过20ml/kg.d为宜，否则容易发生喂养不耐受或坏死性小肠结肠炎。每天增加的奶量均匀分成68次，视耐受情况每12天增加一次。大多至出院时喂养量可达160-180 ml/kg.d，能量摄入为128-144 kcal/kg.d（按热卡密度80 kcal/100 ml的强化母乳或早产配方奶计算）。第30页/共83页早期积极的肠内营养是为早产儿营造良好的人生开端，对维持早产儿消化道结构和功能的完整性是必需的，兼有直接的营养作用和间接的促进胃肠功能的作用。保证早产儿成功喂养的技巧包括尽早开奶、提倡母乳喂养、微量喂养、适量加奶、非营养性吸吮、不轻易禁食和保

13、持大便通畅，这些已为国内外多年的临床实践证明是行之有效的。第31页/共83页早产早产儿肠外营养儿肠外营养第32页/共83页 肠外营养（Parenteral Nutrition）是早产儿营养支持的重要内容，是宫内经母体输送营养的延续，是提高极超低出生体重儿存活率的必不可少的治疗手段之一。全肠外营养（TPN）部分肠外营养（PPN）第33页/共83页肠外营养的肠外营养的指征指征因各种原因不能进行胃肠道喂养3天以上喂养不能完全满足其需求第34页/共83页肠外营养的途径肠外营养的途径周围静脉：操作简便，并发症少，短期应用。糖浓度应12.5。脐静脉：操作简便，但应注意插管深度和留置时间。经周围静脉导入中心

14、静脉置管：留置时间长，但需特别护理，防止感染。第35页/共83页临床上早产儿在大多数情况下应用PPN，故肠外营养提供的热卡以6080kcal/kg.d为宜。随着肠内营养能量摄入的逐渐增加，减少肠外营养的热卡。第36页/共83页 出生出生体重体重1000g2500g2500gD1D110010012012080801001006060808040406060D2D21201201401401001001201208080 10010060608080D3D37 71401401601601201201601601001001401408080120120D8D828281401401801801

15、40140180180140140160160120120140140液体需要量随不同新生儿、不同环境和不同病情而有所不同 液体需要量（ml/kg.d）第37页/共83页 早产儿不显性失水（IWL）出生体重出生体重（g g）IWLIWL（ml/kg.dml/kg.d）7507501000100082821001100112501250565612511251150015004646150115012626第38页/共83页置辐射抢救台、光疗、发热、排泄丢失等需增加气管插管辅助通气时经呼吸道不显性失水减少，心、肺、肾功能不全时需控制液体量总液体量在2024小时均匀输入，应用输液泵。第39页/共8

16、3页 葡萄糖葡萄糖输注速度从35 mg/kg.min开始。如能耐受，可以每日增加0.51.0 mg/kg.min。如12mg/kg.min,大多数早产儿不能耐受。第40页/共83页 血糖的监测血糖的监测在生后最初几天，如改变糖速或血糖水平异常，应每46小时测一次血糖。如血糖120 mg/dl，或尿糖，应降低输入糖的浓度。如糖速4 mg/kg.min仍持续高血糖，可慎重使用胰岛素0.01-0.05 U/kg.h。第41页/共83页当血糖45mg/dl，以后50mg/dl，理想范围54108mg/dl(36mmol/L)。第42页/共83页葡萄糖葡萄糖输注速度的计算方法输注速度的计算方法 第43页

17、/共83页小儿专用氨基酸溶液的特点小儿专用氨基酸溶液的特点 氨基酸种类多(19种)，必需氨基酸含量高(占60)，如组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸、牛磺酸等，支链氨基酸含量丰富(占30)，适于婴幼儿尤其新生儿和早产儿使用。第44页/共83页代谢性休克代谢性休克生后头几天禁食的极低出生体重儿，如仅接受葡萄糖，则每天丢失储存蛋白质的 1%，从而引起早期营养不良。早产儿从断脐起一些必需氨基酸的浓度开始下降。这种代谢休克会触发以内生性葡萄糖为特征的饥饿反应。第45页/共83页不及早静脉输注氨基酸，血浆中某些氨基酸（如精氨酸、亮氨酸）浓度就会下降。如同依靠血糖浓度一样，胰岛素的分泌也依靠这些氨基酸的血浓度。氨基

