脑梗塞护理查房 (3)课件.ppt

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1、关于脑梗塞护理查房关于脑梗塞护理查房(3)现在学习的是第1页，共31页基本资料基本资料 患者高某某，男性，77岁，诊断为脑梗塞，吸入性肺炎。初中文化，农民，已婚，育有2子2女。现在学习的是第2页，共31页主诉主诉 突发神志不清突发神志不清1010小时小时 现在学习的是第3页，共31页发病经过发病经过 患者因10小时前无明显诱因下突发神志不清，呼之不应，伴呼吸费力及喉头痰鸣音，无恶心呕吐，无四肢抽搐，无大小便失禁。急送至我院急诊，测血压81/46mmHg予多巴胺，阿拉明维持血压，并同时查头颅、胸部CT示：右侧额叶脑梗塞、大脑皮层下动脉硬化性脑病；左下肺感染伴两侧胸膜改变。考虑“脑梗塞，吸入性肺炎

2、”给予吸痰，奥美拉唑护胃，醒脑静醒脑等处理后，患者仍神志不清，症状未见改善，为求进一步诊治，拟诊“脑梗塞，吸入性肺炎”于2013年3月1日14时40分平车收住我科。现在学习的是第4页，共31页入科时查体及处理入科时查体及处理 腋 温37.3，脉搏90次/分，律齐，呼吸36次/分，血压 146/76mmHg。神志呈中度昏迷，双侧瞳孔等大约0.15cm，对光反射未引出，呼吸促，喉头痰鸣音明显，偶有咳嗽，痰液难以咳出。两肺呼吸音粗，两肺满布痰鸣音，查体不合作。压疮评分9分，跌倒评分9分。入院时医嘱予内科护理常规级护理，病重通知，暂禁食，卧床休息，吸氧，吸痰prn，心电监护，留置导尿，注意神志瞳孔生命

3、体征变化，予甘油果糖针，速尿针降颅压，纳洛酮针醒脑，奥扎格雷针抗血小板聚集，银杏达莫针活血改善脑循环，予舒普深针，伊诺舒针消炎化痰等。控制输液速度30-40d/min。现在学习的是第5页，共31页住院期间病情演变及处理住院期间病情演变及处理1 入院当日中班患者呈深昏迷，续3L/min吸氧下呼吸浅促，约27-32次/min。出现寒战，测腋温最高39.8，医嘱予安乃近针0.5 im st。后寒战消失，体温逐渐恢复正常。至3月2日患者反复多次出现血压下降，医嘱生理盐水32ml+多巴胺针120mg+阿拉明针60mg 2ml/h ivp，根据血压调节。13:05后患者血压平稳，予停多巴胺针组输注。3月2

4、日医嘱甘露醇针125ml ivgtt q6h，停速尿针，血培养加药敏。3月3日医嘱：头颅CT。3月4日头颅CT报告示右侧额叶梗塞，右侧半卵圆区腔梗灶。至3月5日患者神志呈昏迷状态，期间续3L/min吸氧下呼吸稍促，喉头可及痰鸣音，头偏向一测，多次吸痰，留置导尿管引尿，左髋部皮肤以泡沫贴保护，有右上肢躁动，予约束带适当约束。3月5日医嘱：加氯化钾7.5ml入杏丁针组，维生素C，维生素B6，氯化钾针等营养支持，急测电解质，血常规，CRP。现在学习的是第6页，共31页住院期间病情演变及处理住院期间病情演变及处理2 患者神志转模糊，偶有应答，有阵发性咳嗽，咳出较多黄色粘痰。3月6日医嘱：改甘露醇针12

5、5ml ivgtt q12h，改鼻饲饮食，能全力500ml 鼻饲qd。患者躁动明显，夜间有呻吟不安，3月7日医嘱：奥氮平片2.5mg qn。患者入院至3月7日，每日均有低热，冷敷后体温恢复正常3月8日患者神志转清，医嘱改内护二级，停心电监护，改测BP Bid，停甘露醇针，改能全力1000ml鼻饲qd。3月10日患者仍有躁动不安，医嘱：改奥氮平片5mg qn，改测BP qd，停吸氧，停病重通知。约束带约束下夜间患者自行拔除鼻饲管，躁动明显，医嘱：安定针10mg im st。3月11日医嘱：停纳洛酮针，予脑复康，尼可林针护脑，拜阿司匹林抗血小板凝集，辛伐他汀片，兰索拉唑胶囊口服。患者能自行少量进食

