肾性骨病的诊断与防治课件.ppt

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1、关于肾性骨病的诊断与防治现在学习的是第1页，共44页肾性骨病的概念肾性骨病的概念现在学习的是第2页，共44页肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年年KDIGO权威论述权威论述20032003年年年年KDIGOKDIGO成立成立成立成立20052005年年年年9 9月于西班牙马德里市召开了月于西班牙马德里市召开了月于西班牙马德里市召开了月于西班牙马德里市召开了“肾性骨营养不肾性骨营养不肾性骨营养不肾性骨营养不良定义、评估和分类良定义、评估和分类良定义、评估和分类良定义、评估和分类 研讨会研讨会研讨会研讨会”任务：任务：任务：任务：1 1、制定肾性骨病临床实用

2、的定义及分类、制定肾性骨病临床实用的定义及分类、制定肾性骨病临床实用的定义及分类、制定肾性骨病临床实用的定义及分类 2 2、制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方法和、制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方法和、制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方法和、制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方法和分类分类分类分类 3 3、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标志物、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标志物、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标志物、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标志物及影像学检查进行评价及影像学检查进行评价及影像学检查进行评价及影像学检查进行评价 Moe S,et al.Ki

3、dney Int,2006,69,1945-1953Moe S,et al.Kidney Int,2006,69,1945-1953 现在学习的是第3页，共44页肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年年KDIGO权威论述权威论述会议推荐：会议推荐：1、“肾性骨营养不良肾性骨营养不良”（renal osteodystrophyrenal osteodystrophy）是经骨组织形态学检查，在测定骨转换、骨是经骨组织形态学检查，在测定骨转换、骨矿化及骨容量（矿化及骨容量（TMV）指标基础上，对慢性）指标基础上，对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断肾脏病骨病变进行的

4、病理诊断现在学习的是第4页，共44页肾性骨营养不良的分类肾性骨营养不良的分类分类原则分类原则疾病名称疾病名称病理生理分类病理生理分类高转换骨病高转换骨病低转换骨病低转换骨病病理解剖分类病理解剖分类纤维性骨炎纤维性骨炎无动力骨病无动力骨病 软骨病软骨病病因学分类病因学分类甲旁亢甲旁亢甲旁低等甲旁低等 活性活性VDVD缺乏缺乏铝中毒铝中毒活性活性VDVD适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软骨病的防治适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软骨病的防治现在学习的是第5页，共44页高转运骨病高转运骨病纤维性骨炎纤维性骨炎成骨细胞活跃成骨细胞活跃大量骨样组织形成，并矿化大量骨样组织形成，并矿化成骨组织成骨

5、组织破骨细胞活跃破骨细胞活跃骨吸收增加，形成大量囊腔骨吸收增加，形成大量囊腔纤维组织广泛增生纤维组织广泛增生 （囊性）纤维性骨炎（囊性）纤维性骨炎现在学习的是第6页，共44页肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年年KDIGO权威论述权威论述肾性骨营养不良分类肾性骨营养不良分类肾性骨营养不良分类肾性骨营养不良分类应用TMV分类系统进行操作现在学习的是第7页，共44页肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年年KDIGO权威论述权威论述2.“2.“慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病慢性肾脏病-矿物质及骨异常矿物质及骨异常矿物质及骨

6、异常矿物质及骨异常”（chronic kidney chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)是是是是根据临床表现（骨痛、骨折）、实验室检查根据临床表现（骨痛、骨折）、实验室检查根据临床表现（骨痛、骨折）、实验室检查根据临床表现（骨痛、骨折）、实验室检查【PTHPTH、CaCa（离子钙或校正白蛋白后总钙）、（离子钙或校正白蛋白后总钙）、（离子钙或校正白蛋白后总钙）、（离子钙或校正白蛋白后总钙）、P P、ALKALK（总（总（总（总ALKAL

7、K或骨特异或骨特异或骨特异或骨特异ALKALK）、碳酸氢盐）、碳酸氢盐）、碳酸氢盐）、碳酸氢盐】及影像学资料（血管及及影像学资料（血管及及影像学资料（血管及及影像学资料（血管及软组织钙化），对软组织钙化），对软组织钙化），对软组织钙化），对CKDCKD骨病变进行的临床（综合征）骨病变进行的临床（综合征）骨病变进行的临床（综合征）骨病变进行的临床（综合征）诊断（广义）诊断（广义）诊断（广义）诊断（广义）现在学习的是第8页，共44页肾性骨营养不良的定义、评估和分类肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年年KDIGO权威论述权威论述CKD-MBD分类框架分类框架注：L实验室异常 B骨病 C血管或

