周围血管疾病.ppt

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1、周围血管疾病考研大纲(1)周围血管疾病的临床表现。(2)周围血管损伤、常见周围动脉和静脉疾病的病因、病理、临床表现、检查诊断方法和治疗原则。周围血管疾病病理改变狭窄闭塞扩张破裂静脉瓣膜关闭不全临床表现疼痛1、间歇性：活动：间歇性跛行（速度恒定，跛行时间和距离判定阻塞程度）体位：动脉性及静脉性疼痛（抬高与下垂）温差：动脉阻塞性（温度变化疼痛的变化）/痉挛性/扩张性特发：2、持续性： 静息痛动脉性 静脉性炎症及缺血坏死性 寒冷或潮热寒冷见于动脉闭塞潮热多见于静脉病变动静脉瘘，局部血流量多，潮热雷诺综合征：血管痉挛和舒张，寒冷和潮热交替恒温，双侧肢体对称温度差2 ，同一肢体相邻部位皮肤有显著改变，有

2、临床意义 倦怠、沉重感动脉：一般速度行走一段距离静脉：久站后临床表现 麻木、麻痹、针刺或蚁行感动脉病变影响神经干静脉病变也可出现上述症状 感觉丧失严重的动脉狭窄继发血栓形成或急性动脉阻塞浅感觉和深感觉相继丧失临床表现形态改变肿胀1、静脉性肿胀：凹陷性，踝、小腿明显，通常不累及足2、淋巴水肿：自足趾开始，足、踝部明显，长期为象皮肿，而色素沉着、溃疡少见萎缩慢性动脉缺血的体征临床表现 增生血流动力学改变（动脉流量增加、静脉压和氧含量增高）使骨骼和软组织增生肥大，肢体增长，25cm。动静脉瘘 局限性隆起结节性动脉炎，串珠状静脉曲张，血管瘤，游走性血栓性浅静脉炎临床表现色泽改变正常和异常色泽皮色苍白或

3、发绀，伴有皮温降低动脉供血不足皮色暗红，伴有皮温轻度升高静脉淤血指压性色泽改变动脉缺血，皮肤指压后色泽复原时间延缓发绀区指压后不出现暂时性苍白，局部组织已发生不可逆的缺血性改变临床表现 运动性色泽改变静息时正常，运动后皮肤苍白色动脉供血不足 体位性色泽改变Buerger试验（+）：动脉血供障碍 色素沉着静脉淤滞的下肢小腿远侧1/3的“足靴”区对创伤和感染抵抗力削弱，易形成溃疡临床表现结构变化皮肤及其附件1.皮肤和皮下组织缺血性营养障碍：松弛、皱纹2.皮肤附件趾（指）甲生长缓慢，脆、色素沉着；汗毛消失临床表现 动脉和静脉动脉：a搏动减弱或消失 b杂音 c形态和质地静脉：静脉曲张 肿块 搏动性肿块

4、 无搏动性肿块临床表现组织缺失溃疡缺血性溃疡动脉狭窄严重影响肢体末梢血供静脉性溃疡静脉高压、血液淤滞足靴区神经性溃疡：糖尿病性神经炎临床表现坏疽：局部动脉血流明显减少，不能维持静息状态下组织的代谢需要，出现不可逆性组织坏死以剧烈的持续性疼痛开始干性坏疽：无继发感染，无臭味，明确分界线湿性坏疽：并发感染，恶臭，边缘组织有炎症反应临床表现周围血管损伤病因1.直接损伤：锐性损伤，开放性损伤钝性损伤，多为闭合性损伤2.间接损伤：创伤造成的动脉强烈持续痉挛过度伸展运动引起的血管撕裂伤快速活动中突然减速造成的血管震荡伤病理1.血管连续性破坏2.血管壁损伤，但连续性未中断3.由热力造成的血管损伤4.继发性病

