住院病历书写规范培训精选PPT.ppt

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1、关于住院病历书写规范培训第1页，讲稿共79张，创作于星期一病历的定义病历的定义病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。和。第2页，讲稿共79张，创作于星期一病历的类型病历的类型按种类分：按种类分：门（急）诊手册门（急）诊手册、门诊病历、急、门诊病历、急诊留观病历和诊留观病历和住院病历住院病历。按时间分：运行病历（住院病历）与归档病按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。历（出院病案）。第3页，讲稿共79张，创作于星期一住院病历内容住院病历内容包括住院病历内容包括入院记录

2、、病程记录入院记录、病程记录、手手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、危（重）通知书、医嘱单医嘱单、辅助检查报告、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。料、住院病案首页等。第4页，讲稿共79张，创作于星期一一、入院记录一、入院记录第5页，讲稿共79张，创作于星期一定义：入院记录指患者入院后，由经治医师定义：入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获或值班医师通过问诊、查体、辅助检查

3、获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、可分为入院记录、再次或多次入院记录、2424小时内入出院记录、小时内入出院记录、2424小时内入院死亡记小时内入院死亡记录。录。第6页，讲稿共79张，创作于星期一入院记录、再次或多次入院记录应当于患入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后者入院后2424小时小时内完成；内完成；2424小时内入出院记录应于患者出院后小时内入出院记录应于患者出院后2424小时小时内完成，内完成，2424小时内入院死亡记录应于患者死亡后小时内入院死亡记录应于患者死亡后2424小小

4、时时内完成。内完成。第7页，讲稿共79张，创作于星期一入院记录要求及内容：入院记录要求及内容：患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。年龄在年龄在1 1月以内者记录至天，在月以内者记录至天，在1 1岁以下者记岁以下者记录至月或几个月零几天，录至月或几个月零几天，7 7岁以内者记录至岁以内者记录至岁或几岁零几个月，岁或几岁零几个月，7 7岁以上者记录为岁。岁以上者记录为岁。入院记录首行，居中书写患者入住的科室及入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。第几次入院。第8页，讲稿共79张，创作于星期一主诉主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及主诉是

5、指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过持续时间，字数不应超过2020个，能导出第个，能导出第一诊断。一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。主诉。第9页，讲稿共79张，创作于星期一特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。检查结果也可作为主诉

6、。第10页，讲稿共79张，创作于星期一现病史现病史现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。第11页，讲稿共79张，创作于星期一发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓发病情况：记录发病的时间、地点、起病

7、缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。变发展情况。第12页，讲稿共79张，创作于星期一伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的到入院前，在院内、

8、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（断和手术名称需加双引号（“”）以示区）以示区别。别。第13页，讲稿共79张，创作于星期一发病以来一般情况：简要记录患者发病后的发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。重等情况。其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍其他情况：与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。起一段予以记录。第14页，讲稿共79张，创作于星期一既往史既往史是

9、指患者过去的健康和疾病情况。是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。食物或药物过敏史等。第15页，讲稿共79张，创作于星期一个人史个人史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。有无冶游史。第16页，讲稿共79张，创作于星期一婚育史、月经史婚育

10、史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。月经量、痛经及生育等情况。第17页，讲稿共79张，创作于星期一家族史家族史包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员

11、。遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。第18页，讲稿共79张，创作于星期一体格检查体格检查应按照系统循序进行书写。应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。等。第19页，讲稿共79张，创作于星期一体温、脉搏、呼吸、血压单独一行书写。体温、脉搏、呼吸、

12、血压单独一行书写。详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。不同专业可按相关专业和重要阴性体征。不同专业可按相关专业要求，详细检查、记录检查结果，或按专要求，详细检查、记录检查结果，或按专业表格填写。注意用词准确。业表格填写。注意用词准确。第20页，讲稿共79张，创作于星期一专科检查专科检查需记录专科情况的科室，按照专科要求记录需记录专科情况的科室，按照专科要求记录专科情况；体格检查中相应项目部分只写专科情况；体格检查中相应项目部分只写“见专科情况见专科情况”。无专科需要的科室不必。无专科需要的科室不必书写专科情况。书写专科情况。第21页，讲稿

