败血症课件.ppt

《败血症课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《败血症课件.ppt（46页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、关于败血症课件现在学习的是第1页，共46页概述1.败血症：败血症：病原菌及其毒素侵入血流病原菌及其毒素侵入血流 所引起的临床综合征，是一种所引起的临床综合征，是一种严重严重 的的血流感染。血流感染。2.菌血症：菌血症：细菌在血流中短暂出现的细菌在血流中短暂出现的 现象，一般现象，一般无明显毒血症无明显毒血症症状。症状。3、复数菌败血症：复数菌败血症：在同一血培养或在同一血培养或72h内从同一个病人不同血培养标本检出二内从同一个病人不同血培养标本检出二个或二个以上的致病菌个或二个以上的致病菌.。现在学习的是第2页，共46页概述4、全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS），临床临床上上

2、符合以下两条或两条以上者：符合以下两条或两条以上者：体温体温3838或或369090次次/分；分；呼吸呼吸2020次次/分分,PaCOPaCO2 24.3Kpa(32mmHg)1.210WBC1.2109 9/L/L或未成熟或未成熟10%10%。现在学习的是第3页，共46页概述全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS),包含有感包含有感染性和非感染性两类。染性和非感染性两类。感染性感染性:败血症败血症 非感染性非感染性:急性胰腺炎、严重创伤、烧急性胰腺炎、严重创伤、烧伤伤.烧伤、缺烧伤、缺O2 现在学习的是第4页，共46页概述脓毒败血症脓毒败血症(sepsis):由感染性因素所由感染性因

3、素所致的致的全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）Sepsis:septicemia+SIRS现在学习的是第5页，共46页概述感染性休克：感染性休克：败血症发展至休克败血症发展至休克（BP40%):(40%):葡萄球菌、肠球菌及链球菌葡萄球菌、肠球菌及链球菌 2.2.G G-(35(3540%):40%):大肠杆菌、克雷伯氏肺大肠杆菌、克雷伯氏肺炎杆菌炎杆菌.绿脓杆菌绿脓杆菌 3.3.厌厌O O2 2菌菌(5(57%):7%):脆弱类杆菌、难辨梭脆弱类杆菌、难辨梭状芽胞杆菌及消化链球菌状芽胞杆菌及消化链球菌 4.4.真菌真菌(7(710%):10%):白色念珠菌、曲霉菌白色念珠菌、

4、曲霉菌 5.5.其他其他(5%):(85%）70年代从前年代从前 G+逐渐减少逐渐减少 70-80年代年代 G-占主要占主要 自自80年代以来年代以来 G+渐上升又超过渐上升又超过G-现在学习的是第10页，共46页发病机发病机制制 PATHOGENESIS1.细菌性因素细菌性因素 2.机体因素机体因素3.致病菌和机体的作用致病菌和机体的作用现在学习的是第11页，共46页细菌性因素细菌性因素1.G+(以金葡菌为例以金葡菌为例)：能产生许多：能产生许多酶和毒素酶和毒素 血浆凝固酶血浆凝固酶:抗吞噬，使其免于抗生素的作用。抗吞噬，使其免于抗生素的作用。脂酶脂酶:增强细菌在脂肪组织中生存。增强细菌在脂

5、肪组织中生存。透明质酸酶透明质酸酶:降解细胞外基质，有利于扩散。降解细胞外基质，有利于扩散。溶血素溶血素:破坏细胞膜，导致溶血。破坏细胞膜，导致溶血。表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素:皮肤损害。皮肤损害。肠毒素肠毒素:肠毒素肠毒素F可致可致TSS。现在学习的是第12页，共46页细菌性因素细菌性因素2.G(以大肠杆菌为例以大肠杆菌为例):释放内毒素释放内毒素 发热发热 血管内皮损伤血管内皮损伤 激活激活补体、激肽、纤溶和凝血补体、激肽、纤溶和凝血四大系四大系统统 诱生诱生TNF-a和和IL-1，导致休克导致休克现在学习的是第13页，共46页机体因素机体因素1).中性粒细胞减少中性粒细胞减少 2).某些药

