晕厥的诊断与治疗指南解读.pptx

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1、短暂的全脑血流灌注不足（组织缺血）引短暂的全脑血流灌注不足（组织缺血）引起的短暂意识丧失（起的短暂意识丧失（T-LOC）具有以下特点：具有以下特点：发病晕厥的迅速 持续时间短 自限性，可完全自行恢复 晕 厥第1页/共40页T-LOC判断流程判断流程临床表现摔倒意识改变T-LOCSCD幸存其他昏迷非创伤创伤晕厥癫痫抽搐心理少见原因意识丧失短暂性？突发性？短时？自限性？否是是否第2页/共40页 误误 诊诊部分或完全意识丧失但无脑灌注不足（代谢部分或完全意识丧失但无脑灌注不足（代谢等）等）代谢失调（低血糖、低氧血症、低碳酸血症过度通气）癫痫发作中毒不伴有意识丧失的失调不伴有意识丧失的失调猝倒 癔症

2、颈动脉系统TIA第3页/共40页病理生理病理生理主因：主因：网状激动系统低灌注或脑组织低灌，脑血流中断6 68 8秒可致意识完全丧失正常脑灌注调节机制：正常脑灌注调节机制：脑血管的自主调节能力局部代谢和化学调节（低O2、高CO2）动脉压力感受器（BP、HR及外周阻力）血管容量的调节（肾脏、激素）第4页/共40页分分 类类神经反射性晕厥（神经介导晕厥）直立性低血压性晕厥心源性晕厥 Framingham：神经介导性晕厥21.2%，心源性晕厥9.5%，直立性晕厥9.4%，不明原因36.6%第5页/共40页反射性晕厥（神经介导晕厥反射性晕厥（神经介导晕厥）主要是掌控循环的神经系统对于不恰当刺激因子的过

3、度反射，引起血管扩张和（或）心动过缓，导致动脉血压和全脑灌注的降低第6页/共40页血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥（VVS)最常见的晕厥类型，情绪异常或直立位诱发，之前常伴随自主神经激活的表现（大汗、苍白、恶心）情境性晕厥情境性晕厥与一些特殊情境相关，如排尿、运动后晕厥第7页/共40页颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥 颈动脉窦按摩（CSM)可确诊非典型性晕厥非典型性晕厥 诱因不明，症状不典型。诊断：基于除外已知晕厥的病因（无器质性心脏病）和直立倾斜试验的可重复性第8页/共40页心源性晕厥心源性晕厥心律失常性晕厥心律失常性晕厥最常见心源性晕厥的病因，诱发血流动力学不稳定，心输出量和脑血流量明显降低心律失

4、常类型：病窦综合征和严重的房室传导阻滞，药物导致缓慢性或快速性心律失常第9页/共40页器质性心脏病器质性心脏病心血管疾病 急性心肌梗死/缺血心肌疾病 肥厚性心肌病心房粘液瘤心包疾病/压塞先天性冠状动脉异常其他：肺栓塞 急性主动脉夹层 肺动脉高压第10页/共40页直立性低血压直立性低血压/不耐受综合征不耐受综合征典型的直立性低血压（典型的直立性低血压（OH）指站立3分钟内收缩压下降20mmHg和（或）舒张压下降10mmHg，见于单纯自主神经功能衰竭（ANF）、低血容量或其他类型的ANF第11页/共40页初始初始OH指站立即刻血压降低40mmHg，然后自发、快速恢复至正常，低血压和症状持续时间较短

5、30bpm或120bpm以上）以及血压的不稳定第13页/共40页神经介导晕厥神经介导晕厥为最常见类型，是年轻人群晕厥最常见的原因心源性晕厥心源性晕厥是导致晕厥的第二位原因，住院老年患者心源性晕厥发生率较高小于4040岁的患者，直立性低血压直立性低血压导致的晕厥较为少见流行病学流行病学第14页/共40页晕厥在普通人群中常见，首次报告晕厥事件年龄在10-30岁15岁左右晕厥发生率最高，女性和男性分别为47%和31%Framingham：10.15%经历过一次晕厥，晕厥占急诊患者3%、住院患者6%第15页/共40页T-LOC患者初始评价包括详细的病史、体格检查（包括卧立位血压）和ECG在此基础上进行

6、下列检查：在此基础上进行下列检查：40岁患者进行CSM既往心脏病史或提示器质性心脏病或心源性晕厥患者应进行心脏超声检查初始评估初始评估第16页/共40页怀疑心律失常晕厥时应即刻ECG监测与站立相关或怀疑反射介导晕厥时应进行直立性激发试验（卧位至立位直立性试验和/或直立倾斜试验）非晕厥性T-LOC应进行其他检查，如神经系统评价或血液相关检查第17页/共40页初始评价应回答以下三个问题：初始评价应回答以下三个问题：是否为晕厥事件？病因是否已经明确？是否存在心血管事件或死亡的高危因素？第18页/共40页疑似疑似T-LOC患者诊断流程患者诊断流程初步评估晕厥非T-LOC引起的晕厥明确诊断治疗不能明确诊