13、共79张，创作于星期一辅助检查辅助检查辅助检查指辅助检查指入院前入院前所作的与本次疾病相关的所作的与本次疾病相关的主要检查及结果。主要检查及结果。应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检应分类、按检查时间顺序记录检查日期及检查结果；查结果；如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该如系在其他医疗机构所作检查，还应写明该机构名称、检查号。机构名称、检查号。入院前未做相应检查者应注明入院前未做相应检查者应注明“无无”。第22页，讲稿共79张，创作于星期一初步诊断初步诊断入院记录中的诊断部分统一书写为入院记录中的诊断部分统一书写为“初步诊断初步诊断”。初步诊断为多项时，应主次分明。初步诊断为多项时，应主次

14、分明。诊断不明确时在可能性较大的病名后加诊断不明确时在可能性较大的病名后加“？”；查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，查不清病因又难以确定形态和功能方面改变的疾病，可写为可写为“某某原因待查某某原因待查”，并在其下注明可能的病名。，并在其下注明可能的病名。初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；初步诊断书写的位置应居中偏右侧开始书写；诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。诊断内容另起一行，超过一项诊断时应按顺序编码。第23页，讲稿共79张，创作于星期一医师签名医师签名书写入院记录的医师和审核病历的医师应签书写入院记录的医师和审核病历的医师应签名；名；签名位置贴近右侧；签名位置

15、贴近右侧；姓名前要注明职称。姓名前要注明职称。第24页，讲稿共79张，创作于星期一二、首次病程记录二、首次病程记录第25页，讲稿共79张，创作于星期一首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构首次病程记录指患者入院后，由本医疗机构注册的经治医师或注册的值班医师书写的注册的经治医师或注册的值班医师书写的第一次病程记录。第一次病程记录。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作进修医务人员由本医疗机构根据其胜任工作的实际情况，经医院正式书面认定后方可的实际情况，经医院正式书面认定后方可书写首次病程记录。书写首次病程记录。首次病程记录应在患者入院首次病程记录应在患者入院8 8小时小时内完成。内完成。第26页

16、，讲稿共79张，创作于星期一记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和记录内容主要包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划，放在同一段落中书写诊疗计划，放在同一段落中书写。不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。不允许拷贝入院记录作为首次病程记录。书写时要求第一行左顶格记录日期，应具书写时要求第一行左顶格记录日期，应具体到分钟；居中书写体到分钟；居中书写“首次病程记录首次病程记录”。第二行起始空两格记录具体内容。第二行起始空两格记录具体内容。第27页，讲稿共79张，创作于星期一病例特点病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，面分析、

17、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。症状和体征等。第28页，讲稿共79张，创作于星期一拟诊讨论拟诊讨论根据病例特点，提出根据病例特点，提出初步诊断初步诊断；写出对诊断的分析思考过程并依次列出写出对诊断的分析思考过程并依次列出诊断诊断依据依据；然后针对第一诊断的疾病做相应然后针对第一诊断的疾病做相应鉴别诊断鉴别诊断并并进行分析，必要时对下一步进行分析，必要时对下一步诊治措施诊治措施进行进行讨论。讨论。第29页，讲稿共79张，创作于星期一诊疗计划诊疗计划提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种提出具体的检查和治疗措施，例如

18、使用何种药物或安排何种检查；药物或安排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用不得使用“进一步完善检查进一步完善检查”、“择期手术择期手术”、“详见医嘱详见医嘱”等一类套话。等一类套话。第30页，讲稿共79张，创作于星期一医师签名医师签名记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师记录结束的末端，同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于签名，该行剩余空隙不够（少于1/31/3行）签行）签名时，可另起一行右顶格签名。名时，可另起一行右顶格签名。原则上不能空行原则上不能空行。第31页，讲稿共79张，创作于星期一三、日常病程记录三、日常病