6、物的应用某些药物的应用(免疫抑制剂，广谱抗免疫抑制剂，广谱抗生素生素 及细胞毒类及细胞毒类).3).有创性检查和治疗有创性检查和治疗(气管插管气管插管,气管切气管切开开,呼吸机呼吸机,静脉导管静脉导管,内镜检查及大内镜检查及大手术手术)4).某些基础病某些基础病(肝硬化肝硬化,尿毒症尿毒症,糖尿病糖尿病及风及风 湿性疾病湿性疾病)现在学习的是第14页，共46页致病菌和机体的作用致病菌和机体的作用 现在学习的是第15页，共46页病理改变病理改变 PATHOLOGY1.重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏重要器官的组织和细胞水肿、变性及坏死死2.迁徙性病灶迁徙性病灶3.渗出性浆膜腔炎症渗出性浆膜腔炎

7、症4.广泛的血管内皮损伤广泛的血管内皮损伤 5.单核巨噬细胞系统单核巨噬细胞系统的增生的增生现在学习的是第16页，共46页临床表现临床表现 CLINICAL MANIFESTATIONS1.共同表现共同表现2.不同致病菌败血症特点不同致病菌败血症特点现在学习的是第17页，共46页共同共同临床临床表现表现1.毒血症症状毒血症症状.2.皮肤损害皮肤损害.3.关节症状关节症状.4.肝、脾肿大肝、脾肿大.5.迁徙病灶迁徙病灶.6.原发病灶原发病灶.现在学习的是第18页，共46页1.毒血症症状毒血症症状1).突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或 稽留热型稽留热型 2)

8、.全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状 3).头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状.4).心动过速和呼吸急促心动过速和呼吸急促.5).重症患者可出现重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑病休克甚至中毒性脑病 6).新生儿、年老体弱以及有基础病者新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，常无发热，甚至低体温甚至低体温现在学习的是第19页，共46页2.皮肤损害皮肤损害 Skin lesions:1).出血点最常见，全身均可分布，甚至出血点最常见，全身均可分布，甚至 可至足底及甲床。可至足底及甲床。2).荨麻疹荨麻疹,猩红热样皮

9、疹及脓疱疹也可猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生发生.现在学习的是第20页，共46页3.关节症状关节症状 Joint involvement主要表现为关节炎，关节肿痛主要表现为关节炎，关节肿痛 及关节腔及关节腔积液。积液。现在学习的是第21页，共46页4.肝、脾肿大肝、脾肿大 Hepatosplenomegaly一般轻度肿大，并发中毒性肝炎一般轻度肿大，并发中毒性肝炎 或肝脓或肝脓肿时可较明显。肿时可较明显。现在学习的是第22页，共46页5.迁徙病灶迁徙病灶 Metastasis:1).细菌性栓子随血流播散所致，所有细菌性栓子随血流播散所致，所有 器官均可累及。器官均可累及。2).以以金葡菌金葡菌及

10、及厌氧菌败血症厌氧菌败血症常见常见现在学习的是第23页，共46页6.原发病灶原发病灶 Primary infection1).大多数败血症有原发灶，病原菌随原大多数败血症有原发灶，病原菌随原发发 部位不同而不同；部位不同而不同；2).确定原发灶对选用抗生素具有重要意确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。义。现在学习的是第24页，共46页不同致病菌败血症特点：不同致病菌败血症特点：1.Gram positive(G+)2.Gram negative(G)3.厌厌O2菌菌 4.真菌真菌 现在学习的是第25页，共46页1.Gram positive(革兰阳性革兰阳性)1).危险因素危险因素:静脉插管静

