心脏解剖基础知识幻灯.ppt

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1、心脏的解剖基础心脏的解剖基础 心外科王学宁心外科王学宁 山西省心血管病医院山西省心血管病医院内容提要：内容提要：第一节第一节第一节第一节 心血管系统的组成心血管系统的组成心血管系统的组成心血管系统的组成 第二节第二节第二节第二节 心脏的解剖心脏的解剖心脏的解剖心脏的解剖 第三节第三节第三节第三节 心脏疾病心脏疾病心脏疾病心脏疾病一、心脏的位置和外形一、心脏的位置和外形二、心腔二、心腔三、心的构造三、心的构造四、心传导系四、心传导系五、心的血管五、心的血管六、心包六、心包一、心血管系统的组成二、血液循环一、先天性心脏病二、后天获得性心脏病 第一节心血管系统的组成第一节心血管系统的组成一、心血管系

2、统的组成一、心血管系统的组成n n心血管系统由心血管系统由心心、动动脉脉、毛细血管毛细血管和和静脉静脉组成，血液在其中循组成，血液在其中循环流动。环流动。动脉血动脉血：携氧量多：携氧量多,含大量营养含大量营养物质物质,呈鲜红色；呈鲜红色；静脉血静脉血：携二氧化：携二氧化碳量碳量多多,含代谢物质含代谢物质(废物废物),),呈暗红色。呈暗红色。（一）心（一）心 心心心心(heart)heart)heart)heart)：是连接是连接动、静脉的枢纽和心血动、静脉的枢纽和心血管系统的管系统的“动力泵动力泵”。心内部被心间隔分为四心内部被心间隔分为四个腔：左心房、左心室，右个腔：左心房、左心室，右心房、

3、右心室。心房接受静心房、右心室。心房接受静脉，心室发出动脉。在房室脉，心室发出动脉。在房室口与动脉口处均有瓣膜，可口与动脉口处均有瓣膜，可顺流而开启，逆流而关闭，顺流而开启，逆流而关闭，保证血液定向流动。保证血液定向流动。（二）动脉（二）动脉 动脉动脉(artery)artery)：是运送血液离心的管道。体循环的动脉体循环的动脉：主动脉及其分支：主动脉及其分支肺循环的动脉肺循环的动脉：肺动脉及其分支：肺动脉及其分支 （动脉特点：管壁较厚，弹性（动脉特点：管壁较厚，弹性大，在行程中不断分支，愈分愈大，在行程中不断分支，愈分愈细，最后移行为毛细血管。）细，最后移行为毛细血管。）（三）毛细血管（三）

4、毛细血管 毛细血管毛细血管(capillary)capillary)：是连接动、静脉末梢间的管道。毛细血管彼此吻合成网。（毛细血管特点：数量多，管壁薄，通透性大，管内血流缓毛细血管特点：数量多，管壁薄，通透性大，管内血流缓慢，是血液与组织液进行物质交换的场所。）慢，是血液与组织液进行物质交换的场所。）（四）静脉（四）静脉4 4 4 4、静脉（静脉（veinvein）：）：是运送血液回心的血管。体循环的静脉体循环的静脉：上腔静脉系、：上腔静脉系、下腔静脉系、心静脉系。下腔静脉系、心静脉系。肺循环的静脉肺循环的静脉：左上、下肺静：左上、下肺静脉，右上、下肺静脉。脉，右上、下肺静脉。（静脉特点：静脉

5、管壁薄，静脉特点：静脉管壁薄，管腔大，弹性小，容血量较管腔大，弹性小，容血量较大。）大。）二、血液循环二、血液循环 1 1 1 1、血液循环：、血液循环：、血液循环：、血液循环：血液由心室射出，经动血液由心室射出，经动脉、毛细血管、静脉返回心房，这种脉、毛细血管、静脉返回心房，这种周而复始的循环流动称周而复始的循环流动称血液循环血液循环血液循环血液循环。2 2 2 2、血液循环途径：、血液循环途径：、血液循环途径：、血液循环途径：一是心脏和肺部之一是心脏和肺部之间的循环，即间的循环，即肺循环肺循环肺循环肺循环，它使血液获得，它使血液获得氧气；一是心脏和全身组织之间的循氧气；一是心脏和全身组织之

6、间的循环，即环，即体循环体循环体循环体循环，它将氧气和养料运输，它将氧气和养料运输到全身组织。到全身组织。n n体循环体循环体循环体循环 ：血液由左心室搏血液由左心室搏出，经主动脉及其分支到达出，经主动脉及其分支到达全身毛细血管，血液在此与全身毛细血管，血液在此与周围的组织、细胞进行物质周围的组织、细胞进行物质交换和气体交换，再通过各交换和气体交换，再通过各级静脉，最后经上、下腔静级静脉，最后经上、下腔静脉及心冠状窦返回右心房，脉及心冠状窦返回右心房，这一循环途径称体循环（大这一循环途径称体循环（大循环）。循环）。n n肺循环肺循环肺循环肺循环 ：血液由右心室搏血液由右心室搏出，经肺动脉干及其

7、各级分出，经肺动脉干及其各级分支到达肺泡毛细血管进行气支到达肺泡毛细血管进行气体交换，再经肺静脉进入左体交换，再经肺静脉进入左心房，这一循环途径称肺循心房，这一循环途径称肺循环（小循环）。环（小循环）。心脏自身的血液循环 n n包包括括冠冠状状动动脉脉，心心肌肌内内微微血血管管和和冠状静脉系统冠状静脉系统 心心肌肌内内的的血血循循环环通通道道包包括括小小动动脉脉、小小静静脉脉、毛毛细细血血管管和和肌肌窦窦，它它们们可可以以互互相相交交通通也也可可直直接接进进入入心心腔腔。心心肌肌窦窦状状隙隙为为深深部部心心肌肌纤纤维维间间许许多多薄薄壁壁而而不不规规则则的的管管腔腔。小小动动脉脉与与心心腔腔之