19、程记录第32页，讲稿共79张，创作于星期一日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的日常病程记录是对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可由进修、实习医务人由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用红色墨水笔审核、签名。师用红色墨水笔审核、签名。第33页，讲稿共79张，创作于星期一病危病危患者应根据病情变化随时记录，每天至患者应根据病情变化随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；少一次，记录时间应具体到分钟；病重病重患者至少患者至少2 2天记录一次；天记录一次；病情稳定病情稳定

20、患者至少患者至少3 3天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。手术前一天、术后连续手术前一天、术后连续3 3天、出院当天或出天、出院当天或出院前一天（次日早晨出院）也应书写病程院前一天（次日早晨出院）也应书写病程记录。记录。第34页，讲稿共79张，创作于星期一日常病程应重点记录患者的病情变化；日常病程应重点记录患者的病情变化；确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果；确定诊断时间，诊疗依据和治疗效果；会诊意见执行情况；会诊意见执行情况；输血过程与反应情况；输血过程与反应情况；拟作检查（检验）的原因和结果分析；拟作检查（检验）的原因和结果分析；临床观察指标的变化；临床观察指标的变化；临床病情变化与处理方

21、法等临床病情变化与处理方法等 。第35页，讲稿共79张，创作于星期一告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内告知病危（重）当天，应记录告知时间、地点、内容、主要人员及签字情况容、主要人员及签字情况;术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术前病程记录中，应有手术者术前查看患者记录；术后连续术后连续3 3天病程记录中，应有一次术者或上级医师天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录查看患者记录;合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明合理用药，尤其是抗菌药物开具与停止情况应有明确记录确记录;出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师

22、同意出院记录。出院记录。第36页，讲稿共79张，创作于星期一书写时要求第一行左顶格记录日期；另起行空两格记录具体内容；记录结束的末端同一行右顶格由记录医师签名，该行剩余空隙不够（少于1/3行）签名时，可另起一行右顶格签名，原则上不能空行。第37页，讲稿共79张，创作于星期一四、上级医师查房记录四、上级医师查房记录第38页，讲稿共79张，创作于星期一上级医师查房记录是指上级医师查房时对患上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。第39页，讲稿共79张，创作于

23、星期一上级医师查房每周不应少于上级医师查房每周不应少于2 2次；次；主治医师首次查房记录应于患者入院主治医师首次查房记录应于患者入院4848小时小时内完成；内完成；副主任、主任医师负责首次查房者应于副主任、主任医师负责首次查房者应于7272小小时内完成。时内完成。第40页，讲稿共79张，创作于星期一记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见。见。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，书写时要求第一行左顶格记录

24、日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。居中记录查房医师的姓名、专业技术职务。其他部分同其他部分同“日常病程记录日常病程记录”第41页，讲稿共79张，创作于星期一经治医师应据实、认真记录上级医师查房时经治医师应据实、认真记录上级医师查房时的分析与意见，不得使用的分析与意见，不得使用“上级医师同意上级医师同意目前诊治方案目前诊治方案”等套话；等套话；上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医上级医师使用红色墨水笔审阅、修改下级医师书写的上级医师查房记录并签名。师书写的上级医师查房记录并签名。第42页，讲稿共79张，创作于星期一五、术前小结五、术前小结第43页，讲稿共79张，创作于星期一术前

25、小结是患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术前小结”。另起行空两格书写具体内容。第44页，讲稿共79张，创作于星期一内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项；并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等；如有术前讨论需将讨论意见写入小结。第45页，讲稿共79张，创作于星期一六、术后首次病程记录六、术后首次病程记录第46页，讲稿共79张，创作于星期一术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录；术后即时完成的病程记录；书写时要求

