高血压的药物治疗基层实用规范精选PPT讲稿.ppt

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1、关于高血压的药物治疗基层实用规范第一页，讲稿共九十二页哦高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估高血压的临床评估是为确定高血压病因、潜在危险的大小高血压的临床评估是为确定高血压病因、潜在危险的大小及适宜的治疗措施等采集资料，并做出决定及适宜的治疗措施等采集资料，并做出决定 临床评估的目的临床评估的目的 进一步确诊高血压，并了解血压水平进一步确诊高血压，并了解血压水平 排除继发性高血压排除继发性高血压 了解有无可能影响预后和治疗的危险因素了解有无可能影响预后和治疗的危险因素 明确患者有无临床伴随情况明确患者有无临床伴随情况 明确有无靶器官损伤及定量估计其程度明确有无靶器官损伤及定量估计其程度高血

2、压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第二页，讲稿共九十二页哦高血压患者的临床评估高血压患者的临床评估1.临床评估资料采集临床评估资料采集2.排除继发性高血压排除继发性高血压3.明确患者血压水平分级明确患者血压水平分级4.明确有无其他心血管病危险因素明确有无其他心血管病危险因素5.明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病6.确定危险分层及相应的处理原则确定危险分层及相应的处理原则临床评估的流程临床评估的流程高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第三页，讲稿共九十二页哦高血压临床评估资料采集内容（一）高血压临床评估资料采集内容（一）高血压防治基层实用规

3、范高血压防治基层实用规范个个人人史史有有无无痛痛风风/哮哮喘喘和和慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺病病、性功能异常等性功能异常等病史询问病史询问 项项 目目 初级初级 中级中级 高级高级一一般般情情况况年龄、性别年龄、性别发现高血压时间和既往血压水平发现高血压时间和既往血压水平是否接受过抗高血压治疗及疗效是否接受过抗高血压治疗及疗效既往抗高血压治疗副作用既往抗高血压治疗副作用家家族族史史高血压高血压早发冠心病和脑卒中早发冠心病和脑卒中糖尿病糖尿病有无冠心病、脑卒中有无冠心病、脑卒中有有无无糖糖尿尿病病/血血脂脂异异常常/肾肾脏脏疾疾病病/心心衰衰/一过性脑缺血一过性脑缺血/外周血管病外周血管病第四页，

4、讲稿共九十二页哦高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压临床评估资料采集内容（二）高血压临床评估资料采集内容（二）项项 目目初级初级中级中级高级高级病史询问病史询问社会社会心理心理因素因素如有无压抑、心理抑郁等表现如有无压抑、心理抑郁等表现生活生活方式方式嗜盐、饮酒、吸烟情况嗜盐、饮酒、吸烟情况豆豆制制品品摄摄入入情情况况、工工作作类类型型、体体力活动及体重增加情况力活动及体重增加情况奶奶类类、鱼鱼类类、新新鲜鲜蔬蔬菜菜水水果果摄摄入入情况情况用药用药史史有有无无应应用用可可能能使使血血压压升升高高或或者者干干扰抗高血压疗效的药物扰抗高血压疗效的药物第五页，讲稿共九十二页哦眼底眼底有

5、无高血压视网膜病变有无高血压视网膜病变体格检查体格检查 项项 目目初级初级中级中级高级高级血压血压上臂血压上臂血压双臂血压双臂血压肥胖肥胖目测法目测法体重指数体重指数BMI=体重体重(kg)/身高身高2(m2)腰围腰围心脏心脏心率、心律心率、心律心音、杂音、附加音、心脏大小心音、杂音、附加音、心脏大小高血压临床评估资料采集内容（三）高血压临床评估资料采集内容（三）高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第六页，讲稿共九十二页哦高血压眼底病变：高血压眼底病变：I I 级级 视网膜动脉变细，视网膜动脉变细，反光增强反光增强II II 级级 动脉狭窄，动静脉动脉狭窄，动静脉 交叉压迫交叉压迫II

6、IIII级级 眼底出血，棉絮状眼底出血，棉絮状 渗出渗出IV IV 级级 视神经乳头水肿视神经乳头水肿高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第七页，讲稿共九十二页哦高血压临床评估资料采集内容（四）高血压临床评估资料采集内容（四）项项 目目初级初级中级中级高级高级体格检查体格检查神经神经 系统系统有无神经系统损害有无神经系统损害外周外周 血管血管颈颈部部以以及及外外周周动动脉脉（如如双双侧侧肱肱动动脉脉、桡桡动动脉脉、股股动动脉脉、腘腘动动脉脉及及足足背背动动脉脉）的搏动情况的搏动情况肺脏肺脏有无干、湿啰音有无干、湿啰音腹部腹部有有无无腹腹主主动动脉脉搏搏动动减减弱弱和和肿肿块块，有有无无