6、，拒绝再次鼻饲，医嘱：改低脂盐饮食，予维生素C针，维生素B6针等营养支持，改甘油果糖针250ml qd。现在学习的是第7页，共31页住院期间病情演变及处理住院期间病情演变及处理3 3月11日-12日患者出现低热，冷敷后体温恢复正常，仍有躁动不安，大便次数增多，大便失禁。3月13日医嘱：思诺思片1/2 qn po，贝飞达胶囊2片 tid。3月14日改思诺思片1片qn，夜间患者仍有躁动不安，大声喊叫，医嘱予安定针10mg im st，患者仍有躁动不安无喊叫，未入睡。3月15日医嘱：停思诺思片，予氯硝西泮片1片口服。3月17日0:30患者约束带间歇约束下自行拔除留置导尿管，尿道口有渗血，请泌尿外科会

7、诊后予重新留置导尿。3月18日医嘱：尿常规。夜间24:00患者有幻觉，躁动，喊叫，医嘱：安定针10mg im st。至3.19患者留置导尿管畅，导管中可见少许血性液，3.19患者夹管有尿意时能示意，医嘱：停留置导尿。现患者神志清，有胡言乱语，躁动不安，右侧肢体偏瘫，查肌力不合作，保鲜袋接尿，尾骶部皮肤完整。现在学习的是第8页，共31页相关辅助检查相关辅助检查1特殊检查：特殊检查：3.1 3.1 头胸部头胸部CTCT：右侧颞叶脑梗塞右侧颞叶脑梗塞 大脑皮层下动脉硬化性脑病大脑皮层下动脉硬化性脑病 左下肺感染考虑伴两侧胸膜改变左下肺感染考虑伴两侧胸膜改变3.3 3.3 头颅头颅CT CT：右侧颞叶

8、梗塞右侧颞叶梗塞 右侧半卵圆区腔梗灶右侧半卵圆区腔梗灶3.14 3.14 头胸部头胸部CTCT：右侧颞叶梗塞右侧颞叶梗塞 右侧半卵圆区腔梗灶右侧半卵圆区腔梗灶 右侧顶骨术后改变右侧顶骨术后改变 两侧胸膜增厚两侧胸膜增厚现在学习的是第9页，共31页相关辅助检查相关辅助检查 实验室检查实验室检查23.1 尿常规：尿常规：隐血+23.2 血检报告：血检报告：梅毒螺旋抗体（+），梅毒初筛试验（+），三碘甲状腺原氨酸0.97nmol/l，葡萄糖6.85mmol/L，CK 557.6U/L，APOA1 0.8g/L。WBC17.50*109/L,NE%82.6%，LY%9.0%，CRP 62.04mg/L

9、,FIB 6.79g/L，D-D 2.30ug/ml3.5 电解质：电解质：K+3.41mmol/L 血常规：血常规：NE%72.4%，LY%16.6%，CRP 42.72mg/l3.14 血常规：血常规：WBC12.20*109/L,NE%82.9%，LY%10.6%，CRP 20.21mg/L 血生化：血生化：CK 309.6 U/L,APOA1 0.7g/L现在学习的是第10页，共31页既往史既往史 患者12年前因“前列腺增生”行手术治疗（具体不详），七年前因“脑外伤”行手术治疗（具体不详），一年前因“白内障”手术治疗。否认高血压，糖尿病及食物药物过敏史。现在学习的是第11页，共31页社

10、会心理史社会心理史 患者XX县XX镇XX村人。已婚，育2子2女，父母已故（死因不详），兄弟姐妹均体健，经济状况一般，家人关心。否认疫水接触史，无烟酒嗜好。现在学习的是第12页，共31页十一种功能性健康形态十一种功能性健康形态 1 1 健康感知健康感知健康管理形态：患者健康管理形态：患者7777岁，岁，XXXX镇镇XXXX村人，村人，农民，初中文化，无烟酒嗜好，对健康如何维护认知不够。农民，初中文化，无烟酒嗜好，对健康如何维护认知不够。2 2 营养营养代谢形态：患者身高代谢形态：患者身高176cm,176cm,体型：适中。入院时患者体型：适中。入院时患者昏迷，不能进食，予暂禁食，昏迷，不能进食，

