血液透析的抗凝方法讲稿.ppt
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1、关于血液透析的抗凝方法第一页,讲稿共九十七页哦血液透析血液透析仍然是目前治疗慢性肾衰竭最仍然是目前治疗慢性肾衰竭最主要的治疗方法。随着慢性肾衰竭发病率主要的治疗方法。随着慢性肾衰竭发病率的上升和国家经济的发展,血液透析患者的上升和国家经济的发展,血液透析患者的数量逐年上升。的数量逐年上升。血液透析血液透析作为一种体外循环治疗,实施血液透析治疗,绝大多数作为一种体外循环治疗,实施血液透析治疗,绝大多数情况下需要应用抗凝剂情况下需要应用抗凝剂 。应用抗凝剂的目的第二页,讲稿共九十七页哦血液透析应用抗凝剂的目的血液透析应用抗凝剂的目的l保持良好体外循环状态。保持良好体外循环状态。l预防因体外循环诱发
2、的凝血活化导致的机体预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险。合并血栓性疾病的危险。l减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应。提高生物相容性,保证血液透析治疗的有效进行提高生物相容性,保证血液透析治疗的有效进行 第三页,讲稿共九十七页哦炎症引起凝血炎症引起凝血活性氧活性氧活性氧活性氧内毒素内毒素内毒素内毒素肝脏合成肝脏合成肝脏合成肝脏合成FbgFbgFbgFbgATATATATPCPCPCPCIL-6IL-6TFTFTNF-TNF-IL-1IL-1血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成血液高凝血液高凝血液高凝血液高凝PGIPGIPGIPGI2
3、 2 2 2 TFPI TFPI TFPI TFPI TM TM TM TM tPA tPA tPA tPA vWF vWF TF TF PAI-1PAI-1中性粒细胞活化中性粒细胞活化中性粒细胞活化中性粒细胞活化内皮细胞损伤内皮细胞损伤内皮细胞损伤内皮细胞损伤单核细胞活化单核细胞活化单核细胞活化单核细胞活化第四页,讲稿共九十七页哦凝血促进炎症凝血促进炎症内、外源内、外源内、外源内、外源凝血途径凝血途径凝血途径凝血途径血小板血小板血小板血小板CaCaCaCa+cAMPcAMPcAMPcAMPPDGFPDGF5-HT 5-HT 5-HT 5-HT G G G G蛋白蛋白蛋白蛋白耦联耦联耦联耦联I
4、L IL TNF TNF ET ET ET ET PG PG PG PG 凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶受受受受体体体体中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞内皮细胞单核细胞单核细胞单核细胞单核细胞血小板积聚血小板积聚血小板积聚血小板积聚释放反应释放反应释放反应释放反应PKCPKCPKCPKCMAPKMAPKMAPKMAPKNFNFBB炎症反应炎症反应炎症反应炎症反应平滑肌、系膜细胞平滑肌、系膜细胞平滑肌、系膜细胞平滑肌、系膜细胞第五页,讲稿共九十七页哦凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白内皮细胞、炎症细胞内皮细胞、炎症细胞增殖、表型变化
5、、表达一氧化氮、前列环素、增殖、表型变化、表达一氧化氮、前列环素、vWFvWF、TSPTSP、t-PAt-PA、PAI-1PAI-1、IL-8IL-8、ICAM-1ICAM-1凝血酶通过纤维蛋白的作用凝血酶通过纤维蛋白的作用第六页,讲稿共九十七页哦有效的抗凝治疗能减少体外循环导致的炎有效的抗凝治疗能减少体外循环导致的炎症反应,提高血液的生物相容性。症反应,提高血液的生物相容性。第七页,讲稿共九十七页哦尿毒症患者的凝血状态尿毒症患者的凝血状态众多的研究表明:众多的研究表明:尿毒症患者普遍存在血浆尿毒症患者普遍存在血浆PF1+2PF1+2、TAT TAT、FPAFPA水平和水平和PICPIC、D-