8、软组织钙化现在学习的是第9页，共44页肾性骨病的检查肾性骨病的检查现在学习的是第10页，共44页甲状旁腺素检测时机GFR降在7040ml/min水平，PTH升高（印）CKD第1、2期不需要检测PTH，除非病人矿物质密度减少（英）应从CKD第3期起定期检测PTH（美、英、印）在校正钙磷及PTH异常时检测应较频；在钙磷及PTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）现在学习的是第11页，共44页CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease i

9、n CKD，2002现在学习的是第12页，共44页甲状旁腺素检测内容检测检测检测检测MBDwPTHMBDwPTH（1-841-84）比）比）比）比iPTHiPTH（7-847-84）好（印）好（印）好（印）好（印）wPTHwPTH与与与与iPTHiPTH检测发现的检测发现的检测发现的检测发现的CKDCKD继发性甲旁亢发生率继发性甲旁亢发生率继发性甲旁亢发生率继发性甲旁亢发生率相似（英）相似（英）相似（英）相似（英）wPTHwPTH目前还不能替代目前还不能替代目前还不能替代目前还不能替代iPTHiPTH作为临床检测的标准工作为临床检测的标准工作为临床检测的标准工作为临床检测的标准工具（美）具（美

10、）具（美）具（美）现在学习的是第13页，共44页甲状旁腺素检测意义PTHPTH水平与肾性骨病状态十分相关（美、英）水平与肾性骨病状态十分相关（美、英）水平与肾性骨病状态十分相关（美、英）水平与肾性骨病状态十分相关（美、英）PTHPTH水平极高预示高转换骨病水平极高预示高转换骨病水平极高预示高转换骨病水平极高预示高转换骨病 （透析病人（透析病人（透析病人（透析病人PTH450pg/mlPTH450pg/ml）（印）（印）（印）（印）PTHPTH水平中度升高预示正常转换骨病（印）水平中度升高预示正常转换骨病（印）水平中度升高预示正常转换骨病（印）水平中度升高预示正常转换骨病（印）PTHPTH低于目

11、标值预示低转换骨病低于目标值预示低转换骨病低于目标值预示低转换骨病低于目标值预示低转换骨病 （透析病人（透析病人（透析病人（透析病人PTH65pg/mlPTH300pg/ml（印）现在学习的是第15页，共44页血清钙磷血清钙磷检测时机检测时机GFRGFR降在降在60ml/min60ml/min水平，血磷才明显升高（印）水平，血磷才明显升高（印）GFRGFR降在降在30ml/min30ml/min水平，血钙才呈现异常（印）水平，血钙才呈现异常（印）应从应从CKD3CKD3期起定期检测血钙磷（美、英、印）期起定期检测血钙磷（美、英、印）在校正钙磷及在校正钙磷及PTHPTH异常时检测应较频；在钙磷及

12、异常时检测应较频；在钙磷及PTHPTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）接近靶目标值时检测频度可减少（美）现在学习的是第16页，共44页CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002现在学习的是第17页，共44页血清钙磷血清钙磷检测内容检测内容低蛋白血症病人测获的总钙值应被校正（美、英）低蛋白血症病人测获的总钙值应被校正（美、英）有条件时应检测血清游离钙（美、国际）有条件时应检测血清游离钙（美、国际）校正钙（校

13、正钙（mg/dlmg/dl）=总钙（总钙（mg/dlmg/dl）+0.0840-+0.0840-血清白蛋白（血清白蛋白（g/Lg/L）（中）（中）校正钙（校正钙（mg/dlmg/dl）=总钙（总钙（mg/dlmg/dl）+0.070432-+0.070432-血清白蛋白（血清白蛋白（g/Lg/L）（美）（美）现在学习的是第18页，共44页血清钙磷血清钙磷目标值范围目标值范围治疗时，血清磷水平应保持在：CKD3、4期：2.7mg/dl（0.87mmol/L）（美）4.6 mg/dl（1.48mmol/L）CKD5期及透析：3.5mg/dl（1.13mmol/L）（美、印）5.5 mg/dl（1.

