食管癌根治术的麻醉管理.ppt

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1、食管癌根治术的麻醉管理现在学习的是第1页，共51页食管癌(中段)根治术的麻醉管理 王薇参考文献:1.Edmond coben,M.D ASA AMRCL.2010.2.Allan P.Reed,M.D.Clinical Cases in Anesthesia 3th edition,2008.现在学习的是第2页，共51页手术排班通知n手术台手术台 中心中心13台台n病人姓名病人姓名 张某某张某某 n病历号病历号 4560515n诊断诊断 食管中段癌食管中段癌n手术名称手术名称 开胸食管癌根治术开胸食管癌根治术n麻醉医生麻醉医生 yourself现在学习的是第3页，共51页接下来要做什么？接下来

2、要做什么？n一、术前访视病人一、术前访视病人n二、个体化制定麻醉方案二、个体化制定麻醉方案n三、术中注意事项三、术中注意事项n四、术后关注要点四、术后关注要点1、评估病人能否耐受手术和麻醉、评估病人能否耐受手术和麻醉2、指导术前用药、指导术前用药3、交待麻醉风险、交待麻醉风险4、签署知情同意书、签署知情同意书现在学习的是第4页，共51页病例介绍:n男性，63岁，身高168cm，体重70kg.n主诉主诉:吞咽胸骨后哽咽感40余天n现病史：现病史：40余天前进食固体食物无明显诱因出现吞咽胸骨后哽咽感，每餐均发生，饮水冲服后消失，可进食粥、面条等无不适，病程中无反酸，无恶心呕吐，无胸痛及发热，无声音

3、嘶哑，二便如常，精神、睡眠不佳，体重降低2kg。现在学习的是第5页，共51页病例介绍n既往史：既往史：否认CHD、DM、HBP、肺部慢性疾病史，活动耐量好，否认外伤手术史及药物过敏史。n胃镜胃镜:距距门齿26-31cm肿物，食管中段癌n诊疗经过：诊疗经过：入院后给予泽菲，顺铂化疗5日，无不适后出院。休养2周后，患者为求手术再次入院。n查体：查体：T 36.2.P64bpm.RR17bpm.BP130/85mmHg，一般情况较好，双侧锁骨上未触及肿大淋巴结，双肺听诊未闻及明显干湿罗音。现在学习的是第6页，共51页病例介绍化验检查1.血常规：血常规：WBC 5.68*109/L,Hb137g/L,

4、PLT 576*109/L2.肝功、肾功、血脂、凝血、尿常规肝功、肾功、血脂、凝血、尿常规未见异常3.动脉血气动脉血气(吸空气吸空气):PH 7.47,PCO2 37.3mmHg,PO2 80.9mmHg现在学习的是第7页，共51页病例介绍实验室检查4.ECG正常；5.UCG：心内结构大致正常，左室舒张功能减低，LVEF 71%。6.胸片正常；7.肺功能正常。8.CT：食管中段局限性环形增厚，管壁不规则狭窄，病变长度45mm，胸腔内未见积液征，气管及主要支气胸腔内未见积液征，气管及主要支气管通畅。管通畅。现在学习的是第8页，共51页从病例介绍中，我们得到哪些信息？从病例介绍中，我们得到哪些信息

5、？1、心功能？、心功能？2、肺功能？、肺功能？3、肝、肾、凝血功能？、肝、肾、凝血功能？评估结果：该患者可耐受该手术和麻醉评估结果：该患者可耐受该手术和麻醉既往否认既往否认CHD、HBP、DM；ECG，UCG未见明显未见明显异常；平素活动耐量好；无贫血异常；平素活动耐量好；无贫血既往否认肺部疾病史，无胸痛及发热，胸片及肺功能既往否认肺部疾病史，无胸痛及发热，胸片及肺功能检查、动脉血气分析结果未见异常，检查、动脉血气分析结果未见异常，CT：胸腔内未见：胸腔内未见积液征，气管及主要支气管通畅。积液征，气管及主要支气管通畅。进食差、体重减轻；化疗药物对骨髓的抑进食差、体重减轻；化疗药物对骨髓的抑制作

6、用，肾毒性，肝损害等，但实验室检制作用，肾毒性，肝损害等，但实验室检查结果未见异常查结果未见异常现在学习的是第9页，共51页二、个体化制定麻醉方案个体化制定麻醉方案1、该患者是使用双腔支气管插管的适应证么？、该患者是使用双腔支气管插管的适应证么？现在学习的是第10页，共51页放置双腔支气管导管的适应证n绝对适应证(The absolute indication)n相对适应证(The relative indication)现在学习的是第11页，共51页绝对适应证绝对适应证双肺必须隔离，以免健侧播散双肺必须隔离，以免健侧播散 n 支气管扩张、肺脓肿和咯血支气管扩张、肺脓肿和咯血n 支气管肺泡灌洗