6、dimerD-dimer水水平以及平以及PF4PF4、TGTG水平的升高,提示尿毒症患者存在凝血活性亢进、水平的升高,提示尿毒症患者存在凝血活性亢进、继发性纤溶活性增强以及血小板活化。继发性纤溶活性增强以及血小板活化。以糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、血管炎等合并血管病变作为原发以糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、血管炎等合并血管病变作为原发疾病的患者凝血活性进一步增强。疾病的患者凝血活性进一步增强。尿毒症患者处于高凝血状态,易于血栓形成尿毒症患者处于高凝血状态,易于血栓形成 。为什么为什么第八页,讲稿共九十七页哦内皮细胞的生理抗凝血功能内皮细胞的生理抗凝血功能PGIPGI2 2NONO分解分解ADPA
7、DPTFPITFPI肝素样物质肝素样物质TMTMPCPCAPCAPCPSPS分解分解aa、aatPAtPA抑制血小板集聚抑制血小板集聚抑制凝血抑制凝血促进纤溶促进纤溶ATAT内皮功能内皮功能第九页,讲稿共九十七页哦损伤的内皮细胞促进凝血损伤的内皮细胞促进凝血vWvW因子因子PAFPAFTFTF凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶PAI-1PAI-1促进血小板集聚促进血小板集聚增强凝血活性增强凝血活性抑制纤溶抑制纤溶聚集聚集VaVa、XaXa内皮功能内皮功能第十页,讲稿共九十七页哦尿毒症患者凝血亢进的机制尿毒症患者凝血亢进的机制免疫复合物沉积免疫复合物沉积补体活化补体活化溶酶体酶的释放溶酶体酶的释放单核
8、、巨噬细胞释放单核、巨噬细胞释放凝血活化因子凝血活化因子GBMGBMGBMGBM损伤、胶原暴露损伤、胶原暴露损伤、胶原暴露损伤、胶原暴露组织因子释放组织因子释放组织因子释放组织因子释放内源性凝血系统活化内源性凝血系统活化内源性凝血系统活化内源性凝血系统活化外源性凝血系统活化外源性凝血系统活化外源性凝血系统活化外源性凝血系统活化内皮细胞损伤、活化内皮细胞损伤、活化内皮细胞损伤、活化内皮细胞损伤、活化系膜细胞、炎症细胞系膜细胞、炎症细胞释放释放IL1IL1、TNFTNF免疫性炎症免疫性炎症免疫性炎症免疫性炎症尿毒症毒素等尿毒症毒素等尿毒症毒素等尿毒症毒素等大大大大量量量量蛋蛋蛋蛋白白白白尿尿尿尿尿
9、中抗凝物质丢失尿中抗凝物质丢失肝脏合成凝血因子增多肝脏合成凝血因子增多凝血亢进凝血亢进凝血亢进凝血亢进第十一页,讲稿共九十七页哦尿毒症患者常常合并出血倾向尿毒症患者常常合并出血倾向l尿毒症患者因各种代谢产物等毒素作用,患者血小板功尿毒症患者因各种代谢产物等毒素作用,患者血小板功能低下,常常导致尿毒症患者的出血倾向。能低下,常常导致尿毒症患者的出血倾向。l过强的抗凝治疗必将加重尿毒症患者的出血倾向。过强的抗凝治疗必将加重尿毒症患者的出血倾向。尿毒症患者实施血液透析治疗时抗凝剂的使尿毒症患者实施血液透析治疗时抗凝剂的使用应精确调整。用应精确调整。第十二页,讲稿共九十七页哦我国血液透析中抗凝剂应用的
10、现状?我国血液透析中抗凝剂应用的现状?第十三页,讲稿共九十七页哦l患者:男性患者:男性 358358人,女性人,女性 367367人,年龄人,年龄 56.615.056.615.0岁岁l透析年限:透析年限:39.774.75(m)39.774.75(m)l透析方式:透析方式:HD 697HD 697人人 (96.14%)(96.14%);HDF 28HDF 28人人(3.86%)(3.86%)l透析频率:透析频率:HD 2.570.5(HD 2.570.5(次次/周周);HDF 0.430.8(HDF 0.430.8(次次/月月)采用问卷调查方式,调查北京、哈尔滨、沈阳、大连采用问卷调查方式,