7、断危险分层治疗高危低危，仅一次或很少发生低危，反复晕厥尽快评估早期治疗无需进一步评估根据需要行心脏或神经介导相关检查根据ECG结果进行治疗特殊检查或专家指导明确诊断第19页/共40页诊诊 断断 详细病史多数可以提供晕厥和非晕厥情况的鉴别，但有时非常困难应回答以下问题：应回答以下问题：是否完全LOC？LOC是否一过性伴快速起始和持续时间短？第20页/共40页是否自发、完全恢复，不留后遗症？患者是否失去自我控制或肌紧张消失？如果以上问题均明确，则晕厥可能性极大。如果以上问题均明确，则晕厥可能性极大。如果如果1个不具备，要首先除外其他原因导个不具备，要首先除外其他原因导致的致的LOC第21页/共40

8、页23-50%患者经过初始评价能够明确病因。患者经过初始评价能够明确病因。注意询问关于病因的相关临床资料注意询问关于病因的相关临床资料包括晕厥发作前的情况（体位、活动等）发作起始的伴随症状（恶心、呕吐、大汗等）、目击者看到的情况发作结束时情况（胸痛、大小便失禁等）患者的背景资料（SCD家族史、既往病史、药物使用）很多情况下，需要辅助检查明确第22页/共40页诊断实验诊断实验 颈动脉窦按摩（CSM）直立位激发试验 ECG监测（无创和有创）电生理检查（EPS）三磷酸腺苷（ATP）试验第23页/共40页心脏超声以及其他影像学检查方法运动激发试验心导管检查精神疾病（状态）评价神经系统检查第24页/共4

9、0页治疗治疗 总总 原原 则则 延长生存期 减少外伤 预防复发第25页/共40页反射性晕厥反射性晕厥物理治疗成为一线治疗：对抗性姿势方法（PCM）、直立倾斜训练药物治疗：受体激动剂米多君显著降低晕厥的发生率心脏起搏：价值有限，对心脏抑制引起的血管迷走神经性晕厥有效，而对血管抑制为主者无效第26页/共40页直立性低血压和不耐受综合征直立性低血压和不耐受综合征教育和生活方式改变明显有效停用诱发自主神经异常性晕厥药物扩容非常重要，无高血压患者可采取摄入足够的水和盐（2-3L/日水和10g食盐）第27页/共40页弹力袜和PCM也有助于减轻症状米多君（520mg,每日三次)为慢性自主神经异常者首选药物，

10、但并不是治愈，也不是对所有患者有效，但对部分患者很有效部分患者对氟氢可的松(0.10.3mg，每日一次)亦有效第28页/共40页心律失常性晕厥心律失常性晕厥 窦房结功能障碍：起搏治疗显著有效房室传导系统疾病：需起搏治疗阵发性室上性、室性心动过速及房扑：首选导管消融心衰、室速或室颤伴晕厥病因无法去除：置入ICD第29页/共40页器质性心脏病相关晕厥器质性心脏病相关晕厥 治疗目标：治疗目标：预防晕厥复发，治疗基础疾病，以及降低SCD风险先天性心脏疾病和心肺疾病严重主动脉瓣狭窄或心房粘液瘤患者，手术为首选第30页/共40页急性心肺血管疾病患者，如肺栓塞、心肌梗死或心包填塞，应针对病理生理过程进行处理

11、肥厚性心肌病（合并或不合并左室流出道梗阻），应针对其心律失常进行相应处理，多数这类患者应植入ICD第31页/共40页SCD高危患者高危患者不能解释的晕厥不能解释的晕厥治疗目标治疗目标：降低死亡率即使晕厥机制不清楚，针对疾病的治疗也是需要的，以降低死亡或危及生命事件的发生第32页/共40页缺血性和非缺血性心肌病缺血性和非缺血性心肌病 有当前指南推荐植入ICD指征患者，无论是否与晕厥相关，均应植入ICD肥厚性心肌病肥厚性心肌病 近期发生的不能解释晕厥（65岁晕厥次数为预测再发的最强因子 如，3次晕厥史复发率36%（1年）和42%（2年）第37页/共40页谢 谢第38页/共40页治疗总结治疗总结诊断评估反射和直立性不耐受心源性难以解释到和具有SCD高危者难以预测 频繁发作可预测 不发作频繁心律失常器质性疾病（心脏、心肺）例如：ACD、DCM、HOCM、ARVC通道疾病考虑特异性治疗或延迟治疗（依心电图记录为依据）教育、安慰避免诱因一般有效第39页/共40页感谢您的观看！第40页/共40页