临床营养支持精选PPT.ppt

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1、关于临床营养支持第1页，讲稿共93张，创作于星期一二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就l营养支持营养支持l抗生素抗生素l输血技术输血技术l重症监护重症监护l麻醉技术麻醉技术l免疫调控免疫调控l体外循环体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery第2页，讲稿共93张，创作于星期一ICU四大技术四大技术l呼吸支持呼吸支持l循环支持循环支持l血液净化（肾脏替代治疗）血液净化（肾脏替代治疗）l营养支持营养支持第3页，讲稿共93张，创作于星期一营养支持的概念营养支持的概念l传统营养支持的目的是提供充足的能量和氮源，维持传统营养支持的目的是提供充足的能量和氮源，维持

2、机体氮平衡，保持瘦肉体，促进病人康复。因此有机体氮平衡，保持瘦肉体，促进病人康复。因此有静静脉高营养脉高营养的概念。的概念。l新的营养支持观念认为，其目的是提供代谢底物，维持新的营养支持观念认为，其目的是提供代谢底物，维持细胞代谢，保持组织器官的结构和功能，进而调控免疫、细胞代谢，保持组织器官的结构和功能，进而调控免疫、内分泌等功能，修复组织，促进病人康复。内分泌等功能，修复组织，促进病人康复。第4页，讲稿共93张，创作于星期一现代临床营养支持的发展现代临床营养支持的发展l1967年年Dudrick和和Wilmore等采用腔静脉置管输入高等采用腔静脉置管输入高热量和氮源，提出了静脉内高营养的概

3、念。（肠外营养热量和氮源，提出了静脉内高营养的概念。（肠外营养支持）支持）l60年代年代Randell将太空饮食，即要素膳应用于临床。将太空饮食，即要素膳应用于临床。（肠内营养支持）（肠内营养支持）l80-90年代以后是临床营养支持广泛应用阶段。年代以后是临床营养支持广泛应用阶段。l近近10余年则是对营养支持深入研究的阶段。余年则是对营养支持深入研究的阶段。第5页，讲稿共93张，创作于星期一静脉内高营养的弊端静脉内高营养的弊端l虽然应激状态下葡萄糖的转换率增加，但是氧化代谢率虽然应激状态下葡萄糖的转换率增加，但是氧化代谢率并不以相同比例增加。近年的研究证明，应激状态下其并不以相同比例增加。近年

4、的研究证明，应激状态下其利用率下降。利用率下降。l因此，按原静脉内高营养的概念，给与大量葡萄糖负荷因此，按原静脉内高营养的概念，给与大量葡萄糖负荷可导致过度喂养，使葡萄糖在体内转化为脂肪，在肝脏可导致过度喂养，使葡萄糖在体内转化为脂肪，在肝脏内堆积，引发脂肪肝、肝功能损害和胆汁淤积。内堆积，引发脂肪肝、肝功能损害和胆汁淤积。l现在，肠外营养强调双能量来源，即能量必须由糖和脂现在，肠外营养强调双能量来源，即能量必须由糖和脂肪一起提供热能。肪一起提供热能。第6页，讲稿共93张，创作于星期一临床营养支持的误区临床营养支持的误区l营养支持是营养支持是“进补进补”，可有可无；，可有可无；l越多越好，过度

5、营养；越多越好，过度营养；l不了解有计划的组成不了解有计划的组成“全合一全合一”营养配制剂的原理，营养配制剂的原理，达不到营养治疗的要求和目的；达不到营养治疗的要求和目的；l提及营养就想到肠外营养，忽视肠内营养。提及营养就想到肠外营养，忽视肠内营养。第7页，讲稿共93张，创作于星期一临床营养支持临床营养支持l为什么需要营养支持？为什么需要营养支持？l如何进行临床营养支持？如何进行临床营养支持？l如何选择临床营养支持的途径？如何选择临床营养支持的途径？第8页，讲稿共93张，创作于星期一 为什么需要营养支持为什么需要营养支持？第9页，讲稿共93张，创作于星期一什么是营养什么是营养?l营养是人体接受

6、和利用一些必需的原料以营养是人体接受和利用一些必需的原料以维持生存，成长，维持生存，成长，修复衰老组织，延续修复衰老组织，延续生命的需要。生命的需要。营养需求 营养摄入第10页，讲稿共93张，创作于星期一住院病人营养状况的调查住院病人营养状况的调查 Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.Smit,1991,NE

7、THERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。第11页，讲稿共93张，创作于星期一各类病人营养不良发生率各类病人营养不良发生率l老年病人老年病人 50l呼吸道疾病患者呼吸道疾病患者 45l炎性肠病患者炎性肠病患者 80l恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者 85第12页，讲稿共93张，创作于星期一国内住院患者营养不良风险调查国内住院患者营养不良风险调查l2005年年12月中华医学会肠外肠内营养学分会主办了中国首个大规月中华医学会肠外肠内营养学分会主办了中国首个大规