7、腹部血管杂音腹部血管杂音高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第八页，讲稿共九十二页哦高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范实验室检查实验室检查 项项 目目初级初级 中级中级高级高级常规常规血常规、尿常规血常规、尿常规生化生化检查检查胆固醇、血糖、尿素氮胆固醇、血糖、尿素氮血血钾钾、钠钠、肌肌酐酐、低低密密度度脂脂蛋蛋白白-胆胆固固醇醇、高高密密度度脂脂蛋蛋白白-胆胆固固醇醇、甘油三酯、尿酸、肝功能等甘油三酯、尿酸、肝功能等辅助辅助检查检查超声心动图超声心动图心电图心电图高血压临床评估资料采集内容（五）高血压临床评估资料采集内容（五）第九页，讲稿共九十二页哦左心室肥厚的标准左心室肥

8、厚的标准q 电轴左偏电轴左偏q RI+SIII=2.5mV RaVL=1.2mV RaVF=2.0mVq RV5+SV1=3.54.0mV,RV5=2.5mVq QRS时间延长时间延长高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第十页，讲稿共九十二页哦以下几种情况应警惕继发性高血压以下几种情况应警惕继发性高血压1.发病年龄小于发病年龄小于30岁岁2.高血压程度严重高血压程度严重(如高血压如高血压3级及以上级及以上)3.血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作4.夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史夜尿增多，尿中泡沫增多或有肾脏病史5.阵发性血压高，发作

9、时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等阵发性血压高，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗等6.下下肢肢血血压压明明显显低低于于上上肢肢，腹腹主主动动脉脉、股股动动脉脉和和其其下下肢肢动动脉脉搏搏动动减弱或不能触及减弱或不能触及7.降压药物效果差，血压不易控制降压药物效果差，血压不易控制8.睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第十一页，讲稿共九十二页哦常见继发性高血压常见继发性高血压慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征肾血管疾病肾血管疾病内分泌疾病：甲亢，甲减，库欣综合征内分泌疾病：甲亢，甲减

10、，库欣综合征主动脉缩窄主动脉缩窄药源性高血压药源性高血压第十二页，讲稿共九十二页哦当怀疑患者为继发性高血压时，当怀疑患者为继发性高血压时，应及时转诊。应及时转诊。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第十三页，讲稿共九十二页哦高血压药物治疗的原则高血压药物治疗的原则8小剂量开始小剂量开始8终身治疗、避免频繁换药终身治疗、避免频繁换药8合理联合、兼顾合并症合理联合、兼顾合并症82424小时平稳降压小时平稳降压8个体化治疗个体化治疗高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第十四页，讲稿共九十二页哦高血压药物治疗的目标高血压药物治疗的目标1.1.标准目标：标准目标：在非药物治疗的基础上，使

11、用抗在非药物治疗的基础上，使用抗高血压药物使血压达到治疗目标，同时，控制其高血压药物使血压达到治疗目标，同时，控制其它可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损它可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。害和临床疾病进行有效干预。2.2.基本目标：基本目标：在非药物治疗的基础上，使在非药物治疗的基础上，使用如何安全有效的抗高血压药物使血压达到治疗用如何安全有效的抗高血压药物使血压达到治疗目标。同时，尽可能控制其它可逆性危险因素，目标。同时，尽可能控制其它可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。效干预。第十

12、五页，讲稿共九十二页哦高血压治疗目标高血压治疗目标血压控制目标血压控制目标(mmHg)(mmHg)2005 2005年修订版年修订版 20102010年修订版年修订版一般高血压患者一般高血压患者 140/90140/90 140/90 140/90高血压冠心病高血压冠心病 -130/80 130/80高血压合并心力衰竭高血压合并心力衰竭 -130/80 130/80高血压伴慢性肾病高血压伴慢性肾病 130/80130/80 130/80 130/80高血压伴糖尿病高血压伴糖尿病 130/80130/80 130/80 130/80高血压伴脑卒中高血压伴脑卒中 -140/90 140/90老年高

13、血压老年高血压 SBP150SBP150 SBP150 SBP150第十六页，讲稿共九十二页哦 高血压的治疗策略高血压的治疗策略第十七页，讲稿共九十二页哦未达到目标血压值未达到目标血压值未达到目标血压值未达到目标血压值(140/90mmHg)(8080次次/分）或合并心绞痛时。分）或合并心绞痛时。8与与利利尿尿剂剂或或二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮拮抗抗剂剂联联用用，可以增加降压效果及减少副作用。可以增加降压效果及减少副作用。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第二十八页，讲稿共九十二页哦受体阻滞剂受体阻滞剂常见副作用常见副作用 疲劳的发生率约疲劳的发生率约10-20%10-20%，在非选