11、予暂禁食，3 3月月7 7日予以改鼻饲流质饮食，日予以改鼻饲流质饮食，3.103.10自行拔除鼻饲管，改低脂盐饮食。现患者每日进食量可，自行拔除鼻饲管，改低脂盐饮食。现患者每日进食量可，无呛咳发生。无呛咳发生。3 3 排泄形态：便秘，排泄形态：便秘，3 3月月8 8日开始出现大便失禁。留置导尿，日开始出现大便失禁。留置导尿，3 3月月1717日自行拔除导尿管，外科会诊后重新留置导尿，日自行拔除导尿管，外科会诊后重新留置导尿，3 3月月1919日日停留置导尿，现予以保鲜袋接尿，偶能示意。停留置导尿，现予以保鲜袋接尿，偶能示意。4 4 活动活动运动形态：患者昏迷，入院后卧床，现有床上活动，运动形态

12、：患者昏迷，入院后卧床，现有床上活动，家属帮助下床边活动。家属帮助下床边活动。现在学习的是第13页，共31页十一种功能性健康形态十一种功能性健康形态 5 5 睡眠睡眠休息形态：入院时昏迷，现躁动不安。休息形态：入院时昏迷，现躁动不安。6 6 认知认知感知形态：现患者神志清，有胡言乱语。家属对疾病缺感知形态：现患者神志清，有胡言乱语。家属对疾病缺乏的了解。乏的了解。7 7 自我感知自我感知自我概念形态：患者神志清，胡言乱语，躁动不安，自我概念形态：患者神志清，胡言乱语，躁动不安，自我概念紊乱。自我概念紊乱。8 8 角色角色-关系形态：患者既往务农，角色适应差，有胡言乱语，关系形态：患者既往务农，

13、角色适应差，有胡言乱语，躁动不安，子女加保姆陪护。躁动不安，子女加保姆陪护。9 9 性性-生殖形态：已婚生殖形态：已婚,育有育有2 2子子2 2女。女。10 10 应对应对-应激形态：家属能适应医院病区环境，应对、应激有效。应激形态：家属能适应医院病区环境，应对、应激有效。11 11价值价值-信仰形态：佛教信仰形态：佛教现在学习的是第14页，共31页护理问题、相关因素和措施护理问题、相关因素和措施1清理呼吸道无效清理呼吸道无效与脑梗塞昏迷无法排痰及肺炎有与脑梗塞昏迷无法排痰及肺炎有 关。关。（2013-3-1）目标目标 患者住院期间痰液能及时排出，无窒息发生。措施措施 1）头偏向一侧，防止呕吐

14、物返流引起误吸，并可让分泌物自行从口中排出。2）做好抢救准备，床头备吸痰器，吸痰盘等，及时清理痰液。3）生命体征稳定后，加强翻身拍背，有效排痰，以免口腔分泌物进入支气管造成窒息。4）加强口腔护理，及时清理口中痰液，保持口腔卫生。5）保持病室空气清新，温湿度适宜。6）可遵医嘱湿化呼吸道。做好气管切开准备。评价评价 患者住院期间无窒息发生，能有效清理呼吸道。2013-3-8现在学习的是第15页，共31页护理问题、相关因素和措施护理问题、相关因素和措施2调节颅内压能力下降：与脑梗塞后颅内水肿压迫脑组织调节颅内压能力下降：与脑梗塞后颅内水肿压迫脑组织有关（有关（2013-3-1）目标目标：生命体征正常

15、，无颅内高压症状出现措施：措施：1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱正确使用脱水剂,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各抢救工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。6）呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等评价评价 现患者生命体征正常，无颅内高压出现。（2013-3-22）现在学习的是第16页，共31页护理问题、相关因素和措施护理问题、相关因素和措施3组织灌注量改变：与脑梗塞昏迷及肺炎引起的感染有关组织灌注量改变：与脑梗塞昏迷及肺炎引