11、脉插管,导管导管,创伤创伤,烧伤烧伤,静脉药瘾静脉药瘾者及瓣膜性心脏病者及瓣膜性心脏病 2).原发病灶原发病灶 :皮肤感染皮肤感染,中耳炎中耳炎,骨关节感染骨关节感染 3).发病年发病年龄龄:青壮年青壮年(20-50岁岁).4).发热发热:急起高热，稽留或弛张热型急起高热，稽留或弛张热型 5).皮损皮损:常见常见 6).迁徙病灶迁徙病灶:常见常见 7).休克休克:少见，晚期事件少见，晚期事件.现在学习的是第26页，共46页2.Gram negative(革兰阴性革兰阴性)1)危险因素危险因素:肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾病，肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿性疾病，恶性肿瘤和有创检查恶性肿瘤和有

12、创检查 2)2)原发病灶原发病灶:胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 3)3)发病年龄发病年龄:新生儿、年老体弱者新生儿、年老体弱者 4)4)发热发热:寒战多见，间歇热甚至体温不升寒战多见，间歇热甚至体温不升 5)5)皮损皮损:少见少见 6)6)迁徙病灶迁徙病灶:少见少见 7)7)休克休克:多见，早期事件多见，早期事件现在学习的是第27页，共46页3.厌厌O2菌菌 Anaerobe1)多为复数菌感染；多为复数菌感染；2)102)1040%40%患者出现高胆红素血症；患者出现高胆红素血症；3)3)可出现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。可出现血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。现在学习的是第

13、28页，共46页4.真菌真菌 Fungus1).近年来发生率增高；近年来发生率增高；2).患者常有免疫受损；患者常有免疫受损；3).一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖；一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖；4).部分患者尸检才确诊。部分患者尸检才确诊。现在学习的是第29页，共46页实验室检查实验室检查 Laboratory Findings1.血常规血常规2.病原学检查病原学检查3.其他检查其他检查现在学习的是第30页，共46页1.血常规：血常规：1).白细胞增多，一般在白细胞增多，一般在(10-30)109/L，伴有核左移，中性粒伴有核左移，中性粒C增高且含有中毒颗增高且含有中毒颗粒，粒，2).嗜

14、酸性粒细胞减少或消失，嗜酸性粒细胞减少或消失，3).WBC计数正常甚至下降可见于计数正常甚至下降可见于G败败血症血症,但但N仍增高。仍增高。现在学习的是第31页，共46页2.病原学检查病原学检查1).).培养标本来源培养标本来源:血血,骨髓骨髓,脑脊液脑脊液,腹水腹水 和皮疹吸取物。和皮疹吸取物。2).培养方法培养方法:普通培养，厌普通培养，厌O2，高渗及高渗及 真菌培养。真菌培养。3).血培养要点：血培养要点：使用抗生素以前；使用抗生素以前；在寒战、高热时抽血；在寒战、高热时抽血；多次抽血，婴幼儿多次抽血，婴幼儿5ml/次，次，成人成人10ml/药敏试验。药敏试验。现在学习的是第32页，共4

15、6页3.其他检查其他检查1).Limulus Lysate Test(LLT):可检测可检测G败血败血 症中的内毒素，但不能鉴别为症中的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌；何种病原菌；2).2).出现脏器损害时，行相关检查；出现脏器损害时，行相关检查；3).3).有化脓性关节炎时行有化脓性关节炎时行X-Ray检查；检查；4).4).若疑有心内膜炎时行心脏超声。若疑有心内膜炎时行心脏超声。现在学习的是第33页，共46页诊断诊断 DIAGNOSIS1.败血症败血症?:凡急性发热患者，凡急性发热患者，WBCWBC及及N N明显明显增高，而不局限于某一系统的急性感染增高，而不局限于某一系统的急性感染时。时

16、。2.2.高度怀疑败血症高度怀疑败血症：存在原发感染，但：存在原发感染，但应用有效抗菌治疗后效果欠佳时。应用有效抗菌治疗后效果欠佳时。现在学习的是第34页，共46页诊断诊断 DIAGNOSIS3.临床诊断临床诊断:在原有基础上出现皮疹、肝在原有基础上出现皮疹、肝脾肿大和迁徙性脓肿。脾肿大和迁徙性脓肿。4.4.确诊确诊：有赖于血和：有赖于血和/或骨髓培养阳性。或骨髓培养阳性。现在学习的是第35页，共46页鉴别诊断鉴别诊断 Differential Diagnosis1.成人成人Stills病病 2.伤寒伤寒 3.粟粒性肺结核粟粒性肺结核 4.恶性组织细胞病恶性组织细胞病 5.风湿热风湿热现在学习

