住院病历的书写中存在的问题及改进措施.pptx
《住院病历的书写中存在的问题及改进措施.pptx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《住院病历的书写中存在的问题及改进措施.pptx(56页珍藏版)》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。
1、住院电子病历书写时限:1、病历首页基本信息由入院处办理入院手续时完成;其余录入项目由经治医师在患者入院后或出院后24小时内填写完成;疾病诊断编码于医师下达出院医嘱后6天内完成,10天内归档病历;首页医师签名栏于病历归档前由三级医师分别手写完成。第1页/共56页2、入院记录(含再次或多次入院记录)应在患者入院24小时内书写完毕打印签字。3、病程记录:首次病程记录在患者入院8小时内完成;病危患者每天至少记1次病程记录,发生病情变化时随时记录,记录时间应当具体到分钟;病重患者应至少2天记一次病程记录;普通患者应至少3天记一次病程记录。第2页/共56页入院记录:第十七条 入院记录是指患者入院后,由经治
2、医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第3页/共56页入院记录一般情况:内容通常包括:姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、籍贯(须写明省、市或县别)、部职别(工作单位及军兵种、职务、职业或工种)、地址(含邮编和电话号码)、入院时间、病史采取时间、病历完成时间、病史叙述者。对病史可靠程度有怀疑时应在现病史中记录原因
3、。第4页/共56页入院记录主诉:主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间,一般应注明症状出现时的状态(急缓 如突发、进行性;连续性如持续性、间歇性)。无症状者,应注明入院的主要原因或目的。通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容(确无症状者例外)。主诉多于一项时,应按发生时间的先后次序分别列出;多个主诉存在时,按诊断主次排列。第5页/共56页在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术、化疗)者可用病名,如肺鳞癌术后第三次化疗。主诉语言应简明扼要,一般以不超过20字为宜。主诉通常应能导出主要诊断(或第一诊断)。右上颌牙龈包块伴疼痛8天腹痛待查第6页/共56页入院记
4、录现病史:现病史是病史主体部分,要围绕主诉进行描写,主要内容包括:起病情况:患病时间(从起病到就诊或入院时间)、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因(与本次发病有关的病因如:外伤、中毒、感染;诱因如:气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等)。主要症状的特点:包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。第7页/共56页病情的发展和演变:患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。伴随病状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。鉴别:记录与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。诊治经过:一般格式为何时、何地就诊、作过何检查、诊断何病、经过何种治疗、药物剂量及效果。主要记录
5、患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。第8页/共56页一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。追述:对于慢性疾病(如慢性支气管炎),凡与这次发病有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。对于损伤或中毒等与病情有关的经过,应力求客观,如实记载,不得加以主观评论或揣测。第9页/共56页入院记录既往史:指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过
6、敏史等。第10页/共56页入院记录个人史,婚育史、月经史,家族史:个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向。第11页/共56页入院记录体格检查体格检查是医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具,对病人进行全面、有序、系统、重点、规范和正确地体格检查,来客观了解和评估病人身
7、体状况的一系列最基本的检查,即视、触、叩、听。体格检查存在主要问题;重物理检查经入院查体;查体记录的体征和现病史中描述的症状相矛盾;查体中阳性体征与病变部位不符;体格检查未按一定顺序进行,造成查体遗漏,记录不全面。第12页/共56页入院记录专科情况记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况、妇科情况等,应重点突出、详尽、准确、真实、系统地描写该专科有关体征。图示在相应文字的右侧,大小适中。专科情况在“体格检查”中可略写,但要注明“见专科情况”字样(如腹部见专科情况)。第13页/共56页入院记录辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果,包括与诊断有关的实验及器械检查及检查日期,及患者入院后24
