重性精神疾病管理治疗抑郁症.ppt

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1、重性精神疾病管理治疗抑郁症1现在学习的是第1页，共58页卫生部重性精神疾病防治培训卫生部重性精神疾病防治培训（双基班）必授课标准课件（双基班）必授课标准课件卫生部疾控局重性精神疾病防治培训国家师资组卫生部疾控局重性精神疾病防治培训国家师资组中国医师协会精神科医师分会中国医师协会精神科医师分会 20122012年年5 5月月现在学习的是第2页，共58页n抑郁障碍的诊治抑郁障碍的诊治现在学习的是第3页，共58页指定教材n中国精神疾病防治指南中国精神疾病防治指南实用版实用版中华医学会精神病学分会，江开达中华医学会精神病学分会，江开达/马弘主编马弘主编北京大学医学出版社，北京大学医学出版社，2010，

2、第一版，第一版nICD-10精神与行为障碍分类精神与行为障碍分类临床描述与诊临床描述与诊断要点断要点范肖冬等译，人民卫生出版社范肖冬等译，人民卫生出版社4/8/20234现在学习的是第4页，共58页内容与要求n掌握：掌握：抑郁发作和复发性抑郁的临床表现抑郁发作和复发性抑郁的临床表现ICD-10诊断标准诊断标准规范化治疗流程规范化治疗流程药物治疗原则与常用剂量，不良反应及处理药物治疗原则与常用剂量，不良反应及处理自杀风险评估与处理自杀风险评估与处理n熟悉：熟悉：疾病的整体特征疾病的整体特征特殊临床问题的处理特殊临床问题的处理现在学习的是第5页，共58页n抑郁发作的临床表现抑郁发作的临床表现现在学

3、习的是第6页，共58页n由一组症状（由一组症状（ICD-10ICD-10要求至少要求至少4 4个以上）构成的个以上）构成的临床综合征，是抑郁发作的主要临床相临床综合征，是抑郁发作的主要临床相仅有个别症状（如心境低落，或思维迟缓），不能仅有个别症状（如心境低落，或思维迟缓），不能诊断为诊断为“抑郁状态抑郁状态”nICD-10ICD-10将抑郁发作的症状分为两大组，即典型症状将抑郁发作的症状分为两大组，即典型症状和其他常见症状和其他常见症状还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特征性还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特征性症状，构成所谓抑郁发作的症状，构成所谓抑郁发作的“躯体综合征躯体综合征”

4、，有助有助于鉴别于鉴别“抑郁状态”概述现在学习的是第7页，共58页典型症状n心境低落心境低落n兴趣和愉快感的丧失兴趣和愉快感的丧失n导致劳累感增加和活动减少的精力下降导致劳累感增加和活动减少的精力下降或稍做事情即感觉明显的倦怠或稍做事情即感觉明显的倦怠现在学习的是第8页，共58页澄清“心情低落”n最近你的心情怎样？最近你的心情怎样？每天都这样吗？一天之中总是这样吗？每天都这样吗？一天之中总是这样吗？有什么事情可以让你高兴起来吗？有什么事情可以让你高兴起来吗？想过办法改变这种心情吗？比如改变环境等？效果如何想过办法改变这种心情吗？比如改变环境等？效果如何？这种情况有多久了？至少有半个月吗？这种情

5、况有多久了？至少有半个月吗？n心情最不好到什么程度？心情最不好到什么程度？有过很悲观的想法吗？有过很悲观的想法吗？若有，则转入自杀危险评估若有，则转入自杀危险评估现在学习的是第9页，共58页澄清“兴趣和乐趣丧失”n是否对什么事都不感兴趣？或觉得没意思？是否对什么事都不感兴趣？或觉得没意思？以前平时喜欢做什么？现在呢？以前平时喜欢做什么？现在呢？有没有还感兴趣的事情？做的时候快乐吗？有没有还感兴趣的事情？做的时候快乐吗？要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？家务事还能做吗？家务事还能做吗？可转入可转入“精力下降精力下降”的问题的问题有多长时间了？有至少半