26、第一行左顶格记录日期和时间，书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写居中书写“术后首次病程记录术后首次病程记录”；另起行空两格书写具体内容。另起行空两格书写具体内容。第47页，讲稿共79张，创作于星期一内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等。重点记录术后患者生命注意观察事项等。重点记录术后患者生命体征和状况等，避免写成手术记录。体征和状况等，避免写成手术记录。手术切除组织时，病程记录中应注明

27、被切手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家属已过目，组织已送病理检查。除组织家属已过目，组织已送病理检查。第48页，讲稿共79张，创作于星期一七、七、麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录第49页，讲稿共79张，创作于星期一麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，由麻醉麻醉术前访视记录指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录，应另页书写。应另页书写。第50页，讲稿共79张，创作于星期一记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、简要病史、与院病历号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检

28、查结果，拟行手术方式、麻醉相关的辅助检查结果，拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题，术前麻醉医嘱，麻醉医师签名意的问题，术前麻醉医嘱，麻醉医师签名并填写日期。并填写日期。第51页，讲稿共79张，创作于星期一八、麻醉术后访视记录第52页，讲稿共79张，创作于星期一麻醉术后访视记录指麻醉实施后，由麻醉医麻醉术后访视记录指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。录。记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院病历号，患者一般情况、麻醉恢复情住院病历号，患者

29、一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签名并填写日期。医师签名并填写日期。第53页，讲稿共79张，创作于星期一九、手术记录九、手术记录第54页，讲稿共79张，创作于星期一手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应另页书写。记录，应另页书写。手术记录应在术后手术记录应在术后2424小时内由手术者完成；小时内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写，经手术

30、者审特殊情况下由第一助手书写，经手术者审阅后签名。阅后签名。第55页，讲稿共79张，创作于星期一记录内容包括患者姓名、性别、科别、病记录内容包括患者姓名、性别、科别、病房号、床位号、住院病历号、手术日期、房号、床位号、住院病历号、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。出现的情况及处理等。第56页，讲稿共79张，创作于星期一术中输血者应记录输血种类、数量和有无输术中输血者应记录输血种类、数量和有无输血反应等；血反应等；手术切除组织时，应记录标本外观和送检情手术切

31、除组织时，应记录标本外观和送检情况；况；使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录中）。品信息的条形码贴入手术记录中）。第57页，讲稿共79张，创作于星期一十、医嘱书写要求十、医嘱书写要求第58页，讲稿共79张，创作于星期一取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本医疗机构开具医嘱；医疗机构开具医嘱；进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况认定后授予相应医嘱专业工作的实

32、际情况认定后授予相应医嘱权利。权利。其他人员不得下达医嘱。其他人员不得下达医嘱。第59页，讲稿共79张，创作于星期一医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写；医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写；多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起多项同一日期和同一时间开具的医嘱，在起始行和终末行注明日期、时间和医师签名，始行和终末行注明日期、时间和医师签名，中间栏目可用中间栏目可用垂直单竖线（实线）垂直单竖线（实线）代替。代替。医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱不得涂改，内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，医嘱只包含一个内容，并注明开具时间，具体到分钟。具体到分钟。第60页

33、，讲稿共79张，创作于星期一用药医嘱应使用药品通用名，注明剂量和用用药医嘱应使用药品通用名，注明剂量和用法。法。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医确因抢救急危患者或手术当中需下达口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物嘱时，护士应复诵一遍，经医师查对药物后方可执行。后方可执行。抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补抢救或手术结束时，医务人员应即刻据实补记医嘱并签名。记医嘱并签名。第61页，讲稿共79张，创作于星期一长期医嘱长期医嘱为有效时间在为有效时间在2424小时以上，当医生开出停止小时以上，当医生开出停止时间后失效的