8、小时内应完成的检查结果,如血、尿、大便常规和其他有关实验室检查(如在门诊接诊或急诊已查,须有报告单)。如果在其他医疗机构所作的检查,应注明该医疗机构名称及检查日期。第14页/共56页入院记录初步诊断及医师签名:初步诊断指住院医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。写在入院病历最后的右半侧。如初步诊断为多项时,按疾病的主次列出,与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前,对待查病例应列出可能性较大的诊断。书写入院记录的医师签名应在初步诊断的下面,应有医师的手写签名;如为实习医师写的入院记录,应由住院医师审修,并在实习医师名字左侧斜杠前签名,上级医师住院医师签署和审修均应用红墨水笔书写。不再书写
9、最后诊断!第15页/共56页入院记录患方签名确认制度:接诊医生应在询问病史、全面查体的基础上,在患者入院后24小时内完成入院记录的书写并及时打印、审签,在患者入院72小时内应将打印、审签好的入院记录交由患方审核,并由患方签名确认。入院记录患方签名确认后,不得从新打印,再次要求患方签名确认。最后诊断不再书写。第16页/共56页入院记录24小时内入出院记录:患者入院不足24小时出院的,可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、记录日期、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过、出院时情况、出院诊断、出院医嘱、住院医师签名及主治医师审签等。第17页/共56页入
10、院记录24小时内入院死亡记录:患者入院不足24小时死亡,可以写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、记录日期、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等,另页记录原始抢救记录及死亡讨论。入院死亡记录及死亡讨论应有上级医生审签。第18页/共56页病程记录首次病程记录:首次病程记录的本质是接诊医师对患者的病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后,对患者病情提出初步的、意向性的诊疗方案,是三级检诊的最初环节,对患者的后续诊疗影响很大,直接体现接诊医师的诊疗思路。首程应在8小时内书写完毕并打印审签。首程是规范的重
11、点内容!第19页/共56页病例特点:记录患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、入院科室及最主要的症状、体征及辅助检查结果,应高度概括,突出重点。初步诊断:对上述资料综合分析后提出最可能的诊断;对诊断疾病为待查的应写出临床首先初步考虑的疾病诊断。第20页/共56页拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):对诊断明确的分别按病史、症状、体征、辅助检查进行诊断依据书写,阐明支持疾病诊断的依据;对诊断不明确的要作拟诊讨论,列出拟诊依据及主要的鉴别诊断(应提出3-5个病种进行鉴别讨论)。诊疗计划:根据病人入院时情况所采取主要的治疗方案及为证实诊断和鉴别诊断所须做的检查;诊疗计划应有具体内容,便于操作执行。第21页
12、/共56页日常病程是对患者住院期间诊疗全过程经常性、连续性的客观记录、其重点是患者住院期间病情的变化。日常病程的质量体现出医疗水平。其内容要真实,记录要及时,要有分析判断。及时准确反映三级检诊及查房情况,详尽记录本科各级医师的查房意见。第22页/共56页对原诊断进行修改或有新的诊断确定,对临床诊断的补充或修正以及修改临床诊断的依据,均应在病程记录中记录并充分说明理由。所采取的治疗措施说明其理由,并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。记录各种诊疗操作的详细经过。应及时记录病情变化:记录患者症状,体征、尤其记录新出现的症状与体征以及患者的一般情况,包括情绪、意识、饮食、行动、睡眠、大小便等。第2
13、3页/共56页记录治疗情况,用药理由及反应,医嘱变更及其理由;对各项实验室检查及器件检查结果需加以分析、判断和评价;与患者家属谈话、沟通记录。例:诉伤口疼痛有所减轻,查看伤口愈合状况.饮食好,精神状态好,两便正常。第24页/共56页病程记录上级医师查房记录:上级医师首次查房的本质是对患者诊疗方案的审核和修订,直接决定患者诊疗方向的正确与否,更是三级检诊和临床教学的重要环节,对患者的后续诊疗影响很大,直接体现上级医师的医疗水平;上级医师日常查房目的在于了解患者病情的变化,便于及时采取干预措施,确保患者的诊疗不发生方向性的偏差。日常病程记录可和上级医师日常查房记录同时书写,书写时,需另行书写,以x
14、 x x查房记录开始。第25页/共56页上级医生查房的重点应关注遗漏的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等;上级医生查房应有分析、有讨论,具备临床指导意义。对疑难、危重病人抢救病例必须有科主任或副主任医师以上专业技术资格医师的及时查房,同时应结合教学注意引进国内外进展。查房中对下级医师的病历书写要进行检查、审修,及时发现问题并给予具体指导。上级医师查房记录要写明查房医师姓名、专业技术职务,同时应有查房医师手写签名。第26页/共56页例:从CT上应能发现,结合,考虑,建议无指导意义第27页/共56页附三级检诊制度:接诊医师应在2小时内首次检诊,8小时内完成首程;经治医师应在24小时内
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 住院 病历 书写 存在 问题 改进 措施
限制150内