6、个月吗？有多长时间了？有至少半个月吗？这些日子每天都这样吗？这些日子每天都这样吗？现在学习的是第10页，共58页澄清“精力下降”n觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？体力上感到累吗？休息后能好些吗？体力上感到累吗？休息后能好些吗？是否不想活动？或者感到自己变懒了？是否不想活动？或者感到自己变懒了？工作中觉得疲乏吗？工作中觉得疲乏吗？日常活动有明显减少吗？日常活动有明显减少吗？家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？现在学习的是第11页，共58页其他常见症状n澄清注意力下降澄清注意力下降最近记性有变化吗？最近记性有变化吗？是

7、否觉得脑子变笨了？是否觉得脑子变笨了？思考问题时脑子清楚吗？思考问题时脑子清楚吗？和别人谈话时能听懂别人的话吗？能跟上别和别人谈话时能听懂别人的话吗？能跟上别人的思路吗？有无反应很慢的感觉？人的思路吗？有无反应很慢的感觉？能和以往一样做出决定吗？能和以往一样做出决定吗？现在学习的是第12页，共58页n澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和无价澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和无价值感、对前途无望感值感、对前途无望感最近你是否觉得信心不足了？最近你是否觉得信心不足了？是否觉得自己变得不如别人了？是否觉得自己变得不如别人了？总是回想一些不好的事情吗？经常感到后悔？或总是回想一些不好的事情吗？经常感

8、到后悔？或者责备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪者责备自己？甚至感到自己犯了大错或犯罪对今后感到悲观吗？相信一切都会好起来吗？对今后感到悲观吗？相信一切都会好起来吗？现在学习的是第13页，共58页澄清睡眠障碍n最近睡眠怎样？最近睡眠怎样？是入睡困难，还是很容易醒，还是醒的早？是入睡困难，还是很容易醒，还是醒的早？躺下后多久才能入睡？躺下后多久才能入睡？平时一般几点醒，现在呢？平时一般几点醒，现在呢？睡不着时都干什么？此时心情怎样？睡不着时都干什么？此时心情怎样？现在学习的是第14页，共58页澄清食欲下降、体重下降n最近胃口怎样？最近胃口怎样？吃得少还是多？吃得少还是多？想吃吗？平时爱吃的还爱吃

9、吗？想吃吗？平时爱吃的还爱吃吗？n最近瘦了吗？明显吗？最近瘦了吗？明显吗？大概瘦了多少斤（多长时间之内？）大概瘦了多少斤（多长时间之内？）自己感觉或者别人说你瘦了吗？自己感觉或者别人说你瘦了吗？现在学习的是第15页，共58页澄清自杀并进行危险性评估n有过很悲观的念头吗，比如自杀？有过很悲观的念头吗，比如自杀？经常还是偶尔？经常还是偶尔？想到具体的方式吗？想到具体的方式吗？为此做过准备吗？为此做过准备吗？有过真正的行动吗？有过真正的行动吗？什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？对家里人说过吗？想让别人知道吗？对家里人说过吗？想让别人知道吗？现在学习的是第

10、16页，共58页n心情除了低落，还有别的不好吗？比如烦躁，焦心情除了低落，还有别的不好吗？比如烦躁，焦急，或者特别容易发脾气？急，或者特别容易发脾气？同时有出汗，心慌吗？同时有出汗，心慌吗？最烦到什么程度？最烦到什么程度？n身体上有哪些不舒服的感觉？身体上有哪些不舒服的感觉？检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？澄清焦虑、躯体症状等现在学习的是第17页，共58页n以前身体上有什么重大疾病吗？以前身体上有什么重大疾病吗？n是否在服用其他药物？是否在服用其他药物？n有没有饮酒习惯？有没有饮酒习惯？n有没有使用违禁药品？比如？有没有使用违禁药品？比如？必须询问器

11、质性和精神活性物质现在学习的是第18页，共58页n复发性抑郁的临床表现复发性抑郁的临床表现现在学习的是第19页，共58页澄清以前是否有类似发作n以前是否有类似的情况以前是否有类似的情况发生过多少次？每次持续多久？发生过多少次？每次持续多久？哪次最重？到什么程度？和这次比呢？哪次最重？到什么程度？和这次比呢？每次具体表现差不多还是不一样？每次具体表现差不多还是不一样？每次发作都有什么原因吗？每次发作都有什么原因吗？和季节有关系吗？和季节有关系吗？现在学习的是第20页，共58页一定不要忘记询问n以前有过心情完全相反的情况吗？（就是以前有过心情完全相反的情况吗？（就是说很高兴的阶段？）说很高兴的阶段