7、支气管肺泡灌洗n 支气管胸膜瘘或气胸支气管胸膜瘘或气胸n 巨大肺大疱巨大肺大疱n 视频胸腔镜下的诊断性操作和手术视频胸腔镜下的诊断性操作和手术现在学习的是第12页，共51页肺叶切除术（尤其是右上叶）、肺切除术肺叶切除术（尤其是右上叶）、肺切除术降主动脉或腹主动脉瘤修补术降主动脉或腹主动脉瘤修补术食管中段及食管上段病变切除术食管中段及食管上段病变切除术 相对适应证相对适应证现在学习的是第13页，共51页讨论部分2、患者男性、患者男性,168cm,70kg如何选择导管型号？如何选择导管型号？1、患者是使用双腔支气管插管的适应证么？、患者是使用双腔支气管插管的适应证么？现在学习的是第14页，共51页

8、双腔支气管导管的选择 双腔支气管导管选择的合适型号是:刚好能进入主支气管的最大导管，在松开套囊的情况下有少量漏气，即选择能轻易通过即选择能轻易通过声门的最大口径的双腔管。声门的最大口径的双腔管。导管的型号越大，所需支气管导管套囊的充气量越少，吸引的内腔越大，导管误入支气管远端的可能性越小。现在学习的是第15页，共51页支气管导管型号的选择 患者身高（患者身高（cm）导管型号（导管型号（French）180.3193.03941165.3177.83739137.2165.1353713-14岁儿童岁儿童3512岁岁3210岁岁288岁岁26只有选用只有选用左侧双腔左侧双腔管时才适用管时才适用

9、患者的性别、身高、体重、胸片患者的性别、身高、体重、胸片男性:41或39F 女性:37或35FF28和F32导管的一般应用于体型较小者。麻醉前测量胸部X线，平片锁骨胸骨端水平气管内径值为锁骨胸骨端水平气管内径值为选择选择DLT型号的依据。型号的依据。气管内径（气管内径（mm）导管型号导管型号 19 41或45 1739 1537 1335 1132或309-1128现在学习的是第16页，共51页L45度25度成人左侧主支气管的长度为45cm，而右侧主支气管为0.52.5cm。与左上叶支气管相比较，右上叶支气管更易被支气管导管意外阻塞。现在学习的是第17页，共51页 除了因左侧主支气管病变或者左

10、侧支除了因左侧主支气管病变或者左侧支气管可能成为手术视野的一部分特殊禁忌气管可能成为手术视野的一部分特殊禁忌外，多数麻醉医师不考虑开胸术的位置而外，多数麻醉医师不考虑开胸术的位置而常规放置常规放置左侧双腔支气管导管。左侧双腔支气管导管。双腔支气管导管的选择现在学习的是第18页，共51页2、患者、患者,男性男性,168cm,70kg如何选择导管型号？如何选择导管型号？1、患者是使用双腔支气管插管的适应证么？、患者是使用双腔支气管插管的适应证么？3、如何插管并进行定位？、如何插管并进行定位？二、个体化制定麻醉方案个体化制定麻醉方案现在学习的是第19页，共51页插管方法导导管向欲插管的一管向欲插管的

11、一侧侧旋旋转转(和复位和复位)纤维支气管镜引导现在学习的是第20页，共51页现在学习的是第21页，共51页定位评估证实导管在气管内证实导管在气管内现在学习的是第22页，共51页定位评估证实左侧支气管插管的证实左侧支气管插管的 位置良好位置良好右侧，左侧右侧，左侧位置良好位置良好左侧，右侧左侧，右侧导管可能进入导管可能进入过深过深退出退出1-2cm再行听诊再行听诊现在学习的是第23页，共51页定位评估证实左侧支气管插管的 位置良好右侧右侧，左侧，左侧+位置错误位置错误左侧左侧+，右侧，右侧+导管可能进入导管可能进入过浅过浅再进再进1-2cm后听诊后听诊现在学习的是第24页，共51页定位评估证实右

12、侧开口的位置改变体位后需重复以上检查，确诊导管位置正确改变体位后需重复以上检查，确诊导管位置正确后方可开始手术。后方可开始手术。现在学习的是第25页，共51页 听诊定位后，用纤支镜检查，错位率仍可达听诊定位后，用纤支镜检查，错位率仍可达20%-48%.20%-48%.可利用纤维支气管镜对导管进行精确定位：可利用纤维支气管镜对导管进行精确定位：纤维支气管镜定位纤维支气管镜定位n临床常用气管镜型号(外部直径，Olympus)：5.6mm，4.9mm，3.9mm。n 3.9mm直径的气管镜可以很容易的通过直径的气管镜可以很容易的通过37F或以或以上的上的 DLT。现在学习的是第26页，共51页u纤维