8、之交交通通称称“动动脉脉腔腔管管”，小静脉与心腔之通道称为小静脉与心腔之通道称为ThebeGianThebeGian氏静脉氏静脉。n n 归纳起来，冠状动脉的血流可能有四个出路：归纳起来，冠状动脉的血流可能有四个出路：(1)(1)冠状静脉窦并注入右房。冠状静脉窦并注入右房。(2)(2)经过毛细血管流入经过毛细血管流入ThebcsjanThebcsjan氏静脉。氏静脉。(3)(3)经过动脉腔管入心腔。经过动脉腔管入心腔。(4)(4)经过心肌窦状隙流入心腔。经过心肌窦状隙流入心腔。n n临临床床意意义义：1.1.心心脏脏手手术术中中的的心心肌肌保保护护2.2.心心肌肌打打孔技术血运重建孔技术血运重

9、建3.3.冠脉造影，造影剂冠脉造影，造影剂 心脏神经支配 n n 心心脏脏的的跳跳动动主主要要依依靠靠自自身身的的传传导导系系统统，可可以以自自主主地地规规律律地地搏搏动动。同同时时也也有有交交感感和和副副交交感感神神经经纤纤维维分分布布于于心心脏脏各各部部，它它们们只只能能影影响响心心率率的的快快慢慢，不不能代替传导系统。能代替传导系统。n n 交交感感神神经经由由颈颈胸胸交交感感神神经经节节发发出出心心上上、心心中中、心下神经，副交感神经为迷走神经心下神经，副交感神经为迷走神经n n临床意义：临床意义：1.1.迷迷走走神神经经的的另另一一分分支支为为喉喉返返神神经经，左左喉喉返返神神经经正

10、正处处于于动动脉脉导导管管韧韧带带下下缘缘，在在施施行行动动脉脉导导管管未未闭闭之手术时最易伤此神经，并引起声带麻痹。之手术时最易伤此神经，并引起声带麻痹。2.2.心脏移植后，神经切断，心脏无神经支配。心脏移植后，神经切断，心脏无神经支配。第二节第二节 心脏解剖心脏解剖一、心脏的位置和外形一、心脏的位置和外形（一）（一）心脏的位置心脏的位置n n心约心约2/32/3位于正中线的位于正中线的左侧，左侧，1/31/3位于正中线位于正中线的右侧，前方对向胸的右侧，前方对向胸骨体骨体和第和第2-62-6肋软骨；肋软骨；后方平对后方平对第第5-85-8胸椎；胸椎；两侧与胸膜腔和肺相两侧与胸膜腔和肺相邻；

11、上方连出入心的邻；上方连出入心的大血管；下方邻膈。大血管；下方邻膈。（二）心脏的外形心脏的外形 心是一个中空的肌性纤维性器官，形似倒置的、前后稍扁的圆锥体，周围裹以心包，可分为一尖、一底、两面、三缘，表面尚有4条沟：即心尖即心尖即心尖即心尖 ，圆圆钝、游离，由左钝、游离，由左心室构成，朝向心室构成，朝向左前下方，在左左前下方，在左侧侧第第5 5肋间隙锁骨肋间隙锁骨中线内侧中线内侧1-21-2cmcm处可扪及心尖搏处可扪及心尖搏动。动。1、一尖、一尖 即心底即心底即心底即心底，朝向，朝向右后上方，主要右后上方，主要由左心房和小部由左心房和小部分右心房构成，分右心房构成，是大血管出入的是大血管出入

12、的部位，有上腔静部位，有上腔静脉、肺动脉、主脉、肺动脉、主动脉和肺静脉。动脉和肺静脉。2、一底、一底 胸肋面（前面）：胸肋面（前面）：胸肋面（前面）：胸肋面（前面）：心脏的心脏的前面与胸骨体和肋前面与胸骨体和肋 软骨软骨相邻，故称胸肋面。胸肋相邻，故称胸肋面。胸肋面朝向前上方，大部分由面朝向前上方，大部分由右心房和右心室构成。右心房和右心室构成。膈膈膈膈 面（下面）：面（下面）：面（下面）：面（下面）：心脏心脏的下面位于膈上，故称膈的下面位于膈上，故称膈面。膈面几呈水平位，朝面。膈面几呈水平位，朝向下方并略朝后。大部分向下方并略朝后。大部分由左心室构成。由左心室构成。3、两面、两面下缘：下缘：

13、下缘：下缘：介于膈面与胸肋面之间，介于膈面与胸肋面之间，接近于水平位，由右心室和心接近于水平位，由右心室和心尖构成。尖构成。左缘：左缘：左缘：左缘：居胸肋面与肺面之间，居胸肋面与肺面之间，绝大部分由左心室构成，仅上绝大部分由左心室构成，仅上方一小部分由左心耳参与。方一小部分由左心耳参与。右缘：右缘：右缘：右缘：垂直向下，由右心房构垂直向下，由右心房构成。成。4、三缘、三缘、四条沟：、四条沟：冠状沟：冠状沟：冠状沟：冠状沟：是近心底是近心底处的一条环状沟，处的一条环状沟，是心房和心室的表是心房和心室的表面分界。面分界。前室间沟和后室间前室间沟和后室间前室间沟和后室间前室间沟和后室间沟：沟：沟：沟