14、择性，在非选择性受体阻断剂中更为受体阻断剂中更为常见。肢体寒冷的发生率为常见。肢体寒冷的发生率为10-20%10-20%，在寒冷季节尤其易恶化，在心功能，在寒冷季节尤其易恶化，在心功能不全及心脏传导系统功能障碍的患者可引起或加重心力衰竭和传导阻不全及心脏传导系统功能障碍的患者可引起或加重心力衰竭和传导阻滞。滞。不常见的副作用不常见的副作用 各种各种受体阻断剂都可能在哮喘患者发生支气管痉受体阻断剂都可能在哮喘患者发生支气管痉挛，但选择性越差可能性也越大。也可有胃肠不适、闪烁及视觉盲点等。挛，但选择性越差可能性也越大。也可有胃肠不适、闪烁及视觉盲点等。少见的副作用少见的副作用 肌肉痉挛及血浆肌肉痉

15、挛及血浆CPKCPK水平增高、皮疹、过敏、细微肌水平增高、皮疹、过敏、细微肌肉颤动，应用肉颤动，应用受体阻滞剂也可发生首剂综合征和停药综合征。受体阻滞剂也可发生首剂综合征和停药综合征。第二十九页，讲稿共九十二页哦受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项：注意事项：8用用药药前前心心率率低低于于5555次次/分分、IIII度度或或IIII度度以以上上房房室室传传导导阻阻滞滞时时，不不用用受受体阻滞剂。体阻滞剂。8停停用用受受体体阻阻滞滞剂剂可可发发生生反反跳跳现现象象，故故在在缺缺血血性性心心脏脏病病及及高高血血压压治治疗中应逐渐停用。疗中应逐渐停用。8应应用用受受体体阻阻滞滞剂剂后后心心率率下下降降为为药

16、药物物的的治治疗疗作作用用，但但若若心心率率低低于于5050次次/分分，应减量或停药。应减量或停药。8哮喘和周围血管疾病的患者禁用哮喘和周围血管疾病的患者禁用受体阻滞剂，心功能不全、糖尿受体阻滞剂，心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。病、严重的血脂紊乱患者慎用。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第三十页，讲稿共九十二页哦常用常用受体阻滞剂受体阻滞剂 药物名称药物名称 常见商品名常见商品名常用剂量（常用剂量（mg),mg),用法用法 阿替洛尔阿替洛尔 氨酰心安氨酰心安 12.5 12.525 q12h25 q12h 美托洛尔美托洛尔 倍他乐克倍他乐克 25 2550 q12h5

17、0 q12h 比索洛尔比索洛尔 康可，博苏康可，博苏 2.5 2.510 qd10 qd高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第三十一页，讲稿共九十二页哦钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）8适用于各种类型的高血压患者。适用于各种类型的高血压患者。8尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围尤其适用于合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、糖耐量异常、肾脏损血管疾病、老年高血压、糖耐量异常、肾脏损害的患者。害的患者。8对糖代谢和脂代谢无明显影响。对糖代谢和脂代谢无明显影响。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第三十二页，讲稿共九十二页哦钙拮抗剂（钙拮抗剂（CCBCCB）目

18、前，钙拮抗剂在原发性高血压及其它心脑肾血目前，钙拮抗剂在原发性高血压及其它心脑肾血管病变防治中仍具有重要地位，它包括一大族管病变防治中仍具有重要地位，它包括一大族化学结构、功能、对组织选择性及不同钙通道化学结构、功能、对组织选择性及不同钙通道与结合位点各异的药物。与结合位点各异的药物。第三十三页，讲稿共九十二页哦按国际药理学联合会分类，选择性作用于按国际药理学联合会分类，选择性作用于L型钙通道的钙拮抗剂，多数药型钙通道的钙拮抗剂，多数药物的结合部位在分子结构的物的结合部位在分子结构的1亚单位，根据亚单位，根据1单位上不同的结合位点单位上不同的结合位点分为三个亚类：分为三个亚类：Ia类，二氢吡啶

19、类，包括硝苯地平、尼氨氯地类，二氢吡啶类，包括硝苯地平、尼氨氯地平、非洛地平、拉西地平等地平类药物；平、非洛地平、拉西地平等地平类药物；Ib类，苯噻氮唑类，包括地尔硫卓类，苯噻氮唑类，包括地尔硫卓Ic类，苯烷胺类，维拉帕米。类，苯烷胺类，维拉帕米。Ib及及Ic类亦称非二氢吡啶类。类亦称非二氢吡啶类。第三十四页，讲稿共九十二页哦药理作用药理作用作用于血管平滑肌及心肌组织中细作用于血管平滑肌及心肌组织中细胞膜上特异胞膜上特异L型钙通道选择性阻滞型钙通道选择性阻滞Ca2+内流。内流。第三十五页，讲稿共九十二页哦对血管作用：新的第二代二氢吡啶类有高度血管选择性，舒对血管作用：新的第二代二氢吡啶类有高度