12、？）具体怎样的感觉？具体怎样的感觉？你一贯是这样的心情，或者性格如此吗？你一贯是这样的心情，或者性格如此吗？别人觉得你当时有点高兴过头了吗？别人觉得你当时有点高兴过头了吗？现在学习的是第21页，共58页抑郁发作的抑郁发作的ICD-10诊断要点诊断要点现在学习的是第22页，共58页n典型症状至少典型症状至少2 2条条心境低落心境低落兴趣和愉快感丧失兴趣和愉快感丧失精力减低或过度疲劳精力减低或过度疲劳n其他常见症状至少其他常见症状至少2 2条条思维或注意的能力降低思维或注意的能力降低自我评价和自信降低自我评价和自信降低自罪观念和无价值感自罪观念和无价值感精神运动性迟滞或激越精神运动性迟滞或激越自伤

13、、自杀观念或行为自伤、自杀观念或行为睡眠障碍睡眠障碍食欲改变食欲改变/伴体重变化伴体重变化ICD-10诊断要点之症状学标准现在学习的是第23页，共58页n符合症状学标准的症状中，如果有以下症状中的符合症状学标准的症状中，如果有以下症状中的4 4条，则构成条，则构成“躯体综合症躯体综合症”兴趣和乐趣丧失；对愉悦环境丧失反应；兴趣和乐趣丧失；对愉悦环境丧失反应；比平时早醒比平时早醒2 2小时以上；晨重晚轻节律；小时以上；晨重晚轻节律；精神运动性迟滞；食欲明显下降；性欲明显下降精神运动性迟滞；食欲明显下降；性欲明显下降体重下降（体重下降（1 1个月内下降个月内下降5%5%以上）以上）n对符合者，应标

14、明：对符合者，应标明：“伴躯体症状伴躯体症状”n躯体综合症表明躯体综合症表明“内源性抑郁内源性抑郁”对症状的特别归类躯体综合症现在学习的是第24页，共58页病程标准n符合症状学标准的临床相持续存在符合症状学标准的临床相持续存在2周周以上以上现在学习的是第25页，共58页n轻度：轻度：2 2条典型症状条典型症状+2+2条其他症状条其他症状参考社会功能：日常工作和社交受影响，但能继续参考社会功能：日常工作和社交受影响，但能继续n中度：中度：2 2条典型症状条典型症状+4+4条其他症状条其他症状参考社会功能：工作、社交、家务都相当困难参考社会功能：工作、社交、家务都相当困难n重度：重度：3 3条典型

15、症状条典型症状+4+4条其他症状（出现精神病性症条其他症状（出现精神病性症状者属于重度抑郁发作）状者属于重度抑郁发作）参考社会功能：除有限范围，几乎不可能工作、社交、做家参考社会功能：除有限范围，几乎不可能工作、社交、做家务务n轻、中度发作应标明：伴或不伴躯体症状轻、中度发作应标明：伴或不伴躯体症状n重度发作应标明：伴或不伴精神病性症状重度发作应标明：伴或不伴精神病性症状轻、中、重度的标准现在学习的是第26页，共58页复发性抑郁的ICD-10诊断要点n既往有抑郁发作，无论轻、中、重度既往有抑郁发作，无论轻、中、重度包含包含“心因性抑郁心因性抑郁”、“反应性抑郁反应性抑郁”、“季节性抑郁季节性抑

16、郁”等等n不存在符合躁狂诊断标准的发作不存在符合躁狂诊断标准的发作但始终不能排除双相的可能性但始终不能排除双相的可能性n要标明当前发作的程度，以及要标明当前发作的程度，以及“伴或不伴躯体综合伴或不伴躯体综合症症”现在学习的是第27页，共58页规范化治疗流程规范化治疗流程现在学习的是第28页，共58页抑抑郁郁障障碍碍规规范范化化治治疗疗流流程程现在学习的是第29页，共58页n药物治疗原则和常用剂量药物治疗原则和常用剂量现在学习的是第30页，共58页n提高有效率和痊愈率提高有效率和痊愈率最大限度减少病残率和自杀率最大限度减少病残率和自杀率n提高生存质量，恢复社会功能提高生存质量，恢复社会功能n预防