14、：分别在心室的分别在心室的胸肋面和膈面，是胸肋面和膈面，是左、右心室在心表左、右心室在心表面的分界。面的分界。房间沟：房间沟：房间沟：房间沟：在心在心底，是上、下底，是上、下腔静脉与右肺腔静脉与右肺静脉交界处的静脉交界处的浅沟，为左、浅沟，为左、右心房在心表右心房在心表面的分界面的分界。二、心腔课堂目标：1、了解心脏的骨架结构2、了解心房与心室的结构特点。3、掌握主动脉瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣的结构、位置和功能。心脏支架结构n n心脏是一个近似圆锥形的空心球体，主动脉心脏是一个近似圆锥形的空心球体，主动脉瓣环在中心将另外三个瓣环连接起来，这四瓣环在中心将另外三个瓣环连接起来，这四个辨环以及

15、连结瓣环的纤维组织统称为个辨环以及连结瓣环的纤维组织统称为心脏心脏支架结构（心脏纤维性支架支架结构（心脏纤维性支架）n n连连接接瓣瓣环环的的纤纤维维结结构构：主主动动脉脉辩辩环环右右后后方方和和左左右右房房室室环环相相连连接接的的纤纤维维三三角角称称为为右右纤纤维维三三角角或或称称为为中中心心纤纤维维体体；主主动动脉脉辨辨环环左左侧侧与与二二尖尖辩辩环环连连接接处处之之纤纤维维三三角角称称为为左左纤纤维维三三角角：连接主动脉瓣环和肺动脉瓣环之间连接主动脉瓣环和肺动脉瓣环之间圆锥韧带圆锥韧带交界的部位往往有很重要的结构！(1)(1)中中心心纤纤维维体体(右右纤纤维维三三角角)：周周围围有有房房

16、室室结结区区的的许许多多传传导导系系纤纤维维穿穿过过。注注意意误误伤伤相相关关组组织织（传传导导束束、瓣瓣膜、冠脉）膜、冠脉）(2)(2)左左纤纤维维三三角角；与与左左冠冠状状动动脉脉靠靠近近，当当二二尖尖辨辨手手术术时时此此处处是是重重要要的的外外科科标标志志，也也是是易易损损伤伤冠冠状状动动脉脉的的部部位。位。n n (3)(3)肺肺动动脉脉瓣瓣环环：三三个个半半月月瓣瓣的的基基底底缘缘构构成成，因因此此它它是是由由三三段段弧弧形形曲曲线线构构成成而而不不在在一一个个平平面面上上，肺肺动动脉脉瓣瓣环环与与右右室室流流出出道道相相延续，位于主动脉辨环的左前方。延续，位于主动脉辨环的左前方。n

17、 n (4)(4)主主动动脉脉瓣瓣环环，也也是是由由三三段段弧弧形形曲曲线线构构成成，右右辨辨环环坐坐于于室室间间隔隔上上，左左瓣瓣环环和和后后瓣瓣环环则则与与二二尖尖瓣瓣前前瓣瓣相相延延续续，主主动动脉脉瓣瓣环环是是心脏支架的中心结构。心脏支架的中心结构。n n (5)(5)二二尖尖瓣瓣环环：为为一一水水平平的的圆圆环环，二二尖尖辨辨环的前方以左、右纤维三角和主动脉瓣环环的前方以左、右纤维三角和主动脉瓣环n n相连，二尖期环前方约相连，二尖期环前方约1/31/3周长为二尖筋前周长为二尖筋前瓣（大瓣）附着部，二尖辩环后方约瓣（大瓣）附着部，二尖辩环后方约2/32/3周周长则为二尖辩后瓣的附着长

18、则为二尖辩后瓣的附着缘。缘。（一）右心房（一）右心房 右心房：分固有右心房：分固有右心房：分固有右心房：分固有心房、腔静脉窦，二心房、腔静脉窦，二心房、腔静脉窦，二心房、腔静脉窦，二者以界嵴为界。者以界嵴为界。者以界嵴为界。者以界嵴为界。固有心房：固有心房：固有心房：固有心房：有梳状肌、有梳状肌、右心耳。右心耳。腔静脉腔静脉腔静脉腔静脉窦内窦内窦内窦内3 3 3 3个开口：个开口：个开口：个开口：上腔静脉口、下腔静上腔静脉口、下腔静脉口、冠状窦口。脉口、冠状窦口。（卵圆窝卵圆窝-是胚胎时期左、右心房的交通孔，即卵圆孔。出生后逐渐闭合，若出生半年以上卵圆孔不闭合，就形成一种叫卵圆孔未闭的先天性心

19、脏病。）重要结构与临床意义右心房五个壁：右心房五个壁：n n 外侧壁：自界嵴向前整个右心房侧壁，外侧壁：自界嵴向前整个右心房侧壁，实为右实为右心房壁的游离部分。心房壁的游离部分。与上腔静脉连接处的心外膜下与上腔静脉连接处的心外膜下有窦房结，此结向房室结发出三支结间传导束；有窦房结，此结向房室结发出三支结间传导束；临床意义临床意义：游游离离上上腔腔静静脉脉时时注注意意勿勿过过低低而而伤伤及及窦窦房房结结，在在显显露露上上腔腔静静脉脉内内侧侧壁壁时应将右心耳拉开。时应将右心耳拉开。下下腔腔静静脉脉瓣瓣位位于于下下腔腔静静脉脉入入口口的的前前方方，其其形形状状和和大大小小都都有有变变异异，如如有有房