11、调查北京、哈尔滨、沈阳、大连4 4城市城市5 5家家医院医院6 6个血液净化中心个血液净化中心,725725例例维持性血液透析患者的抗凝治疗维持性血液透析患者的抗凝治疗方案与相关问题方案与相关问题第十四页,讲稿共九十七页哦凝血指标检测一般情况凝血指标凝血指标测试例数测试例数测试血净中心凝血酶时间凝血酶时间(s)(s)132132(18.2%18.2%)4个血浆活化部分凝血酶原时间血浆活化部分凝血酶原时间(s)(s)360360(49.7%49.7%)5个血浆凝血酶原活动度血浆凝血酶原活动度(%)(%)134134(18.5%18.5%)3个国际标准化比值国际标准化比值174174(24.0%2
12、4.0%)4个血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原(g/l)(g/l)360360(49.7%49.7%)5个血浆血浆D-D-二聚体二聚体(g/ml)(g/ml)6161(8.4%8.4%)2个血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶(%)(%)4848(6.6%6.6%)1个第十五页,讲稿共九十七页哦出血、血栓合并症患者凝血指标检测情况凝血指标凝血指标合并出血合并出血合并血栓无合并症凝血酶时间凝血酶时间(s)(s)18.8%18.8%23.1%23.1%17.3%17.3%血浆活化部分凝血酶原时间血浆活化部分凝血酶原时间(s)(s)44.4%44.4%51.9%51.9%50.0%50.0%血浆凝血酶原活动度血浆凝
13、血酶原活动度(%)(%)18.8%18.8%28.1%28.1%17.7%17.7%国际标准化比值国际标准化比值29.9%29.9%28.9%28.9%21.6%21.6%血浆纤维蛋白原血浆纤维蛋白原(g/l)(g/l)43.9%43.9%51.9%51.9%50.2%50.2%血浆血浆D-D-二聚体二聚体(g/ml)(g/ml)7.6%7.6%7.7%7.7%8.6%8.6%血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶(%)(%)5.6%5.6%5.8%5.8%6.9%6.9%第十六页,讲稿共九十七页哦抗凝剂应用一般情况抗凝剂应用一般情况透析中心透析中心肝素肝素 /LMWHLMWH(%)肝素剂量(肝素剂量(IU
14、/kgIU/kg)LMWHLMWH剂量剂量(IU/kgIU/kg)1 141.5/41.5/58.558.579.979.917.217.282.782.712.812.82 262.9/62.9/37.137.182.082.022.222.263.163.118.918.93 393.9/6.1093.9/6.1071.171.122.222.290.290.219.219.24 4*53.5/53.5/46.546.553.053.018.618.656.156.118.018.05 5*93.5/6.5093.5/6.5049.249.216.716.764.064.022.422.4
15、6 6*92.5/7.5092.5/7.5074.974.914.214.260.760.714.414.4*:普通肝素预冲普通肝素预冲 透析中心透析中心4 4%4 4%肝素盐水冲洗肝素盐水冲洗 透析中心透析中心5 2%5 2%肝素盐水保留肝素盐水保留1515分钟,引血时弃去分钟,引血时弃去 透析中心透析中心6 2%6 2%肝素盐水保留肝素盐水保留2020分钟,分钟,500ml500ml生理盐水冲洗生理盐水冲洗同一家医院第十七页,讲稿共九十七页哦LMWH的剂型情况血净中心血净中心LMWHLMWH剂型剂型1 1吉派林(吉派林(5000IU5000IU)、法安明()、法安明(5000IU5000I