17、复发预防复发高复发性疾病，复发率高复发性疾病，复发率50%50%治疗目标现在学习的是第31页，共58页n药物治疗同样遵循药物治疗同样遵循“单一、足量、足疗单一、足量、足疗程、个体化程、个体化”的基本原则的基本原则n鉴于抑郁障碍与生活事件的密切关系，鉴于抑郁障碍与生活事件的密切关系，更应注意适时、恰当的心理治疗更应注意适时、恰当的心理治疗n出于自杀风险防范，出于自杀风险防范，MECT也是重点考虑也是重点考虑的治疗方法的治疗方法药物治疗原则现在学习的是第32页，共58页n急性期：控制症状以尽量达到临床痊愈。急性期：控制症状以尽量达到临床痊愈。单药治疗单药治疗6-86-8周观察才考虑换药或者合并周观

18、察才考虑换药或者合并用药用药n巩固期：巩固期：4-64-6个月，尽量用治疗剂量个月，尽量用治疗剂量n维持期：维持期：首发者维持治疗首发者维持治疗6-86-8月月2 2次以上复发者，至少次以上复发者，至少2 2年以上年以上治疗分期现在学习的是第33页，共58页nTCAsTCAs：三环类抗抑郁药：三环类抗抑郁药nSSRIsSSRIs：五羟色胺再摄取抑制剂：五羟色胺再摄取抑制剂nSNRIsSNRIs：5-HT/NE5-HT/NE双重再摄取抑制剂双重再摄取抑制剂nNDRIsNDRIs：NE/DANE/DA双重再摄取抑制剂双重再摄取抑制剂nNaSSAsNaSSAs：5-HT5-HT和特异和特异NENE能

19、抗抑郁剂能抗抑郁剂常用抗抑郁剂现在学习的是第34页，共58页n阿米替林：阿米替林：amitriptylineamitriptylinen氯丙咪嗪：氯丙咪嗪：clomipramineclomipraminen多虑平：多虑平：doxepinedoxepinen另：四环类常用马普替林，米安舍林等另：四环类常用马普替林，米安舍林等TCAS：常用药物现在学习的是第35页，共58页n氟西汀（百优解）：氟西汀（百优解）：fluoxetinefluoxetinen帕罗西汀（赛乐特）：帕罗西汀（赛乐特）：paroxetineparoxetinen舍曲林（左洛复）：舍曲林（左洛复）：sertralinesertr

20、alinen氟伏沙明（兰释）：氟伏沙明（兰释）：fluvoxaminefluvoxaminen西酞普兰（喜普妙）：西酞普兰（喜普妙）：citalopramcitalopramn左旋西酞普兰（来士普）：左旋西酞普兰（来士普）：escitalopramescitalopramSSRIs:常用药物现在学习的是第36页，共58页n文拉法辛（文拉法辛（venlafaxinevenlafaxine）治愈率高于治愈率高于SSRIsSSRIs和和TCAsTCAs起效较快，在服用后起效较快，在服用后2 2周内见效周内见效有明显的抗抑郁及抗焦虑作用有明显的抗抑郁及抗焦虑作用对伴有躯体疼痛及其它不适的抑郁效果较好对

21、伴有躯体疼痛及其它不适的抑郁效果较好n米氮平（mirtazapine）对睡眠障碍突出的患者较适用对睡眠障碍突出的患者较适用n二者联合用药有临床研究证据二者联合用药有临床研究证据SNRIs和NASSAs常用药物现在学习的是第37页，共58页n抗胆碱能不良反应比较突出（口干最为常见，尿潴留也可抗胆碱能不良反应比较突出（口干最为常见，尿潴留也可见到，男性中可见射精延迟）见到，男性中可见射精延迟）n心血管副作用较大（心脏病史者或过量服用可出现心律失常）心血管副作用较大（心脏病史者或过量服用可出现心律失常）n镇静作用也比较常见镇静作用也比较常见n可导致转躁（可导致转躁（SNRIsSNRIs相对突出）相对