8、模的住院患者营养不良风险调查。计划对全国模的住院患者营养不良风险调查。计划对全国10个大城市个大城市11家三家三级甲等医院的级甲等医院的12000例住院患者进行调查研究。例住院患者进行调查研究。l该调查涉及普通外科、胸外科、呼吸内科、消化内科、肾该调查涉及普通外科、胸外科、呼吸内科、消化内科、肾内科和神经内科内科和神经内科6个临床科室。个临床科室。l截止到截止到2005年年9月为止，对月为止，对5303例患者营养不良风险评估的中例患者营养不良风险评估的中期分析已有初步报告：期分析已有初步报告：第13页，讲稿共93张，创作于星期一国内住院患者营养不良风险调查国内住院患者营养不良风险调查l研究发现

9、研究发现,普通外科患者的营养不良发生率为普通外科患者的营养不良发生率为12.4%，存在营养风，存在营养风险的患者占险的患者占29.2%，而使用规范或不规范的营养支持的患者占被，而使用规范或不规范的营养支持的患者占被调查者总数的调查者总数的39.6%，营养支持的方式多为，营养支持的方式多为PN。l许多存在营养不良风险的非外科患者（许多存在营养不良风险的非外科患者（37.846.8%）尚没）尚没有得到应有的临床营养支持，如在调查中消化内科、呼吸有得到应有的临床营养支持，如在调查中消化内科、呼吸内科、神经内科的患者得到营养支持的比例仅占需要营养内科、神经内科的患者得到营养支持的比例仅占需要营养支持者

10、的支持者的1/2左右。左右。中国临床营养杂志中国临床营养杂志2006;14:4:263第14页，讲稿共93张，创作于星期一营养不良的后果营养不良的后果l重要生命器官功能受损重要生命器官功能受损肌肉肌肉肺脏肺脏心脏心脏大脑大脑胃肠道胃肠道免疫功能免疫功能营养不良将使疾病恶化并使病程延长营养不良将使疾病恶化并使病程延长 第15页，讲稿共93张，创作于星期一大脑功能大脑功能 焦虑和抑郁评分上升焦虑和抑郁评分上升 特殊维生素缺乏特殊维生素缺乏 （Vit B6、VitB12）损害大脑功能）损害大脑功能 第16页，讲稿共93张，创作于星期一低心排量、心动过缓和低血压低心排量、心动过缓和低血压40由于心肌萎

11、缩所致，由于心肌萎缩所致，60由于心脏容积下降。由于心脏容积下降。正常正常营养不良营养不良心脏功能心脏功能第17页，讲稿共93张，创作于星期一呼吸功能呼吸功能蛋白质消耗蛋白质消耗20膈肌萎缩膈肌萎缩最大通气量下降最大通气量下降呼吸调节受损呼吸调节受损正常正常营养不营养不良良第18页，讲稿共93张，创作于星期一胃肠道功能胃肠道功能肠粘膜萎缩肠粘膜萎缩吸收不良吸收不良腹泻腹泻营养营养不良不良正常正常正常正常第19页，讲稿共93张，创作于星期一免疫功能免疫功能l在营养不良早期免疫反应出现变化在营养不良早期免疫反应出现变化l免疫反应变化病人预后差免疫反应变化病人预后差l免疫反应的能力受宿主营养状态的影

12、响免疫反应的能力受宿主营养状态的影响l营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高受损）感染率高第20页，讲稿共93张，创作于星期一促进促进促进促进病人病人病人病人康复康复康复康复临床营养支持的目的临床营养支持的目的临床营养支持的目的临床营养支持的目的维持氮平衡维持氮平衡保持瘦肉体保持瘦肉体(lean body mass)维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢支持组织器官功能支持组织器官功能支持组织器官功能支持组织器官功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能参与机体生理功能参与机体生理功能参与机体生理功

13、能参与机体生理功能修复组织器官机构修复组织器官机构修复组织器官机构修复组织器官机构维维维维持持持持机机机机体体体体内内内内环环环环境境境境的的的的稳稳稳稳定定定定（内稳态）（内稳态）（内稳态）（内稳态）第21页，讲稿共93张，创作于星期一营养支持的适应症营养支持的适应症1.1.有营养不良的证据有营养不良的证据（1 1）体重丢失）体重丢失10%10%（2 2）白蛋白）白蛋白 2.8-3.52.8-3.5轻度营养不良轻度营养不良 2.1-2.72.1-2.7中度营养不良中度营养不良 2.1 2.1 重度营养不良重度营养不良（3 3）肌肝身高指数）肌肝身高指数60%-80%-60%-80%-中度营养