34、书面医学指令。时间后失效的书面医学指令。长期医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、长期医嘱单的一般项目包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码等。床号、住院病历号、页码等。医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱医嘱的格式为开具日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、核对时间、核对护士签内容、医师签名、核对时间、核对护士签名、停止日期与时间、医师签名、停止执名、停止日期与时间、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。行时间、执行护士签名。第62页，讲稿共79张，创作于星期一长期医嘱的内容与顺序长期医嘱的内容与顺序(一一)护理常规，如按某某科、某某疾病或某护理常规，如按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规

35、护理；某手术后护理常规护理；(二二)护理级别；护理级别；(三三)饮食；饮食；(四四)体位；体位；(五五)其它护理要求，如陪护等；其它护理要求，如陪护等；第63页，讲稿共79张，创作于星期一(六六)病危或病重；病危或病重；(七七)生命监测项目；生命监测项目；(八八)一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等；一般治疗，如鼻导管给氧、保留尿管等；(九九)治疗用药，要求先开具口服药物，后开治疗用药，要求先开具口服药物，后开具肌内注射或静脉给予药物；具肌内注射或静脉给予药物；(十十)出院医嘱、转科医嘱等。出院医嘱、转科医嘱等。第64页，讲稿共79张，创作于星期一重整医嘱重整医嘱长期医嘱单一般不应超过长期医嘱单

36、一般不应超过2 2页，当医嘱超过页，当医嘱超过1 1页且停止医嘱较多时应重整医嘱。页且停止医嘱较多时应重整医嘱。首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨首先应在原有医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行。以上医嘱停止执行。第65页，讲稿共79张，创作于星期一另起一页长期医嘱单，在首行填写重整医嘱另起一页长期医嘱单，在首行填写重整医嘱的日期和时间，在医嘱内容栏内用红色墨的日期和时间，在医嘱内容栏内用红色墨水笔书写水笔书写“重整医嘱重整医嘱”，然后由经治医师，然后由经治医师签名。签名。重整医嘱时，应当把未停止的长期医嘱按重整

37、医嘱时，应当把未停止的长期医嘱按原原医嘱开具时间医嘱开具时间书写在长期医嘱单上，其下书写在长期医嘱单上，其下方书写当日新开的长期医嘱。方书写当日新开的长期医嘱。第66页，讲稿共79张，创作于星期一重开医嘱重开医嘱指手术后或转科后重新开具的长期医嘱单。指手术后或转科后重新开具的长期医嘱单。在原长期医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，在原长期医嘱的最后一行下面用红色墨水笔，齐边框从左至右划一横实线，表示以上医齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱停止执行；嘱停止执行；另起页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始另起页重新开具长期医嘱，重开医嘱的起始行用红色墨水笔写明行用红色墨水笔写明“重开医嘱重开医嘱”或或

38、“术术后医嘱后医嘱”。第67页，讲稿共79张，创作于星期一注意事项注意事项每行内容左顶格书写；单项医嘱一行写不完每行内容左顶格书写；单项医嘱一行写不完时，应另起行空时，应另起行空2 2格书写；如第二行仍未写格书写；如第二行仍未写完，第三行的第一字应与第二行第一字对完，第三行的第一字应与第二行第一字对齐书写，不能写入邻近格内。齐书写，不能写入邻近格内。药品名称书写采用中文通用名，无中文名称药品名称书写采用中文通用名，无中文名称者可用英文国际非专利名（者可用英文国际非专利名（INNINN）；同一药）；同一药品名称不得中英文混写。禁止使用化学符品名称不得中英文混写。禁止使用化学符号。号。第68页，讲

39、稿共79张，创作于星期一药品名称后写剂型、单次给药量，用中文或药品名称后写剂型、单次给药量，用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位，以克（方法。剂量使用公制单位，以克（g g）为单）为单位时可以省略。位时可以省略。药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的药品剂量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”0”不得省略，整数后不写小数点不得省略，整数后不写小数点。第69页，讲稿共79张，创作于星期一液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度（如药物浓度（如0.2%0.2%替硝唑注射液或针替硝唑注射液或