20、血管选择性，舒张血管平滑肌，扩张冠状动脉，并改善侧枝循环，保护血管张血管平滑肌，扩张冠状动脉，并改善侧枝循环，保护血管内皮细胞结构和功能完整、抗动脉硬化、抑制血管平滑肌细内皮细胞结构和功能完整、抗动脉硬化、抑制血管平滑肌细胞增生的作用。胞增生的作用。对血流动力学影响：用药前血压越高，则降压幅度越对血流动力学影响：用药前血压越高，则降压幅度越大。二氢吡啶类尤其短效硝苯地平反射性引起交感神大。二氢吡啶类尤其短效硝苯地平反射性引起交感神经兴奋最明显，长效制剂则较轻。经兴奋最明显，长效制剂则较轻。第三十六页，讲稿共九十二页哦硝苯地平：主要作用是血管扩张，特别是周围硝苯地平：主要作用是血管扩张，特别是周

21、围血管及冠状动脉，对心脏传导系统及心肌收缩血管及冠状动脉，对心脏传导系统及心肌收缩无明显作用。最常见的副作用因血管扩张引起无明显作用。最常见的副作用因血管扩张引起头痛、脸面潮红及心悸。因对肾小管作用，有头痛、脸面潮红及心悸。因对肾小管作用，有抗钠利尿作用。踝部水肿并非体液贮留而是局抗钠利尿作用。踝部水肿并非体液贮留而是局部微循环的效应。主要适应症是高血压和心绞部微循环的效应。主要适应症是高血压和心绞痛。不宜治疗心律失常。痛。不宜治疗心律失常。第三十七页，讲稿共九十二页哦适用于各种类型的原发性高血压人；适用于各种类型的原发性高血压人；尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、周围血尤其适用于高血压合并冠

22、心病心绞痛、周围血管疾病；管疾病；老年原发性高血压；老年原发性高血压；高血压合并糖耐量异常者最好与高血压合并糖耐量异常者最好与ACEIACEI合用；合用；原发性高血压合并肾脏损害。原发性高血压合并肾脏损害。妊娠期高血压妊娠期高血压第三十八页，讲稿共九十二页哦 常用非二氢吡啶类钙拮抗剂常用非二氢吡啶类钙拮抗剂 药物名称药物名称 常见商品名常见商品名常用剂量（常用剂量（mgmg）,用法用法 地尔硫地尔硫 卓卓 合心爽合心爽 30 3060 q8h60 q8h 缓缓 释释 片片 合贝爽合贝爽 90 q12h 90 q12h 维拉帕米缓释片维拉帕米缓释片 缓释异搏定缓释异搏定120120240 q12

23、h 240 q12h 240 qd 240 qd高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第三十九页，讲稿共九十二页哦常用二氢吡啶类钙拮抗剂常用二氢吡啶类钙拮抗剂 药物名称药物名称 常见商品名常见商品名常用剂量（常用剂量（mgmg）,用法用法 硝苯地平硝苯地平 心痛定心痛定1020q8h 缓缓 释释 片片 长效心痛定，伲福达长效心痛定，伲福达1020q12h 控控 释释 片片 拜新同，欣然拜新同，欣然3060qd 尼群地平尼群地平 舒麦特舒麦特/尼群地平尼群地平10/1020q12h,q8h 尼卡地平尼卡地平 佩尔地平佩尔地平40q12h 非洛地平非洛地平 波依定，康宝得维波依定，康宝得维2

24、.510qd 氨氯地平氨氯地平 络活喜络活喜5-10qd 拉西地平拉西地平 乐西平，司乐平乐西平，司乐平46qd高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第四十页，讲稿共九十二页哦血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）ACEIACEI能安全有效地降低血压，目前种类较多。能安全有效地降低血压，目前种类较多。其对降低高血压患者心力衰竭发生率及病死率、其对降低高血压患者心力衰竭发生率及病死率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。有蛋白尿时特别有效。第四十一页，讲稿共九十二页哦 外周血管收缩外周血管收缩外

25、周血管收缩外周血管收缩外周血管扩张外周血管扩张外周血管扩张外周血管扩张 激肽原激肽原激肽原激肽原舒血管素舒血管素舒血管素舒血管素无活性片段无活性片段无活性片段无活性片段血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素II肾素肾素肾素肾素激肽酶激肽酶激肽酶激肽酶 II IIACEIACEI促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌促进醛固酮分泌激活交感神经激活交感神经激活交感神经激活交感神经促进血管加压素促进血管加压素促进血管加压素促进血管加压素促进前列腺素释放促进前列腺素释放促进前列腺素释放促进前列腺素释放tPAtPA血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧

26、张素 II II缓激肽缓激肽缓激肽缓激肽ACEIACEIACEIACEI的作用机制的作用机制的作用机制的作用机制A.C.E.A.C.E.高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第四十二页，讲稿共九十二页哦作用机理作用机理抑制循环中抑制循环中RASRAS；抑制组织中的抑制组织中的RASRAS；减少神经末稍去甲肾上腺素的释放；减少神经末稍去甲肾上腺素的释放；减少内皮细胞形成内皮素；减少内皮细胞形成内皮素；增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成；增加缓激肽和扩血管性前列腺素的形成；醛固酮分泌减少和醛固酮分泌减少和/或肾血流量增加，减少水或肾血流量增加，减少水钠潴留。钠潴留。第四十三页，讲稿共九十二页

27、哦血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）8ACEIACEI应用的临床优点：应用的临床优点：有效改善心力衰竭患者的预后；有效改善心力衰竭患者的预后；延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害的进展；延缓糖尿病肾病或高血压肾脏损害的进展；逆转左心室肥厚；逆转左心室肥厚；降血压同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。降血压同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第四十四页，讲稿共九十二页哦血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）临床应用的指征：临床应用的指征：1、轻、中度及严重的高血压病人、轻、中度及严重的高血压病人2、高血压合并

28、左室肥厚、高血压合并左室肥厚3、高血压伴有外周血管病、高血压伴有外周血管病4、左室功能不全或心力衰竭、左室功能不全或心力衰竭5、心肌梗死后及心室重构、心肌梗死后及心室重构6、糖尿病伴有微量蛋白尿和、糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病或糖尿病肾病7、透析抵抗肾性高血压、透析抵抗肾性高血压8、硬皮病高血压危象、硬皮病高血压危象高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第四十五页，讲稿共九十二页哦血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEI）8副作用：副作用：干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。最严重而罕见的副作用为血管神经性水

29、肿最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。8使用特别注意使用特别注意：低血压反应、高钾血症、肾功能减退。低血压反应、高钾血症、肾功能减退。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第四十六页，讲稿共九十二页哦常用常用ACEIACEI 药物名称药物名称 常见商品名常见商品名 常用剂量（常用剂量（mgmg）,用法用法 卡托普利卡托普利 开博通开博通12.550q12h,q8h 依那普利依那普利 依那林依那林2.510q12h 西拉普利西拉普利 一平苏一平苏2.55qd 苯那普利苯那普利 洛汀新洛汀新510qd 福辛普利福辛普利 蒙蒙 诺诺1020qd 培哚普利培哚普利 雅施达雅施达48qd高血压防

30、治基层实用规范高血压防治基层实用规范第四十七页，讲稿共九十二页哦ACEI的禁忌证及各项慎用的情况的禁忌证及各项慎用的情况妊娠高血压妊娠高血压重度血容量减少重度血容量减少重度主动脉或二尖瓣狭窄重度主动脉或二尖瓣狭窄肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄窄原因未明的肾功不全原因未明的肾功不全第四十八页，讲稿共九十二页哦血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）血血管管紧紧张张素素受受体体拮拮抗抗剂剂是是较较新新的的一一类类降降压压药药物物，其其适适应应症与禁忌症同症与禁忌症同ACEIACEI。咳咳嗽嗽发发生生率率低低，适适

31、用用于于对对ACEIACEI不不能能耐耐受受的的患患者者。但但低低血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同血压、高钾、肌酐升高等不良反应的发生率同ACEIACEI。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第四十九页，讲稿共九十二页哦目前已知AT的受体亚型有4个即AT1、AT2、AT3、和AT4，简称AT1、AT2、AT3、AT4，但目前对AT3、AT4的研究较少。AT1AT1主要分布于人体的血管、心脏、肾脏、脑、肺及肾上腺，主要分布于人体的血管、心脏、肾脏、脑、肺及肾上腺，其作用包括：平滑肌收缩，醛固酮、儿茶酚胺、精胺酸其作用包括：平滑肌收缩，醛固酮、儿茶酚胺、精胺酸加压素释放，调节体液量

32、，促进细胞增殖。加压素释放，调节体液量，促进细胞增殖。AT2AT2主要分布于人的胚胎组织，部分分布于脑和肾上腺髓质，主要分布于人的胚胎组织，部分分布于脑和肾上腺髓质，AT2AT2的作用则恰恰相反，调节组织生长，促进分化，使血管扩的作用则恰恰相反，调节组织生长，促进分化，使血管扩张。张。第五十页，讲稿共九十二页哦 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)ACEI)部分阻断部分阻断ATAT的形成，对上述的心、肾疾病产生了显著的形成，对上述的心、肾疾病产生了显著的治疗效应，但对的治疗效应，但对ATIIATII的抑制并不充分，部分的抑制并不充分，部分病人的疗效并不满意，且部分病人由于