13、支气管镜进入气管管腔应纤维支气管镜进入气管管腔应显露隆突显露隆突，并正好观察到，并正好观察到主支气管入口处主支气管入口处支气管导管蓝色套囊的近端支气管导管蓝色套囊的近端。u观察到导管通过隆突旁进入支气管而观察到导管通过隆突旁进入支气管而看不到蓝色的看不到蓝色的支气管套囊支气管套囊表示导管进入支气管的表示导管进入支气管的位置过深位置过深。u应避免支气管导管的蓝色套囊压在隆突上时，因为可能会应避免支气管导管的蓝色套囊压在隆突上时，因为可能会部分阻塞同侧的主支气管。部分阻塞同侧的主支气管。纤维支气管镜定位纤维支气管镜定位现在学习的是第27页，共51页现在学习的是第28页，共51页双腔管并发症双腔管并

14、发症(1)导管位置不当或阻塞引起低氧血症(2)过度充气的支气管套囊引发的气管、支气管破裂(3)手术时不慎将导管缝于支气管(拔管困难而察觉)(4)创伤性喉炎2ml现在学习的是第29页，共51页可用于胸科手术的气道工具n红橡胶管和聚氯乙烯管nUnivent管-单腔双囊支气管插管n支气管阻塞器n单腔管现在学习的是第30页，共51页2、患者、患者,男性男性,168cm,70kg如何选择导管型号？如何选择导管型号？1、患者是使用双腔支气管插管的适应证么？、患者是使用双腔支气管插管的适应证么？3、如何插管及进行定位？、如何插管及进行定位？4、麻醉方法的选择？、麻醉方法的选择？二、个体化制定麻醉方案个体化制

15、定麻醉方案现在学习的是第31页，共51页麻醉方法麻醉方法n全麻全麻(双腔双腔)n全麻全麻(单腔单腔)n全麻复合硬膜外全麻复合硬膜外n麻醉药物的选择麻醉药物的选择现在学习的是第32页，共51页三、术中注意事项三、术中注意事项（一）胸腔手术侧卧位相关并发症（二）双肺通气与单肺通气的V/Q变化（三）低氧性肺血管收缩(HPV)的影响因素（四）单肺通气时低氧血症的处理（五）维持麻醉时关注点现在学习的是第33页，共51页（一）胸腔手术侧卧位相关并发症n1.摆放过程中发生呛咳，心动过速和高血压.n2.低血压.(身体下部血液淤滞)n3.低氧血症.(通气/血流比例失调)n4.下肺间质性肺水肿(“下肺综合征”)n

16、5.损伤(臂丛，腓神经，腋动脉，单眼失明，外耳缺血等.)现在学习的是第34页，共51页（二）双肺通气与单肺通气的V/Q变化n侧卧进胸侧卧进胸,上肺萎陷上肺萎陷,单肺通气时单肺通气时:上肺通气丧失,下肺通气最佳；下肺灌注最佳,上肺残余灌注,导致分流；肺泡性低氧和其它因素引起HPV；对CO2交换影响不大.V/Q变化侧卧双肺通气时侧卧双肺通气时:上肺区域通气最佳 下肺区域灌注最佳现在学习的是第35页，共51页（三）缺氧性肺血管收缩HPV，是调节肺血流分布的重要要制，这个生理效应最早由Von Euler 在1946年发现并加以描述。它可使低氧肺泡的血流减少而使较多的血液转移到通气较好的肺，使通气和血流

17、更好的匹配，减少无效通气和功能性分流；其也是导致肺动脉高压乃至肺源性心脏病的重要原因。现在学习的是第36页，共51页（三）HPV的影响因素抑制抑制HPVHPV的因素的因素:n强效吸入麻醉药n血管扩张剂(硝酸甘油,硝普钠)n2受体激动剂(异丙肾上腺素)n血管收缩药(去氧肾上腺素,肾上腺素,多巴胺)n钙通道阻滞剂n肺动脉高压,心排量增加,低碳酸血症,脑内静脉氧分压高nPEEP,寒冷,手术操作不影响不影响HPV的因素的因素 阿片类药物阿片类药物 苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物 氯胺酮氯胺酮现在学习的是第37页，共51页单肺通气管理临床指南 (ASA 2010)n1.吸入氧浓度1.0n2.通气侧使用6-