20、房间间隔隔缺缺损损(下下腔腔型型)可可能能将将此此瓣瓣误误为为房房间间隔隔缺缺损损的的一一个个边边缘缘而而导导致致手手术错误。术错误。将右房外侧壁推向中线就可以看到房间沟，经房间沟切口可达左将右房外侧壁推向中线就可以看到房间沟，经房间沟切口可达左心房。（二尖瓣手术的两种切口：心房。（二尖瓣手术的两种切口：1 1。经右房。经右房房间隔切口；房间隔切口；2 2。经房间。经房间沟切口）沟切口）1 1解剖要点：解剖要点：(1)(1)房房间间隔隔的的前前缘缘与与主主动动脉脉后后窦窦的的中中点点相相邻邻，因因而而，主主动动脉脉后后窦窦与与右右房房、左左房房均均为一壁之隔。为一壁之隔。(2)(2)房间隔中部

21、较薄的陷窝，称为卵圆窝。房间隔中部较薄的陷窝，称为卵圆窝。2 2临床意义临床意义：(1)(1)主主动动脉脉窦窦瘤瘤破破裂裂既既可可破破入入右右心心房房也也可可破破入左心房。入左心房。(2)(2)卵圆窝是进行左房穿刺检查的理想部位；婴儿卵圆窝是进行左房穿刺检查的理想部位；婴儿可以用球囊导管通过卵圆窝行房间隔造口术；可以用球囊导管通过卵圆窝行房间隔造口术；放放置左心引流的位置；置左心引流的位置；也是手术进入左心房进行左也是手术进入左心房进行左心操作的途径。心操作的途径。右心房内侧壁：即房间隔部分右心房内侧壁：即房间隔部分n n冠状静脉窦口，位于卵位于卵圆窝之前下方，开口直径在圆窝之前下方，开口直径

22、在成人约成人约1 1.0 0厘米，如此开口过厘米，如此开口过大则应考虑有畸形如左上腔大则应考虑有畸形如左上腔静脉等，冠状静脉窦口是右静脉等，冠状静脉窦口是右房内非常重要的外科标志，房内非常重要的外科标志，继发孔房间隔缺损位于冠状继发孔房间隔缺损位于冠状窦口的后上方，原发孔房间窦口的后上方，原发孔房间隔缺损则位于冠状窦的前下隔缺损则位于冠状窦的前下方。也是心内吸引的重要位方。也是心内吸引的重要位置。置。（二）右心室（二）右心室 右心室：以室上嵴为界右心室：以室上嵴为界右心室：以室上嵴为界右心室：以室上嵴为界分流入道和流出道。分流入道和流出道。分流入道和流出道。分流入道和流出道。流入道：流入道：流

23、入道：流入道：有右房室口、有右房室口、三三尖瓣尖瓣、乳头肌、腱索、隔、乳头肌、腱索、隔缘肉柱。缘肉柱。流出道：流出道：流出道：流出道：有肺动脉口、有肺动脉口、肺肺动脉瓣动脉瓣。（动脉圆锥动脉圆锥：右室流出道又称动脉圆锥，位于右心室前上方，因内壁光滑无肉柱，呈锥体状，故称动脉圆锥。）n n 右心室腔可以分为三个部分：右心室腔可以分为三个部分：1 1漏漏斗斗部部：位位于于肺肺动动脉脉瓣瓣与与三三尖尖瓣瓣之之间间，为为漏漏斗斗样样肌肌肉肉结构，为流出道。结构，为流出道。2 2窦部：为右心室流入道。窦部：为右心室流入道。3 3小小梁梁化化部部：相相当当于于右右室室腔腔下下部部，此此部部心心腔腔的的内内

24、壁壁都都布布满肌小梁包括相应的乳头肌。满肌小梁包括相应的乳头肌。三尖瓣：三尖瓣：起自三尖瓣环，三尖瓣在心室舒张时开放，心室收缩时关闭，防止血液倒流入右心房。三尖瓣环和二尖瓣环不在一个水平面上，三尖碍隔瓣环向前横跨膜样间隔中部将膜样间隔分为两半即膜样间隔心房部和心室部。2 2瓣叶和交界：瓣叶和交界：分为隔瓣、前瓣和后瓣。前瓣最大，是维持三尖瓣功能的主要部份，后瓣最小。前隔辨交界与膜部室间隔相邻，是先天性心脏畸形（室缺）的好发部位之一，该处手术经常会涉及三尖瓣。（室缺部分需三尖瓣切开；室缺常常被腱索覆盖，可能引起修补不全，残余漏）n n腱索和乳头肌装置：腱索和乳头肌装置：n n包括三组腱索和乳头肌

25、。包括三组腱索和乳头肌。n n前前乳乳头头肌肌是是三三尖尖辨辨最最大大的的乳乳头头肌肌，和和室室间间隔隔有有许许多多大大肌肌束束相相连连，其其中中有有一一条条较较粗粗的的肌肌束束称称为为调调节节束束，通通过过游游离离心心室室腔腔连连于于前前乳乳头头肌肌和和室室上上嵴嵴之之间间，内内有传导系的右束支走行。有传导系的右束支走行。n n在在疏疏通通右右室室流流出出道道肌肌性性狭狭窄窄时时易易误误伤伤调调节节束束和和前前乳乳头头肌肌。（疏疏通通右右室室流流出出道道，大大部部分分观观点点认认为为够够用用，影影响响右右心心功功能能或或损伤传导束）损伤传导束）n肺动脉瓣：肺动脉瓣：为三个半月形袋状瓣膜，即前

