卒中相关肺炎的指南解读.pptx

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1、卒中相关性肺炎的指南内容卒中相关性肺炎的指南内容概述危险因素诊断标准治疗方案预防措施第1页/共35页文献报道：脑出血文献报道：脑出血4884例，急性期死亡例，急性期死亡508例，例，死亡率死亡率11.49%TitleTitle中枢性呼吸循环衰竭（29.45%）TitleTitle肺部感染（28.08%）TitleTitle急性肾衰（19.18%）Heuschmann,P.U.et al.Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke:the German Stro

2、ke Registers Study Group.Arch.Intern.Med.164,17611768(2004).第2页/共35页卒中死亡原因卒中死亡原因急性缺血性卒中急性缺血性卒中患者中约患者中约10%-47%10%-47%发生肺炎，发生肺炎，是卒中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中是卒中最常见的合并症；死于肺炎者占卒中死亡病例的死亡病例的34%34%Heuschmann,P.U.et al.Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke:the Germa

3、n Stroke Registers Study Group.Arch.Intern.Med.164,17611768(2004).第3页/共35页卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎（stroke associated pneumonia SAP）SAP：指原无肺部感染的卒中患者罹患感染：指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症炎症2003年德国年德国科隆科隆Hilker等提出了卒中相关性肺炎的概念。等提出了卒中相关性肺炎的概念。中华内科杂志 2010年12月 49卷12期第4页/共35页SAP概述概述死亡率大大增加医疗费用急剧增加住院

4、时间延长发生率为722中华内科杂志 2010年12月 49卷12期第5页/共35页SAP的危险因素（一）的危险因素（一）性别，男多于女年龄卒中的严重程度、类型、部位糖尿病心房颤动stroke意识水平中华内科杂志 2010年12月 49卷12期第6页/共35页SAP的危险因素（二）的危险因素（二）是否机械通气喂养方式误吸营养状状况卒中诱导免疫抑制stroke吞咽障碍37%-78%中华内科杂志 2010年12月 49卷12期第7页/共35页Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune de

5、ficiency syndrome.JNat Rev Neurosci，2005，6:775一786卒中后免疫抑制促发感染通过神经内分泌免疫网络第8页/共35页吞咽障碍与肺炎发病率吞咽障碍与肺炎发病率Stroke.2005;36:2756-2763第9页/共35页临床诊断临床诊断 脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并病变，合并2 2个以上临床症状：个以上临床症状：1.1.发热发热3838；2.2.新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴新出现的咳嗽、咳痰，并出现脓性分泌物，伴或不伴胸痛；或不伴胸痛；3.3.肺实变体征，和（或）湿罗音；肺实变体征，和

6、（或）湿罗音；4.4.外周血白细胞外周血白细胞101010109 9/L/L或或4104109 9/L/L，伴，伴或不伴核左移。或不伴核左移。中华内科杂志 2010年12月 49卷12期第10页/共35页SAP的排除诊断的排除诊断鉴别鉴别诊断诊断排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。中华内科杂志 2010年12月 49卷12期第11页/共35页细菌学诊断细菌学诊断American Thoracic Society Documents.Guidelines for the Management of Adults with Hospit

7、al-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.2005.确定细菌定植或感染确定细菌定植或感染，减少抗生素使用，减少抗生素使用尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性第12页/共35页细菌学诊断细菌学诊断 方法 阈值 敏感性(%)特异性(%)气管内吸引（气管内吸引（EA）106cfu/ml 769 7528肺泡灌洗（肺泡灌洗（BAL）104cfu/ml 7318 8219保护性毛刷（保护性毛刷（PSB）103cfu/ml 661

8、9 9015American Thoracic Society Documents.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.2005.第13页/共35页卒中相关性肺炎的综合治疗（一）卒中相关性肺炎的综合治疗（一）积极治疗原发病：积极治疗原发病：高颅压的脱水治疗、开颅减高颅压的脱水治疗、开颅减压压 脑积水脑积水脑室引流脑室引流 钻（开）颅清除血肿钻（开）颅清除血肿化痰、引流痰液（痰液淤积或者明确有