16、起的感染有关（2013-3-1）目标目标：血压正常，组织灌注量正常措施：措施：1）密切观察神志、四肢温度、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录。2）取仰卧位，头偏向一侧；注意保暖。3）迅速建立各种监测，保持静脉管道通畅，配合医生进行抢救 4）密切注意观察用药反应，严格掌握补液速度。扩容药物速度宜稍快，但应防止发生急性肺水肿。升压药物应根据血压进行调节，并观察尿量变化，防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死。评价评价 现患者血压稳定。（2013-3-3）现在学习的是第17页，共31页护理问题、相关因素和措施护理问题、相关因素和措施4 营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量与昏迷及脑梗塞神经细胞损伤引

17、起吞咽与昏迷及脑梗塞神经细胞损伤引起吞咽困难有关（困难有关（2013-3-1）目标目标 病人能维持足够营养摄入，保证喂养安全。措施措施1）遵医嘱静脉内补充营养。2）保持口腔清洁，每日2-3次口腔护理。3）予鼻饲置管，能全力鼻饲，随时评价患者的胃肠功能，做好鼻饲的护理。4）定期评估患者的吞咽障碍程度。5）按照患者的吞咽困难予以选择软饭，半流或糊状食物，少食多餐，如出现呛咳明显，停止进食。6）为病人提供洁净，清新的进餐环境，及时清理污秽物评价评价 患者营养不足。（2013-3-7）患者营养充足，喂养安全。（2013-3-22）现在学习的是第18页，共31页护理问题、相关因素和措施护理问题、相关因素

18、和措施5躯体活动障碍躯体活动障碍 由于脑梗塞后昏迷及神经功能受损所致由于脑梗塞后昏迷及神经功能受损所致（2013-3-1）目标目标 尽可能活动患者患侧肢体，减少伤残程度。措施措施 1）给予患者肢体良肢位的摆放 2）给予肢体被动活动，指导督促功能恢复锻炼 3）在日常生活护理中，用提醒、示范等方法让患者注意患侧，将常用物品放在患者患侧，工作人员于病人交谈或者操作时要站在患者患侧，增加患者对患侧的关心和注意。4）每天经常触摸患侧肢体，用手，粗糙毛巾，毛刷或震动的按摩器按摩患侧，增加患侧肢体的感觉输入。5）告知家属或陪护人员，请他们在日常生活中经常提醒患者，提高对患侧肢体的注意力。评价评价 患者经常能

19、在家属帮助下活动患肢，进行功能锻炼（2013-3-22）现在学习的是第19页，共31页护理问题、相关因素和措施护理问题、相关因素和措施6有皮肤完整性受损的危险（有皮肤完整性受损的危险（2013-3-1）目标目标 不发生皮肤受损及压疮措施措施 1）增加机体营养摄入。2）保持床铺平整、干爽、无碎屑。3）经常保持患者身体清洁、干爽。4）增加翻身拍背，每2小时翻身一次。5)当病人侧睡时，用枕头放在双腿两膝之间以减低受压。合理使用约束工具，避免损伤。6）予气垫床，增加小幅度活动。保证30度侧卧。7）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。评价评价 患者住院期间未出现压疮及皮肤破损（2013-3-22）现在

20、学习的是第20页，共31页护理问题、相关因素和措施护理问题、相关因素和措施7体温升高体温升高与吸入性肺炎有关（与吸入性肺炎有关（2013-3-1）目标目标 体温恢复正常，体温恢复正常，WBCCRP下降下降措施措施 1）密切观察体温变化。2）予高维生素高热量饮食，增加机体营养，增加水的摄入。3）加强翻身扣背。4）鼻饲进食。5）按医嘱予以舒普深针静脉滴注抗感染，药物降温。6）保持病室空气流通，注意保暖，保持皮肤干燥清洁。评价评价 患者体温仍有低热，WBCCRP值下降 2013-3-5部分解决 患者仍有低热，WBC升高，CRP值下降 2013-3-14部分解决 患者体温正常2013-3-22 现在学