26、、左、右瓣，肺动脉瓣在心室收缩时开启，心室舒张时关闭，阻止血液返流入心室。临床应用；(1)(1)为为肺肺动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄行行直直视视交交界界切切开开时时，应应加加小小心心勿勿切切透透肺肺动动脉壁伤及主动脉，而且该处位置很深难以止血。脉壁伤及主动脉，而且该处位置很深难以止血。(2 2)肺肺动动脉脉瓣瓣环环及及右右室室流流出出道道狭狭窄窄时时,可可以以跨跨环环补补片片加加宽宽，如如果果能能沿沿肺肺动动脉脉右右瓣瓣前前瓣瓣交交界界切切开开可可能能会会减减轻轻术术后后肺肺动动脉脉瓣关闭不全的程度。瓣关闭不全的程度。(3)(3)肺动脉瓣下型室间隔缺损肺动脉瓣下型室间隔缺损的上缘和四个半月瓣的上缘和四

27、个半月瓣(主动脉左主动脉左右瓣和肺动脉左、右瓣右瓣和肺动脉左、右瓣)有密切关系，术中应防止勿伤。有密切关系，术中应防止勿伤。(4)(4)主肺动脉和升主动脉的后方是心包横窦，手术阻断循环主肺动脉和升主动脉的后方是心包横窦，手术阻断循环时可于此处夹横窦钳。时可于此处夹横窦钳。(5)(5)分叉部偏左与主动脉弓之间动脉韧带，分叉部偏左与主动脉弓之间动脉韧带，动脉导管末闭动脉导管末闭即即在此韧带处，且注意误伤左侧喉返神经在此韧带处，且注意误伤左侧喉返神经。其它重要结构与意义：1 1显显露露右右室室腔腔的的途途径径：根根据据重重点点显显露露的的部部位位，冠冠状状动动脉脉的的走走行行以以及及心心肌肌保保护护

28、的的要要求求可可采采用用右右心心房房切切口口和和右右心室切口。心室切口。n n 右右心心房房切切口口（最最常常用用）可可以以很很好好地地显显露露三三尖尖瓣瓣隔隔瓣瓣和和室室上上嵴嵴，膜膜部部室室间间隔隔缺缺损损往往往往可可经经右右房房切切口口进进行行修修补补，对对于于巨巨大大右右室室腔腔之之病病例例甚甚至至可可经经此此切切口口看看到到漏漏斗斗部部结结构构，但显露较差。但显露较差。n n 右右心心室室切切口口：往往往往受受右右室室前前壁壁冠冠状状动动脉脉分分支支的的走走行行方方向向的的限限制制，作作切切口口时时应应尽尽量量防防止止冠冠状状动动脉脉的的损损伤伤。在在漏漏斗斗部部所所做做的的切切口口

29、便便于于显显示示肺肺动动脉脉瓣瓣及及瓣瓣下下结结构构，如如在在右右室窦部作切口显露室上峭及膜部室间隔缺损最理想室窦部作切口显露室上峭及膜部室间隔缺损最理想。n n2传导系的损伤：房房室室束束穿穿过过中中心心纤纤维维体体后后沿沿膜膜样样间间隔隔的的后后下下缘缘走走行行，故故膜膜部部室室间间隔隔缺缺损损手手术术时时容容易易在在缺缺损损的的后后下下缘缘损损伤伤房房室室束束，右右束束支支沿沿室室上上嵴嵴通通过过调调节节束束到到达达右右室室前前壁壁，右右室室手手术术时时由由于于过过度度牵牵拉拉、心心肌肌水水肿肿、或或手手术术缝合以及误将调节束切断，则会发生右束传导阻滞。缝合以及误将调节束切断，则会发生右

30、束传导阻滞。（三）左心房（三）左心房 左心房左心房左心房左心房：左房的右侧左房的右侧与右心房相邻，前方为与右心房相邻，前方为升主动脉，后方为食管，升主动脉，后方为食管，上方有右肺动脉和支气上方有右肺动脉和支气管分叉，仅左侧为游离管分叉，仅左侧为游离壁。壁。（四）左心室（四）左心室 左心室：分左心室：分左心室：分左心室：分流入道和流入道和流入道和流入道和 流出道。流出道。流出道。流出道。流入道：流入道：流入道：流入道：有左房有左房室口、室口、二尖瓣二尖瓣、乳头肌、腱索。乳头肌、腱索。流出道：流出道：流出道：流出道：有主动有主动脉口、脉口、主动脉瓣主动脉瓣。二尖辨装置 n n1 1二尖瓣环：前二尖

31、瓣环：前1/31/3为前瓣附着缘，为前瓣附着缘，坚韧牢固，坚韧牢固，后后2/32/3为后瓣附着缘，比较为后瓣附着缘，比较薄弱。薄弱。n n2.2.二尖瓣环和三尖瓣环并不完全在一二尖瓣环和三尖瓣环并不完全在一个平面上，只是在中心纤维体处两个个平面上，只是在中心纤维体处两个房室瓣环相连接。房室瓣环相连接。n n3.3.3.3.瓣叶瓣叶瓣叶瓣叶分为分为前瓣前瓣和和后瓣后瓣。瓣膜的边缘。瓣膜的边缘通过腱索连于乳头肌。心室收缩时，通过腱索连于乳头肌。心室收缩时，乳头肌对腱索产生一垂直的牵拉力，乳头肌对腱索产生一垂直的牵拉力，使二尖瓣有效的靠拢、闭合，心射血使二尖瓣有效的靠拢、闭合，心射血时又限制瓣尖翻向