16、U)2 2速碧凝(速碧凝(0.4ml0.4ml)、克)、克 塞(塞(4000IU4000IU)3 3吉派林(吉派林(5000IU5000IU)4 4立迈青(立迈青(2500IU2500IU)、尤尼舒()、尤尼舒(5000IU5000IU)5 5法安明(法安明(5000IU5000IU)6 6速碧凝(速碧凝(0.4ml0.4ml)、法安明()、法安明(5000IU5000IU)第十八页,讲稿共九十七页哦不同疾病抗凝剂应用情况不同疾病抗凝剂应用情况原发疾病原发疾病肝素肝素 /LMWH/LMWH(%)肝素剂量肝素剂量(IU/kgIU/kg)LMWHLMWH剂量剂量(IU/kgIU/kg)高血压高血压
17、73.5/26.573.5/26.579.979.917.217.264.364.317.017.0糖尿病糖尿病70.7/29.370.7/29.382.082.022.222.258.858.817.717.7其其 他他71.5/28.571.5/28.571.171.122.222.270.270.219.019.0合并症合并症肝素肝素 /LMWH/LMWH(%)肝素剂量肝素剂量(IU/kgIU/kg)LMWHLMWH剂量剂量(IU/kgIU/kg)出出 血血71.5/28.571.5/28.555.555.523.723.768.768.724.224.2血血 栓栓76.3/23.776
18、.3/23.762.562.519.119.162.162.124.324.3未未 见见72.7/27.372.7/27.369.569.521.321.365.165.118.318.3p原发疾病原发疾病p合并症合并症第十九页,讲稿共九十七页哦小 结l仅仅少部分患者实施了凝血指标检测,选择的指标多为仅仅少部分患者实施了凝血指标检测,选择的指标多为APTTAPTT和纤维蛋白原和纤维蛋白原l抗凝剂种类和剂量选择各个血净中心存在明显差别抗凝剂种类和剂量选择各个血净中心存在明显差别l抗凝剂剂量的选择并没有考虑患者的原发病和是否合并抗凝剂剂量的选择并没有考虑患者的原发病和是否合并出血、血栓合并症出血、
19、血栓合并症lLMWHLMWH剂量的选择主要与应用剂量的选择主要与应用LMWHLMWH的剂型有关的剂型有关目前血液透析抗凝治疗方案为经验性治疗第二十页,讲稿共九十七页哦如何在血液透析中合理应用抗凝剂如何在血液透析中合理应用抗凝剂l正确评价血液透析患者的凝血状态正确评价血液透析患者的凝血状态l合理选择抗凝药物合理选择抗凝药物l合理选择抗凝药物剂量合理选择抗凝药物剂量l合理选择抗凝药物的使用方式合理选择抗凝药物的使用方式l注意事项和存在的问题注意事项和存在的问题第二十一页,讲稿共九十七页哦凝血、纤溶的生理过程凝血、纤溶的生理过程 aaaa+aa+a凝血酶原凝血酶原炎性细胞浸润炎性细胞浸润炎性细胞浸润
20、炎性细胞浸润组织损伤组织损伤组织损伤组织损伤胶原、激肽胶原、激肽TFTF+TFPI(-)凝血酶凝血酶PFPF1+21+2PCPCAPCAPCPSPSaa,aa(-)TMTMTATTATATATIII纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体稳定纤维蛋白稳定纤维蛋白XIIIXIIIaFPAFPAPAI-1PAI-1tPAtPA、uPAuPA(-)纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶 2 2PIPIPICPICFDPFDPD-dimerD-dimer第二十二页,讲稿共九十七页哦凝血、纤溶的分子指标凝血、纤溶的分子指标凝血系统凝血系统 纤溶系统纤溶系统启动因子:启动因子:TFTF、aa、aa启动因子:启动