40、针200ml200ml）。）。一组药物混合应用时，每种药物书写一行；一组药物混合应用时，每种药物书写一行；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；在其后划一斜线，表明下药加入上药液；斜线右侧书写用法。斜线右侧书写用法。成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，成组药物停用其中一种时，应停止该组医嘱，重新开具医嘱。重新开具医嘱。第70页，讲稿共79张，创作于星期一临时医嘱单临时医嘱单临时医嘱指有效时间在临时医嘱指有效时间在2424小时内的书面医小时内的书面医学指令，应在指令时限内一次完成。学指令，应在指令时限内一次完成。临时医嘱单内容包括医嘱开具日期与时间、临时医嘱单内容包括医嘱开具日期与时间、开具项

41、目、医师签名、执行时间、执行护开具项目、医师签名、执行时间、执行护士签名等。士签名等。第71页，讲稿共79张，创作于星期一开具项目包括检验和检查、临时用药、药物开具项目包括检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、拟施行的手术和术过敏皮试、穿刺操作、拟施行的手术和术前准备、术中非麻醉用药、输血、输液、前准备、术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗措施、一次性护理、临采取的监护与治疗措施、一次性护理、临时治疗、出院带药等。时治疗、出院带药等。取消临时医嘱时，用红色墨水笔在相应医嘱取消临时医嘱时，用红色墨水笔在相应医嘱栏中标注栏中标注“取消取消”并签名，书写时间。并签名，书写时间。第72

42、页，讲稿共79张，创作于星期一注意事项注意事项：每行内容左顶格书写。每行内容左顶格书写。每个检验或检查项目逐项单列。每个检验或检查项目逐项单列。需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）时，需做药物过敏皮试（如青霉素皮试）时，医嘱后标注括号；阳性结果用红笔书写医嘱后标注括号；阳性结果用红笔书写“”，阴性结果用蓝黑或碳素墨水笔书写，阴性结果用蓝黑或碳素墨水笔书写“”，由执行护士将结果添入括号内。，由执行护士将结果添入括号内。第73页，讲稿共79张，创作于星期一某些短期治疗可开出执行时间，如鼻导管吸某些短期治疗可开出执行时间，如鼻导管吸氧（氧（2L/min2L/min）2 2小时。小时。临时医嘱项目内不得书

43、写每日几次，如需每临时医嘱项目内不得书写每日几次，如需每日日2 2次或次或2 2次以上应分别开具临时医嘱，或次以上应分别开具临时医嘱，或长期医嘱。长期医嘱。出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量出院带药仅书写药品名称、单药剂量和数量并注明出院带药。并注明出院带药。第74页，讲稿共79张，创作于星期一门诊手册第75页，讲稿共79张，创作于星期一门（急）诊手册包含手册封面、就诊记录和门（急）诊手册包含手册封面、就诊记录和化验单粘贴处。化验单粘贴处。手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目，填工作单位或住址、药物过敏史等项目，填

44、写时不应缺项。写时不应缺项。患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患患者的初诊记录或复诊记录由接诊医师在患者就诊时即刻完成。者就诊时即刻完成。第76页，讲稿共79张，创作于星期一初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、初诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及的阴性体征和辅助检查结果，初步印象及处理意见和医师签名。处理意见和医师签名。复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、复诊记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、初步印象、处理意见和医师签名。查结果、初步印象、处理意见和医师签名。第77页，讲稿共79张，创作于星期一复诊主诉可写复诊主诉可写“病史同前病史同前”或不写，现病史或不写，现病史重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效重点记录上次就诊后的病情变化、治疗效果、有无不良反应、有无新的症状出现等。果、有无不良反应、有无新的症状出现等。门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单门（急）诊检查的化验单可以粘贴在化验单粘贴处粘贴处 第78页，讲稿共79张，创作于星期一08.04.202308.04.2023感感谢谢大大家家观观看看第79页，讲稿共79张，创作于星期一