18、酸缺乏会使胰岛素以及胰岛素样生长因子减少，从而限制葡萄糖的转运和能量代谢。葡萄糖在细胞膜上的转运下调会引起细胞内能量减少，导致Na+K+ATP酶活性下降。这会直接引发细胞内钾漏出细胞外，造成非少尿性高钾血症。第46页/共83页“糖耐量低减”常常限制早产儿的能量输注。早输氨基酸能够刺激胰岛素分泌，改善糖耐量、减轻非少尿性高钾血症。提倡从胎儿期到出生后的代谢转变平顺过渡，避免持续数日不用PN引发不必要的代谢危机。及早应用氨基酸及早应用氨基酸,避免避免“代谢休克代谢休克”第47页/共83页生后尽早开始（第一个24小时），起始剂量1.52.0g/kg.d，按0.51.0 g/kg.d增加，足月儿至3.

19、0 g/kg.d，极超低出生体重儿可达3.54.0 g/kg.d。小儿氨基酸溶液为6，输注时配制浓度34。第48页/共83页脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂的主要作用是提供必需脂肪酸，供给高热卡等。推荐应用20浓度的中长链脂肪乳剂。第49页/共83页中、长链脂肪酸中、长链脂肪酸在血中清除率更快，因MCT的代谢无需肉毒碱转运而直接通过线粒体膜进行-氧化不在肝脏和脂肪组织内蓄积，不干扰胆红素代谢，对肝功能无不良影响供能迅速，可增加氮贮留减少对免疫系统的抑制作用第50页/共83页胎儿在宫内对脂肪摄取很少，依靠脂肪的能量代谢到孕晚期才开始，并且到近足月时才逐渐增加。VLBW的脂肪储备低，若用无脂的肠外营养液,

20、72之内会出现必需脂肪酸缺乏。采用 0.51.0g/kg.d 的脂肪乳剂摄入即可预防必需脂肪酸的缺乏。第51页/共83页生后24小时后开始，起始剂量1.01.5g/kg.d，按0.51.0g/kg.d增加（超低出生体重儿起始剂量0.51.0g/kg.d，按0.5 g/kg.d增加），总量2.53.0 g/kg.d。高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍、严重感染时减量应用。第52页/共83页脂肪乳剂进入体内可产生大量游离脂肪酸，竞争白蛋白上的结合位点，影响游离胆红素的代谢。一些研究说明，脂肪乳剂量在1.03.0g/kg.d时,一般不会影响体内胆红素的代谢。第53页/共83页脂肪乳剂所含不饱和脂肪

21、酸极易发生过氧化，从而引起组织的过氧化损伤。研究发现脂肪乳剂对机体脂质过氧化的影响与剂量及使用时间有关，开始使用 1/kg.d 脂肪乳剂是安全的，出生2天后开始使用比第1天用产生的脂质过氧化少。第54页/共83页影响脂肪清除的最重要因素是脂肪乳剂的输入速度，脂肪乳剂应在 24 小时内均匀输入，一般输注速度不大于 0.12g/kg.h是安全的。第55页/共83页肠内外营养时的监测肠内外营养时的监测水电解质平衡 体重皮肤弹性前囟出入量尿量及比重电解质，肌酐红细胞压积第56页/共83页生长参数体重身长头围血常规和血生化Hb+WBC+PLT血Na,K,Cl,Ca,P,Mg血糖血气血ALT,TBil/D

22、Bil,TP/ALB，ALP,TBA血BUN,Cr血脂第57页/共83页早产早产儿出院后喂养儿出院后喂养第58页/共83页宫外生长迟缓（宫外生长迟缓（EUGREUGR）Clark和Thomas等提出，它是相对于IUGR而言的，其定义是出生后的体重、身高或头围低于相应胎龄的第10百分位。第59页/共83页美国（美国（1997199720002000）124个NICU、2334W 24371例以体重、身高、头围作为生长参数，在出院时以相应胎龄的百分位数进行评价分别有28、34、16的早产儿其体重、身高、头围低于第10百分位生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加第60页/共83页美国：160