17、的是第36页，共46页预后预后PROGNOSIS1 1、总的病死率：、总的病死率：303040%40%2 2、随病原种类及基础疾病不同而异、随病原种类及基础疾病不同而异现在学习的是第37页，共46页治疗治疗 TREATMENT1.抗菌治疗抗菌治疗(most important)2.治疗局部感染病灶及原发灶治疗局部感染病灶及原发灶3.对症和支持治疗对症和支持治疗 4.其他其他现在学习的是第38页，共46页1.1.抗菌治疗抗菌治疗 Antimicrobial therapy1.1.原则原则 1).尽快；尽快；2).联合；联合；3).静脉；静脉；4).长程。长程。2.具体具体选用方案选用方案1.病原

18、未明病原未明：选用能覆盖：选用能覆盖G+和和G细菌抗生素细菌抗生素 2.金葡菌金葡菌：aPNC敏感（少见）：选用敏感（少见）：选用PNC bPNC耐药（常见）：选用苯唑耐药（常见）：选用苯唑PNC cMRSA、MRSE：万古霉素万古霉素现在学习的是第39页，共46页具体具体选用方案选用方案3.链球菌链球菌：青霉素：青霉素G仍为首选。仍为首选。4.肠球菌肠球菌：对大多数抗生素耐药，常规联：对大多数抗生素耐药，常规联合用药。合用药。备选方案备选方案:aPNC或或Amp+氨基糖苷类氨基糖苷类 b万古霉万古霉素素+氨基糖苷类氨基糖苷类 c泰能泰能现在学习的是第40页，共46页具体具体选用方案选用方案5

19、.G细菌细菌：耐药常见，常需联用，可采：耐药常见，常需联用，可采用用 三代头孢加氨基糖苷类抗三代头孢加氨基糖苷类抗生素。生素。6.厌氧菌厌氧菌：可选用甲硝唑、替硝唑、克：可选用甲硝唑、替硝唑、克林霉林霉 素及林可霉素。素及林可霉素。7.真菌真菌：二性霉素：二性霉素B及氟康唑。及氟康唑。现在学习的是第41页，共46页2.治疗局部感染病灶及原发灶治疗局部感染病灶及原发灶1).化脓性病灶彻底切开引流；化脓性病灶彻底切开引流；2).去除留置的导管；去除留置的导管；3).有时需去除人工关节或人工瓣膜；有时需去除人工关节或人工瓣膜；4).有时需要手术治疗。有时需要手术治疗。现在学习的是第42页，共46页3

20、.对症和支持治疗对症和支持治疗1).对症：维持水、电解质平衡，纠正酸对症：维持水、电解质平衡，纠正酸中毒及碱中毒，补液，纠正休克。中毒及碱中毒，补液，纠正休克。2).支持：注意能量供给，必要时输注白支持：注意能量供给，必要时输注白蛋白、免疫球蛋白及新鲜冰冻血浆等。蛋白、免疫球蛋白及新鲜冰冻血浆等。现在学习的是第43页，共46页4.其他其他1).肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素:仍有争议。仍有争议。2).抗内毒素制剂抗内毒素制剂 TNF-单克隆抗体单克隆抗体 粒细胞输注粒细胞输注 粒细胞集落刺激因子粒细胞集落刺激因子 有有待进一步评价待进一步评价 现在学习的是第44页，共46页预防预防 PREVENTION1.减少有创检查及治疗；减少有创检查及治疗；2.定期置换静脉导管；定期置换静脉导管；3.避免滥用抗生素；避免滥用抗生素；4.严格执行院内感染控制措施。严格执行院内感染控制措施。现在学习的是第45页，共46页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第46页，共46页