14、不良中度营养不良 60%60%严重营养不良严重营养不良总淋巴计数（总淋巴计数（1.2-2.01.2-2.0）10/L10/L轻度营养不良轻度营养不良 （0.8-1.190.8-1.19）10/-10/-中度营养不良中度营养不良 0.810/L -0.810/L -重度营养不良重度营养不良2.5-72.5-7天以上无营养物质摄入。天以上无营养物质摄入。3.3.疾病持续时间估计超过疾病持续时间估计超过1010天。天。第22页，讲稿共93张，创作于星期一易发生营养不良的高危人群易发生营养不良的高危人群l体重严重丧失：低于理想体重体重严重丧失：低于理想体重10以上，或以上，或6个月体个月体重改变超过重

15、改变超过10。l高代谢状态：高热、败血症、大面积烧伤、外科大手术、高代谢状态：高热、败血症、大面积烧伤、外科大手术、肿瘤。肿瘤。l营养素丢失增加：肠瘘、开放性创伤、慢性失血、呕吐营养素丢失增加：肠瘘、开放性创伤、慢性失血、呕吐和腹泻。和腹泻。l胃肠道疾患或手术：吸收不良、短肠综合症、胃肠胃肠道疾患或手术：吸收不良、短肠综合症、胃肠道瘘、胰腺炎。道瘘、胰腺炎。l使用某些药物或治疗：放疗、化疗。使用某些药物或治疗：放疗、化疗。第23页，讲稿共93张，创作于星期一营养不良的分类营养不良的分类l单纯饥饿型营养不良单纯饥饿型营养不良l应激性饥饿营养不良应激性饥饿营养不良l混合型营养不良混合型营养不良第2

16、4页，讲稿共93张，创作于星期一单纯饥饿型营养不良单纯饥饿型营养不良（蛋白质（蛋白质（蛋白质（蛋白质-能量营养不良）能量营养不良）能量营养不良）能量营养不良）l该型主要原因为热量摄入不足所造成，常见于慢该型主要原因为热量摄入不足所造成，常见于慢性疾病和长期饥饿的病人，此现象被称作性疾病和长期饥饿的病人，此现象被称作“消瘦消瘦”；l临床表现为严重的脂肪和肌肉消耗，导致以脂肪临床表现为严重的脂肪和肌肉消耗，导致以脂肪为主的体重下降；为主的体重下降；l脂肪是饥饿状态下主要供能底物，所以，通过外源脂肪是饥饿状态下主要供能底物，所以，通过外源性热量供应足以节省内生性蛋白质。性热量供应足以节省内生性蛋白质

17、。第25页，讲稿共93张，创作于星期一饥饿型营养不良的评估饥饿型营养不良的评估l传统上血清蛋白含量常被用于估价病人营养状态。传统上血清蛋白含量常被用于估价病人营养状态。在大多数伴有营养不良的住院病人中，血清的白蛋在大多数伴有营养不良的住院病人中，血清的白蛋白、前白蛋白、转铁球蛋白等均会有一定程度的下白、前白蛋白、转铁球蛋白等均会有一定程度的下降；但它们的下降往往是由于疾病本身引起的，而降；但它们的下降往往是由于疾病本身引起的，而并不一定同营养不良有关。并不一定同营养不良有关。l在进行性的纯饥饿情况下，上述的这些蛋白指标常常在在进行性的纯饥饿情况下，上述的这些蛋白指标常常在正常的范围内，而并不反

18、映机体营养不良的状态。在纯正常的范围内，而并不反映机体营养不良的状态。在纯消耗情况下，白蛋白的含量往往不会低于消耗情况下，白蛋白的含量往往不会低于30g30gL L。第26页，讲稿共93张，创作于星期一应激性饥饿营养不良应激性饥饿营养不良（蛋白质营养不良）（蛋白质营养不良）l也称为也称为“应激性饥饿应激性饥饿”，是机体对饥饿与炎症的，是机体对饥饿与炎症的一种综合反应，常见于严重感染或创伤；一种综合反应，常见于严重感染或创伤；l低蛋白和水肿是其最具特征的症状之一（高分解代低蛋白和水肿是其最具特征的症状之一（高分解代谢和血管通透性增加）；谢和血管通透性增加）；l外源性供能不能逆转其分解代谢。外源性

19、供能不能逆转其分解代谢。l此时，血清白蛋白水平是反映机体此时，血清白蛋白水平是反映机体SIRS严重程度的严重程度的指标。指标。第27页，讲稿共93张，创作于星期一应激性饥饿营养不良的评估应激性饥饿营养不良的评估l低白蛋白血症是低白蛋白血症是SIRS的主要表现。在急性创伤或慢性的炎的主要表现。在急性创伤或慢性的炎症状态下，血清白蛋白的急剧下降可能反映了四种病理机症状态下，血清白蛋白的急剧下降可能反映了四种病理机制：制：由于血管通透性的增高，白蛋白自从血液移向血管外由于血管通透性的增高，白蛋白自从血液移向血管外的其他组织，以形成血管壁内外新的平衡；的其他组织，以形成血管壁内外新的平衡；某些细胞因子