22、突出）n禁忌症：严重心肝肾病；癫痫；窄角性青光眼；过敏者；正禁忌症：严重心肝肾病；癫痫；窄角性青光眼；过敏者；正在使用在使用MAOIsMAOIs者者n慎用：慎用：1212岁；孕妇（阿米替林除外）岁；孕妇（阿米替林除外）三环类药物常见副反应现在学习的是第38页，共58页n胃肠道反应最常见（源自对胃肠道中胃肠道反应最常见（源自对胃肠道中5HT35HT3受体的受体的作用，程度因人而异）；作用，程度因人而异）；n也可出现一些中枢神经系统症状，如头痛、晕也可出现一些中枢神经系统症状，如头痛、晕眩、紧张、失眠等；部分患者会出现植物神经眩、紧张、失眠等；部分患者会出现植物神经系统症状；系统症状；n相当一部分

23、患者会出现性功能障碍；相当一部分患者会出现性功能障碍；n少数患者出现转躁；少数患者出现转躁；SSRIs/SNRIs/NASSAs常见副反应现在学习的是第39页，共58页n停药综合征（也叫撤药反应）：表现为激越症状并停药综合征（也叫撤药反应）：表现为激越症状并伴有躯体主诉。这些症状可逐渐消失，恢复使用伴有躯体主诉。这些症状可逐渐消失，恢复使用SSRIsSSRIs类药物也可消除，故应逐渐减药。类药物也可消除，故应逐渐减药。SSRIsSSRIs类药物类药物不会出现依赖现象不会出现依赖现象n中枢五羟色胺综合征（中枢中枢五羟色胺综合征（中枢CSSCSS）：消化系统、植物）：消化系统、植物神经系统、锥体外

24、系统症状，以及肌张力增高、酸神经系统、锥体外系统症状，以及肌张力增高、酸中毒、心衰、肾衰、心血管休克及死亡中毒、心衰、肾衰、心血管休克及死亡特殊的副反应现在学习的是第40页，共58页n一般原则：一般原则：多数不良反应轻微，通常在多数不良反应轻微，通常在7-107-10天后消失天后消失首次处方时应当向患者解释这些药物反应，并告知处理首次处方时应当向患者解释这些药物反应，并告知处理方法，可以提高患者的依从性方法，可以提高患者的依从性n需要对疾病的症状和药物不良反应进行鉴别，有助于选需要对疾病的症状和药物不良反应进行鉴别，有助于选择更为个体化的药物种类或剂量择更为个体化的药物种类或剂量*n在治疗早期

25、处理焦虑和睡眠障碍症状是很有必要的在治疗早期处理焦虑和睡眠障碍症状是很有必要的对失眠可以临时使用短效睡眠药物；对失眠可以临时使用短效睡眠药物；对焦虑可短时使用抗焦虑药物。对焦虑可短时使用抗焦虑药物。常见副反应处理原则现在学习的是第41页，共58页常用剂量范围及特殊注意事项药物药物剂量范围剂量范围mg/日日注意事项注意事项三环类三环类50-250心血管副作用心血管副作用马普替林马普替林50-225同上同上米安舍林米安舍林30-90同上同上+血象血象氟西汀氟西汀20-60禁与禁与MAOIs、氯米帕明、色氨酸、氯米帕明、色氨酸帕罗西汀帕罗西汀20-60等合用等合用舍曲林舍曲林50-200同上同上氟伏

26、沙明氟伏沙明50-300同上同上西肽普兰西肽普兰20-60同上同上文拉法辛文拉法辛75-300血压、转躁。禁与血压、转躁。禁与MAOIs合用合用米氮平米氮平15-45血象、禁与血象、禁与MAOIs合用合用曲唑酮曲唑酮50-300血压、阴茎异常勃起血压、阴茎异常勃起现在学习的是第42页，共58页n适应证适应证严重自杀倾向；抑郁性木僵；药物疗效不佳严重自杀倾向；抑郁性木僵；药物疗效不佳有躯体疾病、骨折史、骨质疏松、不严重的心血有躯体疾病、骨折史、骨质疏松、不严重的心血管疾病、年老体弱等，但又不适合抗抑郁药治疗管疾病、年老体弱等，但又不适合抗抑郁药治疗者者n禁忌证禁忌证严重脑疾病；严重感染严重脑疾病