9、吸入者化痰、引流痰液（痰液淤积或者明确有吸入者可用支气管镜）可用支气管镜）第14页/共35页卒中相关性肺炎的综合治疗（二）卒中相关性肺炎的综合治疗（二）营养支持：营养支持：24-4824-48小时内予肠内营养小时内予肠内营养纠正低氧血症：监测血气，纠正低氧血症：监测血气，PO260mmHgPO260mmHg发热：发热：3838，给予给予退热（药物或者物理降温）退热（药物或者物理降温）内环境稳定：补充液体、维持酸碱平衡内环境稳定：补充液体、维持酸碱平衡对症治疗：止咳、平喘，如有咳血时可使用止对症治疗：止咳、平喘，如有咳血时可使用止血药物血药物第15页/共35页SAP的抗菌素治疗的抗菌素治疗到位不

10、越位抗菌素的使用与社区获得性肺炎类同第16页/共35页SAPSAP的抗生素治疗的抗生素治疗 -初始经验性抗菌素治疗初始经验性抗菌素治疗脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还持续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食有吸入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃肠道内容物和返流的消化液。物、胃肠道内容物和返流的消化液。SAPSAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌氧菌，也可见真菌感染。厌氧菌，也可见真菌感染。Cameron Sella

11、rs et al.Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study.Stroke.2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study.Neurol.Sci.2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral risk

12、 factors in an older veteran population.J.Am.Soc.2001;49(5):557-563.第17页/共35页n=50540%40%23%23%29%29%10%10%Olivier Leroy,Christian Vandenbussche,Cecile Coffinier,et al.Community-acquired Aspiration Pneumonia in Intensive Care Units:Epidemiological and Prognosis Data.Am J Respir Crit Care Med 1997;156

13、:19221929.流感嗜血 大肠和克雷白杆菌为主阿莫西林/克拉维酸、特治星、三代头孢菌素、碳氢霉烯特治星+阿米卡星、三代头孢菌素+阿米卡星联合治疗临床有效率达79%第18页/共35页49%49%16%16%12%12%22%22%El-Solh,A.A.,Pietrantoni,C.,Bhat,A.,et al.(2003).Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly.American Journal of Respiratory Critical care,167,16501654.普雷沃

14、和 梭状菌 军团菌等非典型病原体未检出（哌拉西林他唑巴坦）特治星、氨苄西林/舒巴坦或者碳氢霉烯类头孢曲松+阿奇霉素、氨苄西林/舒巴坦+阿奇霉素、万古霉素+环丙沙星需氧菌感染患者91%得到了充分治疗 第19页/共35页 20072007年美国感染学会（年美国感染学会（IDSAIDSA）/ATSATS关于社区获关于社区获得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是得性肺炎的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性治疗一线用药选择内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂的复合制剂（内酰胺酶抑制剂的复合制剂（特治星特治星、替卡西

15、林替卡西林/克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染可选用碳氢霉烯类抗生素。选用碳氢霉烯类抗生素。第20页/共35页9090例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养：厌氧菌34%34%，革兰阳性球菌，革兰阳性球菌26%26%，肺炎克雷白杆菌，肺炎克雷白杆菌25%25%。初始经验性治疗推荐：首选初始经验性治疗推荐：首选特治星特治星，次选头孢曲松，次选头孢曲松+甲硝唑或者莫西沙星。甲硝唑或者莫西沙星。由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。由于革兰阴性杆菌占优势，不推荐克林霉素。第21页/共35页真菌感染真菌感染 HilkerHilke

16、r等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到等研究，卒中相关性肺炎混合感染占到12%12%，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌，其中伴有真菌的感染，主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。和光滑念珠菌。张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染患者占患者占42.5%42.5%，主要是白色念珠菌，多为与普通，主要是白色念珠菌，多为与普通病原菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生病原菌同时发生的混合感染，真菌血症的发生率为率为57.1%57.1%。根据确切的病原学检查结果用药不建议常规经验性应用抗真菌药物 Hilder R,Poetter C,Findeisen N,et al

17、.Nosocomial pneumonia after acute stroke:implications for neuro1ogical intensive care medicine J.Stroke 2003;34:975981.张道培,闰福岭,徐海清等.神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点.中华医院感染学杂志2008;18(8):1072-1075.第22页/共35页抗生素对厌氧菌的敏感性 药物 拟杆菌 消化球菌 消化链球菌 梭杆菌 氨卞西林 4 4 3 克林霉素 3 4 4 2 莫西沙星 3 3 3 2 亚胺培南 4 4 4 2 美洛培南 4 4 4 2 甲硝唑 4