20、的增加，如白介素某些细胞因子的增加，如白介素1 1、肿瘤坏死因子及白、肿瘤坏死因子及白介素介素6 6的增加，抑制了肝脏白蛋白的制造；的增加，抑制了肝脏白蛋白的制造；白蛋白分解代谢率增加；白蛋白分解代谢率增加；由于进食蛋白不足，一定程度上降低了白蛋白的合成率。由于进食蛋白不足，一定程度上降低了白蛋白的合成率。第28页，讲稿共93张，创作于星期一单纯性饥饿与应激性饥饿的比较单纯性饥饿与应激性饥饿的比较第29页，讲稿共93张，创作于星期一混合型营养不良混合型营养不良l是一种严重、危及生命的营养不良是一种严重、危及生命的营养不良l多器官功能受损多器官功能受损l感染及并发症发生率增加感染及并发症发生率增

21、加第30页，讲稿共93张，创作于星期一是否需要营养支持的指标是否需要营养支持的指标l机体成分的组成；机体成分的组成；l半饥饿状态的持续时间；半饥饿状态的持续时间；lSIRS的程度。的程度。第31页，讲稿共93张，创作于星期一 如何进行临床营养支持如何进行临床营养支持？第32页，讲稿共93张，创作于星期一 能量代谢能量代谢三大物质生理能量三大物质生理能量碳水化和物碳水化和物4.0 kcal/g脂肪脂肪9.0 kcal/g蛋白质蛋白质4.0 kcal/g非蛋白质热卡非蛋白质热卡(non-protein calorie,NPC)-由糖类、脂肪代谢所产生的热量称由糖类、脂肪代谢所产生的热量称NPC。第

22、33页，讲稿共93张，创作于星期一热能的需要量热能的需要量 l经验估计法经验估计法 美国美国FDA推荐推荐:成人成人 2000kcal/d 需求需求(kcal/kg/d):静息状态静息状态-2025 轻微活动轻微活动-2530 日常活动日常活动-3040 重体力活动重体力活动-4050l维持治疗：维持治疗：2535Kcal/Kgl纠正营养不良：纠正营养不良：3545Kcal/Kg第34页，讲稿共93张，创作于星期一热量供应的计算热量供应的计算l计算基础能量消耗计算基础能量消耗l根据经验计算：根据经验计算：2035Kcal/kg/d。每天以。每天以25 kcal/kg供给能供给能量可满足大多数病

23、人的需要。量可满足大多数病人的需要。l根据根据Harris-Benedict公式计算：公式计算：男：男：BEE（Kcal）=66+13.8W（kg）+5.0H（cm）-6.8A(y)女：女：BEE（Kcal）=655+9.6W(kg)+1.8H(cm)-4.7A(y)应激系数：应激系数：BEE1.22.5 第35页，讲稿共93张，创作于星期一应激系数应激系数第36页，讲稿共93张，创作于星期一营养物质的构成营养物质的构成l三大营养物质三大营养物质 碳水化合物碳水化合物葡萄糖葡萄糖 脂肪脂肪脂肪乳脂肪乳 蛋白质蛋白质氨基酸氨基酸l三小营养物质三小营养物质 电解质电解质K+、Na+、Cl-、Ca+

24、、Mg+维生素维生素水溶性（水溶性（VitC、B、叶酸、叶酸）脂溶性（）脂溶性（VitA、D、E、K）微量元素铜、铁、铬、锰等微量元素铜、铁、铬、锰等l水水第37页，讲稿共93张，创作于星期一营养素的作用营养素的作用葡萄糖葡萄糖l提供能量：提供能量：4kcal/g 是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质神经系统、红细胞等所必需的能量物质。l每日最低需要量为每日最低需要量为100g，以保证依赖葡萄糖氧化供能的细，以保证依赖葡萄糖氧化供能的细胞所需。一般胞所需。一般45g/kg/d为宜为宜,严重应激、高分解代谢严重应激、高分解代谢34

25、g/kg/d。l机体一般对葡萄糖利用率为机体一般对葡萄糖利用率为6mg/kg/min，输注葡萄糖速度，输注葡萄糖速度应低于应低于45mg/kg/min；严重应激、高分解代谢状态输注速度在；严重应激、高分解代谢状态输注速度在22.5mg/kg/min。第38页，讲稿共93张，创作于星期一营养素的作用营养素的作用脂肪乳脂肪乳l提供能量提供能量：9Kcal/g 可供给较高的非蛋白质热量。可供给较高的非蛋白质热量。l提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）（亚油酸、亚麻酸）；参与细胞膜磷脂；参与细胞膜磷脂的构成及功能发挥；合成脂肪族激素的前体物质的构成及功能发挥；合成脂肪族激素的前体物质l成人需