23、0例出生体重5001500克的早产儿第61页/共83页我国我国1010所所NICU-974NICU-974例早产儿例早产儿（2006-2006-20072007）体重身长头围Chinese J of Pediatrics 2009;47(1)12-17第62页/共83页出院后继续营养支持的重要性出院后继续营养支持的重要性早产儿的出院标准是体重达2000 g左右并持续增长，完全经口喂养，在室温下体温和各项生命体征维持稳定。此时大多数胎龄小的早产儿还未到预产期（胎龄40周），有些并发症多的早产儿由出生时的适于胎龄儿成为小于胎龄儿，即发生EUGR。这种不理想的生长状态将影响远期健康和增加成人期慢性疾

24、病发生的风险。第63页/共83页英国：英国：105105例出生体重例出生体重17501750克的早克的早产儿产儿与推荐摄入标准（能量120 kcal/kg.d，蛋白质3 g/kg.d）相比较在生后第1周末，累积能量缺失平均为406 kcal/kg，蛋白质14g/kg到生后第五周末，累积能量缺失平均为813 kcal/kg，蛋白质23g/kg*胎龄胎龄 =30=30周周Embleton et al.2001Embleton et al.2001第64页/共83页出院后继续营养支持的重要性出院后继续营养支持的重要性 既往仅重视早产儿住院期间的营养管理，而出院后即转为未经强化的母乳或足月配方奶喂养。

25、这种营养方案不能填补早产儿生后早期在能量和蛋白质方面的累计缺失，不能满足追赶性生长的需求。第65页/共83页近年来国际权威学术组织（AAP、ESPGHAN、AAFP等）强调早产儿出院后继续强化营养的重要性，其目的是帮助早产儿达到理想的营养状态，满足其正常生长和追赶性生长两方面的需求。第66页/共83页个体化的出院后营养管理策略个体化的出院后营养管理策略婴儿的正常生长轨迹受遗传学和性别的影响，而追赶性生长则取决于胎龄、出生体重、疾病程度、住院期间的营养和出院前的生长状况等多种因素，个体之间的差异很大，因此出院后的营养管理策略是个体化的。目前对于早产/低出生体重儿出院后强化营养的对象、方法和时间仍

26、有不同的争论。第67页/共83页出院后强化营养的对象出院后强化营养的对象极（超）低出生体重儿；有宫内外生长迟缓表现；出生后病情危重、并发症多；出生体重4周；出院前体重增长不满意2000 g、无营养不良高危因素的早产儿，母乳仍是出院后首先的选择。要注意母亲的饮食和营养均衡。母乳+母乳强化剂：极（超）低出生体重儿，尤其出院前评价营养状况不满意者需要继续强化母乳喂养至胎龄40周。此后母乳强化的热卡密度应较住院期间略低，如半量强化（73 kcal/100 ml），根据生长情况而定。第69页/共83页出院后的乳类选择出院后的乳类选择早产儿配方奶：人工喂养的极（超）低出生体重儿需要喂至胎龄40周；如母乳喂

27、养体重增长不满意可混合喂养（早产儿配方奶不超过每日总量的1/2），作为母乳的补充。早产儿出院后配方奶：适用于人工喂养的早产儿或作为母乳的补充。婴儿配方奶：适用于出生体重2000 g、无营养不良高危因素、出院后体重增长满意、人工喂养的早产儿或作为母乳的补充。第70页/共83页不同配方奶的主要成分不同配方奶的主要成分（每每每每100 ml100 ml100 ml100 ml）营养成分营养成分婴儿配方奶婴儿配方奶早产儿配方奶早产儿配方奶早产儿出院后配方奶早产儿出院后配方奶 能量（能量（kcalkcal）67.267.268.068.080.080.081.081.072.072.074.074.0蛋