33、干咳等病人的疗效并不满意，且部分病人由于干咳等副作用难以耐受，从而研制出阻断副作用难以耐受，从而研制出阻断ATAT效应的效应的血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ATRAATRA）。）。第五十一页，讲稿共九十二页哦 常用常用ARBARB 药物名称药物名称 常见商品名常见商品名 常用剂量（常用剂量（mgmg），用法），用法 氯氯 沙沙 坦坦 科素亚科素亚50100qd 缬缬 沙沙 坦坦代代 文文80160qd依贝沙坦依贝沙坦安博维安博维150-300qd高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第五十二页，讲稿共九十二页哦副作用：副作用：有轻微头痛、头晕有轻微头痛、头晕4%4%，干咳与

34、安慰剂相仿，干咳与安慰剂相仿3%3%，比，比ACEIACEI显著显著减少。头痛及水肿比钙拮抗剂少，偶有高血钾。减少。头痛及水肿比钙拮抗剂少，偶有高血钾。禁忌症：禁忌症：妊娠合并高血压，有致胎儿畸形的危险性。妊娠合并高血压，有致胎儿畸形的危险性。高血压合并高钾血症或严重肾功能衰竭，血肌酐大于高血压合并高钾血症或严重肾功能衰竭，血肌酐大于265.2umol/L265.2umol/L，肾小球滤过率进行性下降的病人。，肾小球滤过率进行性下降的病人。第五十三页，讲稿共九十二页哦受体阻滞剂受体阻滞剂8主要用于轻、中度高血压。主要用于轻、中度高血压。8有改善脂质代谢异常和糖耐量异常的作用。有改善脂质代谢异常

35、和糖耐量异常的作用。8减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。减轻前列腺增生患者的尿路梗阻症状。8体体位位性性低低血血压压，尤尤多多见见于于老老年年单单纯纯性性收收缩缩期期高高血血压压、脑血管病、糖尿病患者。脑血管病、糖尿病患者。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第五十四页，讲稿共九十二页哦受体阻滞剂受体阻滞剂注意事项注意事项:8为为防防止止体体位位性性低低血血压压，首首剂剂应应减减半半，并并在在入睡前服用。入睡前服用。8随随疗疗程程延延长长易易产产生生耐耐药药性性，应应根根据据血血压压变变化调整剂量。化调整剂量。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第五十五页，讲稿共九十二页哦常用

36、常用受体阻滞剂受体阻滞剂药物名称药物名称常见商品名常见商品名常用剂量（常用剂量（mgmg），用法），用法哌哌 唑唑 嗪嗪 1-4 1-4，q12h,q8hq12h,q8h特拉唑嗪特拉唑嗪高特灵高特灵马沙尼马沙尼 1-10,qd 1-10,qd高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第五十六页，讲稿共九十二页哦抗高血压药物联合治疗原则抗高血压药物联合治疗原则提高血压控制率提高血压控制率减少副作用减少副作用改善对靶器官的保护作用改善对靶器官的保护作用使用方便使用方便提高治疗依从性提高治疗依从性简化药物调整过程简化药物调整过程有时比单一用药更便宜有时比单一用药更便宜第五十七页，讲稿共九十二页哦降

37、压药的联合应用降压药的联合应用1）适应症：2 2级高血压、高于目标血压级高血压、高于目标血压20/10mmHg20/10mmHg和和/或伴有多种危险因素、靶器官损害或伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群。或临床疾患的高危人群。2）联合用药的方法：联合用药的方法：机制互补，作用相加，机制互补，作用相加，抵消或减轻不良反应。抵消或减轻不良反应。3）联合用药方案：联合用药方案：第五十八页，讲稿共九十二页哦D-CCB+噻嗪类噻嗪类利尿剂利尿剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂阻滞剂降压药的联合应用降压药

38、的联合应用优化联合优化联合优化联合优化联合方案方案方案方案D-CCB:二氢吡啶类二氢吡啶类CCB；ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂；血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂：血管紧张素受体拮抗剂第五十九页，讲稿共九十二页哦有效的联合用药组合有效的联合用药组合第六十页，讲稿共九十二页哦联合治疗推荐联合治疗推荐 优先推荐优先推荐 次要推荐次要推荐 不常规推荐不常规推荐D-CCB+ARBD-CCB+ARB 利尿剂利尿剂+阻滞剂阻滞剂ACEI+ACEI+阻滞剂阻滞剂D-CCB+ACEID-CCB+ACEI 阻滞剂阻滞剂+阻滞剂阻滞剂ARB+ARB+阻滞剂阻滞剂ARB+ARB+噻嗪类利尿剂噻