21、习的是第21页，共31页护理问题、相关因素和措施护理问题、相关因素和措施8排尿异常排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关（2013-3-1）目标：目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善措施：措施：1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管，会阴消毒bid。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。7）停导尿后予保鲜袋接尿，防止被扯落。评价评价 患者现保鲜袋接尿，偶能示意解小便。（2013-3-22部分解决）现在学

22、习的是第22页，共31页护理问题、相关因素和措施护理问题、相关因素和措施9潜在并发症潜在并发症 有坠床跌倒的危险（有坠床跌倒的危险（2013-3-5）目标目标 住院期间无坠床跌倒发生。护理措施：护理措施：1）使用床栏，加强陪护，以防意外。2）正确合理使用约束带，注意观察末梢血循，避免引起局部组织坏死，破损。3）按医嘱使用镇静剂。评价评价 患者无坠床跌倒。（2013-3-22）现在学习的是第23页，共31页护理问题、相关因素和措施护理问题、相关因素和措施10潜在并发症潜在并发症 有导管滑脱的危险（有导管滑脱的危险（2013-3-1）目标目标 住院期间各导管固定妥当，或导管滑脱后将伤害降到最低护理

23、措施：护理措施：1）认真评估患者的意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑落的危险 2）在床头显示警示标识，并告知本人及家属，使其充分了解预防导管滑脱的重要性，取得配合。3）制定防范措施，必要时在家属同意情况下来采取适当的约束，并做好交接班。4)加强巡视，随时了解患者情况及检查约束部位，并做好护理记录，根据情况安排家属陪伴 5)如出现导管滑脱，立即报告医生迅速采取措施，避免或减轻对患者的损害或将损害将至最低。评价评价 患者于3.10自行拔除鼻饲管，3.17自行拔除导尿管。（2013-3-22）现在学习的是第24页，共31页 何谓洼田饮水实验，如何分级？何谓洼田饮水实验，如何分级？脑梗塞失语简

24、单可分为哪几种？脑梗塞失语简单可分为哪几种？鼻饲患者的护理？鼻饲患者的护理？脑疝的急救流程？脑疝的急救流程？拟题问题拟题问题 脑梗塞局灶性神经功能缺损的表现是什么？脑梗塞局灶性神经功能缺损的表现是什么？12354现在学习的是第25页，共31页脑梗塞局灶性神经功能缺损的表现是什么？脑梗塞局灶性神经功能缺损的表现是什么？失语 偏瘫偏盲偏身感觉障碍吞咽困难精神症状头眼向病灶侧凝视 现在学习的是第26页，共31页脑疝的急救流程？脑疝的急救流程？现在学习的是第27页，共31页鼻饲患者的护理？鼻饲患者的护理？1）妥善固定胃管，防止滑脱。2）鼻饲前要检查胃管有无脱出、松动或盘于口腔，鼻饲前病情允许下可适当抬

25、高床头，鼻饲后半小时放下床头。3）每次灌注量包括水在内一般应在200ml左右，每日4-5次，每次间隔3小时以上。及时记录，防止过量喂食。4）每次鼻饲前应抽吸胃内容物有无残留，食物要冷却至38-40度，鼻饲食物温度过高或过低，可能烫伤或冻伤粘膜。5）每天进行口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔感染。6）鼻饲时要保证无菌操作，餐具要保持清洁，纱布及注射器应每日更换一次。7）长期留置胃管的患者需要7天更换一次，但临床研究表明硅胶管留置适宜时间是42天 现在学习的是第28页，共31页 脑梗塞失语简单可分为哪几种？脑梗塞失语简单可分为哪几种？12感觉性失语感觉性失语3混合性失语混合性失语4命名性失语命名性失

26、语运动性失语运动性失语现在学习的是第29页，共31页何谓洼田饮水实验，如何分级？何谓洼田饮水实验，如何分级？患者端坐，喝下患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况 1级（优）能顺利地级（优）能顺利地1次将水咽下次将水咽下 2级（良）分级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）能级（中）能1次咽下，但有呛咳次咽下，但有呛咳 4级（可）分级（可）分2次以上咽下，但有呛咳次以上咽下，但有呛咳 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下级（差）频繁呛咳，不能全部咽下 现在学习的是第30页，共31页2023/4/9感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第31页，共31页