26、要量成人需要量11.5g/kgl脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用氮作用l单独输入速度应单独输入速度应10h（发热、寒颤、栓塞、高脂血症发热、寒颤、栓塞、高脂血症急性胰腺炎）急性胰腺炎）第39页，讲稿共93张，创作于星期一营养素的作用营养素的作用氨基酸氨基酸l提供能量：提供能量：4kcal/gl合成蛋白质（包括酶和激素）；合成其它生理活性物合成蛋白质（包括酶和激素）；合成其它生理活性物质（嘌呤，嘧啶等）质（嘌呤，嘧啶等）l成人需氮成人需氮0.35g/kg/dl应和能源物质同时输入，以利于蛋白质合成。应和能源物质同时输入，以利于蛋白质合成。

27、第40页，讲稿共93张，创作于星期一蛋白质需要量的计算蛋白质需要量的计算l1g氮氮6.25g蛋白质蛋白质（1g蛋白质蛋白质16.25g氮）氮）l正常需要量约正常需要量约1g/kg/d蛋白质蛋白质（用以补充身体蛋白质不可用以补充身体蛋白质不可避免的消耗，如脱落细胞，肌肉伸缩时消耗的肌动蛋白和肌凝避免的消耗，如脱落细胞，肌肉伸缩时消耗的肌动蛋白和肌凝蛋白，以及用于身体的生长，组织的修复，维持循环中蛋白质蛋白，以及用于身体的生长，组织的修复，维持循环中蛋白质含量及制造酶等含量及制造酶等）l应激状态应激状态2.0-2.5g/kg/d蛋白质蛋白质 例如：一例如：一60kg成人，按成人，按1g/kg/d蛋

28、白质计需要补充蛋白质蛋白质计需要补充蛋白质60g，即需氮，即需氮60/6.259.6g氮，约合氮，约合10.3%复方氨基酸复方氨基酸600ml。第41页，讲稿共93张，创作于星期一热氮比的概念热氮比的概念l蛋白质蛋白质(氨基酸氨基酸)不是主要的供能物质不是主要的供能物质，而是人体合成，而是人体合成蛋白质及其他生物活性物质的重要底物。蛋白质若用于蛋白质及其他生物活性物质的重要底物。蛋白质若用于供给能量，不仅损失其组织修复和生理调节功用，而且供给能量，不仅损失其组织修复和生理调节功用，而且又因尿素等含氮化合物的形成而增加了机体额外的能量又因尿素等含氮化合物的形成而增加了机体额外的能量消耗。因此，为

29、充分发挥蛋白质效用，必须供给充分的消耗。因此，为充分发挥蛋白质效用，必须供给充分的NPC。l所需热量（所需热量（kcal）所需氮量（）所需氮量（g）的比值称作热氮）的比值称作热氮比。比。第42页，讲稿共93张，创作于星期一热氮比的应用热氮比的应用l代谢支持代谢支持100:1l营养支持营养支持150200:1第43页，讲稿共93张，创作于星期一电解质的需要量电解质的需要量l钠：钠：40120 mmol/d（NaCl 4.59g）l钾：钾：60100mmol（约（约4.5 7.5g KCl）l镁：镁：1214mmol（57ml25%MgSO4）l磷：磷：0.150.5mmol/kg/d（PN时每时

30、每1千千卡热量需磷卡热量需磷15mmol）l钙：钙：200400mg/d第44页，讲稿共93张，创作于星期一其他肠外营养支持常用药物其他肠外营养支持常用药物l水乐维他水乐维他Soluvit（注射用水溶性维生素（注射用水溶性维生素）：）：满足满足成人和儿童每日对水溶性维生素的生理需要。成人和儿童每日对水溶性维生素的生理需要。l维他利匹特维他利匹特 Vitalipid（脂溶性维生素注射液（脂溶性维生素注射液）：）：用以用以满足成人每日对脂溶性维生素满足成人每日对脂溶性维生素A、维生素、维生素D2、维生素、维生素E、维生素、维生素K1的生理需要。的生理需要。l安达美安达美Addamel（多种微量元素

31、注射液（多种微量元素注射液）：）：用以满用以满足成人每日对微量元素的生理需要。足成人每日对微量元素的生理需要。l 格利福斯格利福斯Glycophos（甘油磷酸钠（甘油磷酸钠）：）：成人静脉营养过程中的磷补充剂，用以满足人体对磷的代谢需成人静脉营养过程中的磷补充剂，用以满足人体对磷的代谢需求，治疗磷缺乏症。求，治疗磷缺乏症。第45页，讲稿共93张，创作于星期一临床营养原则临床营养原则第46页，讲稿共93张，创作于星期一临床常用营养制剂的热能供给量临床常用营养制剂的热能供给量l 5%葡萄糖液葡萄糖液 500 ml 100 kcal 10%葡萄糖液葡萄糖液 500 ml 200 kcal 25%葡萄