39、嗪类利尿剂 D-CCB+D-CCB+保钾利尿剂保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+ARBACEI+ACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 噻嗪类噻嗪类+保钾利尿剂保钾利尿剂中枢作用药中枢作用药+阻滞剂阻滞剂D-CCB+D-CCB+噻嗪类利尿噻嗪类利尿 剂剂D-CCB+D-CCB+阻滞剂阻滞剂第六十一页，讲稿共九十二页哦降压药的联合应用降压药的联合应用多种药物的合用多种药物的合用：（1 1）三药联合：上述两药联合加另一种降压药物，）三药联合：上述两药联合加另一种降压药物，以以D-CCB+ACEI(ARB)+D-CCB+ACEI(ARB)+噻嗪类利尿剂最常用。噻嗪类利尿剂最常用。（2 2）4 4药联合

40、：主要用于难治性高血压，可在上述三药联合药联合：主要用于难治性高血压，可在上述三药联合 基础上加第基础上加第4 4种药如种药如受体阻滞剂、螺内酯、受体阻滞剂、螺内酯、可乐定或可乐定或受体阻滞剂等。受体阻滞剂等。(3(3）固定配比复方制剂（单片固定复方制剂）：）固定配比复方制剂（单片固定复方制剂）：使用方便，改善依从性及疗效，联合治疗的新趋势。对使用方便，改善依从性及疗效，联合治疗的新趋势。对2 2 或或3 3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的选择药物。级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的选择药物。第六十二页，讲稿共九十二页哦复复 方方 制制 剂剂8优优点点：药药物物的的正正确确配配伍伍可

41、可达达到到协协同同或或叠叠加加作作用用，增增大大疗疗效效，减减少少每每种种成成分分药药的的剂剂量量，减减少副作用。少副作用。8缺缺点点：不不适适合合个个体体化化治治疗疗，部部分分复复方方制制剂剂配配伍欠合理，药量和药效关系不易评估。伍欠合理，药量和药效关系不易评估。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第六十三页，讲稿共九十二页哦国内应用的复方制剂国内应用的复方制剂复方降压片（利血平双肼苯达嗪氢氯噻嗪）复方降压片（利血平双肼苯达嗪氢氯噻嗪）复方罗布麻片（胍乙啶双肼苯达嗪氢氯噻嗪）复方罗布麻片（胍乙啶双肼苯达嗪氢氯噻嗪）珍菊降压片（可乐定氢氯噻嗪）珍菊降压片（可乐定氢氯噻嗪）降压片（可乐定

42、氢氯噻嗪肼苯达嗪）降压片（可乐定氢氯噻嗪肼苯达嗪）北京降压北京降压0 0号（利血平双肼屈嗪氢氯噻嗪氨苯蝶啶氯氮卓）号（利血平双肼屈嗪氢氯噻嗪氨苯蝶啶氯氮卓）复方卡托普利片（氢氯噻嗪卡托普利）复方卡托普利片（氢氯噻嗪卡托普利）海捷亚（氢氯噻嗪洛沙坦）海捷亚（氢氯噻嗪洛沙坦）第六十四页，讲稿共九十二页哦药物名称药物名称用法用法常见副作用常见副作用注意事项注意事项复方降压片复方降压片1-21-2片片/次，次，q8hq8h；维持；维持剂量为剂量为1 1 片片/次，次，q8hq8h乏力，鼻塞乏力，鼻塞老年患者、抑郁者及消化道出老年患者、抑郁者及消化道出血性疾患者慎用。血性疾患者慎用。复方利血平复方利血平

43、氨苯喋啶片氨苯喋啶片（北京降压（北京降压0 0号）号）1 1片，片，qdqd乏力，鼻乏力，鼻塞塞活动性溃疡者禁用；活动性溃疡者禁用；胃及十二指肠溃疡患者慎用；胃及十二指肠溃疡患者慎用；心动过缓和抑郁患者慎用。心动过缓和抑郁患者慎用。常用复方制剂常用复方制剂 高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第六十五页，讲稿共九十二页哦各类降压药选择参考（一）各类降压药选择参考（一）药 物 种 类适 应 人 群禁 忌 症慎 用 利尿剂噻嗪类充血性心力衰竭、老年患者、单纯收缩期高血压痛风糖尿病、血脂异常、性功能活跃的年轻男性、妊娠等*袢利尿剂肾功能不全、充血性心力衰竭醛固酮受体拮抗剂充血性心力衰竭、心肌

44、梗死后受体阻滞剂心绞痛哮喘高甘油三酯血症心肌梗死后周围血管病胰岛素依赖性糖尿病快速心律失常心脏传导阻滞运动员及体力劳动者妊娠窦性心动过缓（心率3mg/dL）钙拮抗剂心绞痛充血性心衰周围血管病（维拉帕米及地尔硫卓收缩期高血压 禁用或慎用）糖耐量低减受体阻滞剂前列腺肥大体位性低血压糖耐量受损 脂质代谢紊乱高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第六十七页，讲稿共九十二页哦高血压药物治疗步骤高血压药物治疗步骤 第一步：单药应用第一步：单药应用 选选择择一一种种一一线线药药物物，从从小小剂剂量量开开始始，逐逐步步达达到到有有效效剂剂量量；或或一一种种复复方方制制剂剂。若若SBPSBP 160mmH