5、理改变周围血管损伤临床表现和诊断：创伤部位大量出血、搏动性血肿、肢体明显肿胀、远端动脉搏动消失检查：1.超声多普勒2.CTA3.DSA4.术中检查周围血管损伤治疗1.急救止血：创口垫纱布加压包扎止血2.手术处理：止血清创，处理损伤血管主干动静脉积极争取修复非主干动静脉结扎修复： 侧壁缝合术补片成形术端端吻合术血管移植术周围血管损伤动脉硬化闭塞症（ASO） 特点：发生于大中动脉，腹主动脉及其远侧，引起下肢慢性缺血，男性多见，年龄45岁 高危因素：高脂血症，高血压，吸烟，糖尿病，肥胖 病理改变：内膜出现粥样硬化斑块，中膜变性或钙化，腔内有继发血栓形成，最终管腔狭窄，至完全闭塞 临床表现：早期：患肢

6、冷感、苍白，间歇性跛行 病变位于主-髂动脉者，疼痛在臀、髋和股部，可伴有阳痿 累及股-腘动脉时，疼痛在小腿肌群后期：皮温明显降低、色泽苍白或发绀，静息痛，肢体远端坏疽或溃疡 股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或不能扪及动脉硬化闭塞症检查：1.一般检查：四肢和颈部动脉触诊及听诊，记录间歇性跛行的时间与距离，对比测定双侧肢体对应部位皮温差异，肢体抬高试验（Burger试验）2.特殊检查： （1）超声多普勒 （2）动脉造影、DSA、MRA、CTA显示动脉狭窄或闭塞的部位、范围、侧支及阻塞远侧动脉干的情况，以确定诊断 动脉硬化闭塞症诊断与分期：年龄45岁，肢体慢性缺血表现，尤其以大、中动脉为主的狭窄或闭塞

7、动脉硬化闭塞症Foutaine分类表现ABII麻木，发凉，皮温稍低200m,IIb200mIII静息痛IV坏疽或溃疡45岁 青壮年多见血栓性浅静脉炎无 常见高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病常见常无受累血管 大、中动脉 中、小动静脉其他部位动脉病变 常见无受累动脉钙化可见 无动脉造影广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张、扭曲 节段性闭塞，病变近、远侧血管壁光滑处理原则 防止病变进展，改善和增进下肢血液循环1、一般疗法：戒烟，防止受冷、受潮和外伤，肢体适当锻炼增加侧支循环2、非手术治疗：抗血小板聚集药物与扩张血管药物、高压氧3、手术治疗：（1）旁路转流术（2）腰交感神经节切除术（3）大网膜移

8、植术（4）动静脉转流术（5）腔内血管成形术血栓闭塞性脉管炎动脉栓塞 动脉腔被进入血管内的栓子堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的临床表现 病因：1.心源性：风心、冠心等的心室壁血栓脱落2.血管源性：动脉瘤内血栓、动脉粥样斑块脱落3.医源性：穿刺导管折断、内膜损伤继发血栓临床表现5p：pain 疼痛paresthesia 感觉异常paralysis 麻痹pulselessness 无脉Pallor 苍白动脉栓塞检查及诊断1.皮肤测温试验：能明确变温带的平面（低一手掌宽，定位诊断）2.超声多普勒：探查动脉搏动消失的位置3.DSA和CTA：了解栓塞的部位，远侧动脉是否通畅，侧支循环状况，是否有继发性血

9、栓形成5p加影像学检查明确，以确诊动脉栓塞治疗1.非手术治疗：小动脉栓塞全身情况不能耐受手术肢体已经出现明显的坏死征象，手术不能挽救肢体栓塞时间较长，有侧支循环可以维持肢体的存活纤溶、抗凝及扩血管药物动脉栓塞2.手术治疗：诊断明确，大、中动脉栓塞，尽早手术切开动脉直接取栓利用Fogarty球囊导管取栓动脉栓塞雷诺综合征小动脉阵发性痉挛，受累部位程序性出现苍白及发冷、青紫及疼痛、潮红后复原的典型症状。常于寒冷或情绪波动时发病治疗：保暖，戒烟削弱交感神经肌肉接触传导类药物（胍乙啶）交感神经末梢切除术静脉疾病下肢静脉血液回流因素1、静脉瓣膜单向开放作用2、下肢肌肉收缩作用3、呼吸时胸腔内负压4、心脏