32、糖液葡萄糖液 500 ml 500 kcal l l 10%脂肪乳剂脂肪乳剂 500 ml 550 kcal 20%脂肪乳剂脂肪乳剂 250 ml 500 kcall 5复方氨基酸复方氨基酸 500 ml 3.6gN 10.3复方氨基酸复方氨基酸 200 ml 3.04 gN第47页，讲稿共93张，创作于星期一 如何选择临床营养途径如何选择临床营养途径？第48页，讲稿共93张，创作于星期一临床营养支持的方法临床营养支持的方法l临床营养支持是通过消化道以内或以外临床营养支持是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到

33、足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致的营预防或纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。第49页，讲稿共93张，创作于星期一临床营养支持的分类临床营养支持的分类l肠内营养（肠内营养（ENTERAL NUTRITION，EN）：指经）：指经消化道管饲较全面的营养素。消化道管饲较全面的营养素。l肠外营养（肠外营养（PARENTERAL NUTRITION，PN）：指）：指经静脉输注糖、氨基酸和脂肪三大营养素、维生素及矿经静脉输注糖、氨基酸和脂肪三大营

34、养素、维生素及矿物质，又称全肠外营养（物质，又称全肠外营养（TPN）。）。第50页，讲稿共93张，创作于星期一营养支持的时机营养支持的时机l严重应激初期，病人往往合并有水、电解质与酸碱紊乱，易产生水、严重应激初期，病人往往合并有水、电解质与酸碱紊乱，易产生水、钠潴留，并发代谢性酸中毒，而且机体内亢进的分解代谢并不能为钠潴留，并发代谢性酸中毒，而且机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变。此时，不适当地进行营养支持，反会引起更多外源性营养所改变。此时，不适当地进行营养支持，反会引起更多的代谢紊乱。而维持机体水、电解质平衡则为第一需要。的代谢紊乱。而维持机体水、电解质平衡则为第一需要。l存在严

35、重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖存在严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。未得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施。l待病情（呼吸、循环等）平稳、维持水、电解质和酸碱平待病情（呼吸、循环等）平稳、维持水、电解质和酸碱平衡衡48-72后再根据营养评定的结果，按病人的营养需要后再根据营养评定的结果，按病人的营养需要量供给。量供给。第51页，讲稿共93张，创作于星期一临床营养支持方案的选择临床营养支持方案的选择l如果肠道有功能，首选如果肠道有功能，首选EN；否则用；否则用PN；EN不足时不足时加加PN。l需要营养量较高或期

36、望在短时间内改善营养状况，可需要营养量较高或期望在短时间内改善营养状况，可用用PN。l胃肠功能恢复后，而需要营养支持的时间又较长胃肠功能恢复后，而需要营养支持的时间又较长时，应设法使用时，应设法使用EN。l临床营养支持的发展趋势是联合应用肠内和肠外营养。临床营养支持的发展趋势是联合应用肠内和肠外营养。根据病程的不同阶段合理选用根据病程的不同阶段合理选用PN/EN第52页，讲稿共93张，创作于星期一 肠外营养支持肠外营养支持第53页，讲稿共93张，创作于星期一肠外营养（肠外营养（PN）l单瓶输注单瓶输注l串瓶输注串瓶输注l全合一营养液（全合一营养液（Total Nutrient Admixtur

37、e,TNA、All-in-One）：将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸，和维生）：将葡萄糖、脂肪乳、氨基酸，和维生素及电解质等营养素混合在素及电解质等营养素混合在3L袋中输注的方法。袋中输注的方法。第54页，讲稿共93张，创作于星期一第55页，讲稿共93张，创作于星期一国内肠外营养应用调查国内肠外营养应用调查l中华医学会在中华医学会在9个城市进行的一项关于肠外营养的个城市进行的一项关于肠外营养的抽样调查发现：抽样调查发现：采用单瓶输注的占采用单瓶输注的占80 采用全合一营养液（采用全合一营养液（All-in-One）的仅占）的仅占20 第56页，讲稿共93张，创作于星期一全合一营养液（全合一营养液（TN

38、A）的优点）的优点l全部营养物质经混合后可同时均匀输入，有利于更全部营养物质经混合后可同时均匀输入，有利于更好的代谢和利用；好的代谢和利用；l减少或避免了某种营养剂单独输注时的不良反应减少或避免了某种营养剂单独输注时的不良反应和并发症；和并发症；l全封闭的输液系统，可以减少污染和气栓的机会；全封闭的输液系统，可以减少污染和气栓的机会；l减轻护士的工作量；减轻护士的工作量；l各种营养剂在各种营养剂在TNA液中互相稀释，渗透压降低，可液中互相稀释，渗透压降低，可经外周静脉输注。经外周静脉输注。第57页，讲稿共93张，创作于星期一肠外营养的适应症肠外营养的适应症l营养不良；营养不良；l胃肠道功能障碍