21、因子:tPAtPA、uPAuPA启动抑制因子:启动抑制因子:TFPITFPI启动抑制因子:启动抑制因子:PAI-1PAI-1凝血酶生成:凝血酶生成:PFPF1+21+2、TATTAT纤溶酶生成:纤溶酶生成:PICPIC凝血酶活性:凝血酶活性:FPAFPA纤溶酶活性:纤溶酶活性:FDPFDP D-dimer D-dimer D-dimer D-dimer凝血抑制因子:凝血抑制因子:ATAT、PCPC纤溶抑制因子:纤溶抑制因子:2 2PIPI PSPS内皮细胞损伤内皮细胞损伤 TMTM、vWvW因子因子目前临床上广泛使用的目前临床上广泛使用的APTTAPTT、PTPT反映的是否具有出血倾向反映的是
22、否具有出血倾向第二十三页,讲稿共九十七页哦血小板功能检测l全血血小板计数l血小板释放功能2血小板球蛋白(2TG)血小板4 因子(PF4)l血小板活化全血GMP-140(P选择素)P选择素阳性血小板数量最客观、直接、特异第二十四页,讲稿共九十七页哦血小板功能检测l血小板集聚功能p诱导剂:肾上腺素、ADP、瑞斯托霉素、凝血酶受体活性肽p方法:富含血小板血浆比浊法刺激后血小板计数血小板功能分析仪第二十五页,讲稿共九十七页哦如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态如何判断血液透析时体外、体内的凝血状态动脉针管端反映体动脉针管端反映体内凝血状态内凝血状态静脉针管端反映体外静脉针管端反映体外循环凝血状态循环
23、凝血状态选用敏感的指标:选用敏感的指标:凝血指标:凝血指标:TAT、PF1+2、FPA纤溶指标:纤溶指标:PIC、D-dimer血小板活化:血小板活化:PF4、GMP140检测成本高、时间长,不易于临床常规开展。第二十六页,讲稿共九十七页哦血液透析前需要检测的指标l血小板数量,有条件应检测血小板功能血小板数量,有条件应检测血小板功能 了解血小板功能了解血小板功能l血浆抗凝血酶血浆抗凝血酶活性活性 决定是否可以应用肝素或决定是否可以应用肝素或LMWHLMWHl血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、血浆部分活化凝血酶原时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-D-双双聚体、纤维蛋白
24、原定量聚体、纤维蛋白原定量 了解是否有潜在出血倾向了解是否有潜在出血倾向l评估脂代谢和骨代谢异常程度评估脂代谢和骨代谢异常程度 决定是选择肝素,还是决定是选择肝素,还是LMWHLMWHl评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险评估患者临床上有无出血和血栓栓塞性疾病的发生和风险 l有条件应检测血浆前凝血酶片段有条件应检测血浆前凝血酶片段1+21+2、凝血酶、凝血酶-抗凝血酶抗凝血酶复合物和纤维蛋复合物和纤维蛋白肽白肽A A 精确了解患者凝血状态精确了解患者凝血状态第二十七页,讲稿共九十七页哦如何在血液透析中合理应用抗凝剂如何在血液透析中合理应用抗凝剂l正确评价血液透析患者的凝血状态正确
25、评价血液透析患者的凝血状态l合理选择抗凝药物合理选择抗凝药物l合理选择抗凝药物剂量合理选择抗凝药物剂量l合理选择抗凝药物的使用方式合理选择抗凝药物的使用方式l注意事项和存在的问题注意事项和存在的问题第二十八页,讲稿共九十七页哦选择抗凝方案前需要考虑的问题l出血凝血功能异常止血功能异常l血栓栓塞疾病的风险感染、肿瘤心肌梗塞、脑血栓、深静脉血栓第二十九页,讲稿共九十七页哦选择抗凝方案前需要考虑的问题l凝血状态华法林、抗血小板药物的使用先天性凝血因子缺乏大量蛋白尿导致抗凝血酶活性降低l滤器材质合成膜血仿膜纤维素膜第三十页,讲稿共九十七页哦常用血液透析的抗凝技术常用血液透析的抗凝技术l无抗凝剂l普通肝
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