10、舒张期产生的负压 临床表现：左下肢多见1、下肢浅静脉扩张，迂曲2、下肢沉重、乏力感3、色素沉着，皮炎，湿疹，皮下脂质硬化4、溃疡形成原发性下肢静脉曲张 辅助检查：1、超声多普勒：Duplex（彩超）2、容积描记3、下肢静脉压测定4、静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管造影原发性下肢静脉曲张 鉴别诊断：原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：下肢静脉造影下肢深静脉血栓形成后遗综合征：下肢深静脉造影AVF：皮温，震颤，杂音，压力，血O2，先天性AVF时患肢长而粗原发性下肢静脉曲张 治疗：1、穿弹力袜或弹力绷带，抬高患肢避免久站，适应于：症状轻，妊娠期间，耐受力差者2、硬化剂注射压迫疗法：适应于

11、手术残留曲张静脉或术后复发3、大隐静脉高位结扎并抽剥术4、新进展：激光，射频原发性下肢静脉曲张 并发症及其处理：1、血栓性浅静脉炎：抗凝，局部热敷2、溃疡形成：创面湿敷，抬高患肢3、曲张静脉破裂出血：抬高患肢，局部加压包扎原发性下肢静脉曲张临床表现 轻度：下肢沉重不适，踝部轻度水肿 中度：色素沉着，单个小溃疡，下肢沉重感明显，中度肿胀 重度：小腿胀痛明显，广泛色素沉着，湿疹或多个，复发性溃疡原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全1、静脉造影： 顺行：深静脉全程通畅，壁光滑，明显扩张，失去正常竹节形态而呈直筒状 逆行：分五级：0级,级, 级, 级, 级原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全原发性下肢深静脉瓣膜关闭不

12、全原发性深静脉瓣膜关闭不全 深静脉血栓后遗症深静脉血栓形成病史 无有浅静脉曲张局限于下肢 范围广泛，可涉及下腹壁Perthes试验阴性大都阳性静脉造影深静脉通畅、扩张，呈直筒状，瓣膜影模糊 深静脉部分或完全再通，形态不规律，瓣膜影消失 治疗：股浅静脉腔内瓣膜成形术股浅静脉腔外瓣膜成形术股静脉壁环形缩窄术带瓣膜静脉段移植术半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全深静脉血栓形成指深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞。病因： 1946年Virchow提出1、静脉内膜损伤：注射，刺激性药物2、静脉血流缓慢：长期卧床，术中、后，肢体固定3、血液高凝

13、状态：妊娠，产后，术后，创伤，感染临床表现1、上肢深静脉血栓形成：肿胀，胀痛2、上、下腔静脉血栓形成：上腔：纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。下腔：下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加（Budd-Chiari)综合征深静脉血栓形成3、下肢深静脉血栓形成：中央型：髂-股V，起病急，发热，压痛，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张周围型：股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛，压痛及轻度肿胀，Homans征阳性混合型：全下肢，股白肿，股青肿深静脉血栓形成检查和诊断： 突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张1、超声多普勒检查：2、静脉造影：X线征象：闭塞和中断充盈缺损再通侧支循环形成深静脉血栓形成 预防：手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝、祛聚药物，四肢主动运动，早期下床活动 治疗：1、非手术疗法：一般处理：卧床休息，抬高患肢，利尿剂，弹力袜后起床活动祛取药物：低右，阿司匹林，潘生丁，丹参抗凝：肝素，华法林溶栓：尿激酶深静脉血栓形成2、手术疗法：a.35天内，Fogarty导管取栓术（下肢深静脉血栓形成），术后抗凝，祛聚b.经Fogarty导管溶栓术（中央型和周围型）并发症和后遗症肺栓塞：放置下腔静脉滤器，防止肺栓塞的发生深静脉血栓形成