45、g160mmHg或或DBPDBP 100mmHg,100mmHg,可可以以直直接接应应用用小小剂剂量量二二联联用用药。药。第二步：二联用药第二步：二联用药 选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。第三步：多联用药第三步：多联用药 选择多种药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。选择多种药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第六十八页，讲稿共九十二页哦单药应用方案选择单药应用方案选择8利尿剂利尿剂8-阻滞剂阻滞剂8钙拮抗剂钙拮抗剂8血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂8血

46、管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂8-阻滞剂阻滞剂选用下列药物中的一种选用下列药物中的一种高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第六十九页，讲稿共九十二页哦二联用药方案选择（一）二联用药方案选择（一）加加 用用 利利 尿尿 剂剂 的的 联联 合合 组组 合合示示 例例 优优 点点-阻滞剂阻滞剂+利尿剂利尿剂阿替洛尔阿替洛尔+双氢克尿噻双氢克尿噻 减轻减轻-阻滞剂的缩血管作用阻滞剂的缩血管作用ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂卡托普利卡托普利+双氢克尿双氢克尿增强对增强对RASRAS的阻断作用，防止的阻断作用，防止噻噻/吲哒帕胺吲哒帕胺钾、镁等电解质紊乱钾、镁等电解质紊乱ARB+ARB+

47、利尿剂利尿剂氯沙坦氯沙坦+双氢克尿双氢克尿增强对增强对RASRAS的阻断作用，防止的阻断作用，防止噻噻/吲哒帕胺吲哒帕胺钾、镁等电解质紊乱钾、镁等电解质紊乱-阻滞剂阻滞剂+利尿剂利尿剂哌唑嗪哌唑嗪+双氢克尿噻双氢克尿噻减轻减轻-阻滞剂的肾潴钠作用，阻滞剂的肾潴钠作用，加强加强-阻滞剂的扩血管作用阻滞剂的扩血管作用高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第七十页，讲稿共九十二页哦二联用药方案选择（二）二联用药方案选择（二）加加 用用 CCB CCB 的的 联联 合合组组 合合 示示 例例 优优 点点ACEI+CCBACEI+CCB依那普利依那普利+硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片增强扩血管作用，

48、减轻增强扩血管作用，减轻CCBCCB水肿副作用水肿副作用ARB+CCBARB+CCB缬沙坦缬沙坦+硝苯地平缓释片硝苯地平缓释片增强扩血管作用，减轻增强扩血管作用，减轻CCBCCB水肿副作用水肿副作用-阻滞剂阻滞剂+CCB+CCB美托洛尔美托洛尔+硝苯地平控释片硝苯地平控释片减轻减轻-阻滞剂缩血管阻滞剂缩血管 作用和负性心率作用，作用和负性心率作用，增强扩血管作用增强扩血管作用高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第七十一页，讲稿共九十二页哦多联用药方案选择多联用药方案选择 组组 合合 示示 例例ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂+选择性选择性-阻滞剂阻滞剂苯那普利苯那普利+双氢克尿噻双氢克

49、尿噻+阿替洛尔阿替洛尔ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂+CCB+CCB卡托普利卡托普利+吲哒帕胺吲哒帕胺+氨氯地平氨氯地平ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂+CCB+-+CCB+-阻滞剂阻滞剂依那普利依那普利+吲哒帕胺吲哒帕胺+硝苯地平硝苯地平缓释片缓释片+哌唑嗪哌唑嗪ACEI+ACEI+利尿剂利尿剂+CCB+CCB+中枢中枢1 1激动剂激动剂福辛普利福辛普利+吲哒帕胺吲哒帕胺+硝苯地平硝苯地平缓释片缓释片+可乐定可乐定高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范第七十二页，讲稿共九十二页哦老年人群降压治疗特别强调平缓降压，老年人群降压治疗特别强调平缓降压，应给予长效制剂，对可耐受的患者应尽应给

50、予长效制剂，对可耐受的患者应尽可能降至可能降至140/90mmHg以下，但舒张压以下，但舒张压不宜低于不宜低于60mmHg。首选：首选：CCB.CCB.利尿剂利尿剂高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范老年高血压老年高血压第七十三页，讲稿共九十二页哦兼顾血脂异常、体位性低血压、肾功能不全、冠心病；兼顾血脂异常、体位性低血压、肾功能不全、冠心病；血压水平应控制在血压水平应控制在130/80mmHg以下。以下。ACEI和和1受体阻滞剂均可提高对胰岛素的敏感性，改善糖代谢。这类受体阻滞剂均可提高对胰岛素的敏感性，改善糖代谢。这类病人也可选用小剂量利尿剂（双氢氯噻嗪病人也可选用小剂量利尿剂（双氢