39、；胃肠道功能障碍；l因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食；因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食；l高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤或大手高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤或大手术；术；l抗肿瘤治疗期间。抗肿瘤治疗期间。第58页，讲稿共93张，创作于星期一肠外营养的并发症肠外营养的并发症l导管相关性：导管相关性：l非感染性非感染性l感染性感染性l代谢性：代谢性：l糖、脂肪、氨基酸代谢紊乱糖、脂肪、氨基酸代谢紊乱l水电解质、酸碱平衡紊乱、维生素及微量元素缺乏水电解质、酸碱平衡紊乱、维生素及微量元素缺乏l器官功能损害：器官功能损害：l肝及胆道损害肝及胆道损害l肠道结构和功能损害肠道结构和功能损害l

40、代谢性骨病代谢性骨病第59页，讲稿共93张，创作于星期一肠外营养途径的选择肠外营养途径的选择l中心静脉：常用颈内锁骨下静脉。中心静脉：常用颈内锁骨下静脉。l周围静脉：上肢浅表静脉，下肢静脉易发生血栓性周围静脉：上肢浅表静脉，下肢静脉易发生血栓性静脉炎而不适用于肠外营养。静脉炎而不适用于肠外营养。l经外周中心静脉置管（经外周中心静脉置管（PICC）：留置时间长，可达）：留置时间长，可达1年左右。年左右。第60页，讲稿共93张，创作于星期一肠外营养实施策略肠外营养实施策略l合适的热量与糖脂比例合适的热量与糖脂比例（最终葡萄糖浓度（最终葡萄糖浓度1515）l充足的氮源充足的氮源l适当的容量适当的容量

41、l持续输入持续输入l常规监测（肝功、血脂常规监测（肝功、血脂12次次/周）周）第61页，讲稿共93张，创作于星期一肠外营养举例肠外营养举例l患者男性，患者男性，40岁，以重症胰腺炎发病后岁，以重症胰腺炎发病后72小时，现生命体征小时，现生命体征稳定，无明显水电解质平衡紊乱；腹胀稳定，无明显水电解质平衡紊乱；腹胀、肠鸣音未闻及，、肠鸣音未闻及，预计该患者预计该患者10日内不能进食，拟行肠外营养支持，患者体重日内不能进食，拟行肠外营养支持，患者体重70kg；l计算：每日热量计算：每日热量25kcal x 70kg=1750kcal/d 糖脂比糖脂比60:40 脂肪供给量脂肪供给量1750kcal/

42、d x 0.4=700kcal/d 葡萄糖供给量葡萄糖供给量1750kcal700kcal=1050kcal/d 蛋白质供给量蛋白质供给量1.5g/kg x70kg=105g/d（16.8gN）第62页，讲稿共93张，创作于星期一全合一营养液的成分全合一营养液的成分l碳水化合物热卡：碳水化合物热卡：1000kcal（葡萄糖（葡萄糖250g）50葡萄糖葡萄糖400ml800kcal 10葡萄糖葡萄糖500ml200kcall脂肪热卡：脂肪热卡：720kcal 20脂肪乳脂肪乳400mll10.3复方氨基酸复方氨基酸1000ml含氮含氮15.2gl电解质（电解质（NaCl、KCl、MgSO4、葡萄

43、糖酸钙、格利福斯）、葡萄糖酸钙、格利福斯）l维生素（水乐维他维生素（水乐维他12支、维他利匹特支、维他利匹特10ml）l微量元素（安达美微量元素（安达美10ml）l胰岛素（参考血糖水平）胰岛素（参考血糖水平）第63页，讲稿共93张，创作于星期一全合一营养液的配制结果全合一营养液的配制结果l总热量：总热量：1720kcal/dl总液量：约总液量：约2500mll葡萄糖浓度：葡萄糖浓度：10l糖糖:脂肪：脂肪：58:42l热氮比：热氮比：113:1第64页，讲稿共93张，创作于星期一第65页，讲稿共93张，创作于星期一肠外营养进展肠外营养进展谷氨酰胺（力肽）谷氨酰胺（力肽）l应激状态下分解代谢增强

44、，谷氨酰胺严重应激状态下分解代谢增强，谷氨酰胺严重 缺乏：缺乏：l补充谷氨酰胺可以改善氮平衡，增加蛋白质合成，维持肠补充谷氨酰胺可以改善氮平衡，增加蛋白质合成，维持肠道粘膜完整性和调节免疫功能道粘膜完整性和调节免疫功能 肌肉蛋白降解肌肉蛋白降解 肠道粘膜的通透性增加肠道粘膜的通透性增加 免疫功能受损免疫功能受损 持续分解代谢状态持续分解代谢状态 肠道细菌和毒素移位肠道细菌和毒素移位 免疫机能下降免疫机能下降第66页，讲稿共93张，创作于星期一肠外营养进展肠外营养进展中长链脂肪乳（中长链脂肪乳（MCT）l分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而完全分子量小，溶解度大，半衰期短，代谢和清除快而