28、白质（蛋白质（g g）1.451.451.691.692.202.202.40 2.40 1.851.851.901.90蛋白蛋白/能量能量（g/100kcalg/100kcal）2.2 2.2 2.52.52.82.8脂肪（脂肪（g g）3.53.53.63.64.14.14.3 4.3 3.43.44.14.1碳水化合物（碳水化合物（g g）7.37.37.6 7.6 8.68.69.0 9.0 7.77.78.08.0钙（钙（mgmg）51515353134134146 146 77779090磷（磷（mgmg）28283636676773 73 46464949铁（铁（mgmg）1.0

29、1.01.21.21.21.21.4 1.4 1.31.31.41.4钠（钠（mmolmmol）0.710.711.17 1.17 1.31.31.5 1.5 1.01.01.11.1钾（钾（mmolmmol）1.741.741.891.892.12.12.7 2.7 1.91.92.22.2氯（氯（mmolmmol）1.131.131.44 1.44 1.91.92.0 2.0 1.51.51.71.7VitAVitA（IUIU）2002002042042502501000 1000 330330340340VitDVitD（IUIU）40.540.541.0 41.0 70.070.019

30、2.0 192.0 52.052.059.059.0VitEVitE（IUIU）1.351.351.36 1.36 3.23.25.0 5.0 2.62.63.03.0VitKVitK（gg）5.45.45.5 5.5 6.56.59.7 9.7 5.95.98.08.0第71页/共83页母乳母乳 +强化剂强化剂早产儿出院之后乳类选择出院后出院后配方奶配方奶强化营养的乳类选择强化营养的乳类选择 早早产产儿儿 配配方方奶奶第72页/共83页强化营养的时间强化营养的时间根据目前循证医学的原则，出院后强化营养可以应用至校正年龄3个月到校正年龄1岁。根据早产儿出院后定期随访中营养状况及其体格发育监测指

31、标包括体重、身长、头围的生长曲线是否正常等进行判断，充分考虑个体差异。第73页/共83页其他食物的引入其他食物的引入早产儿引入其他食物的年龄有个体差异，与其发育成熟水平有关。胎龄小的早产儿引入时间相对较晚，一般不宜早于校正月龄4个月，不迟于校正月龄6个月。引入的顺序介于校正月龄和实际月龄之间。第74页/共83页 维生素维生素D D 的补充的补充根据我国维生素D缺乏性佝偻病防治建议，早产/低出生体重儿生后即应补充维生素D 8001000 U/d，3个月后改为400 U/d，直至2岁。该补充量包括食物、日光照射、维生素D制剂中的维生素D含量。第75页/共83页铁剂的补充铁剂的补充早产/低出生体重儿

32、铁储备低，生后2周需开始补充元素铁24 mg/（kgd），直至校正年龄1岁。该补充量包括强化铁配方奶、母乳强化剂、食物和铁制剂中的铁元素含量。第76页/共83页早产儿早产儿营养治疗的目标营养治疗的目标第77页/共83页美国儿科营养手册American Academy of Pediatrics,2009.Provide nutrients to approximate the rate of growth and composition of weight gain for a normal fetus of the same postconceptional age 应给予（足够）营养素使其

33、生长速率和体重增长的成分接近相同胎龄的正常胎儿第78页/共83页欧洲早产儿喂养指南欧洲早产儿喂养指南 为早产儿提供营养素的质和量要满足类似于胎儿在宫内的生长和与之相符的满意的功能状态。Enteral Nutrient Supply for Preterm Infants:Commentary From the European Society for Paediatric Gastroenterology,Hepatology,and Nutrition Committee on NutritionESPGANESPGAN，20102010第79页/共83页早产儿营养治疗的目标早产儿营养治疗的目标n满足生长发育的需求n促进各组织器官的成熟促进各组织器官的成熟n预防营养缺乏和过剩预防营养缺乏和过剩n保证神经系统的发育保证神经系统的发育n有利于远期的健康有利于远期的健康第80页/共83页第81页/共83页为了早产儿的健康 需要我们付出 更多的努力第82页/共83页感谢您的观看！第83页/共83页