CRRT连续性血液净化.pptx

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1、1pumch icu wanghao起源及发展史第1页/共67页2pumch icu wanghao起源及发展史第2页/共67页3pumch icu wanghao起源及发展史第3页/共67页4pumch icu wanghao起源及发展史第4页/共67页5pumch icu wanghao起源及发展史上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。CRRT治疗已用于非肾脏疾病命名为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）更为确切第5页/

2、共67页6pumch icu wanghao血液净化溶质清除原理弥散 Diffusion对流 Convection吸附 Adsorption第6页/共67页7pumch icu wanghao弥散经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中第7页/共67页8pumch icu wanghao弥散模式图第8页/共67页9pumch icu wanghao弥散清除率清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效

3、果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小第9页/共67页10pumch icu wanghao弥散清除率滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定与溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关back第10页/共67页11pumch icu wanghao对流在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中第11页/共67页12pumch icu wanghao对流模式图第12页/

4、共67页13pumch icu wanghao对流清除率C=SQuf=SLpATMPS为筛过系数，与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1Quf为超滤率LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜A为膜的面积TMP(Pbin+Pbout)/2P胶体 (Pdin+Pdout)/2第13页/共67页14pumch icu wanghao弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式back第14页/共67页15pumch

5、icu wanghao吸附溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流等模式中第15页/共67页16pumch icu wanghao全血吸附第16页/共67页17pumch icu wanghao血浆吸附第17页/共67页18pumch icu wanghao全血与血浆对比优点：无需分离血浆，操作简单缺点：血小板破坏，生物相容性差第18页/共67页19pumch icu wanghao吸附的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关第19页/共67页20pumch icu wanghaoCBP临床实施

6、建立血管通路血泵应用血液滤过器置换液抗凝液体平衡的管理第20页/共67页21pumch icu wanghaoCVVH 连续性静脉静脉血液滤过血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内废物和过多水分的目的。第21页/共67页22pumch icu wanghaoCVVH 模式图第22页/共67页23pumch icu wanghao1、建立血管通路首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距23毫米，血液再循环量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量5

7、0150ml/min。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等第23页/共67页24pumch icu wanghao1、建立血管通路CAVH：建立动脉静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液优点：大大简化医疗设备，患者耐受好缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高第24页/共67页25pumch icu wanghao2、血泵应用单泵。提供0500ml/min转速。如Gambro Bp10床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。第25页/共67页26pumch icu wanghao3、血液滤过器多用

8、中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（4060ml）常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜第26页/共67页27pumch icu wanghao4、置换液概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成品，需自行配置，个别血透机可以制备第27页/共67页28pumch icu wanghao实用CVVH置换液配方碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀第28页/共67页29pu

9、mch icu wanghao置换液离子浓度mEp/L第29页/共67页30pumch icu wanghao置换液补充途径前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大第30页/共67页31pumch icu wanghao第31页/共67页32pumch icu wanghao第32页/共67页33pumch icu wanghaoC后SQufC前SQuf清除率比较QbartQbart+QinfC后100*30%=30C前30*100/(100+30)=23C后300*3090 C前3

10、00*300/(300+300)=150第33页/共67页34pumch icu wanghao5、抗凝常规应用肝素抗凝法首剂量10003000U，经动脉管路，此后，515U/Kg/hr4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的两倍第34页/共67页35pumch icu wanghao其他抗凝方法体外枸掾酸抗凝法低分子肝素前列环素前列环素类似物蛋白酶抑制剂无肝素，盐水冲洗第35页/共67页36pumch icu wanghao6、液体平衡的管理每小时计算液体平衡平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量）平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环

11、情况掌握第36页/共67页37pumch icu wanghaoPrisma第37页/共67页38pumch icu wanghaoSCUF缓慢连续性超滤第38页/共67页39pumch icu wanghaoCVVHD连续性静脉静脉血液透析第39页/共67页40pumch icu wanghaoCVVHDF连续性静脉静脉血液透析滤过第40页/共67页41pumch icu wanghao其他模式血浆置换，高容量血液滤过HVHF第41页/共67页42pumch icu wanghao其他模式连续性高通量透析CHFD第42页/共67页43pumch icu wanghao吸附器滤过器其他模式连续

12、性血浆滤过吸附CPFA血流血浆血浆血流第43页/共67页44pumch icu wanghao其他模式双重滤过滤过器2滤过器1血流血浆血流弃液第44页/共67页45pumch icu wanghao其他模式血液灌流活性炭血流血流第45页/共67页46pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第46页/共67页47pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素

13、氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第47页/共67页48pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第48页/共67页49pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第49页/共67页50pum

14、ch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第50页/共67页51pumch icu wanghao血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附第51页/共67页52pumch icu wanghaoCRRT与血液透析、腹膜透析比较第52页/共67页53pumch icu wanghaoCBP的应用

15、严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间第53页/共67页54pumch icu wanghaoCBP可能提供的临床疗效无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症无尿，仍能给予药物及营养稳定血流动力学消除各类水肿控制高热及高代谢不断清除致病性物质第54页/共67页55pumch icu wanghaoCBP的适应症第55页/共67页56pumch icu wanghao一、容量负荷过多维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿少尿而又需要大量补液时，

16、如TPN、或各种药物治疗慢性水肿，如腹水、肾性水肿第56页/共67页57pumch icu wanghao二、清除溶质急性肾衰伴有心血管功能障碍伴有脑水肿伴有高分解代谢有合并症需要静脉营养第57页/共67页58pumch icu wanghao急性肾衰透析指征实验室检查血钾mmol/LBUN80mg/dl或Cr8mg/dlHCO3-13mmol/L临床症状高分解代谢状态无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有体液过多，如浮肿、肺水肿、胸水恶心、呕吐神经、精神症状第58页/共67页59pumch icu wanghao三、酸碱和电解质紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒高或低钠血症

17、高或低钾血症其他第59页/共67页60pumch icu wanghao四、非肾脏疾病SIRS、ARDS、MODS急性坏死性胰腺炎挤压综合征心肺旁路药物或毒物中毒、肝性脑病降温、复温第60页/共67页61pumch icu wanghaoCBP的并发症第61页/共67页62pumch icu wanghao技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器功能丧失第62页/共67页63pumch icu wanghao临床并发症出血血栓感染生物相容性和过敏反应低温营养丢失第63页/共67页64pumch icu wanghao病例50岁男性，肺炎导致低血压、重

18、度呼吸衰竭，已行机械通气。胸片显示双肺浸润影，诊断ARDS。几天后，少尿，Cr升至mg/dl。FiO2100%，PEEP为15mmHg，SpO290。水肿，体重增加20Kg。mEq/l,BUN110mg/dl.SBP90100mmHg,大剂量升压药。PAWP24mmHg。应用利尿剂，上12小时尿160ml。Plt33000/mm3第64页/共67页65pumch icu wanghao病例讨论病人表现为水负荷过多、边缘的氧合状态、休克、电解质紊乱。尿少，但需要清除水和电解质。IHD休克病人禁忌高分解代谢，CAVH和PD不能提供足够的清除率。Plt低，动脉穿刺易出血。CVVH，CVVHDF可以在血压稳定下尽量脱水以改善氧合，充分的离子清除率有利于足量营养支持。第65页/共67页66pumch icu wanghao第66页/共67页pumch icu wanghao67感谢您的观看！第67页/共67页