45、完全l直接进入线粒体氧化，较少依赖肉毒碱转移酶系统直接进入线粒体氧化，较少依赖肉毒碱转移酶系统l更易被肝脏、肌肉等脏器利用更易被肝脏、肌肉等脏器利用l饱和脂肪酸，化学性质稳定，不易过氧化饱和脂肪酸，化学性质稳定，不易过氧化l不产生花生四烯酸，没有免疫抑制不产生花生四烯酸，没有免疫抑制第67页，讲稿共93张，创作于星期一 肠内营养支持第68页，讲稿共93张，创作于星期一肠内营养的优点肠内营养的优点l营养全面营养全面l易于消化吸收易于消化吸收l抗原性弱抗原性弱l保护肠道生物和免疫屏障保护肠道生物和免疫屏障l局部营养和促进肠上皮修复的作用局部营养和促进肠上皮修复的作用l减少肠道炎性介质的合成减少肠道

46、炎性介质的合成第69页，讲稿共93张，创作于星期一肠内营养的适应症肠内营养的适应症l吞咽和咀嚼困难；吞咽和咀嚼困难；l意识障碍或昏迷、无进食能力者；意识障碍或昏迷、无进食能力者；l消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征、炎消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等；性肠疾病和胰腺炎等；l高分解代谢，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病高分解代谢，如严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；人；l慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤等；慢性消耗性疾病，如结核、肿瘤等；l术前肠道准备。术前肠道准备。第70页，讲稿共93张，创作于星期一肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症l肠梗阻肠梗阻l活动性

47、消化道出血活动性消化道出血l严重肠道感染、腹泻严重肠道感染、腹泻l休克休克l极度吸收不良者当慎用极度吸收不良者当慎用第71页，讲稿共93张，创作于星期一肠道粘膜的生理特点肠道粘膜的生理特点l肠道粘膜的营养肠道粘膜的营养30%来自动脉血液供应，来自动脉血液供应，70%来自来自肠腔内营养物质。肠腔内营养物质。l肠道粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘膜的肠道粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘膜的主要能源物质为谷氨酰胺，大肠粘膜的主要能源物主要能源物质为谷氨酰胺，大肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸。质为短链脂肪酸。因此，肠道粘膜的屏障功能有赖于肠内营养因此，肠道粘膜的屏障功能有赖于肠内营养第72页

48、，讲稿共93张，创作于星期一肠内营养的生理意义肠内营养的生理意义l维持肠粘膜细胞的正常结构维持肠粘膜细胞的正常结构机械屏障机械屏障l维持肠道固有菌丛的正常生长维持肠道固有菌丛的正常生长生物屏障生物屏障l有助于肠道细胞正常分泌有助于肠道细胞正常分泌IgA免疫屏障免疫屏障l刺激胃酸及胃蛋白酶分泌刺激胃酸及胃蛋白酶分泌化学屏障化学屏障l刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胃肠蠕动，增加刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胃肠蠕动，增加内脏血流。内脏血流。从而预防和减少了肠道细菌和内毒素移位从而预防和减少了肠道细菌和内毒素移位第73页，讲稿共93张，创作于星期一肠道菌群生理功能肠道菌群生理功能 l能加工处

49、理肠道内的残余食物，提供机体能加工处理肠道内的残余食物，提供机体30%的热量；的热量；l靶位效应：肠道内有靶位效应：肠道内有500多种微生物，它们占据相应多种微生物，它们占据相应靶位，互相拮抗，但相辅相成，形成一个稳定的微生靶位，互相拮抗，但相辅相成，形成一个稳定的微生态环境，阻止病原微生物的定植，维持肠道菌群平衡；态环境，阻止病原微生物的定植，维持肠道菌群平衡；l促进小肠绒毛生长、发育及新生血管形成。促进小肠绒毛生长、发育及新生血管形成。第74页，讲稿共93张，创作于星期一临床影响肠道菌群的因素临床影响肠道菌群的因素l临床应用广谱抗生素，可大量杀灭敏感菌群，肠黏膜细胞临床应用广谱抗生素，可大

50、量杀灭敏感菌群，肠黏膜细胞上的许多细菌结合靶位暴露出来，为致病力较强的非共生上的许多细菌结合靶位暴露出来，为致病力较强的非共生菌留下定植空间，同时大量繁殖，出现菌群失调。菌留下定植空间，同时大量繁殖，出现菌群失调。l为预防应激性胃肠黏膜病变常使用为预防应激性胃肠黏膜病变常使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制受体阻滞剂或质子泵抑制剂，当胃内剂，当胃内pH值升高大于值升高大于4时，其抑菌作用减弱、消失，从口咽时，其抑菌作用减弱、消失，从口咽部下移至胃内的细菌和真菌在胃内生长、繁殖，并向小肠迁移。部下移至胃内的细菌和真菌在胃内生长、繁殖，并向小肠迁移。l胃肠道是对应激反应最为敏感的器官之一，严重的应激反应