18、3 2 3 青霉素 4 4 4 特美丁 4 3 3 3 优立新 4 4 4 4 万古霉素 3 3 3 特治星 4 4 3 3 Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005第23页/共35页可能的病原体可能的病原体推荐的抗生素推荐的抗生素单药治疗单药治疗联合用药联合用药甲氧西林敏感的金葡菌甲氧西林敏感的金葡菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌抗生素敏感的抗生素敏感的G-G-肠杆菌肠杆菌 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌肺炎克雷白杆菌多耐药病原体多耐药病原体 绿脓杆菌绿脓

19、杆菌 肺炎克雷白菌（肺炎克雷白菌（ESBLESBL+）不动杆菌不动杆菌 MRSAMRSA厌氧菌厌氧菌 普雷沃菌、梭状杆菌普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者病情严重或者有脓毒症者广谱青霉素广谱青霉素/-内内酰胺酶酰胺酶或或莫西沙星莫西沙星广谱青霉素广谱青霉素/-内内酰胺酶酰胺酶或或抗假单孢菌头孢或碳青霉烯抗假单孢菌头孢或碳青霉烯舒巴坦制剂舒巴坦制剂万古霉素或利奈唑胺万古霉素或利奈唑胺甲硝唑甲硝唑抗假单孢菌碳青霉烯抗假单孢菌碳青霉烯头孢曲松头孢曲松+甲硝唑甲硝唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+甲硝唑甲硝唑或或左氧氟沙星左氧氟沙星+克林克林或或抗假单孢菌头孢抗假单孢菌头孢+氨氨基糖苷基糖苷卒中相关性

20、肺炎经验性抗感染治疗推荐卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐 推荐：广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者可选碳氢霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略 第24页/共35页用药方式及疗程用药方式及疗程推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正常、临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道临床症状改善、血流动力学稳定，患者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换功能正常，能够吸收及耐受口服药物，即转换口服制剂，疗程最短口服制剂，疗程最短5 5天，平均天，平均7 71010天。天。Infectious D

21、iseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults.Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.Reichmuth K J,Meyer K C.Management of community-acquired pneumonia in the elderly.Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-

22、1070.第25页/共35页疗效判定疗效判定在治疗的在治疗的48487272小时根据白细胞计数、血氧饱小时根据白细胞计数、血氧饱和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。和度、体温等指标判断疗效，指导临床用药。胸片的价值有限胸片的价值有限Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al.Resolution of ventilator-associated pneumonia:prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of

23、 outcome.Crit Care Med 2003;31:676682.第26页/共35页治疗方案的调整治疗方案的调整如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须耐药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调整抗生素。要调整抗生素。如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比原体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择经验治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯疗法。降阶梯疗法。Luna CM,Niede

24、rman MS.What is the natural history of resolution of nosocomial pneumonia.Semin Respir Crit Care Med 2002;23:471479.第27页/共35页SAP的预防措施（一）的预防措施（一）1早期康复治疗减少卧床时间3口腔护理（q4h-q8h）2勤洗手(医护人员、亲友)，预防交叉感染第28页/共35页SAP的预防措施（二）的预防措施（二）1保持呼吸畅通，尽可能缩短人工气道留置和 机械通气时间3声门下分泌物吸引2减少应用PPIS、H2R第29页/共35页SAP的预防措施（三）的预防措施（三）1防止误

25、吸床头抬高30-45度3合理喂养方式（鼻胃管）2监测胃内容物残留量第30页/共35页SAP的预防措施（四）的预防措施（四）1翻身拍背60（q2h）吸痰15秒3营养支持2吞咽困难的评估第31页/共35页肠内营养途径选择肠内营养途径选择肠内营养途径误吸危险有无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠置管（PEJ）经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周JAMA.2008;300(23):2731-41.长期营养的首选第32页/共35页肠内营养管理流程Crit Care Med 2001;29:19551961克服胃排空延迟监测胃内容物残留量第33页/共35页第34页/共35页感谢您的观看！第35页/共35页