18、8ml/kg6-8ml/kg的潮气量和5cmH2O的PEEPn3.调整呼吸频率使PaCO2维持35-45mmHg之间n4.侧卧位和牵拉肺门时检查导管位置n5.监测气道峰压,应40mmHgn6.低氧血症时,非通气侧肺应用CPAP10mmHg(VAT除外)n7.低氧血症纠正不佳时,通气侧加用5-10cmH2O的PEEPn8.经常手动通气健侧肺n9.避免容量过荷n10.对预防低氧血症而言,TIVA优于吸入麻醉n11.必要时,间断双肺通气现在学习的是第38页，共51页（四）单肺通气时低氧血症的处理n下肺以10-12ml/kg的潮气量进行通气n纯氧通气n寻找原因:双腔管位置不当,双腔管扭曲,分泌物,气胸

19、,支气管痉挛,低心排,通气不足,FiO2低.n下肺给于5-10cmH2O的PEEPn周期性复张上肺n上肺给于5-10cmH2O的CPAPn钳闭上肺动脉现在学习的是第39页，共51页单肺通气的肺保护n低潮气量避免急性肺损伤(Acute lung injury,ALI)12ml/kg 肺实质过度膨胀 ALI？6ml/kg 肺膨胀不全 低氧血症 低潮气量加PEEP？现在学习的是第40页，共51页（五）维持麻醉时关注点n翻身摆体位翻身摆体位n切皮切皮,进胸进胸,探查探查n切开膈肌切开膈肌,游离胃游离胃n分离食管分离食管n过主动脉弓过主动脉弓n冲洗和膨肺冲洗和膨肺,关胸关胸现在学习的是第41页，共51页

20、双侧血气胸及对侧肺萎缩：双侧血气胸及对侧肺萎缩：原因原因：分离食管时将对侧胸膜损伤。处理：处理：术者将损伤胸膜裂口扩大；或缝扎胸膜裂口，但在缝扎前应尽可能吸出流至对侧胸腔内的液体，同时吹张双肺，防止健肺萎缩。现在学习的是第42页，共51页（五）维持麻醉时关注点n翻身摆体位翻身摆体位n切皮切皮,进胸进胸,探查探查n切开膈肌切开膈肌,游离胃游离胃n分离食管分离食管n过主动脉弓过主动脉弓n冲洗和膨肺冲洗和膨肺,关胸关胸现在学习的是第43页，共51页胸中下段食管癌一般行主动脉弓上吻合术，颈段和胸上段食管癌多行颈部吻合术，上下缘切除一般应距离病变边缘5cm以上。现在学习的是第44页，共51页低血压及心律

21、失常：低血压及心律失常：原因：原因：手术操作压迫心脏及过分牵拉食道、主动脉弓时，可引起迷走神迷走神经经反射反射，严重者可致循循环环骤骤停停。处处理：理：及时与外科医师沟通，缓解压迫及牵拉，无效时可给予阿托品或其他药物。现在学习的是第45页，共51页（五）维持麻醉时关注点n翻身摆体位翻身摆体位n切皮切皮,进胸进胸,探查探查n切开膈肌切开膈肌,游离胃游离胃n分离食管分离食管n过主动脉弓过主动脉弓n冲洗和膨肺冲洗和膨肺,关胸关胸现在学习的是第46页，共51页1术后苏醒术后苏醒 较之普通手术，开胸食管癌根治术一般历历时时较较长长，创创伤伤较较大大，老龄患者多见，术前合并症较多，心心肺肺功功能能差差，营

22、养不佳，应用化疗药物等，对身体其他器官功能产生影响，应根据患者的一般状态对手术进程进行估计，以免过量应用麻醉药物，导致术后苏醒延迟。四、术后关注要点四、术后关注要点现在学习的是第47页，共51页何时拔除双腔支气管插管？何时拔除双腔支气管插管？现在学习的是第48页，共51页因患者存在误吸可能，应掌握严格的拔管指征。拔管应在患者吞咽、咳嗽反射恢复吞咽、咳嗽反射恢复、病人清醒病人清醒时进行，无低氧或CO2潴留。因此，拔管前应确保无肌松残留，且有良好的术后镇痛。拔管时采用半坐位利于引流，可减少误吸的发生。2、拔管时机？、拔管时机？现在学习的是第49页，共51页3、术后肺不张、术后肺不张 多种因素可促使术后肺不张发生：多种因素可促使术后肺不张发生：术后麻醉药残余作用，手术影响使功能残气量降术后麻醉药残余作用，手术影响使功能残气量降低，部分肺泡通气不足或萎陷；低，部分肺泡通气不足或萎陷；现在学习的是第50页，共51页 术后疼痛使潮气量降低，抑制自发深吸气，加重肺泡通术后疼痛使潮气量降低，抑制自发深吸气，加重肺泡通气不足；气不足；疼痛抑制咳嗽反射，使气道内分泌物不易排出。疼痛抑制咳嗽反射，使气道内分泌物不易排出。3、术后肺不张、术后肺不张 现在学习的是第51页，共51页