14、78mmol/L）现在学习的是第19页，共44页血清钙磷血清钙磷目标值范围目标值范围病人血清总钙校正值应保持在：8.4mg/dl（2.10mmol/L）9.5 mg/dl（2.37mmol/L）超过10.2mg/dl（2.54mmol/L）应与予治疗（美）8.4mg/dl（2.10mmol/L）10.2 mg/dl（2.54mmol/L）超过10.2mg/dl（印）现在学习的是第20页，共44页血清钙磷血清钙磷目标值范围目标值范围病人血钙磷乘积应维持于70pg/ml则应检测25羟VD3；若血清25羟VD3减少即应开始替代治疗，而后一般不需要重复血清25羟VD3检测（英）现在学习的是第22页，共

15、44页CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002现在学习的是第23页，共44页血清25羟VD3目标值血清25羟VD3不应正常水平2倍，不可能为低转换骨病其值正常，不可能为高转换骨病现在学习的是第25页，共44页骨密度检查GFR7.0mg/dl7.0mg/dl（2.26mmol/L2.26mmol/L）时短期（）时短期（4 4周内）服用周内）服用（美）（美）含钙：作为第一线磷结合剂（美、印）含钙：作为第一线磷

16、结合剂（美、印）透析病人血钙透析病人血钙10.2mg/dl10.2mg/dl（2.54mmol/L2.54mmol/L）或（和）或（和）iPTH150pg/mliPTH1500mg/d,1500mg/d,总总 钙入量不应钙入量不应2000mg/d2000mg/d（美、印）（美、印）含镧：仅适于软组织含镧：仅适于软组织/血管钙化的透析病人（美）血管钙化的透析病人（美）SevelamelSevelamel：同上（美、英）：同上（美、英）现在学习的是第33页，共44页降低高血磷治疗透析清除血液透析每次能够移除800mg磷腹膜透析每天能够移除300mg磷（印）现在学习的是第34页，共44页CRF继发性

17、甲旁亢治疗降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术现在学习的是第35页，共44页活性维生素D治疗甲旁亢机制直接作用：抑制甲状旁腺细胞增殖；减少PTH合成和分泌；增加甲状旁腺钙敏感性间接作用：促进小肠钙吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌现在学习的是第36页，共44页活性VD3的应用药物种类常用活性常用活性VD3VD3 钙三醇（钙三醇（calcitriolcalcitriol）包括口服及静脉制剂）包括口服及静脉制剂 1a-1a-骨化醇（骨化醇（alfacalcidolalfacalcidol）活性活性VD3VD3类似物类似物 比钙三醇对血钙磷影响小比钙三

18、醇对血钙磷影响小 帕立骨化醇（帕立骨化醇（paricalcitolparicalcitol）度骨化醇（度骨化醇（doxercalciferoldoxercalciferol）氟骨三醇（氟骨三醇（falecalcitolfalecalcitol）maxicalcitolmaxicalcitol felcecalcitriol felcecalcitriol （美、印）（美、印）现在学习的是第37页，共44页活性VD3的应用适应证当iPTH水平超过CKD各期目标值时或（和）血清25羟VD3水平低于30ng/ml时（美）必须在校正后血清总钙9.5mg/dl，血清磷4.6mg/dl条件下才能应用（美）

19、、钙磷乘积1000pg/ml，每次4.06.0ug 每周2次口服（中）现在学习的是第39页，共44页活性VD3的应用用法如果应用活性VD治疗后发生如下情况：iPTH值低至各期目标值以下血清校正后血清总钙9.5mg/dl 血清磷4.6mg/dl需要及时停止活性VD治疗，待上述各值恢复后，从半量开始再用活性VD治疗（美）现在学习的是第40页，共44页活性VD3的应用目前存在的问题不检测血清不检测血清iPTHiPTH，凡慢性肾功能不全即用活性，凡慢性肾功能不全即用活性VDVD。此危。此危害是：害是：诱发无动力性骨病诱发无动力性骨病致成软组织钙化致成软组织钙化未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围，就给予

20、活性未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围，就给予活性VDVD治疗治疗不知道不同不知道不同CKDCKD分期病人，应用活性分期病人，应用活性VDVD治疗甲旁亢血治疗甲旁亢血清清iPTHiPTH指标及治疗目标值不同指标及治疗目标值不同不知道冲击治疗剂量要参考血清不知道冲击治疗剂量要参考血清iPTHiPTH水平决定水平决定现在学习的是第41页，共44页CRF继发性甲旁亢治疗降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术现在学习的是第42页，共44页甲状旁腺酒精注射术适应证治疗指征：血清iPTH500pg/ml对活性VitD3冲击治疗抵抗超声和/或CT证实甲状旁腺增大，单个或多发，至少有一个腺体体积0.5cm3，并且彩色多普勒示血流丰富现在学习的是第43页，共44页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第44页，共44页