32、心房。时又限制瓣尖翻向心房。n n4.4.乳头肌分前后两组，前乳头肌血供乳头肌分前后两组，前乳头肌血供主要来源于回旋支；后乳头肌血供主主要来源于回旋支；后乳头肌血供主要来源于回旋支或右冠状动脉后降支要来源于回旋支或右冠状动脉后降支（心梗后二尖瓣关闭不全（心梗后二尖瓣关闭不全）主动脉主动脉瓣：瓣：(一)主动脉窦n n 主主动动脉脉窦窦分分为为右右窦窦、左左窦窦和和后后窦窦(即即无无冠冠窦窦)。左左、右右窦窦的的上上方方有有冠冠状状动动脉脉开开口口，窦窦壁壁为为主主动动脉脉壁壁向向瓣瓣环的延伸部分。环的延伸部分。n n 2 2临床意义：临床意义：主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂：可发生于任何可发生于任

33、何窦内，以右窦居多，由于主动脉窦深埋于窦内，以右窦居多，由于主动脉窦深埋于周围组织之中，故很少直接破入心包腔，周围组织之中，故很少直接破入心包腔，而是根据瘤体位置破入相应的心腔内。右而是根据瘤体位置破入相应的心腔内。右窦可破入右室流出道或右心房；后窦可破窦可破入右室流出道或右心房；后窦可破入右房或左房甚至影响到房间隔；左窦也入右房或左房甚至影响到房间隔；左窦也可破入左心房甚至心包腔内。可破入左心房甚至心包腔内。三、心的构造三、心的构造（一）心壁（一）心壁 心壁由心内膜、心肌层和心外膜组成，心肌心壁由心内膜、心肌层和心外膜组成，心肌心壁由心内膜、心肌层和心外膜组成，心肌心壁由心内膜、心肌层和心外

34、膜组成，心肌层是构成心壁的主要部分。层是构成心壁的主要部分。层是构成心壁的主要部分。层是构成心壁的主要部分。心内膜：心内膜：心内膜：心内膜：覆盖于心腔的内面，衬以内皮细胞，覆盖于心腔的内面，衬以内皮细胞，在内皮细胞下面为结缔组织，其中有血管、神在内皮细胞下面为结缔组织，其中有血管、神经纤维及心脏传导系统的分支。心内膜参与构经纤维及心脏传导系统的分支。心内膜参与构成瓣膜。成瓣膜。心肌层：心肌层：包括心房肌和心室肌两部分。n n心房肌：心房肌：心房肌：心房肌：肌束呈网格状，肌束呈网格状，较薄，由浅、深两层组较薄，由浅、深两层组成。浅层肌横行，环绕成。浅层肌横行，环绕左、右心房；深层肌呈左、右心房；

35、深层肌呈环状。环状。n n心室肌：心室肌：心室肌：心室肌：较厚，尤以左较厚，尤以左心室为甚，一般分为浅、心室为甚，一般分为浅、中中、深、深3 3层。浅层肌斜行，层。浅层肌斜行，在心尖捻转形成心涡，在心尖捻转形成心涡，并转入深层移行为纵行并转入深层移行为纵行的的 深肌层，中层肌肌纤深肌层，中层肌肌纤维环行，分别环绕左、维环行，分别环绕左、右心室。右心室。心外膜：心外膜：心外膜：心外膜：属于浆膜，包裹在心肌表面。其表面属于浆膜，包裹在心肌表面。其表面 被覆一层间皮（扁平上皮细胞）。间皮深面为被覆一层间皮（扁平上皮细胞）。间皮深面为薄层结缔组织，在大血管与心通连处，结缔组薄层结缔组织，在大血管与心通

36、连处，结缔组织与血管外膜相连。织与血管外膜相连。四四、心传导系心传导系1 1、心传导系由一种特殊分化的心肌细胞构成。心传导系由一种特殊分化的心肌细胞构成。心传导系由一种特殊分化的心肌细胞构成。心传导系由一种特殊分化的心肌细胞构成。按形态和功能可分为两类：按形态和功能可分为两类：按形态和功能可分为两类：按形态和功能可分为两类：普通心肌细胞：普通心肌细胞：普通心肌细胞：普通心肌细胞：是构成心房壁和心室壁的主要部是构成心房壁和心室壁的主要部分，主要功能是收缩。分，主要功能是收缩。特殊心肌细胞：特殊心肌细胞：特殊心肌细胞：特殊心肌细胞：具有自律性和传导性，其主要功具有自律性和传导性，其主要功能是产生和

37、传导冲动，控制心的节律性活动。能是产生和传导冲动，控制心的节律性活动。2 2 2 2、心传导系由特殊的、心传导系由特殊的、心传导系由特殊的、心传导系由特殊的心肌细胞构成，包心肌细胞构成，包心肌细胞构成，包心肌细胞构成，包括：括：括：括：窦房结、结间窦房结、结间束、房室结、房室束、房室结、房室束、左、右束支和束、左、右束支和PurkinjePurkinje纤维网。纤维网。窦房结：位于右心房的上腔静脉入口处，形似纺锤，上端粗大，向下伸展终于上、下腔静脉之间，平均宽4mm，长20mm，有一支起自右冠状动脉的窦房结营养支。房室结：n n位位于于房房间间隔隔后后下下部部的的右右侧侧面面，在在冠冠状状静静