27、；严重感染MECT治疗现在学习的是第43页，共58页n疾病整体特点疾病整体特点n临床特殊情况的讨论临床特殊情况的讨论44现在学习的是第44页，共58页疾病的整体特点n具有自限性，平均病程具有自限性，平均病程6-8个月个月n以情感低落和兴趣丧失为核心表现，思维和意以情感低落和兴趣丧失为核心表现，思维和意志行为障碍多为继发或伴发志行为障碍多为继发或伴发n与心理社会因素、生理阶段关系密切与心理社会因素、生理阶段关系密切n与躯体疾病和其它精神障碍关系密切与躯体疾病和其它精神障碍关系密切经常是伴发或继发表现，或者危险因素经常是伴发或继发表现，或者危险因素现在学习的是第45页，共58页自杀风险评估与处理的

28、基本原则自杀风险评估与处理的基本原则n常规询问和评估自杀观念和行为常规询问和评估自杀观念和行为注意运用沟通技巧注意运用沟通技巧n注意澄清自杀的影响因素注意澄清自杀的影响因素家族自杀史、既往自杀史、心理家族自杀史、既往自杀史、心理-社会应激因素社会应激因素自我中止的信念自我中止的信念n制定防范措施并保证执行制定防范措施并保证执行门诊的知情告知门诊的知情告知病房的留陪住、重点巡查、加强治疗病房的留陪住、重点巡查、加强治疗现在学习的是第46页，共58页47现在学习的是第47页，共58页n特殊临床问题的讨论特殊临床问题的讨论现在学习的是第48页，共58页n至少至少2 2年内抑郁心境持续存在或反复出现，

29、其间的年内抑郁心境持续存在或反复出现，其间的正常心境很少持续几周，同时没有轻躁狂发作期正常心境很少持续几周，同时没有轻躁狂发作期n在此在此2 2年期间的每次抑郁发作，没有或极少在严重年期间的每次抑郁发作，没有或极少在严重度或持续时间上足以符合复发性轻度抑郁障碍的度或持续时间上足以符合复发性轻度抑郁障碍的标准标准n可以与抑郁发作重叠可以与抑郁发作重叠双重抑郁双重抑郁在心境恶劣的基础上叠加的抑郁发作在心境恶劣的基础上叠加的抑郁发作在晚年患者，可以先有一次典型的抑郁发作，然后陷在晚年患者，可以先有一次典型的抑郁发作，然后陷入持久的心境恶劣入持久的心境恶劣心境恶劣的临床表现与鉴别现在学习的是第49页，

30、共58页伴有明显激越的抑郁发作的治疗建议n选择有镇静作用的抗抑郁剂：阿米替林，氯米帕选择有镇静作用的抗抑郁剂：阿米替林，氯米帕明，氟伏沙明，帕罗西汀，米氮平，曲唑酮，文明，氟伏沙明，帕罗西汀，米氮平，曲唑酮，文拉法辛等拉法辛等n治疗早期可考虑合并苯二氮卓类药物（如罗拉治疗早期可考虑合并苯二氮卓类药物（如罗拉2-6mg/d口服，或氯硝西泮口服，或氯硝西泮2-4mg/d口服）口服）50现在学习的是第50页，共58页伴有精神病性症状发作的治疗建议n选择第二代或者第一代抗精神病药物选择第二代或者第一代抗精神病药物n剂量可根据精神病性症状严重程度调整剂量可根据精神病性症状严重程度调整n对症处理，但减药宜