38、脉脉窦窦开开口口前前下下方方，房房室室结结后后方方呈呈束束状状，其其前前方方成成为为宽宽约约3 3mmmm、长长8 8-1010mmmm之之圆圆柱柱形形。房房室室结结由由右右冠冠状状动动脉脉的的房房室室结结动动脉脉供供应应血血运运。房房室室结周围有丰富的传导系纤维，称为房室结区。结周围有丰富的传导系纤维，称为房室结区。n n外科临床意义：外科临床意义：手术中注意勿损伤、忌牵拉、吸引。手术中注意勿损伤、忌牵拉、吸引。CABGCABG搭搭桥桥右右主主干干时时，室室颤颤危危险险，目目前前多多搭搭在更远端的后降支或左室后支在更远端的后降支或左室后支结间传导束：n n自自窦窦房房结结发发出出通通过过三三

39、条条结结间间传传导导束束传传至至房房室室结结，分分为为前前束束、中中间间束束和和后后束。束。n n临床意义：临床意义：这三条束如这三条束如发生异常或损害则产生发生异常或损害则产生心律紊乱，如完全阻滞心律紊乱，如完全阻滞则可出现结性心律，在则可出现结性心律，在心房间隔炔损宣视修补心房间隔炔损宣视修补手术中有可能伤及结间手术中有可能伤及结间传导束。传导束。希氏束(His氏束)及其分支 自自房房室室结结发发出出一一支支相相约约1 1-2 2mmmm、长长约约10-2010-20mmmm的的总总束束，称称为为希希氏氏束束，向向前前下下方方走走行行穿穿过过右右侧侧纤纤维维三三角角至至三三尖尖瓣瓣隔瓣下到

40、达膜部间隔的下缘，然后分为左、右两束支。隔瓣下到达膜部间隔的下缘，然后分为左、右两束支。临床意义：临床意义：手手术术时时损损伤伤膜膜部部间间隔隔后后下下缘缘时时也也将将产产生生完完全全性性传传导导阻阻滞滞。（牵牵拉拉、心肌水肿导致，可恢复；若手术损伤必要时重新手术）。心肌水肿导致，可恢复；若手术损伤必要时重新手术）。右右束束支支沿沿室室上上峭峭下下缘缘于于右右侧侧心心内内膜膜下下向向前前下下方方走走行行，通过调节束到达前乳头肌基底部。通过调节束到达前乳头肌基底部。左左束束支支于于膜膜部部室室间间隔隔下下穿穿过过间间隔隔而而到到达达左左心心室室，它它以以扇扇形形分分成成前前后后两两束束铺铺于于室

41、室间间隔隔的的左左侧侧面面，称称为为左左前前束束枝枝与左后束枝终末的浦肯野氏网布于整个心室面。与左后束枝终末的浦肯野氏网布于整个心室面。五、心的血管五、心的血管 1 1、冠状动脉冠状动脉冠状动脉冠状动脉：是环绕在心脏表面为心肌供氧的动：是环绕在心脏表面为心肌供氧的动脉。分为左冠状动脉和右冠状动脉，左、右两支脉。分为左冠状动脉和右冠状动脉，左、右两支均在心外膜的深面。均在心外膜的深面。右冠状动脉：右冠状动脉：右冠状动脉：右冠状动脉：起自主起自主动脉的右窦，行于右动脉的右窦，行于右心耳与肺动脉干之间，心耳与肺动脉干之间，达冠状沟后，向右绕达冠状沟后，向右绕过右缘，沿心下缘，过右缘，沿心下缘，自右向

42、左行，此支称自右向左行，此支称右缘支右缘支，向下行于后，向下行于后室间沟内，称室间沟内，称后降支后降支。左冠状动脉：左冠状动脉：起自主动脉的左窦，主干很短，约5-10mm，向左行于左心耳及肺动脉干之间，然后分为前室间支和旋支。左冠状动脉的分叉处常发出对角支，向左下斜行。2 2 2 2、静脉：心脏的静脉多与、静脉：心脏的静脉多与、静脉：心脏的静脉多与、静脉：心脏的静脉多与动脉伴行，分为：动脉伴行，分为：动脉伴行，分为：动脉伴行，分为：心大静脉：心大静脉：心大静脉：心大静脉：起自心尖部伴前降支起自心尖部伴前降支上行至冠状沟，饶过心左缘，注上行至冠状沟，饶过心左缘，注入冠状静脉窦左端。入冠状静脉窦左

43、端。心中静脉：心中静脉：心中静脉：心中静脉：起自心尖部与后室间起自心尖部与后室间支伴行，向上注入冠状静脉窦右支伴行，向上注入冠状静脉窦右端。端。心小静脉：心小静脉：心小静脉：心小静脉：起自右房及右室后面起自右房及右室后面伴右冠状动脉，注入冠状静脉窦伴右冠状动脉，注入冠状静脉窦的右端。的右端。六、心包六、心包课堂目标：了解心包的结构特点及其功能。n n心包是包裹心和出入心的大血管根部的心包是包裹心和出入心的大血管根部的心包是包裹心和出入心的大血管根部的心包是包裹心和出入心的大血管根部的圆锥形纤维浆膜囊，分内、外两层，外圆锥形纤维浆膜囊，分内、外两层，外圆锥形纤维浆膜囊，分内、外两层，外圆锥形纤维

44、浆膜囊，分内、外两层，外层为纤维心包，内层为浆膜心包。层为纤维心包，内层为浆膜心包。层为纤维心包，内层为浆膜心包。层为纤维心包，内层为浆膜心包。1、纤维心包：、纤维心包：上方包裹出入心的升主动脉、肺动脉干、上腔静脉和肺静脉的根部，并与这些大血管的外膜相延续。2、浆膜心包：、浆膜心包：位于心包囊的内层，又分脏、壁两层。壁层衬贴于纤维性心包的内面，与纤维心包紧密相贴。脏层包于心肌的表面，称心外膜。脏、壁两层之间的潜在的腔隙称心包腔，内含少量浆液起润滑作用。心包填塞心包填塞n n概述：外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内血液积存称为血心包或心包填塞，是心脏创伤的急速致死原因。由于心包的弹力有限

45、，急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停。n n临床表现：有进行性血压下降、面色苍面、心率增快，心音遥远、颈静脉怒张、神志烦燥不安 n n临床意义：临床意义：1.1.病病人人坐坐位位时时心心包包液液集集聚聚于于心心脏脏下下面面稍稍偏偏左左前前方方心心包包腔腔的的心心包包隐隐窝窝内内。进进行行心心包包穿穿刺刺时时均均选选择择接接近近此此心心包包隐隐窝窝的的途途径径。现现在在常常用用的的心心包包穿穿刺刺方方法法有有两两种种，一一种种是是剑剑突突下下穿穿刺刺，即即经经剑剑突突下下方方左左侧侧刺刺入入针针头头。另另一一种种方方法法是是在在胸胸骨骨左左缘缘

46、第第五五或或第第六六肋肋间间作作为为穿刺备针头向右肩方向推进。穿刺备针头向右肩方向推进。2.2.心心包包的的前前方方大大部部分分被被两两侧侧的的胸胸膜膜反反折折所所遮遮盖盖，右右侧侧胸胸膜膜可可达达中中线线，左左侧侧胸胸膜膜反反折折的的上上部部接接近近中中线线，下下部部则则仅仅达达胸胸骨骨旁旁，使使心心包包的的左左前前下下方方有有一一个个三三角角区区无无胸胸膜膜所所掩掩盖盖，其其范范围围在在成成人人大大约约8 8x10 x10厘厘米米，临临床床意意义义：在在这这个个无无胸胸膜膜区区内内，行行心心包包穿穿刺刺或或作作心心脏脏穿穿刺刺都都不不会会损损伤伤胸胸膜膜腔腔。通通常常抢抢救救病病人人，作作

47、心心内内注注射射药药物物时时均均对对准准此此处处进进针针，可可以以直直接接刺刺入入右右心心室室腔腔。心心包包开开放放引引流流术术或或安安放放心心外外膜膜起起搏搏器器电电极极时时，为为了了避避免免打打开开胸胸腔腔也也尽尽量量在在心心包包前的无胸膜区作切口前的无胸膜区作切口。n n心包的后方除食管及降主动心包的后方除食管及降主动脉外，最硬的部分是脊柱，脉外，最硬的部分是脊柱，没有弹性，心包的前方胸骨没有弹性，心包的前方胸骨与肋弓为较硬的组织，但胸与肋弓为较硬的组织，但胸骨体下段仍有一定的弹性。骨体下段仍有一定的弹性。n n临床意义：临床意义：当病人仰卧位时，当病人仰卧位时，心脏位于坚硬的脊柱之上，

48、心脏位于坚硬的脊柱之上，如用力将胸骨下段及肋弓向如用力将胸骨下段及肋弓向下加压则心脏必然会压缩，下加压则心脏必然会压缩，停止加压后胸骨及肋弓又自停止加压后胸骨及肋弓又自动弹回，心脏也随之扩张，动弹回，心脏也随之扩张，胸外心脏按摩原理。胸外心脏按摩原理。第三节第三节 心脏病的种类心脏病的种类一、先天性心脏病一、先天性心脏病1 1、非紫绀型心脏病：常见的有动脉导管未非紫绀型心脏病：常见的有动脉导管未非紫绀型心脏病：常见的有动脉导管未非紫绀型心脏病：常见的有动脉导管未闭、室间隔缺损、房间隔缺损、肺动脉狭闭、室间隔缺损、房间隔缺损、肺动脉狭闭、室间隔缺损、房间隔缺损、肺动脉狭闭、室间隔缺损、房间隔缺损

49、、肺动脉狭窄等等。窄等等。窄等等。窄等等。动脉导管未动脉导管未动脉导管未动脉导管未闭闭闭闭（PDAPDA）：）：动脉导管在胎儿时动脉导管在胎儿时,连接连接肺动脉与主肺动脉与主 动脉的生理动脉的生理性血流通道。多于出生性血流通道。多于出生后后2424小时内，导管的功小时内，导管的功能丧失，一般出生能丧失，一般出生后后4 4周周内形成组织学闭塞，成内形成组织学闭塞，成为动脉韧带。各种原因为动脉韧带。各种原因造成婴儿时期的动脉导造成婴儿时期的动脉导管未能正常闭塞，称为管未能正常闭塞，称为动脉导管未闭。动脉导管未闭。动脉导管未闭。动脉导管未闭。室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损（VSDVSD）：

50、）：是胚胎时期室间隔发是胚胎时期室间隔发育不全而形成的单个育不全而形成的单个或多个缺损，由此产或多个缺损，由此产生左、右两心室的异生左、右两心室的异常交通。常交通。房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损（ASDASD）：）：是胚胎时期由于房间是胚胎时期由于房间隔发育异常，左、右隔发育异常，左、右心房间残留未闭的房心房间残留未闭的房间孔，造成心房间左间孔，造成心房间左向右分流的先天性心向右分流的先天性心脏病。脏病。肺循环血量肺动脉压力肺血管阻力功能性肺血管组织改变肺血管梗阻性改变右心压左心压右向左分流艾森曼格综合征艾森曼格综合征艾森曼格综合征 2 2、紫绀型心脏病：法洛四联症、大动脉转位、紫绀