31、缓，避免出现撤药综合对症处理，但减药宜缓，避免出现撤药综合征征n通常在症状控制后继续服用通常在症状控制后继续服用1到到2个月个月51现在学习的是第51页，共58页伴有强迫症状的治疗建议n选择氯米帕明，氟伏沙明，舍曲林，帕罗西汀选择氯米帕明，氟伏沙明，舍曲林，帕罗西汀和氟西汀和氟西汀n通常使用剂量为抗抑郁剂量的两到三倍。氯米通常使用剂量为抗抑郁剂量的两到三倍。氯米帕明帕明150-300mg/d，氟伏沙明，氟伏沙明200-300mg/d，舍曲林，舍曲林150-250mg/d52现在学习的是第52页，共58页伴有躯体疾病的治疗建议n几种常见的情况几种常见的情况 -抑郁作为躯体疾病症状之一；脑卒中抑郁

32、作为躯体疾病症状之一；脑卒中 -抑郁作为躯体疾病的心因性反应抑郁作为躯体疾病的心因性反应 -躯体疾病诱发抑郁发作躯体疾病诱发抑郁发作 -躯体疾病与抑郁共病躯体疾病与抑郁共病n治疗建议：安全性高，不良反应少的治疗建议：安全性高，不良反应少的SSRI或或SNRI类药物；前两者对症治疗原则；后两者按抑类药物；前两者对症治疗原则；后两者按抑郁障碍治疗原则郁障碍治疗原则53现在学习的是第53页，共58页老年患者的治疗建议n老年患者容易合并其他躯体疾病，应特别注意药老年患者容易合并其他躯体疾病，应特别注意药物之间的相互作用以及其影响物之间的相互作用以及其影响n老年患者生理机能减退对用药的衡量老年患者生理机

33、能减退对用药的衡量n特别注意对意识状态，认知能力等的观察、评估特别注意对意识状态，认知能力等的观察、评估和处理和处理n总的原则，起始量应该更小，加量宜更缓，终总的原则，起始量应该更小，加量宜更缓，终治疗剂量一般也处于常规推荐剂量的下限治疗剂量一般也处于常规推荐剂量的下限54现在学习的是第54页，共58页儿童患者的治疗建议n儿童处于生理的发育、完善阶段，代谢活跃儿童处于生理的发育、完善阶段，代谢活跃n起始量宜小，加量宜缓，用药个体化原则，公斤起始量宜小，加量宜缓，用药个体化原则，公斤体重换算原则，终治疗剂量体重换算原则，终治疗剂量 未必低于常规推荐剂未必低于常规推荐剂量量n最常选用的儿童抗抑郁剂

34、为舍曲林最常选用的儿童抗抑郁剂为舍曲林55现在学习的是第55页，共58页难治性抑郁的概念n首先符合首先符合ICD-10抑郁发作诊断标准抑郁发作诊断标准n用现有的用现有的2种或以上不同化学结构的抗抑郁药，种或以上不同化学结构的抗抑郁药，经足够剂量（治疗量上限），足够疗程（经足够剂量（治疗量上限），足够疗程（6周以周以上）上）n均无效或收效甚微均无效或收效甚微56现在学习的是第56页，共58页“难治”的原因分析n诊断是否准确？诊断是否准确？n是否伴有精神病性症状？是否伴有精神病性症状？n是否得到适当的治疗（足量足疗程）？是否得到适当的治疗（足量足疗程）？n不良反应是否影响达到治疗的有效剂量？不良反

35、应是否影响达到治疗的有效剂量？n治疗的依从性？用药方式？治疗结果是如何评价治疗的依从性？用药方式？治疗结果是如何评价的？的？n是否共病躯体疾病或其它精神障碍？是否共病躯体疾病或其它精神障碍？n是否存在其它干扰治疗的因素？是否存在其它干扰治疗的因素？57现在学习的是第57页，共58页难治性抑郁的治疗策略n增加抗抑郁剂的剂量增加抗抑郁剂的剂量n合并增效剂合并增效剂n两种不同类型或不同药理机制的药物联用两种不同类型或不同药理机制的药物联用 -SSRI与与SARI，如氟西汀（日）合并曲唑酮（晚），如氟西汀（日）合并曲唑酮（晚）-SSRI与与SNRI/NaSSA联用联用 -SNRI和和NaSSA联用联用n合并电休克或社会合并电休克或社会-心理心理-生物等综合措施生物等综合措施58现在学习的是第58页，共58页